Curso: Tipos de heridas y curación simple

Unidad I: Concepto de herida

Docente: Constanza López Pérez

Período curso: julio - diciembre 2018.

Temas:

1. Capas de la piel y sus funciones

2. Definición de herida y úlcera

3. Manifestaciones clínicas y clasificación de una herida

Tema 1: Capas de la piel y sus funciones

La piel es el órgano que cubre todo el cuerpo humano. Supone una superficie total de entre 1,5 o

2 m2, dependiendo del volumen total de la persona, y supone 1/6 del peso corporal total. La piel

tiene diversas funciones importantes para proteger el cuerpo del medio ambiente.

Histológicamente la piel a nivel microscópico se visualiza como la siguiente imagen. (Imagen 1).

Imagen 1 La piel a nivel microscópico

Las capas de la piel se dividen en 3:

Las capas de la piel se dividen en 3; la epidermis, dermis e hipodermis. (Imagen 2).

Imagen 2 Capas de la piel

1.- Epidermis

Es la capa más superficial, la cual está constituida por un grupo de células formando un epitelio

estratificado y limitado con la dermis mediante una membrana basal a la cual se encuentra

firmemente adherida. Se caracteriza por la inexistencia de vasos sanguíneos y terminaciones

nerviosas, en la que se pueden distinguir los siguientes estratos o capas que se mencionan en

orden descendente hasta la dermis:

- Estrato córneo: es la capa o estrato más superficial de la piel y su función principal es la de

protección. Está compuesto por células muertas, queratinizadas y anucleadas.

- Estrato de Malpighi: está formado desde la capa superficial a la más profunda; por las

capas lúcida (solo se encuentra en la palma de la mano y en la planta de los pies),

granulosa y espinosa.

- Estrato basal o germinativo: es la capa o estrato más profundo de la epidermis, en

contacto con la dermis. Existen varios tipos de células en este estrato, pero destacan por

su importancia los melanocitos; los cuales son sintetizadores de melanina para dar color a

la piel y las células de Merkel; las cuales son receptores táctiles.

2.- Dermis

Es la parte de la piel que está situada por debajo de la epidermis. En ella se encuentra el tejido

conjuntivo junto con vasos sanguíneos y linfáticos. Además las terminaciones nerviosas,

glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos. La célula fundamental que la forma es el

fibroblasto; el cual es un sintetizador de la elastina y colágeno. (Imagen 3).

Imagen 3 Fibroblasto

3.- Hipodermis

Está localizada por debajo de la dermis y está constituida por tejido adiposo que está inmerso en

una malla fibrosa. La hipodermis está constituida principalmente por células que se denominan

adipocitos; los cuales tienen como función en la producción y el almacenamiento de grasas. Estos

cuerpos grasos son necesarios para el buen funcionamiento de cada célula cutánea ya que, al

degradarse, producen energía vital.

Funciones de la piel:

➢ Función barrera o de protección

La piel protege frente a la deshidratación y todo tipo de agentes externos; bacterias, virus

patógenos, sustancias extrañas y traumatismos externos. Tanto la queratina de la epidermis

como el sebo que secretan las glándulas sebáceas hacen que la piel sea impermeable al agua.

Las pérdidas del agua por la piel suponen 350 ml/día aproximadamente, sin contar con el

agua que se pierde por las glándulas sudoríparas y que forma parte del control de la

temperatura corporal.

Cuando grandes áreas de la epidermis se encuentran afectadas o no existen (quemaduras),

pueden producirse grandes pérdidas de agua e incluso llegar a la deshidratación. Además de

proteger frente a la deshidratación, la epidermis protege de su exceso cuando está en un

medio acuoso.

El colágeno y las fibras elásticas de la dermis aseguran una elasticidad cutánea que, junto con

la capa epidérmica por su cohesión y adherencia a la dermis, protegen contra la abrasión

mecánica o traumatismos físicos.

➢ Control de la temperatura

El control de la temperatura es una función tanto de la dermis como de la epidermis y se lleva

a cabo por la sudoración y la circulación dérmica. En ambas glándulas sudoríparas, apocrinas

o ecrinas, recae la actividad sudorípara, aunque las apocrinas no presentan una función

significativa en la termorregulación.

Las glándulas ecrinas secretan sudor acuoso a la superficie de la piel, siendo este evaporado y

con ello se disipa el calor y se produce un efecto refrigerante. Esta actividad está controlada

por el sistema nervioso, en el hipotálamo, en donde se encuentran los centros de control de

la temperatura.

La circulación cutánea de la dermis influye en este control de la temperatura por medio de su

dilatación, que promueve la producción de calor en la piel y la vasoconstricción que inhibe la

conducción del calor, conservando la temperatura interna del organismo.

➢ Cicatrización de heridas y reparación tisular

Por un mecanismo de regeneración se pueden cicatrizar todas las heridas localizadas tanto en

la epidermis como en la dermis, ya que en los tejidos epitelial, endotelial de los vasos y

conjuntivo, existe la capacidad de regenerarse y proliferar hasta el cierre total de la herida.

Existen mediadores para la cicatrización de las heridas en la piel como son: las células

epiteliales o queratinocitos de la epidermis, las plaquetas, los macrófagos y el tejido

conjuntivo de la dermis, jugando todos ellos un papel fundamental en la formación del nuevo

tejido dérmico.

Los folículos pilosos, las glándulas y el tejido celular subcutáneo no tienen capacidad de

regeneración. La cicatrización además dependerá de factores externos que puedan

enlentecer es proceso, por ejemplo la infección en una herida.

➢ Protección contra la luz solar

La protección contra la luz solar lo ve el sistema pigmentario epidérmico, puesto que la

melanina de la epidermis absorbe la luz ultravioleta de alta energía, disminuyendo su efecto

nocivo sobre las capas subepidérmicas. Los rayos rojos e infrarrojos poco energéticos

penetran hasta la dermis y elevan localmente la temperatura.

➢ Síntesis de vitamina D

El 7-deshidrocolesterol, presente en las células de malpighi de la epidermis, se transforma en

vitamina D mediante foto conversión en presencia de la luz solar. La vitamina D formada

complementa a la ingerida por los alimentos, siendo importante para el crecimiento y la

mineralización ósea. Es por esto que la piel debe tomar sol aunque sean 10 minutos al día,

para que así la vitamina D pueda sintetizarse.

➢ Percepción sensorial

En la percepción sensorial intervienen las tres capas de la piel; epidermis, dermis e

hipodermis, los neurorreceptores de la epidermis, la red de terminaciones nerviosas dérmicas

y los receptores de presión del tejido celular subcutáneo. Las sensaciones de dolor,

temperatura, tacto y presión son captadas por los receptores y transmitidas a la corteza

cerebral, generando así una percepción sensorial.

➢ Comunicación

La piel tiene una importante función de comunicación entre las personas. De modo que el

rubor, así como las expresiones faciales por la contracción muscular unidas a la piel,

comunican distintas emociones; vergüenza, sorpresa, ira, felicidad, etc. El olor de las

secreciones glandulares sudoríparas apocrinas participa ampliamente en la comunicación

sexual. En una sociedad como la actual, en la que el aspecto de la piel y la belleza juegan un

papel importante, el perfecto estado de la primera es esencial para el completo bienestar del

individuo.

Tema 2: Definición de herida

Las heridas son las lesiones más frecuentes y que todo el mundo sufre alguna vez en la vida. Esta

se define como una lesión, intencional o accidental, que puede o no producir pérdida de la

continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiológicos destinados a recuperar

su continuidad y, por ende, su función. Más adelante se clasificará la herida según tipo y agente

causal. (Imagen 1).

Imagen 1 Herida con pérdida de la integridad cutánea

Toda herida es un daño o lesión provocado ya sea, por un corte, perforación, golpe o desgarro,

de modo accidental o intencional. Las heridas lastiman la piel generando una apertura de la

integridad cutánea lo cual hace que se deterioren los tejidos, éstas son de profundidad variable,

lo que ocasiona que en muchos casos, al ser profundas sean sangrantes. En heridas profundas, es

frecuente que se necesite recurrir a la sutura, para evitar la pérdida de sangre y/o no tener

cicatrices tan marcadas.

Las heridas en términos generales son provocadas por un agente traumático, el cual puede

afectar tanto las capas superficiales, así como también, las profundas. Debido al agente causal,

las heridas se pueden clasificar en: heridas abierta o cerradas:

➢ Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separación de los tejidos blandos,

es decir hay una separación de los bordes, lo cual puede afectar diversos tejidos, según la

profundidad. Este tipo de herida tiende a infectarse fácilmente. (Imagen 2).

Imagen 2 Herida abierta

Heridas cerradas: Son aquellas en las que aparentemente no hay lesión, ya que no hay

separación de bordes, sin embargo, la hemorragia se acumula debajo de la piel, en

cavidades o vísceras. Por lo cual se debe tener especial cuidado con la aparición de

hematomas. (Imagen 3)

Imagen 3 Herida cerrada

Subtema 2: Definición de úlcera

Una úlcera al igual que las heridas tiene pérdida de la continuidad de la piel, pero a diferencia de

las heridas; suelen aparecer sobre prominencias óseas debido a la presión y mantención en la

zona mayor a 2 horas.

Es la pérdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparación que cura

lentamente. Las úlceras según su origen se clasifican en distintos tipos, siendo las más

prevalentes las siguientes:

Las Úlceras por presión (UPP), que son definidas según el National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP) y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP); como una lesión localizada en la

piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de

una presión y mantención en la zona mayor a 2 horas.

Las UPP aparecen cuando hay una intensidad, duración y mantención de la presión sobre la piel.

Las siguientes imágenes ilustran las zonas con prominencias óseas, en donde es más probable la

aparición de úlceras por presión, tanto en decúbito (acostado) como sentado en una silla, con

una mantención de la presión en la zona que pudiera efectuar una úlcera con el tiempo. (Imagen

4 y 5).

Imagen 4 UPP en decúbito

Imagen 5 Daños en la piel por UPP

Las úlceras venosas se producen principalmente por un deterioro previo del sistema

circulatorio venoso del paciente, su aspecto o características, incluye bordes delimitados,

sangrantes y generalmente se ubican en la región interna 1/3 inferior de la pierna, son

difíciles de solucionar, precisan de apoyo mediante vendajes elásticos. El tiempo de

curación estimado es entre 1 mes y 1 año. (Imagen 6).

Imagen 6 Úlcera venosa

Las úlceras arteriales son úlceras que se originan por un deterioro arterial previo en el

paciente. Como característica diferencial, son úlceras muy dolorosas, de bordes planos,

fondo atrófico, no suelen sangrar, se ubican generalmente sobre las prominencias o

cabezas metatarsianas.

Tema 3: Manifestaciones clínicas y clasificación de una herida

Manifestaciones clínicas de una herida:

Las heridas presentan fundamentalmente tres síntomas: dolor, hemorragia y separación de

bordes.

1.- Dolor: El dolor se produce por la irritación de las terminaciones nerviosas. Puede tener una

intensidad variable dependiendo de varios factores:

- Agente traumatizante: las heridas punzantes o cortantes son menos dolorosas que las

contusas que presentan aplastamiento o desprendimiento de varios tejidos, ya que hay

mayor daño y compromiso de tejidos.

- Inervación: las zonas de mayor inervación y sensibilidad causan mayor intensidad de

dolor.

- Velocidad con la que se ha originado: a mayor velocidad, menor intensidad de dolor. Una

herida de bala puede llegar a ser indolora debido a su rapidez, sin embargo una herida

con traumatismo o aplastamiento, puede llegar a tener un dolor muy intenso.

- Factor individual: la sensibilidad entre individuos es variable. Unas personas acusan más el

dolor que otras, ya que el dolor es subjetivo y es diferente para cada individuo.

2.- Hemorragia: Es la pérdida de sangre, la cual puede ser al interior o exterior del cuerpo, ésta

pérdida de sangre puede ser arterial, venosa o capilar, según la lesión de los vasos sanguíneos.

Una de las más riesgosas es la hemorragia por sangrado arterial, debido a la presión e intensidad

con la que sale al exterior. (Imagen 1).

Imagen 1 Hemorragia por herida

3.- Separación de bordes: El grado de separación de los bordes de la herida está relacionado con

el agente traumático y las características anatómicas regionales:

- Localización: en las zonas donde la aponeurosis (membrana conjuntiva que recubre los

músculos y sirve para fijarlos a otras partes del cuerpo) está fuertemente adherida a la

piel, los bordes apenas se separan (como la palma de la mano o la planta de los pies).

- Agente traumático: las heridas producidas por un instrumento punzante o cortante

ofrecen escasa o nula separación de bordes en comparación con las contusas.

Clasificación de una herida:

Las heridas se pueden clasificar según; el agente causal, el grado de pérdida de sustancia y por el

tratamiento y cuidados que precisa. (Tabla 1: Clasificación de las heridas). Existen diversos tipos

de clasificaciones, sin embargo es importante tener claro el agente que causo la herida, para

poder valorar las características y lesiones que deja.

Tabla 1 Clasificación de las heridas

Agente causal Grado de pérdida de sustancia

Tratamiento y cuidados que precisa

Punzante Incisa Contusa Penetrantes Heridas de bala Aplastamiento o desgarro Mordedura

Erosiones Abrasiones úlceras

Heridas no infectadas Heridas infectadas Heridas especiales (heridas perforantes en tórax, en abdomen y amputación traumática)

A continuación, se describen algunos tipos de heridas por agente causal:

- Heridas punzantes: Son aquellas que causan un orificio en la piel producido por un objeto

que tiene una forma puntiaguda, generando tal presión que traspasa la resistencia

elástica de la piel, pudiendo afectar a tejidos más profundos. Son heridas causadas por

objetos con punta (clavos, agujas, etc.). Los cuales si bien la extensión de la herida no es

amplia, de igual manera es preocupante, ya que dependerá de la ubicación de la herida y

el compromiso de ésta. (Ejemplo Imagen 2).

Imagen 2 Herida punzante

- Heridas incisas: Son heridas producidas por un agente cortante (Vidrio, cuchillo, trozo de

metal), suelen ser de bordes muy irregulares y sangrantes. Las heridas incisas más

peligrosas son las verticales a la zona arterial, por ejemplo en los intentos de suicidio;

cuando el corte es vertical la hemorragia que se produce es muy amplia y la pérdida de

sangre puede llevar a la muerte si no se actúa de forma inmediata.

- Heridas Contusas: Pérdida de la integridad de la piel que se produce por un traumatismo,

provocado por un objeto romo, es decir, no cortante (piedra, palo, etc.), generando

bordes irregulares. Estas heridas son doloras dependiendo de la fuerza ejercida por el

objeto. (Ejemplo Imagen 3).

Imagen 3 Herida contusa

- Heridas Penetrantes: son heridas de bordes limpios y de gran profundidad, pudiendo

afectar a órganos vitales, como las heridas por arma blanca. Dependiendo del agente que

lo provoco, por ejemplo un cuchillo, puede llegar a infectarse y afectar a órganos que son

vitales. (Ejemplo Imagen 4).

Imagen 4 Heridas penetrantes

- Heridas de bala: Generalmente están asociadas a accidentes o intentos de suicidio, suelen

presentar un orificio de entrada más pequeño que el de salida, generando una gran

destrucción de los tejidos internos, necesitando intervenciones más complejas, como una

cirugía de urgencia.

- Herida por mordedura: Puede ser una mordedura de origen animal o en menor cantidad

de humanos, son heridas contusas por arrancamiento que se contaminan de manera muy

rápida y fácil debido a la existencia de microorganismos en la zona bucal del animal. La

gravedad dependerá fundamentalmente del tipo de contaminación.

Conclusión:

La piel es el órgano que cubre todo el cuerpo humano, por lo que es de vital importancia cuidarla.

Al dañarla se pueden ver afectadas funciones como; la barrera protectora, la termorregulación,

cicatrización de heridas y reparación tisular, percepción sensorial, síntesis de vitamina D y la

comunicación que tiene la piel tanto con el medio ambiente como con agentes externos que

pueden ser nocivos y perjudiciales para la salud.

Cuando se daña una de las funciones principales que es la barrera protectora, puede existir una

pérdida de la integridad cutánea y/o mucosas, ya sea de manera intencional o accidental, al

suceder ésta pérdida ocurre un proceso de regeneración de las capas de la piel que han sido

heridas.

Las heridas tienen manifestaciones clínicas diversas según el agente causal, clasificándose en

contusas, cortantes, por mordedura, penetrantes, herida de bala u otras que entregan

información relevante de la etiología y el cómo abordar la herida de la manera más idónea y con

los conocimientos claros al respecto.

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