Palabras clave: Disfagia; Deglución; Fisiología de la alimentación
Plan
■ Generalidades 1Anatomía y fisiología de la alimentación 1Activación neurológica de la deglución 2
■ Patología 3Prevalencia 3Etiología 3Manifestaciones clínicas y otros datos 3Consecuencias de la disfagia 4
■ Interdisciplinariedad y disfagia 4■ Asistencia al paciente 4
Valoración 4Rehabilitación 6
■ Pistas para el futuro 9Toxinas botulínicas 9Estimulaciones eléctricas de la faringe 9Readaptación al esfuerzo 9Enfoque farmacológico 9
■ Conclusión 9
� GeneralidadesAnatomía y fisiología de la alimentación
La función de alimentación o de deglución en sentidoamplio se divide en tres fases sucesivas, en las que parti-cipan 31 músculos (Fig. 1).
Fase oral en el adultoEn el adulto, esta primera fase es voluntaria y se subdi-
vide a su vez en dos acciones distintas:• la primera es la preparación del bolo alimentario: la
persona debe llevar la comida a la boca, introducirlaen ella y, a continuación, cortar los alimentos conlos incisivos antes de triturarlos con los otros dien-tes. La masticación depende de los músculos maseterosy temporales e incluso de los pterigoideos internos yexternos. Esta papilla alimentaria se reúne a modo debolo por la acción conjunta de la lengua y los bucina-dores (músculos de las mejillas). Se constituye entoncesel bolo alimentario y se localiza en el centro de lalengua;
• la segunda acción consiste en dirigir el bolo alimenta-rio desde la parte anterior de la cavidad bucal, a travésdel istmo de la garganta (plano virtual limitado lateral-mente por los arcos palatoglosos o pilares posterioresdel velo del paladar), hacia la orofaringe. Para ello, elápice lingual se eleva y comprime el bolo contra el pala-dar duro. A continuación, se forma la cúpula lingual y lalengua retrocede impulsando el contenido bucal haciala faringe.Al pasar por la región de los pilares anteriores, el bolo
alimentario desencadena el reflejo de deglución y condi-ciona la aparición de la segunda fase de la alimentación.
Fase oral en el ninoEn el lactante, la primera etapa es distinta a la del adulto,
en el sentido de que es totalmente refleja.El ritmo de succión-deglución aparece a las 32 sema-
nas de gestación (gracias al núcleo ambiguo, al núcleo
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Figura 1. Las tres fases de la deglución. Representaciónesquemática de una persona de perfil. Las etapas sucesivas serepresentan con tres círculos. a. Fase oral; b. fase faríngea; c. faseesofágica. 1. Cavidades nasales; 2. lengua; 3. velo del paladar;4. faringe; 5. músculos suprahioideos; 6. epiglotis; 7. vestíbulolaríngeo; 8. esófago.
del tracto solitario y al núcleo hipogloso); a las 34 sema-nas se alcanza una coordinación eficaz entre respiracióny deglución [1].
Aquí predomina la musculatura de la parte anterior dela boca. El orbicular de los labios es indispensable paraque éstos se ajusten a la mama o al biberón y participa enla extracción de la leche. Esta acción es completada porla depresión intrabucal que se produce con ayuda de lalengua y la mandíbula. El suelo de la boca condiciona laestabilidad de la base de la lengua.
La leche es conducida por las ondas peristálticas haciala parte posterior de la cavidad bucal. La succión y ladeglución se suceden y alternan con pausas respiratoriassincronizadas. La maduración del sistema define el ritmode la nutrición.
Aunque el lactante puede mamar y respirar de formasimultánea, cuando se desencadena el reflejo de degluciónla pausa respiratoria es inevitable.
En el nino, las tres fases de la alimentación son reflejas.Los reflejos «arcaicos» de succión, mordida, búsqueda uotros desaparecen de forma progresiva durante los prime-ros meses de vida. Un período de transición marca el pasoa la deglución adulta, pero en general se estima que éstadebe estar perfectamente adquirida antes de los 6 anos deedad.
Fase faríngeaEsta segunda etapa se manifiesta sólo tras la activación
del reflejo de deglución. Además, se la ha definido como«refleja». Se trata de una serie compleja de procesos quegarantizan la seguridad de las vías respiratorias y el trán-sito del bolo alimentario de la boca al estómago:• el velo del paladar, que aseguraba la continencia bucal
gracias al retroceso lingual (esfínter bucal posterior),deja su posición baja y se eleva para cerrar las cavidadesnasales y evitar el reflujo hacia éstas;
• aquí la respiración se detiene; la apnea se sincronizaperfectamente con la deglución;
• el bolo alimentario propulsado hacia la orofaringe porel efecto de pistón lingual puede bajar entonces por lasdepresiones (o valéculas) situadas entre los pliegues glo-soepiglóticos, formados por la base de la lengua y elborde de la epiglotis. Estos recesos faríngeos, asociados alos senos piriformes situados un poco más abajo, sirven
de guía al bolo alimentario. Los músculos constricto-res (superior, medio e inferior) de la faringe producenun peristaltismo faríngeo en sentido proximal-distal,que se adapta a la consistencia del bolo deglutido.Luego, el bolo avanza desde la orofaringe hacia lahipofaringe;
• la protección de las vías respiratorias en la región larín-gea depende de tres mecanismos complementarios quepermiten evitar las broncoaspiraciones:◦ la epiglotis, auténtica tapa de la laringe, desciende
para cerrar la entrada del vestíbulo laríngeo. Estaacción es completada por los cartílagos aritenoides;
◦ la aducción de las cuerdas vocales produce, con lasbandas ventriculares, un segundo plano de protec-ción de las vías respiratorias;
◦ la laringe sube, traccionada por la elevación delhueso hioides [2] y la contracción de los músculossuprahioideos, que conectan este hueso a la mandí-bula. El retroceso lingual es una protección adicionala la laringe, que se ampara debajo de la base de lalengua;
• el bolo alimentario prosigue su camino por la hipofa-ringe y alcanza el esfínter esofágico superior (EES).
Fase esofágicaEl paso del bolo alimentario a través del EES consti-
tuye la transición de la fase faríngea a la fase esofágica.Tres elementos participan en la abertura del esfínter: elpeso de los alimentos, el desplazamiento del hueso hioi-des, que efectúa una tracción radial de las fibras del EES,y la activación del sistema nervioso, que permite la rela-jación de los músculos a este nivel. Cuando entran en elesófago, los alimentos son empujados por el peristaltismogenerado por la contracción de los músculos del esófagohasta que alcanzan el esfínter esofágico inferior (EEI). Éstese abre para dejar pasar el bolo alimentario al estómago,donde comienza la digestión. Tras el paso del bolo alimen-tario, la presión de los esfínteres esofágicos aumenta demodo repentino y pasajero para evitar el reflujo.pSe diceque esta fase esofágica es «autónoma», pues los nervioscraneales sólo ejercen su acción en el tercio proximal delesófago.
Activación neurológica de la degluciónIntroducción
Los adelantos de la investigación en neurofisiología pro-porcionan nuevos conocimientos con periodicidad. Lafunción alimentaria no escapa a esta regla. Las líneas quesiguen deben confrontarse entonces con los nuevos datosa medida que son publicados.
Técnicas como la resonancia magnética, la estimula-ción transcraneal magnética, la tractografía u otras son lasque hacen posible estos descubrimientos. El último de losmétodos mencionados, no invasivo, sirve para analizar lasustancia blanca o identificar regiones del cerebro conec-tadas con otras e incluso para cuantificar estas conexiones[3].
Así, se sabe que la respuesta normal del reflejo de deglu-ción es de menos de 1 segundo para un bolo de 1-20 ml,en tanto que el cierre del vestíbulo laríngeo es inferior a160 ms [4].
Esta función tan precisa depende de cuatro niveles deactivación.
Tronco cerebralEsta estructura es funcional desde el tercer mes de la
vida intrauterina. A esta edad, el feto puede deglutir ellíquido amniótico que lo cubre de forma permanente. Estaestimulación participa en el desarrollo de la bóveda pala-tina y de la función renal. Se estima que un feto a términoes capaz de deglutir hasta 3 l de líquido amniótico al día.
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Deglución: valoración y rehabilitación � E – 26-067-A-10
Tras el nacimiento, el bebé tiene que ejercer fuerza de suc-ción para extraer la leche y debe aprender a coordinar ladeglución y la respiración. Estos dos elementos puedenser fuente de complicación en los ninos más débiles.
El tronco cerebral recibe los núcleos de los nervios cra-neales. Seis de ellos están implicados en la función dealimentación (V, VII, IX, X, XI y XII) gracias a sus iner-vaciones sensitivas y motoras. En el tronco cerebral sedescribe un generador central de patrones (CGP). Agrupalos núcleos de la mayoría de los nervios craneales impli-cados y se enriquece con las experiencias del nino y suevolución. Permite una reacción rápida y refleja a los estí-mulos procedentes de la región de la orofaringe.
Control corticalDe una zona denominada «opérculo rolándico», situada
en la corteza al pie del surco frontal ascendente, dependela parte voluntaria de la deglución. Esta activación esdoble y está representada en cada hemisferio cerebral(de manera asimétrica), lo que a veces permite ciertascompensaciones en las lesiones unilaterales. En la actua-lidad, se piensa que el hemisferio que controla la funciónde deglución no siempre guarda relación con el ladodominante del cerebro. También participan la corteza pre-motora y motora, así como otras estructuras complejas.Del cerebro parte el haz corticobulbar, que atraviesa lacápsula interna para terminar del lado opuesto del troncocerebral (aunque una parte de las fibras no se decusa). Laexistencia de estas fibras «durmientes» parece tener unpapel fundamental en la plasticidad cerebral. El controlcortical representa la parte voluntaria de la deglución ycaracteriza a la fase oral en el adulto.
Núcleos grisesLos núcleos grises completan las dos estructuras pre-
cedentes y aseguran, sobre todo, la sincronización de ladeglución. Para obtener una eficacia óptima convienetener un reclutamiento muscular equilibrado entre losmúsculos agonistas y antagonistas, en el momento justo ycon el número requerido de unidades motoras. Esto con-tribuye a la armonía de la función.
CerebeloEl cerebelo establece la coordinación perfecta entre la
respiración y la deglución, pero también las sinergias finascomo, por ejemplo, la requerida para recuperar los res-tos de alimentos de los surcos gingivoyugales sin correr elriesgo de morderse la mejilla o la lengua.
“ En la práctica
• Las informaciones sensitivas y sensoriales pro-cedentes de las regiones orofaríngeas transitanpor el tronco cerebral y se dirigen al tálamo yotras estructuras superiores. Estas estimulacionesinducen una respuesta organizada de los centrosnerviosos destinados a la deglución, que desenca-denan las acciones motoras a través de los nervioscraneales.• Algunos autores senalan modificaciones de lafunción que parecen guardar relación con la edadde las personas estudiadas, sobre todo respecto ala protección laríngea o a la abertura del esfínteresofágico superior. Tales cambios podrían debersea las transformaciones neurológicas producidaspor el envejecimiento [5].
� PatologíaPrevalencia [5, 6]
En una población clásica de más de 50 anos de edad,la prevalencia de la disfagia se estima en el 22%. Tambiénse calcula que afecta al 13% de los pacientes hospitali-zados y al 60% de las personas que viven en residenciasgeriátricas.
Se estima también en el 50% la proporción de pacientesque, después de un accidente cerebrovascular (ACV), des-arrolla disfagia; esta causa triplica el índice de mortalidad[3].
Cichero estima en el 43% la frecuencia de las broncoas-piraciones en este caso; otros autores mencionan valoresque alcanzan el 70%, con complicaciones respiratorias encasi el 50% de los casos no tratados. Esto demuestra demanera suficiente la necesidad de detectar estos trastornosy anticipar sus consecuencias, pues la incidencia aumentacon la edad. Por desgracia, la detección sistemática en laspoblaciones de riesgo es infrecuente y demasiado tardía,a pesar de contar con métodos cada vez más pertinentespara hacerlo [7].
Etiología [8]
Es imposible mencionar todas las afecciones que pro-ducen disfagia. Entre las causas principales se distin-guen:• las lesiones neurológicas agudas (ACV, traumatismo
craneal) o crónicas (esclerosis múltiple, esclerosis lateralamiotrófica, enfermedad de Parkinson, corea de Hun-tington, etc.). Los centros de activación pueden estarafectados, pero también se encuentran lesiones aisladasde los nervios craneales. Las manifestaciones clínicasdependen de la localización;
• los tumores de la cabeza y del cuello y sus tratamientosasociados (radioterapia, cirugía), a veces más perjudi-ciales que la lesión primaria;
• los trastornos de las funciones superiores (demenciasdegenerativas o vasculares, trastornos psiquiátricos otratamientos farmacológicos);
• las dificultades propias de la edad, más marcadas enla medida en que aumenta la esperanza de vida: laalteración del estado dental, la salivación ausente oinsuficiente, los trastornos del peristaltismo, la osteo-fitosis cervical, los defectos de posición durante lascomidas, la disminución de la atención o los trata-mientos farmacológicos son algunos de los ejemplosescogidos;
• el reflujo gastroesofágico;• los trastornos de la prematuridad o las secuelas de la
anoxia neonatal;• las anomalías y malformaciones de las estructuras pro-
pias de esta función;• etc.
Manifestaciones clínicas y otros datos [9]
La anamnesis del paciente o de sus allegados, perotambién la mera observación, proporcionan numero-sos signos: duración de la comida, evitación de algunosalimentos, babeo, bloqueo, estasis, tos [9], carraspeos,sudoración, palidez, modificación del ritmo cardíacoy/o respiratorio (taquipnea de una frecuencia superiora 24 inspiraciones por minuto en el adulto y de másde 60 en el recién nacido), ruido al deglutir, moles-tia o dolor, sensación anómala, ageusia, cambios en lavoz [10], etc.
La exploración física a la cabecera del paciente es indis-pensable para tener una visión clara y precisa de losdéficits funcionales.
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“ Punto fundamental
La deglución y la respiración son dos funcionesestrechamente relacionadas cuya coordinacióndebe analizarse en detalle. Su observación simul-tánea es, por tanto, indispensable.
Consecuencias de la disfagiaLas consecuencias son múltiples y atanen a los aspectos
social, físico, psicológico y económico. He aquí algunosejemplos:• la deshidratación [11] o la desnutrición producen un cír-
culo vicioso, del cual es difícil salir, que justifica unaevaluación nutricional en el momento de una hospita-lización por disfagia, así como un control regular delpeso;
• repercusión sobre la función respiratoria [12] conlaringitis, acumulación de secreciones bronquiales oneumonía por aspiración (que afecta al 30% de lospacientes ingresados a la unidad de cuidados intensi-vos) [13], pero también sinusitis por reflujo nasal, todosellos trastornos frecuentes;
• pérdida de los contactos sociales y del placer de alimen-tarse, aversión por la comida;
• influencia en la duración media de la hospitalización(DMH) (la disfagia se asocia al 40% de aumento de laDMH) y en el coste de hospitalización de una enferme-dad dada.
� Interdisciplinariedad ydisfagia
La valoración y el seguimiento de las personas dis-fágicas exigen una relación estrecha y un intercambiofrecuente entre los facultativos y también con los fami-liares del paciente. Esto evita o limita mucho los inci-dentes:• en el plano médico, varios especialistas coinciden en la
región afectada por la disfagia: el otorrinolaringólogo(ORL), el gastroenterólogo, el neurólogo, el radiólogo,el especialista en reanimación, el neumólogo y muchosotros actúan en función de una modalidad terapéuticapropia [14];
• respecto al resto del personal sanitario: el kinesite-rapeuta, el ergoterapeuta, el logopeda (ortofonista),el dietista, el personal de enfermería o auxiliar y elpsicólogo evalúan y rehabilitan según las posibilida-des residuales y la plasticidad cerebral. Por lo general,uno de ellos asume un papel principal en lo queatane a la deglución y sirve de guía a los miem-bros menos avezados del equipo de rehabilitación.Es el que coordina las actividades del equipo en suconjunto.Cada vez más terapeutas se especializan en el tra-
tamiento de estos déficits que ponen en peligro lacalidad de vida y la salud de los pacientes que lospadecen.
En numerosas residencias geriátricas de reposo (y deatención médica) o en hospitales, sólo algunos de los pro-fesionales mencionados forma parte del personal. Por estarazón, el enfoque del paciente disfágico no es patrimonioexclusivo de una profesión, sino que, al contrario, debeser el fruto de una cooperación eficaz entre los actoresposibles [15, 16].
� Asistencia al pacienteValoraciónExploración física
Primera etapa indispensable para la calidad del cui-dado de la salud, esta observación se focaliza en cada unade las tres fases de la alimentación. Se lleva a cabo a lacabecera del paciente y con el material adecuado (guan-tes, depresor lingual, espejo laríngeo u otro instrumentopertinente).
Se empieza obteniendo informaciones del médico decabecera o del equipo de enfermería que atiende alpaciente a diario. Luego se procede a la observación delpaciente en la cama o en un sillón. Del entrenamiento delos terapeutas y de su experiencia depende la calidad deesta exploración física [17].
A continuación se darán algunos ejemplos de los aspec-tos que deben evaluarse:• los estados cognitivo y de alerta, que condicionan las
capacidades y el deseo o no de alimentarse;• el tono de la cabeza y del tronco: la rotación o la inclina-
ción de la cabeza modifica el paso del bolo alimentariopor la faringe. La rectificación del tronco (más de 60◦)limita el riesgo de reflujo gastroesofágico;
• la movilidad de los miembros superiores, que permi-ten llevar la comida a la boca, punto de partida de laalimentación;
• la calidad de la respiración: la acumulación de secre-ciones bronquiales, la taquipnea o la incoordinaciónperturban la función;
• la presencia de una sonda de alimentación condicionala magnitud y la urgencia de las ingestas por vía oral. Eltipo de sonda depende de la duración estimada de lostrastornos;
• la traqueotomía puede perturbar la dinámica laríngea.
Análisis de la fase bucalEste nivel es el más accesible a la exploración física. El
estudio sistemático analiza cómo se presentan las diversasestructuras anatómicas ante la progresión del bolo alimen-tario:• la abertura y el cierre bucal pueden estar limitados
debido al tono excesivo de los músculos masticadores,a una fibrosis posradioterapia o a un problema de laarticulación temporomandibular (ATM), etc. La ampli-tud de la abertura bucal es un indicio del tamano de losbocados que podrá comer el paciente. Desde luego, ladentición debe verificarse en paralelo;
• la salivación, factor fundamental de cohesión del boloalimentario, a veces insuficiente o, al contrario, exce-siva. Sin embargo, el ptialismo no debe confundirsecon la falta o el retraso del reflejo de deglución o conun trastorno de las praxis linguales, que induce unaacumulación de saliva en el reservorio sublingual y unbabeo en oleadas;
• la mandíbula se analiza en todos sus ejes de movimien-tos: abertura, cierre, diducción (movimiento lateral),antepulsión y, en ocasiones, retropulsión;
• los labios y el tono de las mejillas;• la lengua: deben analizarse la amplitud, la sensibilidad,
la fuerza y la coordinación, además de las praxis lingua-les. También resulta útil hacer preguntas con relaciónal gusto, pues éste condiciona el deseo y el placer dealimentarse.La fase bucal finaliza con el reflejo de deglución, razón
por la cual se verifica el estado de los pilares anterioresdel velo. La deglución espontánea de saliva informa sobrela eficacia del sistema antes de hacer cualquier tentativade alimentación. Un dedo apoyado lateralmente sobre elcartílago tiroides detecta el ascenso de la laringe y la con-siguiente protección del vestíbulo durante los intentosvoluntarios (o espontáneos) de la deglución.
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Fase faríngeaEs la segunda etapa de la alimentación; depende por
completo del reflejo de deglución y de su eficacia:• la indemnidad del velo del paladar, así como la posición
de la úvula en reposo y durante la emisión de sonidos,permite evaluar la calidad del velo y, de modo indirecto,la eficacia del esfínter bucal posterior (formado por labase de la lengua y del velo), así como el riesgo de reflujonasal;
• las tentativas del terapeuta para desencadenar el reflejonauseoso, la deglución espontánea o un reflejo de tosdan una primera impresión respecto a la indemnidad ya la calidad del tronco cerebral;
• la tos voluntaria o refleja, el carraspeo, un ruido (gor-goteo) permanente o quejidos son a veces indicio deestasis en la orofaringe;
• el ascenso de la laringe ya fue mencionado en la fasebucal: varía en función de la edad y los antecedentes(cicatrices, fibrosis, hipotonía, etc.);
• la movilidad de las cuerdas vocales se verifica con laemisión de distintos sonidos;
• las broncoaspiraciones salivales o una lesión de las cuer-das vocales modifican la voz (húmeda, sorda, etc.);
• las molestias o quejas de distinta índole se registrande manera detallada, lo mismo que su localización. Enalgunos casos, indican una estasis en los recesos farín-geos (valléculas y/o senos piriformes).
Fase esofágicaÚltima etapa del recorrido del bolo alimentario durante
la deglución, comienza por el paso a través del EES. Estafase es inaccesible a la observación directa, razón por lacual debe usarse un instrumento adecuado (endoscopio,etc.). La valoración a la cabecera del paciente es bastantesubjetiva, aun cuando la experiencia del terapeuta influyeen las competencias diagnósticas. De este modo, puedenevaluarse:• la sensación de dolor o de bloqueo localizado a la altura
de la tiroides y las regurgitaciones u otras molestias quea veces caracterizan a los problemas de abertura del EES;
• los mismos síntomas a la altura del esternón orientanmucho más hacia un problema de peristaltismo esofá-gico o de reflujo;
• la laringitis o la voz ronca son a veces la consecuenciade los reflujos hacia las vías respiratorias.También se tienen en cuenta otras observaciones del
enfermo o de su familia (cf supra «Manifestaciones clíni-cas y otros datos»).
La exploración física finaliza con las pruebas de ingestade sólidos y líquidos. Ante cualquier duda acerca delas competencias del paciente, pueden indicarse pruebascomplementarias.
Algunos terapeutas colocan un sensor digital para medirla saturación de oxígeno durante las pruebas de degluciónen vacío o con alimentos. En este sentido, varios estudioshan demostrado una desaturación mayor al 3% en casode broncoaspiración.
Otros recurren a métodos de evaluación como la pruebade volumen-viscosidad [18] o el 3-ounce water swallowtest [19].
Los límites de la exploración física dependen en parte delas competencias del terapeuta, pero aun así sigue siendorelativamente subjetiva.
Pruebas complementariasExploración dinámica en la sala de radiología(videofluoroscopia, trago de bario modificado) (Fig. 2)
Esta técnica es el patrón oro según todos los terapeutasy las publicaciones especializadas. La videofluoroscopiaha progresado mucho en los últimos anos. Su objetivoes evaluar la eficacia y la seguridad de la deglución. Elestudio se efectúa con el paciente sentado en la mesade radiografía o en la cama (en posición semisentada),
Figura 2. Vista lateral izquierda de una prueba dinámica de ladeglución.
pero también se puede hacer en la posición que sueleadoptar el paciente cuando come (silla de ruedas, dispo-sitivo de sostén), para respetar las condiciones reales enel momento de la alimentación. Los adelantos técnicoshan mejorado la calidad de las imágenes, el número deimágenes por segundo y el análisis de las estructuras enreposo. Los medios de contraste se adaptan en funciónde las sustancias nutritivas que se administrarán a conti-nuación. Dicha adaptación se refiere a la viscosidad y algusto. Aunque el estudio está dirigido a la observación delas estructuras anatómicas y a la demostración de las ano-malías de la función, también se aprovecha para poner aprueba distintas posiciones de la cabeza y su influenciasobre las capacidades del enfermo o las nuevas maniobrasde compensación y su efecto práctico. A veces se indicapara analizar los progresos logrados con las distintas estra-tegias terapéuticas. La técnica se usa cada vez más y elnúmero de equipos que la dominan aumenta, lo cual faci-lita el acceso a esta exploración. Incluso, en algunos casos,es obligatorio para la cobertura del coste del tratamiento,como ocurre en Bélgica en el caso de algunas rehabilitacio-nes especializadas en el campo de la logopedia. Los datosse almacenan de modo digital y el protocolo contem-pla la grabación en un CD para permitir a los familiaresy al equipo de salud visualizar los resultados. Las inci-dencias siempre son laterales (brindan más informaciónsobre los componentes de preparación y propulsión oral,el reflujo nasal o las broncoaspiraciones y los mecanismosque las provocan) y anteroposteriores (para los senos piri-formes y la división del bolo alimentario en la orofaringeo para la observación de la motilidad esofágica). En algu-nos casos, el estudio se indica para evaluar los progresosdel paciente, pero con ciertas reservas debido al uso derayos X.
La asociación de videofluoroscopia y manometría (téc-nica de medición de las presiones faríngeas y esofágicas,además de las de los esfínteres) mejora la calidad dela prueba al acoplar observaciones visuales directas condeterminaciones objetivas que las perfeccionan. La sondade manometría se introduce por la nariz y se empuja gra-dualmente hasta el estómago.
La posición de los sensores de presión (en general detres a cinco sensores) de la sonda de manometría se defineclaramente en cada instante de su recorrido. El valor y laprecisión de cada una de estas dos técnicas se incrementany los gráficos de presión se expresan con relación a lasimágenes obtenidas, lo cual facilita su interpretación.
Radiografía de tóraxLa radiografía es un estudio de rutina de fácil rea-
lización y útil para analizar el estado de la funciónpulmonar. Revela las consecuencias de la disfagia al ponerde manifiesto, por ejemplo, un foco pulmonar (con másfrecuencia en el pulmón derecho debido a la anatomíabronquial que, en los casos de broncoaspiración, exponemucho más el bronquio fuente derecho).
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Valoración fibroendoscópica de la degluciónLa valoración fibroendoscópica de la deglución (FEES,
fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) es realizadapor el ORL y puede hacerse a la cabecera del paciente.Consiste en introducir un fibroendoscopio a través de lascavidades nasales. De este modo se visualiza la nasofaringe(presencia de reflujo), el velo del paladar y su dinámica, laorofaringe y los recesos faríngeos (estasis), el brocal larín-geo, la epiglotis, el vestíbulo laríngeo, la región glótica y latráquea. Con el endoscopio puede efectuarse una pruebasensitiva. La ingestión de alimentos, saliva o medio decontraste se identifica con claridad. Para esta prueba, algu-nos terapeutas usan azul de metileno o alimentos. Laelevación del velo durante la deglución oculta la ima-gen obtenida con el fibroendoscopio y no permite ver demodo directo el momento de la deglución, al contrarioque la valoración en la sala de radiografía.
AuscultaciónSe trata de una técnica ancestral, no invasiva y cuya
utilidad está claramente demostrada en medicina; solíausarse para analizar la deglución. Se ausculta a la altura dela laringe para detectar la presencia de secreciones y a nivelpulmonar, para evaluar las consecuencias de las broncoas-piraciones. Hay investigadores que la emplean aplicandoel estetoscopio a la altura de la laringe para comprenderlos mecanismos específicos de la alimentación (abertura ycierre de las válvulas, paso de los alimentos), pero la inter-pretación de los ruidos recogidos es difícil. En cambio, lacoordinación del ruido de la deglución puede relacionarsecon la apnea y el pico muscular de los suprahioideos quetraccionan la laringe hacia arriba y hacia delante. Estudiosrecientes han demostrado la utilidad de la técnica comosenal de alerta de las penetraciones y broncoaspiraciones,con la condición de que la auscultación sea efectuada porterapeutas especializados. Sin embargo, también debenformularse reservas con relación a su aplicación diagnós-tica aislada [20].
TractografíaEste método estaría reservado a la investigación y a la
comprensión de los mecanismos de la deglución. Se men-cionará más adelante.
MagnetoencefalografíaLa magnetoencefalografía se efectúa con un gorro pro-
visto de más de 150 sensores, que permiten cubrir toda lacorteza y registrar las zonas de actividad en función de lasacciones realizadas (relleno de la boca, movimiento de lalengua, deglución, etc.). Más bien se trata de un métodode investigación destinado a mejorar la comprensión delos mecanismos y la organización central de esta función.
Electromiografía de los músculos de la degluciónLa electromiografía es un método de práctica infre-
cuente que debe ser realizado por especialistas y que,además, es doloroso para el paciente. La electromiogra-fía de superficie, en cambio, se usa regularmente tanto enevaluación como en rehabilitación (cf infra).
Aspecto nutricionalLa mayoría está de acuerdo en la necesidad de estable-
cer un protocolo específico para identificar a los pacientesde riesgo en el aspecto nutricional. Se recomienda lavaloración mediante un método fiable y validado [21]. Elcuestionario de evaluación del estado nutricional (MNA,mini nutritional assessment) es un instrumento simple yvalidado para las personas mayores de 65 anos [22].
Se comprueba, en este sentido, que la pérdida de pesoinduce complicaciones tales como el deterioro funcio-nal o la pérdida de la capacidad de adaptación. Tambiénaumenta la duración media de la hospitalización y elriesgo de mortalidad.
ValoraciónExploración física y pruebas complementarias
Medidas de prevención/compensaciónEstrategias de modificación dietética, posición
de la cabeza, técnicas de asistencia, etc.
Rehabilitación analítica: tratamiento de losdéficits observados en la exploración física
Figura 3. Árbol de decisiones. Enfoque de la disfagia por elequipo multidisciplinario.
Rehabilitación [23]
Prevención y compensaciónEl árbol de decisiones terapéutico orienta la evalua-
ción de la disfagia por parte del equipo multidisciplinario(Fig. 3).
La segunda etapa de la intervención terapéutica, conse-cutiva a la evaluación de los trastornos, pretende anticiparlas dificultades de la disfagia sobre la función alimentaria.
Hay muchas maneras de ayudar al paciente en elmomento de la comida o de cualquier ingesta por vía oral.
Estrategias de modificación dietéticaLas estrategias de modificación dietética [24] represen-
tan la primera elección según las publicaciones (31-48%de los enfermos de las residencias geriátricas) [25, 26]. Seha demostrado que la mayor viscosidad de los alimentosejerce un efecto terapéutico sobre la seguridad de la deglu-ción. Por el contrario, el aumento del volumen expone alenfermo a más riesgos de disfagia, lo mismo que el incre-mento de la papilla remanente [27]. La ventaja es que estadieta le puede ser «impuesta» al enfermo, al contrario quealgunas conductas alimentarias [28]. Sin embargo, quizádeba lamentarse la falta de evidencia clínica respecto ala eficacia de estas intervenciones, así como la falta deestandarización de los términos destinados a definir laconsistencia de los alimentos. La mayoría de las veces,se habla de consistencias líquidas, néctar y pudin para lasbebidas [29] (espesantes a base de goma o de almidón) ode molido, batido, picado, protegido y normal para lossólidos. Según nuestra experiencia, la confusión entre lostérminos y las culturas podría resolverse con locucionesneutras de contenido bien definido: Nivel 1 (= molido)→ Nivel 5 (disfagia normal) [30]. Se mantiene el uso deltérmino disfagia para definir las molestias referidas por elpaciente.
Respecto a los líquidos, los productos listos para elconsumo son preferibles a las bebidas espesadas, cuya vis-cosidad suele variar según quien las prepare [17].
Ayudas técnicasLa adaptación de los vasos, los cubiertos u otros ele-
mentos es una función de los ergoterapeutas, verdaderosprofesionales de la autonomía que pueden ayudar a mejo-rar este aspecto de la alimentación y sistematizar el usocorrecto de los utensilios.
La recreación de actividades de cocina, así como lainformación a la familia o a los auxiliares, forma partedel arsenal terapéutico. Por desgracia, suele ocurrir quelas consignas, en términos de cambios alimentarios o deadaptación del material, se olvidan después del trasladodel paciente hacia otra unidad de cuidados o tras el altadel hospital [31].
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Posición del cuerpo y de la cabezaEl paciente debe estar totalmente relajado y sin temor
a caerse, situación que expone al riesgo de aumentar laespasticidad.
La posición en posición semisentada ya senalada (o enposición sentada) es preferible a la alimentación con elpaciente acostado, pues esta posición favorece las bron-coaspiraciones y el reflujo.
La posición de la cabeza también puede facilitar la ali-mentación en el sentido de limitar el paso por algunasestructuras anatómicas o bien para proteger el vestíbulolaríngeo. Así, la flexión (acercamiento del mentón al ester-nón) protege la entrada a la laringe, mientras que larotación favorece el paso por el seno piriforme del ladocontrario. La inclinación estimula el reflejo de degluciónhomolateral y la extensión compensa los déficits de pro-pulsión. La posición de la persona que se alimenta influyeentonces, en algunos casos, en las competencias alimen-tarias, por lo que es indispensable conocer estos efectos yusarlos de forma adecuada.
Otras técnicasSe han creado otras técnicas, siempre con la idea de
compensar los déficits y permitir que la alimentaciónse desarrolle con mayor facilidad. En algunos casos, sonmétodos exigentes o fastidiosos y sólo pueden aplicarsepara la ingestión de un alimento de consistencia másagradable en un momento dado (por placer o al final dela comida para limpiar los recesos faríngeos, por ejem-plo). Cada una de estas técnicas responde a déficits bienprecisos. Sería como tener una caja de herramientas yescoger entre ellas la más pertinente a la necesidad delpaciente.
Técnica de Logemann. La técnica de Logemann estádirigida a estimular el reflejo de deglución por una acciónmecánica en la región del pilar anterior del velo del pala-dar. Se coloca al paciente con la cabeza en extensión y laboca abierta para facilitar la visión de las estructuras men-cionadas. El terapeuta estimula el reflejo con un espejolaríngeo bien frío, mediante un roce que se repite unascinco veces en esta región, y con una amplitud de 1-2 cmpara imitar la acción mecánica inducida por el bolo ali-mentario durante la propulsión. A continuación, se colocala cabeza en ligera flexión y se le indica al paciente quetrague saliva. La maniobra apunta entonces a facilitarel reflejo, que rara vez es desencadenado por mera esti-mulación, con más razón por cuanto ésta se efectúa enuna posición antifisiológica para la deglución. A veces serecurre a un hisopo embebido en una solución de ácidocítrico, que favorece la deglución al aumentar la saliva-ción.
Deglución forzada. La deglución forzada es unmétodo destinado a conseguir un mayor reclutamientomuscular (suprahioideos, constrictores de la faringe) paracompensar los déficits de peristaltismo o las estasisfaríngeas. Se le indica al paciente que trague «lo másfuerte posible». El aprendizaje mediante retroalimenta-ción (feedback) gracias a un electromiograma de superficiees interesante para la percepción y la visualización delefecto.
Maniobra de Mendelsohn. La maniobra de Men-delsohn pretende mantener la laringe en posición altadurante la deglución, ya sea para proteger más tiempo lasvías respiratorias y permitir la evacuación del alimentoretenido (estasis) o bien para prolongar la abertura delesfínter esofágico superior. El apoyo de la lengua contrael paladar al deglutir facilita la acción y la persistenciade la apnea asociada.pDeglución contra una resistenciafrontal
El terapeuta coloca una mano sobre la frente delpaciente, cuya cabeza está en ligera flexión. Se le indicaal paciente que empuje con la cabeza hacia abajo yhacia delante contra la resistencia que opone el tera-peuta, quien impedirá el movimiento. El reclutamiento
muscular mejora el ascenso de la laringe y la proteccióndel vestíbulo laríngeo. Esta técnica asegura la coordina-ción apnea/deglución, indispensable para la seguridad delas vías respiratorias.
Deglución supraglótica. El objetivo de este métodoes distinto: se aplica a pacientes que sufren broncoaspi-raciones alimentarias que, además, ya no cuentan conla tos refleja que permite la eliminación de los res-tos de alimento de la laringe, por lo que corren unriesgo de neumonía por aspiración. La técnica con-siste en indicarle al paciente que inspire a fondo(reserva de aire), bloquee la respiración (apnea), deglutay tosa (para expulsar las partículas de alimento de lalaringe).
Ascenso activo asistido de la laringe. El ascensoactivo asistido de la laringe se usa para compensar la faltade elevación de la laringe a causa de una fibrosis, unahipertonía o una hipotonía de los músculos laríngeos, decicatrices, etc. El terapeuta apoya un dedo a uno y otrolado de los cartílagos tiroides y/o cricoides del paciente.En el momento en que éste traga, el terapeuta acompanael movimiento de ascenso laríngeo y lo completa, sol-tándolo al final de la deglución. Esta maniobra tambiénpuede intentarse para desencadenar la deglución de unpaciente que se quedase sin reacción cuando la comidaestá en la boca. Sin embargo, durante la práctica de estatécnica hay que estar atento a no lesionar los cartílagos ari-tenoides a raíz de un ascenso brusco o demasiado ampliode la laringe.
Estas «herramientas» deben usarse de forma meditaday adaptada a cada caso, según las competencias, losdeseos y las necesidades del paciente. A veces, permitenmejorar la frecuencia del deseo de comer un alimentocuya consistencia lo hace más difícil de tragar. Algunosmétodos serían más difíciles de aplicar en pacientes grave-mente afectados, pero la motivación inducida por el deseode alimentarse justifica que se propongan a algunos deellos.
Rehabilitación analíticaUna vez conseguidas las maneras de satisfacer las necesi-
dades diarias de los pacientes en las mejores condiciones,los kinesiterapeutas, ortofonistas y ergoterapeutas puedenemprender una rehabilitación analítica basada en los défi-cit detectados en la exploración física o con las pruebascomplementarias. Cada uno de los aspectos deficitariosdebe ser motivo de tratamiento y ejercicios adecuados.El terapeuta recurre a sus conocimientos específicos paratratar de hacer progresar al paciente, estimulando la plas-ticidad cerebral o limitando la pérdida vinculada a unproceso degenerativo.
Por lo general, este tratamiento se hace en un sitiotranquilo, adecuado y con buena luz: un espejo lepermite al paciente trabajar imitando al terapeuta yobservando sus propios movimientos. Un sistema de aspi-ración listo para su uso garantiza la seguridad de losejercicios. La utilización de otros materiales y de un apa-rato de retroalimentación depende de la práctica y delas posibilidades del centro de rehabilitación. Un lava-manos completa la serie de elementos esenciales parauna rehabilitación óptima en las mejores condiciones dehigiene.
Técnicas que componen este enfoque especialEn primer lugar, se encuentran todas las maniobras
y posiciones antes senaladas, que garantizan la seguri-dad del paciente durante la ingesta por vía oral. Éstastécnicas deben aprenderse de forma prioritaria para ase-gurar los aportes en las mejores condiciones. Durantesu práctica en la sala de ejercicios, pueden efectuarsecon alimentos de consistencia blanda debido, por ejem-plo, a las broncoaspiraciones. La rotación de la cabeza ola inclinación pueden hacerse del lado que complica elcuadro en lugar de favorecerlo, con la intención de esti-
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mular el hemicuerpo afectado o la estructura lesionada(rotación de la cabeza hacia el lado sano e inclinaciónhacia el lado afectado) y usar la plasticidad. Los otrosdéficit se tratan por separado con las soluciones másadecuadas.
Fase oral. La fase oral del adulto es la única que seconsidera en este artículo debido a la complejidad y lassingularidades de la correspondiente al nino, que requierecompetencias especiales.
Así, en el adulto, se observan déficit tales como:• insuficiencia de abertura bucal: según la causa, se indi-
can los estiramientos, la desensibilización del reflejode mordida o un método maxilofacial destinado ala articulación temporomandibular. En el comercio seencuentran dispositivos que permiten adoptar posicio-nes de abertura;
• la falta de cierre bucal también es perturbadora, pues laoclusión condiciona una deglución adecuada. Las solu-ciones posibles son ensenarle al paciente a que cierrela boca y recordárselo, así como la respiración nasal. Laparálisis facial induce el fortalecimiento muscular delorbicular de los labios mediante mímicas o sonidos;
• la alteración de la función lingual: la sensibilidad (entodas sus formas, incluido el gusto), la motricidad(amplitud y fuerza) y la coordinación de los movi-mientos de la lengua son indispensables para unaalimentación y fonación adecuadas. La rehabilitaciónse destina a compensar las faltas y a la estimulaciónmediante:◦ estimulaciones propioceptivas y exteroceptivas: esti-
ramientos, masajes, aplicación de hielo, vibracionesmecánicas y otros métodos de estimulación intra-bucal que apuntan a aumentar la percepción delenfermo, así como sus praxis linguales,
◦ la búsqueda de alimentos de sabor más marcado,calientes o fríos, gaseosos o cuya viscosidad ha sidoescogida participa en esta estimulación de la lenguay de la fase oral en general,
◦ la disociación de los movimientos de la lengua y dela mandíbula forma parte del arsenal terapéutico des-tinado a afinar las competencias;
• la deficiencia del esfínter bucal posterior, causado porel retroceso de la base de la lengua y el descenso delvelo del paladar, justifica el recurso a alimentos másespesos y a la flexión de la cabeza, que limita los tránsi-tos demasiado rápidos por la orofaringe y los riesgos debroncoaspiración antes de la deglución. Resultan de uti-lidad el trabajo del velo con ejercicios de respiración ode sonidos, así como el fortalecimiento de los músculosque retraen la lengua;
• el retraso o la ausencia del reflejo de deglución se tra-tan mediante la técnica de Logemann si el pilar estápresente. Se recurre al sabor y a los otros métodos deestimulación y se prefiere la inclinación de la cabezahacia el lado sano.Fase faríngea. Esta segunda fase, puramente refleja,
como se ha mencionado antes, está compuesta por la suce-sión de elementos indispensables para el desarrollo de laalimentación; cada etapa debe cumplirse a la perfección:• la elevación del velo del paladar cierra las cavidades
nasales y evita el reflujo hacia éstas. Los ejercicios decoordinación respiratoria, el reflejo del velo o la alterna-ción de sonidos («a», «an», etc.), los ejercicios con flujoinspiratorio controlado, la aspiración con una pajita ola deglución son otras maniobras de estimulación delvelo para evitar el reflujo;
• los trastornos del peristaltismo faríngeo se observanen muchas afecciones. Provocan estasis y broncoaspi-ración tras la deglución:◦ la técnica de Mendelsohn, que prolonga el ascenso
de la laringe, aumenta el tiempo de vaciado de lafaringe,
◦ la resistencia frontal induce la apnea y el trabajo delos músculos del cuello y aumenta el tono de los cons-
Figura 4. Sensores que permiten evaluar, gracias a la retroali-mentación, el trabajo efectuado por el paciente.
trictores de la faringe,pla deglución forzada facilita elpaso,
◦ el vaciamiento de las valéculas puede ayudarse conmovimientos de la lengua, vibraciones en el ángulode la mandíbula o incluso con una ligera extensiónde la cabeza para reducir su diámetro (hay que tenercuidado con las broncoaspiraciones en esta posi-ción),
◦ se recomienda una alimentación de consistenciafluida y que se deslice fácilmente,
◦ las degluciones «en vacío» mejoran la evacuación delos recesos faríngeos,
◦ la técnica supraglótica permite expulsar los restos delas broncoaspiraciones después de la deglución;
• para el déficit de protección de las vías respiratorias anivel de la laringe:◦ el edema de la epiglotis se trata mediante una aero-
solterapia apropiada,◦ el cierre deficiente del vestíbulo laríngeo también
puede deberse a una falta de descenso de la epiglotis,un movimiento incompleto de los aritenoides o unascenso parcial de la laringe. La rehabilitación apuntaa aumentar el ascenso de la laringe, que busca pro-tección debajo de la lengua. Se indican la técnica deascenso asistido, la resistencia frontal, la flexión dela cabeza, el fortalecimiento de los suprahioideos ola adaptación de la consistencia de los alimentos,
◦ el cierre defectuoso de la glotis se rehabilita con téc-nicas de respiración con la glotis abierta (peak-flow) yejercicios contra resistencia. Los ortofonistas prefie-ren los métodos vocales;
• para la abertura insuficiente o nula del esfínter eso-fágico superior el método es indirecto, mediante laestimulación del ascenso laríngeo y el movimientoanterior del hueso hioides, que tiran de las fibras delesfínter facilitando su abertura (cf supra las técnicasdescritas). A veces se aplican vibraciones mecánicas enel cuello, a la altura del cartílago tiroides. La adapta-ción de las consistencias a favor de una alimentaciónsemilíquida es indispensable en algunos pacientes. Lasdilataciones están a cargo del gastroenterólogo y, en loscasos más graves, pueden ser necesarias la miotomía(cuidado con el reflujo) o las toxinas botulínicas, contodas las reservas en términos de resultados.Fase esofágica. Las técnicas son ineficaces en esta
zona debido a la modificación de la activación neuro-lógica a partir del tercio proximal del esófago. Sólo sonposibles estrategias de modificación dietética para tratarde facilitar el tránsito en caso de déficit del peristaltismoesofágico.
Durante la rehabilitación de la disfagia, la retroalimen-tación (Fig. 4) se indica con frecuencia, por ejemplo, paramostrarle al paciente un estado de tensión que él no
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advierte, para demostrar un mejor reclutamiento mus-cular o para medir las presiones linguales. La calidad yel precio del aparato amplían a menudo las capacida-des de aplicación. Existen aparatos de alto rendimiento,provistos de sensores electromiográficos, respiratorios obarestésicos. A veces, con un estetoscopio pueden regis-trarse los ruidos de la deglución. Esta técnica es útil parala observación y la evaluación de las competencias delenfermo, así como de los efectos de las maniobras o losejercicios realizados [32].
Desde hace algunos anos, las estimulaciones eléctricasneuromusculares transcutáneas (NMES) se efectúan comocomplemento de las otras terapias de la disfagia. Algunosestudios [33] refieren una mejoría clínica y funcional enuna serie de pacientes crónicos y también con relaciónal ascenso de la laringe, cuyos resultados se mantienen alcabo de varios meses. Otras investigaciones se centran enlas lesiones agudas y la experiencia de un gran númerode terapeutas [34]. Algunos han tratado de asociar las esti-mulaciones y las técnicas «clásicas» [35]. En estos casos, nose ha observado ninguna complicación del tratamiento.Para validar estos datos es indispensable hacer estudioscomplementarios y ensayos clínicos [36].
Las técnicas «clásicas» de los kinesiterapeutas, ortofo-nistas o ergoterapeutas todavía se indican para algunosdéficits. El drenaje linfático, los métodos fisioterápicos,el masaje y los estiramientos también están indicados.La atención general del paciente necesita a veces el tra-tamiento de la articulación temporomandibular, de lacolumna cervical o de la postura global, que influye enlas capacidades de la región orofacial.
La rehabilitación respiratoria se indica a menudo desdeel principio del seguimiento a los pacientes y continúaa lo largo del tratamiento, adaptándola a los déficits quevan apareciendo: la aerosolterapia, el drenaje, la respira-ción diafragmática, ensenar a toser u otras técnicas estánestrechamente vinculadas a este enfoque específico. Lacoordinación entre la respiración y la deglución es indis-pensable para la seguridad de las vías respiratorias.
A las personas más allegadas al paciente, ya se trate delpersonal de la residencia en la que vive o de los familiares,se les ensena la maniobra de Heimlich para que puedanaplicarla si es necesario en el transcurso de una comida,con el fin de paliar cualquier incidente provocado por laingestión de los alimentos. En el mismo sentido, comoya se ha comentado, hay que contar con un sistema deaspiración endotraqueal listo para usar.
� Pistas para el futuroToxinas botulínicas
Numerosos especialistas las usan desde hace muchosanos, pero los adelantos en cuanto al conocimiento de ladosis y la precisión de la inyección permiten esperar gran-des innovaciones. Son interesantes por su efecto reversibley de duración limitada [37].
Estimulaciones eléctricas de la faringeLas estimulaciones se efectúan, a título experimental,
con el objeto de producir estímulos aferentes en la faringepor vía interna, del mismo modo que el bolo alimentariopuede proporcionar esta retroalimentación a las estructu-ras nerviosas. Estas estimulaciones ascendentes alcanzanel tronco cerebral y la corteza. La activación de la cortezase produce 60-80 ms después del estímulo faríngeo. Su efi-cacia clínica en el paciente disfágico después de un ACVestá demostrada [38].
Readaptación al esfuerzoEl beneficio de los ejercicios de readaptación al esfuerzo
en los pacientes disfágicos, así como el momento opor-tuno para indicarlos, son motivo de estudios destinados acomprender los mecanismos de plasticidad cerebral pro-pios de esta función [39].
Enfoque farmacológicoAlgunas sustancias parecen ejercer cierto efecto sobre
el reflejo de deglución. Así, un suplemento de capsaicinamejora la deglución en el paciente neurológico de edadavanzada, mediante la disminución del tiempo de laten-cia del reflejo y el acortamiento del tiempo de ascensolaríngeo [40].
Hay investigaciones en marcha relativas al efecto dealgunas sustancias sobre la deglución.
� ConclusiónNumerosos procedimientos empíricos han demostrado
su eficacia frente a los déficits y a las consecuencias dela disfagia. Los terapeutas especializados están tratandode hacer estudios clínicos para validar estas técnicas y subeneficio en el aspecto funcional [41, 42].
La rehabilitación de la disfagia entra, por tanto, en unafase de madurez indispensable para que sea reconocidapor el ambiente científico. Nadie duda de que el aumentodel número de pacientes debido a una detección más sis-temática y/o a la incidencia (a causa del envejecimientode la población, de la disminución de las estancias hos-pitalarias, del reconocimiento del derecho a una mejorcalidad de vida, etc.) permitirá desarrollar esta conductaterapéutica específica.
Hay que reconocer también que, a pesar de todas estasoportunidades de poder mejorar las competencias ali-mentarias o de limitar las consecuencias de una afeccióndegenerativa, numerosos pacientes no aceptan los tra-tamientos propuestos. Distintas razones pueden explicaresta conducta:• el desconocimiento por parte de los enfermos o los
facultativos de la existencia de tratamientos específicospara la disfagia;
• la aceptación de un hecho ineluctable vinculado alenvejecimiento fisiológico;
• la duración del tratamiento y los traslados necesariospara su cumplimiento;
• el aislamiento;• el temor a equivocarse al proponer soluciones, con la
consecuencia del miedo a provocar ahogos o una com-plicación pulmonar;
• etc.
“ Puntos esenciales
• Importancia de la observación del paciente enel momento del incidente y detección de las mani-festaciones clínicas y otros datos.• Realización de la exploración física, a veces aso-ciada a pruebas complementarias.• Decisión e instauración de medidas de preven-ción y compensación.• Rehabilitación analítica de los déficits observa-dos durante la valoración del paciente.• Enfoque holístico, respetuoso e interdisciplina-rio de la disfagia.
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E – 26-067-A-10 � Deglución: valoración y rehabilitación
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D. Bleeckx, Kinésithérapeute-ergothérapeute, Swallowing therapist, Professeur, collaborateur d’ALISTER, chargé de formation, directeuradjoint ([email protected]).Secteur paramédical, Grand Hôpital de Charleroi, Grand-rue, 3 à 6000 Charleroi, Belgique.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bleeckx D. Deglución: valoración y rehabilitación . EMC -Kinesiterapia - Medicina física 2012;33(3):1-10 [Artículo E – 26-067-A-10].
