Date post: | 19-Feb-2016 |
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DEPRESIÓNEtiopatogenia, Clínica y Manejo
Depresión
Síndrome generado por una disfunción cerebral cuyo núcleo es el apagamiento persistente del ánimo, acompañado de otros síntomas psicológicos, cognitivos, psicofisiológicos y somáticos, de curso generalmente recurrente y de buen pronóstico si existe un diagnóstico y tratamiento adecuados.
EtiopatogeniaVulnerabilidad Genética Neuroanatómicos Neurofisiológicos Neuroquímicos Neuroendocrinos Neuroinmunológicos Psicosociales Personalidad
Estrés Acontecimientos
vitales Factores estresantes
crónicos Socioculturales Biológicos
Aspectos neurobiológicos
Neurotrasmisores
Sistema inmune Se ha demostrado interacción recíproca entre
sistema inmune y SNC. El estrés puede aumentar o inhibir la respuesta
inmune. Las alteraciones inducidas por depresión varían
de acuerdo con la severidad y tipo de trastorno. Citokinas parecen estar implicadas en varios
tipos de depresión. Citokinas: síntomas somáticos de la depresión,
pueden conllevar a disminución de serotonina.
AntidepresivosDepresiónNormal
DEPRESIÓN Y
NEURODEGENERACIÓN
Glucocorticoides
BDNF
Atrofia/MuerteNeuronalCrecimiento y supervivencia
normal Incremento decrecimiento y supervivencia
Factores Genéticos,Biológicos y Ambientales
5HT and NE
BDNFGlucocorticoides
Factores psicosociales
Factores psicosocialesSe consideran más como desencadenantes
y/o perpetuadores.
Acontecimientos vitalesMuerte de los padresFactores estresantes crónicosPersonalidad obsesiva Interpretación de los eventos vitales
Interacción ambiente neurobiología
Modelos animales de estrés Estrés agudo vs estrés crónico Desesperanza aprendida Niveles de cortisol aumentado (Toxicidad) Experiencias traumáticas tempranas A mayor vulnerabilidad se necesita menos
estrés ambiental Mayor herencia produce cuadros más severos
y tempranos.
Epidemiología
Epidemiología Entre el 20% y 30% de los pacientes en
atención primaria presentan síntomas depresivos.1
La incidencia de la depresión en mujeres es dos veces más que en hombres.2
El costo económico en E.E.U.U. se estima cercano a 44 billones por año.3,4
La depresión puede ser para muchos pacientes una enfermedad de por vida.5
1. Zung WK, et al. J Fam Practice. 1993;37:337-344.2. Kessler R. J Affect Disord. 1993;29:85-96.3. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:405-418.4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.5. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care, Vol 2. US Dept. of Health and Human Services;1993.
EpidemiologíaPrevalencia de vida por género, en porcentajes
América Del Sur Hombres MujeresPerú (Lima) 6.1 13.5Puerto Rico 3.5 5.5Brasil (Porto Alegre) 5.9 14.5Chile (Concepción) 5.5 15.4Colombia 17 19
América del NorteCanadá 5.9 11.4E.E.U.U. 12.7 21.3México 7.1 13.5
Costo anual en los E. U. $43.7 billones de dólares
Costos de la enfermedad
$7.5 Billones enConducta suicida (17%)
$23.8 Billonesreducción enproductividad(55%)
$12.4 Billonesen tratamiento directo(28%)
Greenberg, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.
Días laborables perdidos por año
Adaptado de Conti DJ and Burton WN, J Occup Med, 1994;36(9):983-988
26 27
32
37 3740
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Diabetes H.T.A. Otrostrastornosmentales
Dolor bajo deespalda
T. cardiovasc. T. Depresivo
Enfermedades crónicas y depresión
Principalmente en enfermedades neurológicas,endocrinas y HIV.
Transtornos psiquiátricos como ansiedad, demencia, esquizofrenia se complican con depresión.
No es simplemente una “reacción” a la enfermedad de base.
Prevalencia de Depresión en enfermedades crónicas
39.0%
45.0%
47.0%
42.0%
33.0%
36.0%
33.0%
9.4%
5.8%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Enf. Parkinson
Infarto Miocardio
Enf. Cerebro V.
Cancer Hosp.
Cancer externos
Ancianos hosp.
Hospitalizados
Enfermos crónicos
Población general
Aspectos clínicos De la Depresión
Tristeza
Es el descenso del estado del ánimo
Respuesta a sucesos negativos
Desaparece con el suceso
Tiene una función adaptativa
Síntomas y Signos
Depresión
PensamientosSuicidas
ÁnimoDeprimido
Culpa yMinusvalía
Cambiosen el
Sueño
Dificultadpara
Concentrarse
Cambios en elPeso
Fatiga
Falta de energía
Falta de interés
APA, 1994, DSM-IV.
Criterios temporales Depresión mayor
Duración mínima de síntomas: 2 semanas.
Deben ser persistentes.
La mayor parte del tiempo.
La mayor parte de los días.
Síntomas emocionales Tristeza patológica.
Anhedonia.
Irritabilidad.
Ansiedad (no es criterio diagnóstico).
Aplanamiento afectivo
Alteraciones somáticasAlteraciones del sueño.Alteraciones del apetito.Alteraciones de la energía física y la
motilidad.Otros:dolores inespecíficos,
alteraciones gastrointestinales, menstruales.
Disminución del deseo sexual.Depresión enmascarada.
Alteraciones cognitivas De las funciones cognitivas:
Fallas en atención y memoria. Dificultad para planear y tomar decisiones.
Del contenido: Ideas de culpa, minusvalía, pesimismo, de muerte
y de suicidio. Pueden llegar a ser delirantes.
Criterio de interferencia con el funcionamiento
La sintomatología debe causar interferencia con la vida normal.
Interferencia con relaciones interpersonales/sociales.
Interferencia con funcionamiento laboral/académico.
Interferencia con salud general.
Diagnóstico diferencial
Criterios de exclusiónLa sintomatología no debe ser mejor
explicada por:
a) Duelo
b) Trastorno de adaptación
c) Enfermedad de otros sistemas
d) Otra enfermedad psiquiátrica
e) Consumo de drogas/medicamentos
Duelo Vs Depresión Reacción natural y universal provocada por la
muerte de un ser querido. Duelo patológico
Más de dos meses con síntomas depresivos Culpa exagerada e inapropiada Ideas de muerte Ideas de inutilidad mórbida Enlentecimiento motor Alucinaciones frecuentes Deterioro marcado
Duelo PatológicoFactores De Riesgo
Forma de la muerte del ser queridoEdadCuidadores y relaciones de dependenciaDesaparicionesMecanismos de defensa inadecuadosVulnerabilidad genética
Trastornos AdaptativosConjunto de síntomas que se presentan
en un sujeto normal, frente a una circunstancia estresante y que conduce a disfunción o malestar.Los síntomas no se explican por otra
condición mentalRelación temporal entre la causa y los
síntomasReacciones de adapatción depresivas,
ansiosas, mixtas y con trastorno de la conducta.
Clasificación de la depresión
Tipos De Depresión
Mayor: Más de 2 semanas presencia de 5 síntomas
Menor: No cumple criterios temporales ó de número de
síntomas
Unipolar: Solo episodios depresivos
Bipolar: Presencia de manías e hipomanías
Primaria: No explicada por otra enfermedad médica o por
fármacos
Secundaria: Explicada por otra enfermedad ó por fármacos
Otros subtipos de depresión mayor
Depresión atípica: Hipersomnia, anergia, hiperfagia, alta sensibilidad interpersonal. Peor por las tardes.
Depresión melancólica: Insomnio terminal, retardo psicomotor, anhedonia intensa. Peor por las mañanas
Depresión psicótica: Se acompaña de ideas delirantes y/o alucinaciones.
Otros Tipos
Distimia: Más leve pero más crónica. más de 2 años de duración de los síntomas.
Postparto: diferente al “Blues”. Historia previa.
Reactiva: asociada a un evento vitalSíndrome disfórico premestrual:
Cuadros depresivos periódicos 4 a 5 días antes del ciclo menstrual. Disforia, cambios en el apetito y en el sueño.
Curso Y Evolución De La Depresión
Curso y desenlace depresión mayor
Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses. Tiende a ser un trastorno recurrente. Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un
nuevo episodio. Incluso cuando desaparece la sintomatología, pueden
persistir disfunciones o complicaciones. Existen tipos y subtipos que con más frecuencia tienen
curso recurrente o crónico: Bipolares, psicóticos, ancianos, enfermedades
crónicas, abuso drogas, etc.
RespuestaCualquier grado de mejoría de la
sintomatología.Puede ser espontánea o resultado del
tratamiento.La respuesta puede ser total o parcial.No toda respuesta implica retorno al
estado previo.
RemisiónDesaparición total de la sintomatología
y retorno a funcionalidad previa.6 a 12 semanas.Pacientes con episodios severos,
bipolares, psicóticos o con comorbilidad pueden tardar más en alcanzar este estado.
No significa curación.
RecaídaRetorno de la sintomatología luego de un
período de remisión.
Usualmente entre el 1 y 4 mes.
Principal causa: abandono precoz del
tratamiento.
Recurrencia
Nuevo episodio.
Luego de un 1er episodio: 50% riesgo.
Luego de un 2o episodio: 70% riesgo.
Luego de un 3er episodio: 85% riesgo.
Residualidad Persistencia de uno o varios síntomas, pero
sin criterios para depresión. Equivalente al término respuesta parcial. Puede ser un síntoma con severidad
moderada a severa o varios de manera atenuada.
Es uno de los principales predictores de recurrencia/recaída.
ResistenciaFalta de respuesta a 2 o más
tratamientos antidepresivos adecuados.Usualmente es pseudoresistencia:
Paciente no responde por falta de dosis adecuada o por tiempo de espera inadecuado.
Aproximadamente 15% de los pacientes.
Tratamiento
Tratamiento Integral
Psicoeducación
Farmacológico
Psicoterapéutico
Metas del Tratamiento
Tratamiento
Reducir/eliminarSignos y Síntomas Reducir las recaidas/
riesgo de recurrencias
RestaurarPapel/
Funciones
Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD
Dificultades Subestimada y no diagnosticada
Menos de la mitad de los pacientes son explícitamente reconocidos como enfermos depresivos1
Tratada inadecuadamenteSolamente cerca de la mitad de los enfermos
depresivos recibe alguna forma de tratamiento para su enfermedad2
Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una dosis adecuada de antidepresivo3
1. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1, US Department of Health and Human Services; 1993. 2. Lepine C, et al. Intl Clin Psychopharm. 1997;12:19-29.3. Katon W, et al. Medical Care. 1992;39(1):67-76.
Tratamiento adecuado Aproximadamente la mitad de quienes lo
padecen nunca acude a un servicio médico. De aquellos que acuden a un servicio general
de salud, solo se diagnostica a la mitad. De los que son diagnosticados, la mitad no
recibe el tratamiento. De aquellos que son tratados, la mitad no
recibe medicación antidepresiva.
Sartorius, N: Global impact of depression. W.P.A. XI World
Congress.
Tratamiento Integral
Terapias farmacológicas: ponen el cerebro
del lado del paciente.
Terapias psicosociales: ponen la
experiencia y el medio ambiente del lado
del paciente.
Manejo farmacológico
Principales tipos de antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Tricíclicos (ADT). Inhibidores selectivos de recaptación de
norepinefrina (ISRNA). Acción dual. Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO). Otros.
Fases del Tratamiento
Aguda: Lograr la remisión (4-12 sem)
Continuación: Prevenir recaídas (4-9 meses)
Mantenimiento: Prevenir recurrencias (1-2 años)
Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry, 1992:49:769-773.
Claves para el exito del tratamiento
Escogencia del tratamientoHistoria familiarPérfil de los trastornos secundarios
Dosis terapéuticasDuración del ensayo terapéuticoMantenimiento
Intervenciones Psicosociales
Intervenciones psicosociales
Psicoeducación
Psicoterapia
Terapias de grupo
Terapias de pareja
Terapia de familia
Psicoeducación
Explicar el diagnóstico de manera clara. Desculpabilizar. Educación al paciente y familiares. Advertir sobre latencia de comienzo de acción
de medicamentos. Advertir sobre tiempo mínimo de duración de
tratamiento. Advertir sobre posibles efectos adversos.
Cuándo remitir? Dudas sobre diagnóstico. Falta de respuesta. Riesgo suicida. Antecedentes de episodios severos previos. Psicosis. Compromiso del estado general por la
depresión.
Evaluación de riesgo suicida
Intensidad de la idea. Frecuencia de la idea. Grado de planeación. Letalidad del método. Factores de riesgo:
Personas solas, alcohólicos, antecedentes personales de intento, antecedentes familiares de suicidio, armas en casa.
El manejo en el primer nivel es posible. Lo más
importante es saber cuando remitir
Algunas recomendaciones
Esperar la acción del medicamento. Recordar que los pensamientos negativos
son resultado de la depresión y no reflejan estrictamente la realidad.
Tener paciencia con efectos adversos: suelen revertir con el tiempo.
No a la hiperexigencia. Mantener contacto y diálogo con su médico.