David Ayala Alcázar
Máster Universitario en Técnicas Estéticas Avanzadas y Láser
Curso 2017/2018
MANEJO DE LOS PACIENTES CON
ACNÉ Y ROSÁCEA
Introducción
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Curso 2017 - 2018
Enfermedad inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo, de
etiología multifactorial y clínica polimorfa
Introducción
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Curso 2017 - 2018
Supone el 25% de las consultas al dermatólogo y un 15% de consultas al médico general
Epidemiología
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Curso 2017 - 2018
• 80% de los jóvenes (11-30 años)
• Inicio en la pubertad entre los 14 y 19 años (más precoz en mujeres que hombres)
• Incidencia similar por sexos
• Más frecuente en la raza blanca que en africanos y asiáticos
• Factores de riesgo– Predisposición genética
– Alteraciones endocrinas (SOP, hiperandrogenismo, hipercortisolismo)
Mujer es más prolongado y en el varón más intenso
GRAN IMPACTO PSICOLÓGICO
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Curso 2017 - 2018
• El 86 % de los pacientes evita el contacto visual y repercute de alguna manera en sus relaciones sociales
Etiopatogenia del Acné
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Curso 2017 - 2018
Multifactorial:
1. Alteración de la queratinización folicular
2. Alteración de la producción de sebo
3. Proliferación bacteriana (acción del P. Acnes)
4. Inflamación
Etiopatogenia del Acné
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Curso 2017 - 2018
1. Hiperplasia de las glándulas sebáceas e
Incremento de la secreción de sebo• Andrógeno dependiente
• Testosterona (fracción libre) Dihidrotestosterona» 5 ALFA REDUCTASA
FOLÍCULO PILOSEBÁCE0
• Hiperseborrea• Sebo de composición anómala• Proliferación de los queratinocitos infundibulares
Etiopatogenia del Acné
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Curso 2017- 2018
2. Hiperqueratosis folicular- obstrucción del canal pilosebáceo
• Andrógenos• Disminución del ácido linoleico del sebo• Citoquinas• Proliferación bacteriana
• Aumenta la proliferación de los queratinocitos basales• Diferenciación anómala de los queratinocitos
Etiopatogenia del Acné
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Curso 2017 - 2018
3. Colonización por Propionobacterium acnes
• Metaboliza el sebo produciendo ácidosgrasos libres con una acción irritante ycomedogénica
Etiopatogenia del Acné
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Curso 2017 - 2018
4. Inflamación y respuesta inmune
• Primera fase neutrofílica
• Segunda fase inflamación granulomatosa• Rotura de la pared folicular por metaloproteinasas• Liberación de lípidos, queratina, componentes
bacterianos al espacio perifolicular• Desencadenan la inflamación granulomatosa
Obstrucción del conducto pilosebáceo por hiperqueratosis
Proliferacióndel P. acnes
Inflamación
Rotura de la
pared folicular
Incrementode la producciónde sebo
Folículo piloso (unidad pilosebácea)
Factores predisponentes
• Factores genéticos
- Tamaño, número y actividad de las glándulas sebáceas
- Formas severas y de inicio precoz
• Factores climáticos
• Fármacos
• Factores psicosomáticos (estrés)
• Dieta (tema controvertido)
• ¿Existen alimentos que puedan empeorar o desencadenar acné?
Dieta sana y equilibrada mejora la calidad de la piel
Comedón abierto comedón cerrado
Lesiones no inflamatorias
• COMEDÓN• Lesión más característica e imprescindible para el diagnóstico• Taponamiento del canal folicular por sebo y queratina
Clínica
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Curso 2017- 2018
• Máculas eritematosas o pigmentadas
• Cicatrices atróficas
• Cicatrices hipertróficas
• Pequeñas calcificaciones
SECUELAS
Clínica del Acné
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Curso 2017 - 2018
FORMAS CLÍNICAS DE ACNÉ
• ACNÉ VULGAR- ACNÉ POLIMORFO (más frecuente)
• A. Conglobata
• A. Fulminans
• A. Neonatal
• Erupciones acneiformes
Existen formas severas..
• Varón 17 años, sin antecedentes
• Acudió a Urgencias por cuadro de acné severo de 2 años de evolución, con empeoramiento progresivo, especialmente en las últimas semanas
• Fue valorado 3 meses antes en CE pautando tratamiento antibiótico y prednisona oral pauta descendente, sin mejoría del cuadro
FIEBRE termometrada con picos de 38.5ºC, malestar general, astenia y anorexia con perdida de peso durante los últimos meses.
También aquejaba artromialgias generalizadas
Acné fulminans
• Forma más severa de acné quístico
• Suele afectar a varones con antecedentes de acné
• Comienzo abrupto de acné nodular y supurativo con afectación sistémica.
• Puede acompañar de lesiones osteolíticas
Caso clínico
• Con el diagnóstico de acné fulminans, se inició tratamiento con:
PREDNISONA 1 mg/kg/día
CLINDAMICINA IV
Ante la evolución favorable de las lesiones y el estado general del paciente se decidió alta hospitalaria con dacortin 60 mg en pauta descendente, clindamicina300 mg cada 8 horas durante 8 días y fucidine tópico
Semanas más tarde iniciamos isotretinoína 40 mg/día, con evolución favorable del cuadro
Clínica del Acné
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Curso 2017 - 2018
ACNÉ MEDICAMENTOSO
•Erupción de aparición súbita a las pocas semanas de la aplicación tópica o de la administración oral de determinadas drogas.
•Erupción monomorfa de papulopústulas, sin comedones en zonas no habituales (tronco, hombros, antebrazos)
•Se corrigen con la retirada del fármaco
Acné yatrogénico o medicamentoso
• Medicaciones
responsables:
– Corticoides
– Anabolizantes
– Antiepilépticos
– Isoniazida
– Inhibidores EGF-R
– Ciclosporina
– Ioduros, bromuros
Isoniacida
Acné corticoideo
Lesiones
monomorfas: pápulas
o pústulas
Ausencia de
comedones
Aparición brusca
Prurito
Tórax, hombros
Acné cosmético
Uso inadecuado de
cosméticos con alto
contenido graso
Lesiones monomorfas:
comedones (alguna
pápula/pústula)
sobre todo en zonas periorales de mujeres jóvenes con piel muy seborreica.
Tratamiento
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Curso 2017 - 2018
SINDROME DE HIPERANDROGENISMO CONSTITUCIONAL
• Mujeres 18-30 años.
• Acné papulopustuloso o nodular en cara
• Asociado:
hirsutismo
Alopecia androgenética
Alteraciones de la menstruación
Remitir a ginecología
Tratamiento
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Curso 2017 - 2018
•El tratamiento se elegirá en función de:
– tipo, gravedad y extensión de las lesiones
– presencia de cicatrices o potencial de producirlas
– afectación psicológica y entorno socio-laboral
– establecer una buena relación para lograr el cumplimiento del tto.
Tratamiento
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Curso 2017 - 2018
Medidas útiles
•Evitar productos grasos
•No “reventar” los granos: no acelera la curación: puede empeorar la infección en los folículos inflamados
•Los comedones negros sí se pueden extraer (en condiciones adecuadas)
Tratamiento
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Curso 2017 - 2018
Puntos clave
•Los tratamientos precisan constancia y de varios meses
• Atención si hay otras alteraciones asociadas: hirsutismo, alopecia o acnés muy severos
• Es pasajero en la mayoría de los casos
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Curso 2017 - 2018
• Tratamiento farmacológico:– Tópico
• retinoicos tópicos
• P.O.B.
• antibióticos
• mezclas de los anteriores
• otros (ác. azelaico, ácido salicílico, zinc, etc.)
– Sistémico• Antibióticos
• Tratamiento hormonal
• Isotretinoína oral
• Otros
• Tratamiento quirúrgico:– Extracción de comedones
– Drenaje y extirpación quirúrgica de lesiones quísticas
– Crioterapia
– Láser de CO2
_ corticoides intralesionales
• Tratamiento de lesiones residuales– Peelings químicos (AHA)
– Dermoabrasión quirúrgica
– “Resurfacing”
Tratamiento
Modo de acción de los agentes terapéuticos
Obstrucción del conducto pilosebáceo por hiperqueratosis
Proliferación
del P. acnes
EfectoAntibacteriano
•Peróxido de benzoílo•Antibióticos tópicos•Antibióticos orales•Ácido azelaico
Efecto antiinflamatorio
•ATB (previenen la quimiotaxis)•Corticoides intralesionales•AINES•Corticoides orales
Normalización de laqueratinización folicular
•Adapaleno•Isotretinoína (tópica y oral)
Inflamación
Rotura de la
pared folicular
Inhibición de la producción sebácea
•Isotretinoína oral•Antiandrógenos•Estrógenos (contraceptivos orales)•Corticosteroides orales (baja dosis)
Incremento
de la producción
de sebo
Folículo piloso (unidad pilosebácea)
Modo de acción de los agentes terapéuticos
JABONES LIMPIADORES: medida higiénica1- 2 veces al díaMúltiples marcas…
Mask clean, Bactopur, Babé, Lysanel, Exfoliac, Cetaphil, Sebumlaude, Effaclar, Clarifex, Keracnyl, Hyfac, Sato, D-Seb, Equation, Germisdin, Sebacua, Boreade, cleanance, Bioderma Sebium K2
Preparación- limpieza de la piel
Modo de acción de los agentes terapéuticos Normalización de la queratinización folicular
1. RETINOIDES TÓPICOS: (0,025%-0,1%)1v/noche. Muy irritante.Mayor sensibilidad al sol.Se desaconseja durante el embarazo y en
veranoEj: Isotrex gel (isotretinoina), Differine gel
(adaptaleno) , Zorac (tazaroteno)
Acciones anti-acnéicas múltiples
• Eliminar los comedones maduros• Eliminar las lesiones inflamatorias• Mejorar la penetración de otros fármacos• Mantener la remisión del acné
• Utilizarlos lo antes posible para conseguirmejores resultados
• Añadir un tratamiento antimicrobiano cuandoexistan lesiones inflamatorias
• Debe aplicarse sobre la totalidad del áreaafectada
• Parte esencial de la terapia de mantenimiento
Modo de acción de los agentes terapéuticos Efecto antibacteriano
2. Peróxido de benzoiloAplicar 1 ó 2 v/día.Efecto antibacterianoInconvenientes: decoloración del pelo y la ropa, irritante.Ej: Peroxiben plus gel 2,5-5-10, Solucel crema 4, Oxiderma, Panoxyl gel 5%, Clearamed crema 5%-10% Tactuoben o Epiduo(Adapaleno 0,1+POB 2,5%)
El peróxido de benzoilo es una beneficiosa terapia adicional
• Utilizar en pacientes con acné leve a moderado• No debe utilizarse como monoterapia (no ataca
directamente al microcomedón)
• Utilizar concentraciones reducidas en personas:
con piel sensible
Modo de acción de los agentes terapéuticos Efecto antibacteriano
3. ANTIBIÓTICOSBactericida y antiinflamatorios2v/díaInconvenientes: resistencias.
Eritromicina 2%-4% en solución hidroalcohólica.Clindamicina 1%
Ej: Deripil, Loderm, eridosis,Euskin, Zynerit, Dalacin, Clinwass, Zindaclin 1% gel
• Mejoría clínicas: Lesiones inflamatorias : • 65% Eritromicina ; 60% Clindamicina
• En ocasiones se asocia a otros: Duac gel (clinda+ POB 5%)Isotrex-eritromicina gel (isotretinoina 0,5 %
+eritromicina 2%)Treclinac gel (clindamicina + tretinoína)
DE ELECCIÓN EN PÚSTULAS
Modo de acción de los agentes terapéuticos Efecto antibacteriano
4. ÁCIDO AZELAICO
Aplicar 1 o 2 veces al díaInconvenientes: irritante y efecto más lento
Ej: Finacea,Skinoren, Zeliderm, Zaic, Azelac.
Acción antimicrobiana, comedolítica y antifúngica
Modo de acción de los agentes terapéuticos OTROS
5. ÁCIDO SALICÍLICO (1-5%)
Queratolítico, antinflamatorio, efecto peeling
6. Mascarillas
Cremas que se dejan durante 10-15 minutos y posteriormente se retiran con agua templada. Están formuladas con óxido de zinc, azufre, alcanfortEjemplo: topyline, tensoderm glicólico
7. Scrub o desincrustantes
Micro partículas esféricas de polietileno que absorben la grasa de manera que reducen el brillo y la grasa facial. Así mismo, arrastran suavemente las células descamadas, con atenuación de las cicatrices superficiales y de los comedones. 1- 2 veces por semana
Modo de acción de los agentes terapéuticos Efecto antiinflamatorio
CORTICOIDES INTRALESIONALES
En lesiones inflamatorias muy grandes- tipo quistes, abcesosInfiltración de triamcinolona intralesioneal 0.1 mlCon agujas de calibre 27 o 30, se aplana la lesión en menos de 48 horas
La rosácea acneica es un trastorno inflamatorio de la unidad pilosebácea, que afecta preferentemente a mujeres con mayor
incidencia entre los 30 y 50 años
Estadio I Estadio II
Estadio III Estadio IV
ROSÁCEA
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Curso 2017 - 2018
• Enfermedad inflamatoria crónica facial• Patogenia desconocida• Más frecuente en pieles claras( fototipo I y II) + sol en infancia• Labilidad vasomotora• Piel grasa, dermatitis seborreica
Predisposición genética +Factores desencadenantes (estrés,
comidas picantes, alcohol, ejercicio, cambios de Tª…)
Activación inapropiada del sistema inmunitario con liberación de interleuquinas, factores proangiogénicos y pro-inflamatorios
EFECTOS PROINFLAMATORIOS: VASODILATACIÓN
HIPERREACTIVIDAD VASCULAR
•No todas las manifestaciones son
simultáneas ni se ven en un mismo
paciente
Cuperosis-eritemato
telangiectasica
Rosácea
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Curso 2017 - 2018
TRATAMIENTO
•Evitar factores desencadenantes: sol, calor, alcohol.•Tratamiento tópico:
peróxido de benzoilo, tretinoinastacrólimus, pimecrólimuseritromicina, clindamicinametronidazol tópico en gel o crema (0.75-1%) 2 veces al día. Ej: rozexivermectina crema 1 v/noche. 4 meses. Ej: soolantra
•Tratamiento sistémico: Doxiciclina 100 mg / minociclina 100 mg Metronidazol 250 mg. 1 comp/12 horas 15-20 días + 1 comp/día 1 mes másisotretinoína a dosis bajas 10-20 mg/día durante 6 meses
• En caso de BROTE INTENSO con lesiones inflamatorias:
• Pauta de doxiclat 100 mg 1 comp/día
• Rozex gel aplicar por la mañana durante 4 semanas
• Soolantra gel aplicar por la noche
• También se podría añadir un corticoide tópico tipo hidrocortisona 1% 1 vez/día
• Tratamiento de mantenimiento-
• Mantener una crema hidratante y calmante para piel con rojeces
• Protección solar
• Ej: roseliane crema, rosaderm, rosacure …
• Valorar la aplicación de cremas antiinflamatorias no corticoideas tipo tacrólimus 0,1% (protopic) o pimecrolimus 1% (elidel)- 2 veces/semana
Mirvaso gel (brimonidina): 1vez al día. Disminuye el eritema facial en 30 minutos y se mantiene 12 horas
• Telangiectasias:
Laser de colorante pulsado (585-595 nm)
IPL (luz pulsada intensa) 515 nm
Nd:YAG 1064 nm.
• Rinofima
CO2
Er:YAG
Primera sesión de LÁSER PDL
3 semanas después de la 1ª sesión
Tratamiento de rosácea acnéica con láser PDL
Primera sesión de LÁSER PDL
3 semanas después de la 1ªsesión