DEPRESION y ANSIEDAD EN EL ADULTO MAYOR

PILAR GAMARRA SAMANIEGO

DEPRESIN EN EL ANCIANOTrastorno afectivo ms frecuente en el anciano y una de las principales consultas mdicas, aun cuando puede pasar desapercibidaNo forma parte del envejecimiento normalDisminuye la calidad de vida del anciano y puede abocar en discapacidadComplica el tratamiento de las enfermedades y aumentan el riesgo de presentar nuevas enfermedades

DEPRESION - DEFINICINClasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10): episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente distimia;Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV):episodio depresivo mayortrastorno depresivo mayor episodio nico y recidivante,trastorno distmico trastorno no especificado.

DEPRESION - DEFINICIN La depresin es un estado de animo triste, una alteracin del humor en el que la tristeza es patolgica, desproporcionada, profunda, abarcando la totalidad del ser.

EI paciente deprimido pierde el inters e incluso la ilusin de vivir, sintindose incapaz de realizar sus actividades previas.

Junto a la tristeza aparecen otros sntomas, como alteraciones del sueo, del apetito, sntomas somticos y alteraciones del contenido del pensamiento que complican la vida del paciente, interfiriendo en la calidad de la misma.

DATOS EPIDEMIOLGICOSPersonas que viven en la comunidad30% padeci alguna vez sintomatologa depresivaDistimia 10 a 12%Depresin mayor 1 a 2 %Mujeres/varn 2:1, se invierte en mayores de 80Poblacin hospitalizadaSntomas depresivos entre un 11 y 45%HNERM. Servicios medicina: 43%Poblacin institucionalizadaSntomas depresivos: 30 a 75%

Consecuencias de la depresion en el anciano Aislamiento social.SoledadBaja calidad de vidaIncremento del uso de los servicios de salud.Deterioro cognitivo.Riesgo de cronicidad.Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad. Riesgo de perdida funcional y de incapacidad. Alto riesgo de suicidio.

Factores de riesgo psicosocial demostrado PrdidasEconmicasRoles Sociales y familiaresSeres queridosEnfermedad medica o quirrgicaMala autopercepcin de salud.Incapacidad y perdida de funcionalidad.Escaso soporte social.Frmacos

DEPRESION

Frmacos relacionados con la aparicin de sntomas depresivos Diureticos Digital Botabloqueantes Inhibidores ECA *Antagonistas del calcioReserpina, metildopa, guanetidinaCorticoidesACOAINE;Indometacina IbuprofenoOpiceosMetronidazolNeurolepticosLevodopa CarbamacepinaFenitoina Lovastatina, PravastatinaMetoclopramidaDisulfiramAlfainterferonAntimicrobianos: etambutol, sulfonamidas

Enfermedades asociadas a la depresin

Deshidratacin.Insuficiencia cardiaca.Hipo e hipernatremia.Infarto de miocardio.Hipo e hiperglucemia.Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.Hipo e hipercalcemia.Colon irritable.Hipo e hipertiroidismo.Artritis degenerativa.

Diabetes mellitus.Incontinencia urinaria.Enfermedad de Addison.Enfermedad de Paget.Dficits vitamnicos.Demencia.Tumores.Infartos cerebrales.Infecciones.Enfermedad de Parkinson

Depresin en el anciano. Factores de riesgo biolgico.Sexo: mas frecuente en mujeres, despus se iguala la proporcin y a partir de los 80 anos, mas frecuente en varn.

Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofuncin de tres sistemas de neurotrasmisin, implicados en la gnesis de la depresin:1 .Sistema noradrenergico2. Sistema serotoninergico3. Sistema dopaminergico

Genticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes en las depresiones de aparicin muy tarda.

Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: fundamental mente a nivel de corteza prefrontal dorsolateral

Formas clnicas de la depresinen el anciano

Ejemplo de presentacin inespecfica y atpica de enfermedad en la poblacin geritrica.Los sntomas y signos pueden resultar de una variedad de enfermedades fsicas tratablesLa depresin y las enfermedades fsicas coexisten y se exacerbanMuchos sntomas fsicos pueden ser causa de una depresinSe asocia a un declive en la funcin cognitiva y fsica.

Caracteristicas especiales de la depresion en el anciano Acentuacin patolgica de rasgos premrbidos.Escasa expresividad de la tristeza.Tendencia al retraimiento y aislamiento.Dificultad para reconocer los sntomas depresivos.Deterioro cognitivo frecuentemente asociado.Expresin en forma de quejas somticas. Hipocondra. Mayor frecuencia de sntomas sicticos. Delirio. Trastornos conductuales posibles. Irritabilidad. Presencia de comorbilidad. Polipatologia. Enfermedad cerebrovascular frecuente.Presencia de polifarmacia.

Depresin vascular. Caractersticas clnicas (Alexopoulos, 1997).Caractersticas principales1. Evidencia clnica de enfermedad vascular o de factores de riesgo vascular. 2. Presencia de lesiones cerebrales isqumicas detectadas por neuroimgen. 3. Inicio de la depresin a edad tarda o cambio en la misma.

Caracteristicas secundarias1. Deterioro cognitivo, sobre todo, frontal2. Enlentecimiento psicomotor, apata3. Ideacin depresiva limitada.4. Baja conciencia de enfermedad.5. Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo. 6. Impedimento o minusvala fsica.7. Riesgo de desarrollar confusin (anticolinrgicos)

DEPRESIN Y DEMENCIALos pacientes con demencia desarrollan depresin en mayor frecuencia, y a su vez los sntomas depresivos son muy frecuentes entre los pacientes con demencia.Puede aparecer inicialmente como la nica clnica destacable.La depresin es un factor de riesgo para padecer enfermedad de Alzheimer a los cinco aosLa frecuencia de la depresin aumenta en relacin a la severidad de la demencia hasta un estado GDS 4la depresin complica el curso de la demencia por aumentar la incapacidad, la agresividad, el estrs y depresin del cuidadorLa depresin no tratada determina un aumento de la mortalidad

Signos para detectar depresin en pacientes con demencia

Apariencia triste.Baja reactividad ambiental.Agitacin diurna.Ansiedad afectiva (llanto...).Lentitud del lenguaje.Demanda excesiva de atencin.

Retraso psicomotor.Autoagresiones.Prdida de apetito.Gritos con contenido depresivo.Despertar temprano.Variacin diurna del humor

Diagnstico diferencial depresin demencia

Historia y curso evolutivo1.Inicio bien definido. 2.Evolucin rpida y corta (semanas)3.Antecedentes previos de depresin o acontecimientos adversos1.Inicio insidioso2. Evolucin lenta (aos)3. No antecedentes previosCuadro clnico4. Quejas detalladas y elaboradas de deterioro cognitivo5. Poco esfuerzo por responder6. Sntomas afectivos 7. Incongruencia entre el comportamiento y el dficit cognitivo8. Mejora vespertina4. Quejas escasas. No conciencia de enfermedad5. Se esfuerza por responder6. Afecto plano, apatia7. Congruencia entre el comportamiento y el dficit cognitivo8. Empeoramiento vespertino y nocturnoExploracin9. Respuestas displicentesantes de iniciar la prueba ( "no se).10. Patron de dficit incongruente.11. Lagunas de memoria especficas, por ejemplo, puntos sensibles.9. Respuestas intentando disimular el dficit10. Patrn de dficit incongruente.11. No hay lagunas especificas

DIAGNOSTICO

HISTORIASntomasAntecedentesEmpleo de medicamentos y sustanciasEXPLORACION FISICAEspecialmente alteraciones endocrinas, neurolgicas, cardiovasculares, malignidadEXPLORACION PSICOPATOLOGICAAlteraciones de humor, afecto, conducta, motricidad, alteraciones de percepcin, y pensamiento. Autoestima, ideas autolticasEXPLORACION COGNOCITIVAPRUEBAS COMPLEMENTARIASAnalticaHemograma, VSG, orina, electrolitos, glucosa, creatinina, TGO, TSH,T4, vit 12,folatosPsicomtricasMINIMENTALEGD

INSTRUMENTOS DE VALORACIN (CRIBADO)HAMILTONNo ha sido validad en ancianosESCALA AUTOAPLICADA DE ZUNGESCALA de MONTGOMERY ASBERGESCALA GERIATRICA DE DEPRESIN (YESAVAGE)Validada en ancianosEn versin de 30 items sensibilidad de 84%, especificidad de 94% (corte 10-11)No funciona bien en deterioro cognitivoExisten versiones de 15,10,5 y 1 item

FORMAS CLINICAS DE LA DEPRESIONDepresin mayorDistimiasDepresin bipolarTrastorno adaptativo

Criterios DiagnsticosDSM-IV- TR de Trastomo depresivo mayorCinco o mas de los sntomas siguientes deben estar presentes la mayor parte del da durante al menos dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previoAnimo depresivo.Prdida del inters o de la capacidad para el placer.Perdida o aumento de peso.Insomnio o hipersomnia.Agitacin o enlentecimiento psicomotores.Fatiga o perdida de energa.. Sentimientos de inutilidad o de culpa.Disminucion de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin.Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, planes o tentativas de suicidio.

Comparacin de los criterios DSM-IV- TR de Trastomo depresivo mayor y manifestaciones clnicas frecuentes en la depresin del anciano.Los sintomas siguientes pueden aparecer con mayor frecuencia en ancianos, lIegando a dominar el cuadro clinico:Irritabilidad con aumento de discusiones.Sntomas somticos, por ejemplo, dolor.Deterioro cognitivo.Disminucin de la iniciativa y capacidad de resolucin de problemas. Deterioro del cuidado personal.Abuso de alcohol u otras sustancias.Culpa excesiva.Sntomas sicticos (ideas delirantes, alucinaciones).Obsesiones y compulsiones u otros sntomas neurticos.Trastornos del comportamiento.Agitacin o retardo psicomotor.Ansiedad, preocupaciones excesivas.Acentuacin de rasgos anmalos de personalidad.

DIAGNOSTICOFACTORES QUE DIFICULTANPresencia de comorbilidad somticaDficit cognitivoFactores estresantes psicosocialesSntomas de ansiedad intensos

COEXISTENCIA DE DEPRESIN Y ENFERMEDAD SOMTICAACV22-50%Cancer18-39%Enfermedad coronaria15-19%AR13%Parkinson10-37%DM5-11%Otras: hipotiroidismo,agudas5-8%

Comorbilidad entre depresin y enfermedad somtica. Sintomas que orientan hacia la presencia de depresin Antecedentes depresivos.Predominio de sntomas emocionales y cognitivos sobre sintomatologa fsicaPresencia de lIanto espontneo.Acentuacin matutina de los sntomas.Perdida de apetito en ausencia de otro tipo de sintomatologa (nauseas, disfagia, etc.).Perdida de inters e inquietud sin causa aparente.Falta de respuesta de la sintomatologa fsica a un tratamiento medico adecuado.Aumento del malestar subjetivo ante la enfermedad.

Factores de riesgo de suicidio identificados en ancianos Sexo masculino.Edad avanzada.Historia de intentos previos.Viudedad reciente.Presencia de planes o actuaciones concretas (por ejemplo, almacenamiento de medicacin, modificacin del testamento, etc.)Consumo abusivo de alcohol o de otras sustancias. Enfermedades somticas crnicas y discapacitantes, especial mente si se acompaan de dolorRasgos anmalos de personalidad, por ejemplo, impulsividad, introversin. Soporte social deficiente, por ejemplo, soledad.Presencia de los siguientes sntomas en la exploracin psicopatolgica: Desesperanza intensa, ideacin sobrevalorada o delirante, por ejemplo, inutilidad, culpa, autorreproche, hipocondras, agitacinn psicomotora, insomnio marcado.

TRATAMIENTOA menudo la depresin en el anciano est infratratada e infradiagnosticada.La eleccin del tx puede depender:la causa de la depresin la severidad de los sntomas prioritarios las contraindicaciones para un tx especfico

Los propsitosson disminuir los sntomas,prevenir la ideacin suicida y por ende el suicidio,prevenir la recada o recurrencia de los sntomas, mejorar el estado funcional y cognitivoayudar al paciente a superar la incapacidad o la adversidad psicolgica.

TRATAMIENTODescartar que un medicamento o sustancia sea el responsableEstudiado el entorno social y econmico debe iniciarse un programa de rehabilitacin conductual (de ensear cmo conducirse).Luego el tratamiento basado en intervencin psicoteraputica y con antidepresivos. La combinacin de las dos en depresin mayor de inicio tardo. Una u otra en depresin menor.Terapia electroconvulsiva o electrochoque, para casos severos, refractarios o cuando hay depresin psictica o riesgo de suicidio, o cuando se acompaa de malnutricin o dficit de la ingesta de alimentos o fluidos.En los casos de depresin psictica neurolpticos atpicos como clozapina.

Pautas de dosificacin de los antidepresivos en geriatra.

Tricclicos o heterocclicosNortriptilina 50-100 2 veces al daInhibidores no selectivos de la recaptacin de serotoninaTrazodona 50-200 1 a 3 veces al daInhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)Fluvoxamina 100 a 150 mg 2 veces al daFluoxetina 20 mg 1 vez al daSertralina 50 a 150 mg 1 vez al da con alimentosParoxetina 20 mg 1 vez al daCitalopram/escitalopram 20 mg/10 mg 1 vez al daDuales: antidepresivo noradrenrgico y serotoninrgico especfico (NASSA)Mirtazapina 15-30 mg 1 vez al da. Dosis nocturna.Duales: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (ISRSN)Venlafaxina retard 75 a 150 mg 1 vez al da. Frmula retard

Algunas recomendaciones para uso de antidepresivos en ancianos.Pueden requerirse periodos mas largos para el inicio de la accin antidepresiva (4-6 semanas).Mantener el tratamiento antidepresivo al menos un ao tras la resolucin sintomtica.Evitar antidepresivos con efecto anticolinergico: tricclicos.Se pueden aprovechar las capacidades sedativas de trazodona como ansioltico e hipntico, especialmente en demencia.Si hay importante anorexia y perdida de peso: evitar ISRS, en especial fluoxetina. Recomendable mirtazapina.Evitar ISRS si hay sintomatologa extrapiramidal.Los ISRS pueden aumentar la digitalemia.Fluvoxamina puede aumentar la teofilinemia.Los ISRS pueden disminuir las necesidades de anticoagulantes orales. Venlafaxina retard puede mejorar las patologas algicas.No hay interacciones significativas entre antidepresivos y frmacos para la enfermedad de Alzheimer (inhibidores de la ACE o memantina).

Tcnicas de intervencin psicoteraputica en la edad avanzada

Psicoterapias individuales. De inspiracin psicodinmica. Psicoanlisis. Psicoterapia psicoanaltica. Psicoterapia breve o focal. Psicoterapia de apoyo. Cognitivas-conductuales. Reminiscencia. Interpersonal. Intervencin psicomotriz. Ergoterapia y fisioterapia. Terapias grupales.

Tcnicas grupales similar a las terapias individuales. Terapias familiares. Sistmicas. Psicodinmicas. Terapias institucionales. Grupos institucionales. Hospital de da. Socioterapia. Centros sociales, recreativos, de da, ocupacionales, aulas y universidades de tercera edad, etc.

Criterios de derivacion a psiquiatria Dificultades en el diagnstico o diagnstico diferencial.Grave intensidad de los sntomas.Riesgo claro de suicidio.Intentos autolticos previos.Presencia de episodios previos de mana o caractersticas de bipolaridadPresencia de ideacin delirante.Importante comorbilidad fsica o psquica.Ausencia de respuesta o respuesta parcial tras 4-6 meses de tratamiento,Valoracin de ingreso psiquitrico.Valoracin de terapia electroconvulsiva.

La prevencin de la enfermedad depresiva en el anciano es una tarea de urgente actuacin, cuyo primer eslabn es la correcta valoracin geritrica

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

ANSIEDADEs una emocin normal, con valor adaptativo, un sistema de advertencia, alertando al individuo de acontecimientos adversos o riesgos inminentes.

La ansiedad mrbida se manifiesta bajo la forma de sntomas: cognitivos (temor, miedo, preocupacin, inseguridad, angustia)comportamiento (hiperactividad, inquietud, evitacin) fisiolgicos (palpitaciones, hiperventilacin). Puede presentarse como un sntoma, un sndrome o como trastornos bien definidos como entidades diagnsticas, con criterios especficos de intensidad y duracin, segn se describe en el (DSM-IV, CIE-10). Aunque en los ancianos son una de las afecciones psiquitricas ms frecuentes, siguen estando entre las menos estudiadas.

Prevalencia a 6 meses de los trastornos de ansiedad por grupos de edad.

Factores de riesgo asociados alos trastornos de ansiedad en el anciano

Factores de vulnerabilidad: (sexo femenino, bajo nivel educativo, ser soltero o separado, historia familiar de trastorno de ansiedad, locus de control externo, soledad y la exposicin a sucesos trgicos en guerras) Otros factores relacionados con el estrs (acontecimientos vitales, enfermedad crnica, limitacin funcional y sensacin subjetiva de salud baja)El trastorno obsesivo-compulsivo parecen primar los factores biolgicos, como la historia familiar, aunque en este estudio tambin la soledad aparece como un factor

SNDROME ANSIOSO EN EL ANCIANO

Los sntomas cognitivo-emocionales (temor, miedo, preocupacin, inseguridad, angustia) se manifiestan de forma ms imprecisa. Refiere una situacin indefinida de malestar generalLos sntomas conductuales o de comportamiento suelen ser ms evidentes. La hiperactividad o la inquietud. En personas con dependencia funcional y/o deterioro cognitivo puede manifestarse en forma de gritos o demandas frecuentes.los sntomas fsicos o somticos son ms frecuentes (palpitaciones, sudoracin, hiperventilacin) El sntoma gua son las somatizaciones: sensacin de opresin precordial, de nudo en el estmago o en la garganta, dificultad para respirar, cefalea, dolor en columna cervical, vrtigos, nuseas o polaquiuria

Sntomas comunes y diferenciales de la ansiedad y la depresin.

Asociacin con demencia y depresin80% de los pacientes con diagnstico primario de trastorno depresivo tienen niveles altos de ansiedad50% de los diagnosticados de ansiedad generalizada presentaban diagnstico sndrome depresivo. 35% de los pacientes con demencia presentaba sntomas de ansiedad que, no se correlacionaba con la gravedad de la demencia.

FORMAS CLNICAS(DSM IV).

Trastornos de angustia con y sin agorafobia. Agorafobia sin trastornos de angustia. Fobia especfica. Fobia social. Trastornos obsesivo-compulsivos. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastornos por estrs postraumtico. Trastornos por estrs agudo. Trastornos de ansiedad debido a enfermedad mdica. Trastornos de ansiedad inducidos por sustancias. Trastornos de ansiedad no especificados.

Trastorno de ansiedad generalizada.

Hay ansiedad anticipatoria, hipervigilancia, tensin emocional y temores excesivos. Se asocia al menos con seis de los siguientes sntomas:temblor, desasosiego, tensin muscular, fatiga (tensin motora) disnea, taquicardia, sudoracin, sequedad de boca, mareos, tiritona, disfagia (hiperactividad autonmica) insomnio, dificultad de concentracin, irritabilidad (hipervigilancia).Suele debutar tempranamente siendo, considerado como un rasgo de personalidad, pero el propio envejecimiento o circunstancias relacionadas pueden exacerbarlo hasta hacerlo claramente patolgico

Trastorno fbico

Temor persistente hacia un objeto, situacin o actividad.La ms destacable y frecuente en el anciano sea la agarofobia, pero ya se suele presentar en edades previas y simplemente se agudiza.La fobia social es persistente en el anciano por causas fsicas (adenticia, temblor, etc.) o psquicas, con maniobras de evitacin (demencias)

Trastorno obsesivo compulsivo.

Obsesiones recurrentes, que interferieren la rutina o las relaciones laborales o sociales del individuo. Las obsesiones pueden consistir en ideas, impulsos o imgenes recurrentes que se experimentan de forma inapropiada; es decir, no son simples preocupaciones; lo realmente patolgico es la propia vivencia de esas sensaciones.La ideacin obsesiva religiosa es la ms frecuente en ancianos.

Trastorno de estrs post-traumtico.Es idntico al de otras edades, y existen muy pocos datos en edades avanzadas.

Trastorno de ansiedad en relacin con enfermedad mdica. En geriatra, la ansiedad puede ser el sntoma nico de enfermedad mdica o carencia nutricional..

Enfermedades mdicas relacionadas con la presentacin de ansiedad en el anciano.Enfermedades cardiovascularesCardiopata isqumica (ngor o infarto)ArritmiasHipotensin ortostticaInsuficiencia cardaca congestivaEnfermedades pulmonaresTromboembolismo pulmonarEnfermedad pulmonar obstructiva crnicaNeumonaNeumotraxCarcinoma bronquialHipoxiaEnfermedades neurolgicasEpilepsia del lbulo temporalTraumatismo craneoenceflicoAccidente cerebrovascular agudoHemorragia subaracnoideaEnfermedad de ParkinsonDeliriumDemencia

Enfermedades endocrinasHipertiroidismoHiperparatiroidismoSndrome de CushingSndrome carcinoideDiabetes mellitusAlteraciones metablicasAcidosis lcticaHiper e hipopotasemiaHiponatremiaHipo e hipercalcemiasOtrasDficit de cido flico y vitamina B12AnemiaEnfermedad ppticaArtritis reumatoideLupus eritematoso sistmicoPoliarteritis nodosaSustancias inductoras de ansiedadCafAlcohol

Trastorno de ansiedad inducido por frmacosDigoxinaAnticolinrgicosAntagonista Ca CorticoidesBroncodilatadores AspirinaTiroxina AnticomicialesAntihistamnicos

Diagnstico diferencial

Con la ansiedad transitoria: que es de adaptacin a una situacin de estrs, pero a priori desproporcionadas. Suelen ser ms leves en el anciano y tienen menor repercusin en la actividad global.Con las enfermedades somticas. Se sospecha causa mdica si existe relacin con la introduccin de un nuevo frmaco o con un Dx reciente, si apreciamos manifestaciones atpicas, como crisis de angustia de aparicin tarda o si existe resistencia al tratamiento con los frmacos ansiolticos a dosis adecuadas.Con el deterioro cognitivo. El deterioro mnsico puro cursa con trastorno de ansiedad en los que les preocupa mucho su deterioro, pero es en las fases ms tardias cuando son ms frecuentes las alteraciones de conducta que cursan con ansiedad importante.Con el delirium. Sobre todo la situacin vivencial que acompaa a las alucinaciones visuales.Con la depresin. Frecuentemente son enfermedades concomitantes

Diagnstico diferencial entre depresin-ansiedady ansiedad nica

Tratamiento: psicoterapia + frmacosAnsiedad generalizada: Escitalopram. Venlafaxina ms terapias conductuales de relajacin. Paroxetina.Angustia y pnico: Escitalopram u otro ISRS-ISRSN asociado a una benzodiacepina las dos o tres primeras semanas. Terapia de exposicin.Otras fobias: Terapia de exposicin y si no basta ISRS oISRSN.Estrspostraumatico: Mirtazapina u otro ISRS-ISRSN. No utilizar benzodiacepinas.Trastorno obsesivo: Escitalopram u otro ISRS-ISRSN durante al menos 12 semanas, asociado a terapia conductual de exposicin y prevencin de la respuesta.

CRITERIOS DE DERIVACIN

Derivacin urgente Crisis de pnico difcil de contener y tratar. Ansiedad con riesgo de suicidio o dao a terceros.

Derivacin no urgente Comorbilidad con otros trastornos psiquitricos graves. Diagnstico no bien establecido. Trastornos fbicos u obsesivos muy graves. Ataques de pnico que no responden al tx. Casos resistentes a las tcnicas de apoyo al alcance del mdico de familia, transcurrido al menos un mes desde su inicio.

ALGORITMO DE AYUDA DIAGNSTICA

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