Date post: | 11-Jun-2015 |
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Expositor:Freddy A. Lincango F.
CatedráticoDr. Braganza
2014
UrologíaDerivaciones Urinarias
Facultad de Medicina
INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos de derivación urinaria nos referimos a la acción de cambiar el curso normal de la orina del lugar por donde normalmente discurre
HISTORIA
En los años 50 cuando Bricker deriva la orina a un segmento aislado de íleon
En la década de los 60 Kock, inició el desarrollo de las derivaciones urinarias continentes
¿CUÁL SERÍA LA DERIVACIÓN URINARIA IDEAL?
Almacenamiento de volúmenes normales de orina
Continencia completa y ausencia de reflujo
Adecuada percepción del llenado
Vaciamiento completo, sencillo y voluntario
Los reservorios intestinales que mejor comportamiento urodinámico presentan son los conformados en forma de esfera.
PATOLOGÍAS QUE PUEDEN PRECISAR UNA DERIVACIÓN URINARIA
Según su origen
Tumorales : Carcinoma de vejiga
Vejiga neurógena
ObstructivasUropatías obstructivas
intrínsecasUropatías obstructivas
extrínsecas
CongénitasExtrofia vesical
Traumáticas
Fístulas vesicovaginales complicadas
TUMORALES
Neoplasias en órganos o aparatos adyacentes (cáncer ginecológico)
Carcinoma de vejiga
4to lugar de los tumores sólidos más frecuentes entre los adultos (28%)
Mayor incidencia en el mundo industrializado
Relación H:M 3:1.
La edad media entre 60 y los 70 años.
CARCINOMA DE VEJIGA
FACTORES DE RIESGOS
Tabaco.
Agentes químicos
Bilharziasis
Infección crónica de vejiga
VEJIGA NEURÓGENA
Pérdida del funcionamiento de la vejiga debido a la interrupción total o parcial de sus vías o de sus centros nerviosos.
CAUSAS
- Lesiones cerebrales
- Lesiones medulares (traumáticas o congénitas como la espina bífida)
- Enfermedades del sistema nervioso (degenerativas, neuropatías, miopatías)
OBSTRUCTIVAS
Uropatías obstructivas benignas:
Litiasis renal Ureterocele.
Masas abdominales que ejerzan una compresión total del uréter
Uropatías obstructivas intrínsecas
Uropatías obstructivas extrínsecas
Uropatías obstructivas tumorales
Carcinomas intraluminales
CONGÉNITAS
Extrofia vesicalLa mucosa vesical está exteriorizada por
completo, formando una placa en continuidad con la pared abdominal.
TRAUMÁTICAS
Hematomas retroperitoneales
Estallido vesical
Rotura de la uretra
Fístulas ureterales
FÍSTULAS VESICOVAGINALES COMPLICADAS
Producida por histerectomía abdominal o vaginal
Características:Tamaño (> o = 3 cm de diámetro)Intento previo de cierreAsociadas con neoplasias
CLASIFICACIÓN DE LASDERIVACIONES URINARIAS
Según la vía de salida de la orina
i. Heterotópicas
ii. Ortotópicas.
TÉCNICAS
Anastomosis ureterointestinal.- Con o sin intención antirrefluyente
a) Respetar siempre los principios de falta de tensión
b) Conservación del tejido adventicial
c) Sutura mucosa con material fino y reabsorbible.
TÉCNICAS
T. de Cordonnier y Nesbitt (1950).
T. de Goodwin (1953).
T. de Leadbetter y Clarke (1954)6.
T. de Strickler (1965).
T. de Pagano (1980).
T. de Bricker (1950)1.
T. de Turner-Warwic (1967).
T. de Wallace (1970)
T. de Starr (1975).
T. de LeDuc (1987).
T. de Abol-Enein y Ghoneim
Anastomosis ureterocolónicas
Anastomosis ureteroileales
DERIVACIONES URINARIASHETEROTÓPICAS
Permite la salida de orina por un conducto diferente a la uretra ejm: piel, recto
Se subdividen en:a) No continentes b) Continentes
NO CONTINENTES
Nefrostomía percutánea
Pielostomía
Ureterostomía cutánea
Ureteroileostomía tipo Bricker
Conducto yeyunal
Conducto colónico
Conducto ileocolónico
Cistostomía
1.- NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA
Uropatías obstructivas que condicionan
Infección Dolor Fugas de orina Deterioro de la función
renal
IVU Hematuria Hematoma perirenal Fístula AV Perforación de colon
Indicaciones Complicaciones
• Consiste en la colocación bajo control fluoroscópico o ecográfico de un catéter en el sistema pielocalicial
NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA
2.- PIELOSTOMÍA
Se coloca el catéter en la pelvis renal, quedando exteriorizado en el flanco abdominal correspondiente
Complicaciones:Infección urinaria y litiasis renal
3.- URETEROSTOMÍA CUTÁNEA
Derivación de uno o los dos uréteres a la piel Evita las complicaciones metabólicas típicas
Problemas fundamentales: Bacteriuria (35-100% ) Pielonefritis (20%) Litiasis (2%) Estenosis del estroma (30-60%)
4.- URETEROILEOSTOMÍA TIPO BRICKER
Consiste en aislar una porción de ileon para crear un "conducto ileal" al que se abocarán ambos uréteres
El asa elegida debe de tener una longitud adecuada (15-20 cm) que permita anastomosar los uréteres sin tensiones
Excelente método de derivación permanente en el adulto
URETEROILEOSTOMÍA TIPO BRICKER
Se aplica en pacientes en los que no es posible emplear colon transverso
Pacientes con larga expectativa de vida o con pelvis radiadas.
El estoma se emplaza en el cuadrante inferior izquierdo.
5.- Conducto yeyunal 6.- Conducto colónico
Los uréteres se anastomosan al íleon y el colon a la piel.
La válvula de Bauhin actúa como sistema antireflujo
Consiste en derivar el curso de la orina desde la vejiga directamente a piel.
ComplicacionesInfección urinariaObstrucción del catéter
7.- Conducto ileocecal 8.- Cistostomía
9.- URETROSTOMÍA
Técnica poco usual que consiste en derivar el curso de la orina desde la uretra a piel a través de un estoma en periné.
No se realiza en mujeres y sí con cierta frecuencia en hombres
DERIVACIONES URINARIAS HETEROTÓPICAS
CONTINENTES
La orina se almacena en un reservorio intraabdominal antes de salir al exterior
I. UreterosigmoidostomíaII. Reservorio ileal continenteIII. Reservorio ileocecal continente
I. URETEROSIGMOIDOSTOMÍA
Anuria por edema Obstrucción de los
tubos rectales Fístula intestinal
Pielonefritis (60%) Estenosis de la anastomosis Litiasis (5-20%) Incontinencia anal Trastornos hidroelectrolíticos
Precoces Tardías
Complicaciones
Consiste en la unión de ambos uréteres a una porción sigmoidea con el objeto de producir el drenaje urinario en la cavidad intestinal, para más tarde ser eliminado junto con las heces
URETEROSIGMOIDOSTOMÍA
II.- RESERVORIO ILEAL CONTINENTE
Se realiza con los 50 cm centrales de íleon que tras serabierto por su borde antimesentérico se reconfiguray pliega en forma de “U”
III.- RESERVORIO ILEOCECAL CONTINENTE
Permite la realización de un túnel submucoso
Proporciona mayor capacidad de almacenamiento de orina.
El pH de la orina de estos reservorios es más alto que en los ileales
DERIVACIONES URINARIASORTOTÓPICAS
Técnica de sustitución vesical que respeta la vía excretora natural (uretra)
Derivación permanente
Sustitución vesical ortotópica (reemplazamiento de la vejiga urinaria)
DERIVACIÓN ORTOTÓPICA
MODELOS ILEALES Tubulizados.- Camey-Couvelaire
Destubulizados
La bolsa, la válvula y salida están hechos de íleo terminal
A) Camey II. B) Melchior
Camey, en este modelo se anastomosan los uréteresa los extremos de un asa ileal que está parcialmentedestubulizada en sus 20-25 cm
Bolsa en “U” Hautmann
Facilita la anastomosis ureteroileal al no tener que realizar un mecanismo anti reflujo
Su ventaja es que facilita una mejor continencia temprana debido a la mayor capacidad inicial del reservorio
Vejiga Padovana
Bolsa Ileal en S
Bolsa de Ulm
MODELOS ILEOCECALES
Tubulizados.- Segmento ileocecal Tubulizado Destubulizados
Reservorios que mayor capacidad ofrecen con la destubulización. Permiten utilizar la válvula ileocecal o el propio apéndice para construir el mecanismo antirreflujo.
A) Técnica de Le Bag. B) Bolsa de Mainz
Bolsa de Mainz.Bolsa destubulizada con segmento ileocecal
BOLSA DE INDIANA
•La bolsa esta hecha de instestino grueso (colón ascendente). La válvula ileocecal natural se utiliza como válvula de salida hecha de íleon terminal
MODELOS CON COLON DERECHO
Tubulizados.- Poco empleados por incontinencia y reflujo
Destubulizados:
Bolsa de Mayo
Mansson
Lockhart
MODELOS SIGMOIDES
TubulizadosSe eliminó por altas presiones que provoca
DestubulizadosReddy
Presenta menos contractilidad espontáneaPresenta alta incidencia de patología tumoral, diverticular, inflamatoria
MODELOS CON ESTÓMAGO
Gastrocistoplastia
Eliminaría los problemas de absorción y de acidosis.
Se utilizaría en pacientes previamente radiados en la zona pélvica
Ausencia de interferencia en metabolismo de la vitamina B12 y el ácido fólico
GASTROCISTOPLASTIA
Gastrocistoplastia de Mitchell más utilizada
Emplea un parche gástrico tomado del cuerpo del estómago, desde su curvadura mayor y asegura su irrigación por la arteria gastroepiplóica derecha.
GASTROCISTOPLASTIA DE MITCHELL
CONCLUSIONES
Los beneficios que ofrece la sustitución vesical ortotópica en términos de calidad de vida supera a los inconvenientes en términos de complicaciones.
No existe una técnica superior a otra, y debe ser el equipo quirúrgico quien decida cuál es la mejor solución para determinado paciente
GRACIAS