Metacognición y

Heurísticas

Dr. Claudio Puebla A.

Curso MBEIV Medicina

Universidad de Valparaíso

Meta-cognición• Conocer cómo pensamos.

• Término acuñado por John Flavell 1970 (pero ya manejado por algunos psicólogos a principios del siglo XX).

• Pocas veces intentamos evaluar cómo llegamos a sacar conclusiones respecto a algún hecho.

• Se ha estudiado el tema, lo que ha dado luces a los procesos involucrados, como también a los errores frecuentes que cometemos.

Meta-cognición

• Para mejorar, es importante darnos cuenta de cómo trabajó nuestra mente.

• Así podemos identificar nuestra forma de pensar, estrategias utilizadas (fuertes o débiles), puntos donde mejorar, evitar errores para la siguiente ocasión. Aprender de la experiencia.

• Médicos expertos poseen un alto desarrollo de sus capacidades metacognitivas.

Heurísticas

• Procesos cognitivos que utilizan experiencia pasadas para estimar la probabilidad ante nuevas experiencias.

• Heurísticas: proceso mental usado para aprender, recordar o comprender el conocimiento.

• Rules of thumb (regla general)

Heurísticas• Amos Tversky y Daniel

Kahneman: psicólogos que en el año 1974 publicaron en Science un artículo clásico: “Jugdment under uncertainty: heuristics and biases”.

• Premio Nobel de economía 2002.

Daniel Khaneman

Amos Tversky

Heurísticas

– Son usadas inconscientemente por todos nosotros en nuestra vida diaria.

– Para estimar probabilidades.

– En general son de gran utilidad, pero pueden llevar a errores.

– Conocerlas nos ayudará a comprender lo que decidimos.

Heurísticas básicas

A. Representatividad

B. Disponibilidad

C. Anclaje y ajuste

D. Efecto marco

A. Representatividad Heurística

• La probabilidad de un evento es estimada por lo que sus características esenciales recuerdan a las características esenciales de la población original.

• Para estimar que un individuo pertenezca a una población determinada (enfermedad), buscamos características del individuo que estén dentro del patrón que tenemos en nuestra mente de esta población.

• Muy usado en medicina.

Representatividad HeurísticaEjemplo: dolor torácico

– Un dolor torácico que tiene las siguientes características : hombre mayor, fumador, dislipidémico, hipertenso y diabético, con dolor retroesternal opresivo, irradiado a brazo izquierdo, que aparece con la actividad física y desaparece con el reposo.

– Anginoso

– Diferente es un dolor torácico que es tipo puntada, en el costado, que aumenta con la inspiración profunda y con la tos.

– Dolor pleurítico.

Errores en representatividad heurística

1. Ignorar la probabilidad previa.

2. Uso de claves clínicas que exactamente no predicen enfermedad.

3. Estar demasiado seguros con el diagnóstico cuando hay predictores redundantes presentes.

4. Comparar un paciente con una pequeña y no representativa experiencia de una enfermedad.

5. Mal uso de la desviación a la media.

1 Ignorar la probabilidad previa

• Uno de los errores más frecuentes en medicina.

• A veces los síntomas de nuestro paciente son típicos de alguna enfermedad rara:

• Fiebre mediterránea familiar, porfiria, enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple.

• Pero lo más probable que los síntomas sean debidos a una enfermedad más frecuente, pero que se comporta en forma atípica. Insuficiencia cardiaca, neumonía, infarto al miocardio, apendicitis, tuberculosis, etc.

1 Ignorar la probabilidad previa

• Si oyes cascos con ritmo de galope en la cuidad, piensa primero en caballos y no en cebras.

• Las enfermedades frecuentes ocurren más frecuentemente.

• Es más probable encontrarnos con una enfermedad frecuente con manifestación atípica, que una infrecuente con síntomas típicos.

2. Uso de claves clínicas que exactamente no predicen enfermedad

• Las claves elegidas que nos indican la presencia o ausencia de alguna enfermedad, no son 100 % predictivas.

• Por ejemplo: – Paciente que consulta por crisis asmáticas. A la

auscultación no escuchamos sibilancias. En base a esta información descartamos el diagnóstico e incluso podemos dar de alta.

– Sin embargo, en casos graves la obstrucción puede ser tan intensa que no permite el paso del aire por la vía aérea, desapareciendo las sibilancias.

2. Uso de claves clínicas que exactamente no predicen enfermedad

– La presencia de un anticuerpo antinuclear positivo, aunque muy frecuente en LES, puede ser causada por múltiples causas, por lo que basarnos en este criterio para justificar el diagnóstico es débil.

– En paciente que es evaluado precozmente por sospecha de infarto al miocardio, el resultado de enzimas cardiacas (CK total, MB y troponina) normales no es suficiente prueba para descartar el diagnóstico.

• Debemos estar alertas a estas situaciones. Con mayor experiencia ganaremos mayor sutileza.

3. Estar demasiado seguros con el diagnóstico cuando hay predictores redundantes presentes

• Cuando hay muchos factores que orientan a una enfermedad, es natural tener mayor confianza el diagnóstico.

• Sin embargo, a veces muchas factores van juntos y su presencia no necesariamente aumentan la probabilidad del diagnóstico.

• La suma de cada factor no necesariamente aumentan la probabilidad en forma lineal.

3. Estar demasiado seguros con el diagnóstico cuando hay predictores redundantes presentes

• Un paciente sea obeso, hipertenso, diabético y dislipidémico, que naturalmente aumentan el riesgo de enfermedad coronaria, no significan que el paciente con dolor torácico que estamos evaluando sea un IAM.

• Un IAM se puede dar en un paciente sin ninguno de estos factores.

• Las características del dolor son mucho más importante en este caso.

Sospecha de IAM

dolor diabetes HTA obesidad sedentarismo0

100 % incorrecta

correcta

4. Comparar un paciente con una pequeña y no representativa experiencia de una enfermedad

• Error frecuente.

• Construimos nuestros patrones incorrectamente.

• Ya sea por haber visto pocos pacientes o por no construir en forma sistemática dichos patrones.

• A veces, ni siquiera poseemos un patrón de alguna enfermedad. Especialmente infrecuentes.

• Puede ser superado con la experiencia clínica.

4. Comparar un paciente con una pequeña y no representativa experiencia de una enfermedad

• Ejemplo:– Sospecha de hipertiroidismo en un paciente con una

frecuencia cardiaca de 100 por minuto, que ha perdido un poco de peso y se siente algo irritable el último tiempo.

– No se aprecia aumento de volumen tiroideo.

– Estimamos alta la probabilidad de hipertiroidismo en este paciente dado que tenemos sólo experiencia con 2 casos previos. El resultado de las hormonas tiroideas es normal. ¿?

– No hemos considerado la alta frecuencia del aumento de volumen tiroideo en la enfermedad (95 %).

5. Mal uso de la desviación a la media

• Normalmente existen variaciones dentro de ciertos rangos. Dependiendo del momento en que se registre un dato.

• Más evidente cuando tomamos variables numéricas, como exámenes de laboratorio

• El azar determina que existan variaciones en algunas mediciones (o determinaciones), cuya interpretación debe hacerse con cuidado.

• A veces valores altos son considerados anormales y tenemos muchas dudas cuando el valor se normaliza con el paso del tiempo. O asumimos que es efecto del tratamiento.

5. Mal uso de la desviación a la media

Chile en el fútbol

Normalidad

Primer examenSegundo examen

Clásico ejemplo: pacientes con cuadro viral que luego de estar con 4 a 5 días con síntomas, reciben antibióticos, que parecen mejorar la enfermedad. Cuando sólo era cosa de esperar un poco más de tiempo.

LI LS

B. Disponibilidad heurística

• Es un proceso por el cual el recuerdo es aumentado por la repetición.

• Definición: la probabilidad de un evento es juzgada por lo fácil que es recordar el evento.

• Lo esencial es que eventos frecuentes, se recuerdan con más facilidad.

• Positivo.

Errores en disponibilidad heurística

• No sólo lo frecuente que veamos la enfermedad nos hace recordarla más, hay otros elementos que influyen y pueden llevar a errores en la estimación de la probabilidad.

– Enfermedades vistas recientemente.– Enfermedades raras.– Impacto emocional.– Por errores previos.– Por que fuimos exitosos en el diagnóstico.– Algo que se acaba de leer o conocer, etc.

C. Anclaje y ajuste• Es el proceso mental por el cual las características

especiales del paciente son usadas para estimar las probabilidades.

• Habitualmente los médicos hacemos una estimación de probabilidad inicial ( de partida) que corresponde al anclajey arribar luego a una estimación final por ajuste, tomando en cuenta las características del paciente.

• Muy importante, a menudo usada inapropiadamente.

Errores en anclaje y ajuste

1. Fijación incorrecta del anclaje ( probabilidad basal).

2. No se ajusta la probabilidad estimada lo bastante

cuando nueva información es disponible.

D. Efecto marco• La estimación de la probabilidad de un suceso, depende

de cómo se entregue la información.

• Usted tiene un 10 % de probabilidades de morir en la operación, versus, usted tiene un 90 % de sobrevivir la operación.

• Ejemplo: – Conocer primero antecedentes mórbidos y luego historia

actual.– O cuando le contamos el caso a otro, especialmente

cuando es nuestro tutor.

Otros errores cognitivos

– Teoría de apoyo y unpacking: una descripción más detallada de un evento, aumenta su probabilidad estimada.

– Sesgo de retrospección: el conocimiento del resultado de un evento, aumenta la probabilidad que se hubiera dado al evento que finalmente ocurrió cuando se analizan de nuevo los datos.

• “General después de la batalla”. Las probabilidades y las decisiones no deben verse a la luz de los resultados, si no de los elementos disponibles en el momento de la decisión.

Otros errores cognitivos

– Sesgo de confirmación:

• El exceso de confianza en un diagnóstico inicial, hace que

los datos que lo apoyen sean sobrevalorados y se tienda

a omitir datos que van en contra de nuestra hipótesis.

• En el otro extremo, cuando estamos inseguros, tendemos

a buscar más pruebas de un determinado diagnóstico,

cuando ya no es necesario, porque ya fue confirmado.

Uso de heurísticas: conceptos• Son sumamente útiles.

• Permiten ahorrar tiempo y mejorar nuestra capacidad diagnóstica.

• A mayor experiencia clínica, mayor uso de heurísticas.

• Sin embargo, existen riesgos de error al seguirlas demasiado estrictamente. Tener un mecanismo de control.

• Cada vez que piensen en un diagnóstico, traten de ver que heurística han usado y evalúen si no están cometiendo algún error, antes de asumir su resultado.

Capacidades Metacognitivas

• Pueden realizarse antes de la experiencia (anticipación, expectación, auto-evaluación y planificación), como también durante o pasada la experiencia (reflexión, toma de perspectiva y auto-evaluación).

• Se pueden clasificar en 2 categorías:

1. Estrategias de regulación

2. Estrategias de conocimiento

Estrategias de regulación

• Usadas para controlar y monitorizar nuestros pensamientos y emociones.

• Planificación: GNOME (goals, needs, objectives, methodsy evaluation). Priorizar.

• Reflexión: capacidad de observar y analizar críticamente nuestros propios comportamientos, creencias, emociones, entendimientos y actitudes en relación al ambiente. Observación y auto evaluación son necesarias.

Estrategias de conocimiento• Es el conocimiento de lo que somos y sabemos. Cuándo,

por qué y cómo lo usamos.

• Maximización del estilo de aprendizaje: conocer nuestras fortalezas y debilidades cognitivas y también cómo aprendemos mejor. Incluye nuestra manera preferida de aprender.

• Toma de perspectivas: Pensar acerca de los pensamientos y sentimientos. Esencial en la medicina, especialmente en la relación médico-paciente.