DAÑO RENAL: DAÑO RENAL: ¿QUÉ IMPLICA A LARGO PLAZO?¿QUÉ IMPLICA A LARGO PLAZO?¿QUÉ IMPLICA A LARGO PLAZO?¿QUÉ IMPLICA A LARGO PLAZO?
Anna Oliveras
Unitat d’HTA i Risc Vascular. S. Nefrologia.
Hospital del Mar. Parc de Salut Mar. Barcelona
Madrid, 26 de noviembre de 2012
I.- DAÑO RENAL: Concepto. Definición. Métodos de detección. Clasificación.
II.- PREVALENCIA: de daño renal; de enfermedad renal crónica terminal.terminal.
III.- PRONÓSTICO del daño renal: en cuanto a enfermedad renal terminal, enfermedad CV, otras morbilidades, mortalidad.
IV.- MARCADORES de progresión del daño renal.
V.- INTERVENCIONES posibles para prevenir la progresión del daño
renal.
I.- DAÑO RENAL: Concepto. Definición. Métodos de detección. Clasificación.
II.- PREVALENCIA: de daño renal; de enfermedad renal crónica terminal.terminal.
III.- PRONÓSTICO del daño renal: en cuanto a enfermedad renal terminal, enfermedad CV, otras morbilidades, mortalidad.
IV.- MARCADORES de progresión del daño renal.
V.- INTERVENCIONES posibles para prevenir la progresión del daño renal.
2002 (KDOQI): presencia de daño renal o FGe < 60 ml/min/1.73m2
durante ≥ 3 meses
ESTADIOESTADIO FGFG(ml/min/1,73 m2)
DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN
Daño renal:
• de forma directa (alteraciones histológicas en biopsia renal) o
• de forma indirecta (albuminuria / proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o
alteraciones en pruebas de imagen)
ESTADIOESTADIO(ml/min/1,73 m2)
DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN
11 ≥ 90 Daño renal con FG normal
22 60-89 Daño renal, ligero descenso del FG
33 30-59 Descenso moderado del FG
44 15-29 Descenso grave del FG
55 < 15 o diálisis Prediálisis/diálisis
NKF: K/DOQI Am J Kidney Dis 2002
2009 (KDIGO): *se mantiene la definición, incluyendo UACR > 30 mg/g
*se modifica la clasificación, añadiendo UACR en el estadiaje
*subdivisión del estadio 3
*importancia del diagnóstico clínico
USRDS 2012 ADR
Levey – Kidney Int – 2011
I.- DAÑO RENAL: Concepto. Definición. Métodos de detección. Clasificación.
II.- PREVALENCIA: de daño renal; de enfermedad renal crónica terminal.terminal.
III.- PRONÓSTICO del daño renal: en cuanto a enfermedad renal terminal, enfermedad CV, otras morbilidades, mortalidad.
IV.- MARCADORES de progresión del daño renal.
V.- INTERVENCIONES posibles para prevenir la progresión del daño renal.
1.- Otero – Nefrología – 2010 2.- Coresh – JAMA – 2007
USRDS 2012 ADR
6,8 %
USA: * prevalencia: 12 %* < 0.2% llegarán a fracaso renal con necesidad de diálisis o Tx
* > 40% de personas de > 70 años padecen enfermedad renal crónica
Asia, Europa, Australia y USA : 10 – 16 %
I.- DAÑO RENAL: Concepto. Definición. Métodos de detección. Clasificación.
II.- PREVALENCIA: de daño renal; de enfermedad renal crónica terminal.terminal.
III.- PRONÓSTICO del daño renal: en cuanto a enfermedad renal terminal, enfermedad CV, otras morbilidades, mortalidad.
IV.- MARCADORES de progresión del daño renal.
V.- INTERVENCIONES posibles para prevenir la progresión del daño renal.
EnfermedadEnfermedad CV en CV en pacientespacientes con / sin ERC con / sin ERC (2010)(2010)
Con ERCCon ERC Sin ERCSin ERC
USRDS 2012 ADR
TasasTasas de de InfartoInfarto de de miocardiomiocardio, AVC o , AVC o MuerteMuerteprematurosprematuros • KEEP
•31 417 participantes•Población general•ERC: según FGe y UACR
McCullough – Am Heart J – 2008
EpisodiosEpisodios cardiovascularescardiovasculares
Gill – Clin J Am Soc Nephrol – 2008
Mortalidad por Mortalidad por todas las causastodas las causas Mortalidad CVMortalidad CV
MortalidadMortalidad
Levey – Kidney Int – 2011
ERC terminalERC terminal Daño renal agudoDaño renal agudo ERC progresivaERC progresiva
ProgresiónProgresión de la de la enfermedadenfermedadrenalrenal
Levey – Kidney Int – 2011
ProbabilidadProbabilidad de de muertemuerte trastras un IAM, un IAM, segúnsegúnestadioestadio de ERC (2010)de ERC (2010)
USRDS 2012 ADR
Jan. 1 pt. prev. Medicare pts. age 66 & older; first CVD diag. in 2007–2008.
ProbabilidadProbabilidad de de muertemuerte trastras un AVC / TIA, un AVC / TIA, segúnsegún estadioestadio de ERC (2010)de ERC (2010)
USRDS 2012 ADR
Jan. 1 pt. prev. Medicare pts. age 66 & older; first CVD diag. in 2007–2008.
Mahmoodi – Lancet – 2012
• Datos de 45 cohortes:
- 25 población general
- 7 de alto riesgo (con enfermedad o factores de riesgo CV)
- 13 con ERC
• N = 1.127.656 participantes (32% con HTA)
FGe diminuido y UACR elevada mostraron asociaciones
con mortalidad por todas las causas e IRCT en pacientes con
o sin HTA
Las asociaciones de estos parámetros con la mortalidad
fueron más fuertes en individuos sin HTA (respecto a los
hipertensos)hipertensos)
Las asociaciones de estos parámetros con la IRCT no
fueron distintas en función del estado hipertensivo
Mahmoodi – Lancet – 2012
EpisodiosEpisodios cardiovascularescardiovasculares incidentesincidentes, , segúnsegúnDIABETES (sí/no) y ERC (sí/no) DIABETES (sí/no) y ERC (sí/no)
Weir – Am J Manag Care – 2011
EpisodiosEpisodios cardiovascularescardiovasculares incidentesincidentes, , segúnsegúnDIABETES (sí/no) y ERC (sí/no) DIABETES (sí/no) y ERC (sí/no)
Tonelli – Lancet – 2012
RIESGO (HR) DE RIESGO (HR) DE MORTALIDAD GLOBAL MORTALIDAD GLOBAL SEGÚN CATEGORÍAS DE SEGÚN CATEGORÍAS DE FG ESTIMADO (CKDFG ESTIMADO (CKD--EPI) Y ALBUMINURIA PARA LOS DIFERENTES EPI) Y ALBUMINURIA PARA LOS DIFERENTES GRUPOS DE EDADGRUPOS DE EDAD
Hallan – JAMA – 2012
RIESGO (HR) DE RIESGO (HR) DE IRCTIRCT SEGÚN CATEGORÍAS DE SEGÚN CATEGORÍAS DE FG ESTIMADO FG ESTIMADO (CKD(CKD--EPI) PARA LOS DIFERENTES GRUPOS DE EDADEPI) PARA LOS DIFERENTES GRUPOS DE EDAD
Hallan – JAMA – 2012
RIESGO (HR) DE RIESGO (HR) DE IRCTIRCT SEGÚN CATEGORÍAS DE SEGÚN CATEGORÍAS DE ALBUMINURIAALBUMINURIA PARA PARA LOS DIFERENTES GRUPOS DE EDADLOS DIFERENTES GRUPOS DE EDAD
Hallan – JAMA – 2012
CLASIFICACIÓN SUGERIDA CONSIDERANDO LOS NIVELES DE FG CLASIFICACIÓN SUGERIDA CONSIDERANDO LOS NIVELES DE FG ESTIMADO Y DE ALBUMINURIA PARA PREDECIR EL ESTIMADO Y DE ALBUMINURIA PARA PREDECIR EL RIESGO DE RIESGO DE PROGRESIÓN A IRCTPROGRESIÓN A IRCT
≥ 60 45-59 30-44 15-29
Normal Óptimo Bajo Bajo Moderado
FG estimado (mL/min/1.73m2)
Hallan – J Nephrol – 2010
Normal Óptimo Bajo Bajo Moderado
Microalbuminuria Bajo Moderado Moderado Alto
macroalbuminuria Moderado Moderado Alto Alto
EUA
RR DE RR DE MUERTE CARDIOVASCULAR MUERTE CARDIOVASCULAR ASOCIADA CON LA VARIABLE ASOCIADA CON LA VARIABLE COMBINADA DE FG ESTIMADO Y ALBUMINURIACOMBINADA DE FG ESTIMADO Y ALBUMINURIA
≥ 60 45-59 30-44 15-29
Normal 1.0 14 1.8 1.9
FG estimado (mL/min/1.73m2)
Hallan – J Nephrol – 2010
Normal 1.0 14 1.8 1.9
Microalbuminuria 1.1 1.8 2.3 2.9
macroalbuminuria 2.0 3.1 4.5 4.0
EUA
MecanismosMecanismos: ERC : ERC ⇒⇒ enfermedadenfermedad CVCV ??????
INFLAMACIÓN
↑↑↑↑desarrollo
placa arterial
ERCINFLAMACIÓN
ESTRÉS OXIDATIVO
placa arterial
↑↑↑↑calcificación
vascular
CausasCausas de INFLAMACIÓN y ESTRÉS OXIDATIVO en de INFLAMACIÓN y ESTRÉS OXIDATIVO en pacientespacientes con con enfermedadenfermedad renal renal crónicacrónica
En relación con FG estimado ↓:
� ↓↓↓↓ del aclaramiento de citoquinas pro-inflamatorias
� trastornos minerales y óseos
� activación del SRA
USRDS 2012 ADR
� activación del SRA
� sobrecarga de volumen
� ↓↓↓↓ niveles de antioxidantes (activación deficiente de Nrf2,
↓ actividad antioxidante de HDL, etc)
� ↑↑↑↑ prevalencia de comorbilidades (ej. diabetes)
USRDS 2012 ADR
Consecuencias de la INFLAMACIÓN y el ESTRÉS OXIDATIVO Consecuencias de la INFLAMACIÓN y el ESTRÉS OXIDATIVO en la enfermedad renal crónica:en la enfermedad renal crónica:
Desarrollo de Desarrollo de Placa ArterialPlaca Arterial
USRDS 2012 ADR
Vulnerable Ruptura Trombo Infarto de Miocardio
CausasCausas de CALCIFICACIÓN VASCULAR en de CALCIFICACIÓN VASCULAR en pacientespacientescon con enfermedadenfermedad renal renal crónicacrónica
Neuropatíaautonómica
Dislipemia
DiabetesHiperleptinemia
Fármacos:•Warfarina•Quelantes de P que
USRDS 2012 ADR
Inflamación:•Fetuína-A ↓↓↓↓•TNF-αααα ↑↑↑↑•Osteoprotegerina ↑↑↑↑
Edad avanzada
•Quelantes de P que contengan calcio
Enfermedadósea adinámica
Tiempo en diálisisFactores genéticos
Control inadecuadometabolismo PxCa
Adaptado de Goodman– AJKD – 2004
Supervivencia en relación con la CALCIFICACIÓN de Supervivencia en relación con la CALCIFICACIÓN de las capas ÍNTIMA y MEDIAlas capas ÍNTIMA y MEDIA
USRDS 2012 ADR
London – NDT – 2003
I.- DAÑO RENAL: Concepto. Definición. Métodos de detección. Clasificación.
II.- PREVALENCIA: de daño renal; de enfermedad renal crónica terminal.terminal.
III.- PRONÓSTICO del daño renal: en cuanto a enfermedad renal terminal, enfermedad CV, otras morbilidades, mortalidad.
IV.- MARCADORES de progresión del daño renal.
V.- INTERVENCIONES posibles para prevenir la progresión del daño renal.
Factores / Marcadores de progresión de la ERC
Kronenberg – Nat Rev Nephrol – 2009
MMKD Study: Mild to Moderate Kidney Disease
predictores de progresión de ERC (Fliser – J Am Soc Nephrol – 2005)
Kronenberg – Nat Rev Nephrol – 2009
I.- DAÑO RENAL: Concepto. Definición. Métodos de detección. Clasificación.
II.- PREVALENCIA: de daño renal; de enfermedad renal crónica terminal.terminal.
III.- PRONÓSTICO del daño renal: en cuanto a enfermedad renal terminal, enfermedad CV, otras morbilidades, mortalidad.
IV.- MARCADORES de progresión del daño renal.
V.- INTERVENCIONES posibles para prevenir la progresión del daño renal.
PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal
Control de la Presión Arterial
Reducción de la Proteinuria
Control de otros factores de riesgo CV y renal:
� Tratamiento de la dislipemia
� Tratamiento de la diabetes
� Antiagregación plaquetar
� Evitación de tabaco
Evitación de fármacos nefrotóxicos
Bidani KA et al. Nat. Rev. Nephrol. 7, 128–130 (2011)
Beneficio del control estricto de la PA respecto al control “normal”, en cuanto a resultados renales y de mortal idad
•en pacientes con nefropatía no diabética:
� estudio REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy trial):
- ningún beneficio
� estudio AASK (African American Study of Kidney Disease and � estudio AASK (African American Study of Kidney Disease and
Hypertension):- pacientes afro-americanos con enfermedad renal hipertensiva: no hubo
diferencias
-subgrupo de pacientes con proteinuria (seguimiento ∼ 10 años): reducción del
27% en la variable principal
� estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):- seguimiento a 10 años de los pacientes con proteinuria > 1 g/día y objetivo de
PA más bajo: reducción del 32% en el riesgo de progresión de la nefropatía
Beneficio del control estricto de la PA respecto al control “normal”, en cuanto a resultados renales y de mortal idad
•en pacientes con nefropatía diabética:
� estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Enlentecimiento de la progresión de la nefropatía a 5 años en el grupo que alcanzó
PA 128/75 vs 137/81 mm Hg.
� estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and � estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Control Evaluation):Mejor evolución renal si PAS < 110 mm Hg.
� estudio IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial):Mejor evolución renal si objetivo de PA inferior, pero PAS <121 mm Hg supuso
triplicar el riesgo de mortalidad.
� estudio ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes):No mejor evolución renal y cardiovascular si objetivo de PAS <120 mm Hg
PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal1. control de la 1. control de la PresiónPresión ArterialArterial
• n = 16,129 participantes del KEEP
• estadio 3 de ERC
• seguimiento: 2.87 años
• progresión a IRCT
Peralta – Arch Intern Med– 2012
PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal1. control de la 1. control de la PresiónPresión ArterialArterial
• La evidencia directa de los ensayos clínicos aleatorizados en
ERC muestra que han fracasado en demostrar que el objetivo
de PA <130/80 sea mejor al de 140/90 en un seguimiento a 2-
4 años.4 años.
• Evidencia de calidad más pobre en los subgrupos de enfermos
sugieren que el objetivo inferior al 140/90 puede ser mejor
para los enfermos con proteinuria entre 300-1000 mg/día
Upadhyay – Curr Opin Cardiol – 2012
PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal1. control de la 1. control de la PresiónPresión ArterialArterial
• n = 8,829 participantes
• NHANES 1999 - 2006
• % pacientes con PA NO controlada
Plantinga – Hypertension – 2009
PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal
Control de la Presión Arterial
Reducción de la Proteinuria
Control de otros factores de riesgo CV y renal:
� Tratamiento de la dislipemia
� Tratamiento de la diabetes
� Antiagregación plaquetar
� Evitación de tabaco
Evitación de fármacos nefrotóxicos
PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal3. control de 3. control de otrosotros factores de factores de riesgoriesgo CV y renalCV y renal
� 9.270 participantes
� Edad ≥ 40 años
� Creatinina sérica ≥1.7 mg/dl (hombres) o ≥1.5 mg/dl (mujeres)
� No hª previa de IAM o de revascularización coronaria
SHARPSHARP
Baigent – Lancet – 2011
� No hª previa de IAM o de revascularización coronaria
� Randomizados a simvastatina 20 + ezetimibe 10 mg vs placebo
� Seguimiento: mediana = 4.9 años
� Edad basal x= 62a
� LDL basal x= 108 mg/dl (2.89 mmol/L)
� 67% no estaban en diálisis, y en estos el GFRe x = 27 mL/min/1.73m2
� Variable principal: compuesto de episodios ateroscleróticos mayores (IAM no fatal, muerte coronaria, AVC no hemorrágico, o revascularización arterial
SHARPSHARP
Baigent – Lancet – 2011
SHARPSHARP
Baigent – Lancet – 2011
PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal
Control de la Presión Arterial
Reducción de la Proteinuria
Control de otros factores de riesgo CV y renal:
� Tratamiento de la dislipemia
� Tratamiento de la diabetes
� Antiagregación plaquetar
� Evitación de tabaco
Evitación de fármacos nefrotóxicos
PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal3. control de 3. control de otrosotros factores de factores de riesgoriesgo CV y renalCV y renal
� Objetivo: HbA1c < 7% para la mayoría
� Individualizar:
OBJETIVOS DE GLICEMIA - ADA / EASD
Inzucchi – Diabetologia – 2012
� Objetivo más estricto (HbA1c 6.0-6.5%): en jóvenes, más sanos
� Objetivo menos estricto (HbA1c 7.5-8.0%): en pacientes mayores, con más comorbilidades, con mayor propensión a la hipoglucemia.
� es básico evitar la hipoglucemia
Moen – cJASN – 2009
COMBINACIÓN DE 2 FÁRMACOS -
Posicionamiento de la ADA / EASD
Inzucchi – Diabetologia – 2012
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• La ERC debe evaluarse mediante el FGe y la albuminuria
• La ERC supone un mayor riesgo de mortalidad, de morbilidad
CV precoz y tardía, de progresión de la propia ERC y de IRCT:
• En todos los grupos de edad
• En hipertensos / normotensos• En hipertensos / normotensos
• Riesgo equivalente a padecer DM
• Por ahora, no existe un marcador de progresión de ERC mejor
que FGe y albuminuria
• No se ha podido demostrar que el objetivo de PA <130/80 sea
mejor al de 140/90, aunque podría ser relevante a largo plazo,
sobretodo si coexiste proteinuria
• El abordaje integral debe individualizarse