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DERMATITIS ATÓPICA ABORDAJE Y DIAGNÓSTICO - PUNTO DE VISTA DE DERMATOLOGÍA OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGÍA – MEDICINA INTERNA
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
CONFLICTOS DE INTERESES
Declaro que para esta conferencia no tengo ninguacuten conflicto de intereses
DERMATITIS ATOacutePICA
Condicioacuten cutaacutenea inflamatoria croacutenica y recidivante
Interactuacutean factores geneacuteticos inmunoloacutegicos y ambientales
Afecta nintildeos en 15-30 adultos en 2-10 adultos
Prevalencia duplicada en las 3 uacuteltimas deacutecadas
45 inicia en los primeros 6 meses 60 en el primer antildeo y 85 antes de 5 antildeos
30 de los nintildeos desarrollaraacute asma
35 de los nintildeos desarrollaraacute rinitis aleacutergica
Baron SE Cohen SN Archer CB Clin Exp Dermatol 201237(1)7-12 Berke B Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
AGUDA
CROacuteNICA
SUBAGUDA
DERMATITIS ATOacutePICA
Eritema
Edema
Vesiacuteculas
Exudado
Costras
Escamas
Liquenificacioacuten
DERMATITIS ATOacutePICA
Clasificacioacuten seguacuten la edad de inicio
Inicio temprano (lt2 antildeos)
Inicio tardiacutea (pubertad)
Inicio en el adulto mayor (gt60 antildeos)
Clasificacioacuten seguacuten curso cliacutenico
Lactante o infantil (lt2 antildeos)
Nintildeez (2-12 antildeos)
Adolescenteadulto (gt12 antildeos)
Senil (gt60 antildeos)
ABORDAJE DEL PACIENTE Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
DIAGNOacuteSTICO
Prurito distribucioacuten y tipo de lesioacuten evolucioacuten
No se conoce un marcador quiacutemico diagnoacutestico
Pruebas de escarificacioacuten RAST biopsia poco valor
Varios criterios diagnoacutesticos propuestos validados
No hay uniformidad de uso en ensayos cliacutenicos
bull 23 no especifican criterios utilizados
bull 44 utilizan los criterios de Hanifin y Rajka
bull 12 utilizan los criterios de Reino Unido
Concepto de ldquodermatitis atopiformerdquo
Bos JD Br J Dermatol 2002147426-29 Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
DIAGNOacuteSTICO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
LISTA DE CRITERIOS REQUERIDOS
(NUacuteMERO DE CRITERIOS)
Criterios diagnoacutesticos de Hanifin y Rajka 1980 3 mayores + 3 menores (27)
Criterios diagnoacutesticos de Kang amp Tian 1989 1 baacutesico + 3 menores (5)
Criterios de Schultz-Larsen 1992 ge 50 puntos (6)
Criterios de Lillehammer 1994 Eccema visible + 4 menores (12)
Criterios diagnoacutesticos de Reino Unido 1994 Prurito + 3 menores (6)
Cuestionario ISAAC 1995 Puntuacioacuten ge 3 (7)
Criterios de la Asociacioacuten Japonesa de Dermatologiacutea 1995 Los tres criterios (3)
Criterios de Diepgen 1996 ge 10 puntos (8)
Criterios diagnoacutesticos Millennium 1998 IgE alergeno especiacutefica + 2 principales (4)
Centro Daneacutes de Investigacioacuten en Alergia (DARC) 2005 3 hallazgos (3)
ISAAC Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Nintildeez
Primeros criterios diagnoacutesticos (1980)
Introducidos para estudios de investigacioacuten
27 criterios 4 mayores y 23 menores
Inicialmente basados en consenso por dermatoacutelogos experimentados sin validacioacuten cliacutenica objetiva
Algunos criterios menores excluidos de los estudios por falta de una clara definicioacuten
Utilizados frecuentemente en estudios cliacutenicos
Dos estudios validan sensibilidad (879-96) y especificidad (776-938)
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS MAYORES (3 requeridos)
Prurito
Morfologiacutea y distribucioacuten tiacutepica de las lesiones cutaacuteneas
Dermatitis croacutenica o croacutenica recidivante
Historia personal o familiar de atopia
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Xerosis Queilitis Pliegue cervical anterior
Ictiosishiperlinealidad palmarqueratosis pilar
Conjuntivitis recurrente Prurito al sudar
Prueba cutaacutenea de reactividad inmediata (tipo IgE)
Pliegue palpebral de Dennie-Morgan Intolerancia a la lana y solventes lipiacutedicos
IgE seacuterica elevada Queratocono Acentuacioacuten perifolicular
Inicio en edad temprana Catarata subcapsular anterior Intolerancia alimentaria
Tendencia a infecciones cutaacuteneas alteracioacuten en la inmunidad celular
Oscurecimiento orbitario Curso influido por factores ambientalesemocionales
Tendencia a dermatitis de manos y pies no especiacutefica
Eritemapalidez facial Dermografismo blancoblanqueamiento tardiacuteo
Eccema del pezoacuten Pitiriasis alba
Perfeccionamiento de los criterios de Hanifin y Rajka
Un criterio absoluto y cinco criterios menores
Utilizado para estudios cliacutenicos y epidemioloacutegicos
19 estudios de validacioacuten
Validacioacuten tanto en hospitalizacioacuten como en la poblacioacuten general
Sensibilidad de 80-85 y especificidad de 96-97
Algunas modificaciones al evaluar infantes
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65 Eichenfield LF Tom WL Chamlin SL et al J Am Acad Dermatol 201470338-51
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
CONFLICTOS DE INTERESES
Declaro que para esta conferencia no tengo ninguacuten conflicto de intereses
DERMATITIS ATOacutePICA
Condicioacuten cutaacutenea inflamatoria croacutenica y recidivante
Interactuacutean factores geneacuteticos inmunoloacutegicos y ambientales
Afecta nintildeos en 15-30 adultos en 2-10 adultos
Prevalencia duplicada en las 3 uacuteltimas deacutecadas
45 inicia en los primeros 6 meses 60 en el primer antildeo y 85 antes de 5 antildeos
30 de los nintildeos desarrollaraacute asma
35 de los nintildeos desarrollaraacute rinitis aleacutergica
Baron SE Cohen SN Archer CB Clin Exp Dermatol 201237(1)7-12 Berke B Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
AGUDA
CROacuteNICA
SUBAGUDA
DERMATITIS ATOacutePICA
Eritema
Edema
Vesiacuteculas
Exudado
Costras
Escamas
Liquenificacioacuten
DERMATITIS ATOacutePICA
Clasificacioacuten seguacuten la edad de inicio
Inicio temprano (lt2 antildeos)
Inicio tardiacutea (pubertad)
Inicio en el adulto mayor (gt60 antildeos)
Clasificacioacuten seguacuten curso cliacutenico
Lactante o infantil (lt2 antildeos)
Nintildeez (2-12 antildeos)
Adolescenteadulto (gt12 antildeos)
Senil (gt60 antildeos)
ABORDAJE DEL PACIENTE Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
DIAGNOacuteSTICO
Prurito distribucioacuten y tipo de lesioacuten evolucioacuten
No se conoce un marcador quiacutemico diagnoacutestico
Pruebas de escarificacioacuten RAST biopsia poco valor
Varios criterios diagnoacutesticos propuestos validados
No hay uniformidad de uso en ensayos cliacutenicos
bull 23 no especifican criterios utilizados
bull 44 utilizan los criterios de Hanifin y Rajka
bull 12 utilizan los criterios de Reino Unido
Concepto de ldquodermatitis atopiformerdquo
Bos JD Br J Dermatol 2002147426-29 Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
DIAGNOacuteSTICO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
LISTA DE CRITERIOS REQUERIDOS
(NUacuteMERO DE CRITERIOS)
Criterios diagnoacutesticos de Hanifin y Rajka 1980 3 mayores + 3 menores (27)
Criterios diagnoacutesticos de Kang amp Tian 1989 1 baacutesico + 3 menores (5)
Criterios de Schultz-Larsen 1992 ge 50 puntos (6)
Criterios de Lillehammer 1994 Eccema visible + 4 menores (12)
Criterios diagnoacutesticos de Reino Unido 1994 Prurito + 3 menores (6)
Cuestionario ISAAC 1995 Puntuacioacuten ge 3 (7)
Criterios de la Asociacioacuten Japonesa de Dermatologiacutea 1995 Los tres criterios (3)
Criterios de Diepgen 1996 ge 10 puntos (8)
Criterios diagnoacutesticos Millennium 1998 IgE alergeno especiacutefica + 2 principales (4)
Centro Daneacutes de Investigacioacuten en Alergia (DARC) 2005 3 hallazgos (3)
ISAAC Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Nintildeez
Primeros criterios diagnoacutesticos (1980)
Introducidos para estudios de investigacioacuten
27 criterios 4 mayores y 23 menores
Inicialmente basados en consenso por dermatoacutelogos experimentados sin validacioacuten cliacutenica objetiva
Algunos criterios menores excluidos de los estudios por falta de una clara definicioacuten
Utilizados frecuentemente en estudios cliacutenicos
Dos estudios validan sensibilidad (879-96) y especificidad (776-938)
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS MAYORES (3 requeridos)
Prurito
Morfologiacutea y distribucioacuten tiacutepica de las lesiones cutaacuteneas
Dermatitis croacutenica o croacutenica recidivante
Historia personal o familiar de atopia
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Xerosis Queilitis Pliegue cervical anterior
Ictiosishiperlinealidad palmarqueratosis pilar
Conjuntivitis recurrente Prurito al sudar
Prueba cutaacutenea de reactividad inmediata (tipo IgE)
Pliegue palpebral de Dennie-Morgan Intolerancia a la lana y solventes lipiacutedicos
IgE seacuterica elevada Queratocono Acentuacioacuten perifolicular
Inicio en edad temprana Catarata subcapsular anterior Intolerancia alimentaria
Tendencia a infecciones cutaacuteneas alteracioacuten en la inmunidad celular
Oscurecimiento orbitario Curso influido por factores ambientalesemocionales
Tendencia a dermatitis de manos y pies no especiacutefica
Eritemapalidez facial Dermografismo blancoblanqueamiento tardiacuteo
Eccema del pezoacuten Pitiriasis alba
Perfeccionamiento de los criterios de Hanifin y Rajka
Un criterio absoluto y cinco criterios menores
Utilizado para estudios cliacutenicos y epidemioloacutegicos
19 estudios de validacioacuten
Validacioacuten tanto en hospitalizacioacuten como en la poblacioacuten general
Sensibilidad de 80-85 y especificidad de 96-97
Algunas modificaciones al evaluar infantes
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65 Eichenfield LF Tom WL Chamlin SL et al J Am Acad Dermatol 201470338-51
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
DERMATITIS ATOacutePICA
Condicioacuten cutaacutenea inflamatoria croacutenica y recidivante
Interactuacutean factores geneacuteticos inmunoloacutegicos y ambientales
Afecta nintildeos en 15-30 adultos en 2-10 adultos
Prevalencia duplicada en las 3 uacuteltimas deacutecadas
45 inicia en los primeros 6 meses 60 en el primer antildeo y 85 antes de 5 antildeos
30 de los nintildeos desarrollaraacute asma
35 de los nintildeos desarrollaraacute rinitis aleacutergica
Baron SE Cohen SN Archer CB Clin Exp Dermatol 201237(1)7-12 Berke B Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
AGUDA
CROacuteNICA
SUBAGUDA
DERMATITIS ATOacutePICA
Eritema
Edema
Vesiacuteculas
Exudado
Costras
Escamas
Liquenificacioacuten
DERMATITIS ATOacutePICA
Clasificacioacuten seguacuten la edad de inicio
Inicio temprano (lt2 antildeos)
Inicio tardiacutea (pubertad)
Inicio en el adulto mayor (gt60 antildeos)
Clasificacioacuten seguacuten curso cliacutenico
Lactante o infantil (lt2 antildeos)
Nintildeez (2-12 antildeos)
Adolescenteadulto (gt12 antildeos)
Senil (gt60 antildeos)
ABORDAJE DEL PACIENTE Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
DIAGNOacuteSTICO
Prurito distribucioacuten y tipo de lesioacuten evolucioacuten
No se conoce un marcador quiacutemico diagnoacutestico
Pruebas de escarificacioacuten RAST biopsia poco valor
Varios criterios diagnoacutesticos propuestos validados
No hay uniformidad de uso en ensayos cliacutenicos
bull 23 no especifican criterios utilizados
bull 44 utilizan los criterios de Hanifin y Rajka
bull 12 utilizan los criterios de Reino Unido
Concepto de ldquodermatitis atopiformerdquo
Bos JD Br J Dermatol 2002147426-29 Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
DIAGNOacuteSTICO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
LISTA DE CRITERIOS REQUERIDOS
(NUacuteMERO DE CRITERIOS)
Criterios diagnoacutesticos de Hanifin y Rajka 1980 3 mayores + 3 menores (27)
Criterios diagnoacutesticos de Kang amp Tian 1989 1 baacutesico + 3 menores (5)
Criterios de Schultz-Larsen 1992 ge 50 puntos (6)
Criterios de Lillehammer 1994 Eccema visible + 4 menores (12)
Criterios diagnoacutesticos de Reino Unido 1994 Prurito + 3 menores (6)
Cuestionario ISAAC 1995 Puntuacioacuten ge 3 (7)
Criterios de la Asociacioacuten Japonesa de Dermatologiacutea 1995 Los tres criterios (3)
Criterios de Diepgen 1996 ge 10 puntos (8)
Criterios diagnoacutesticos Millennium 1998 IgE alergeno especiacutefica + 2 principales (4)
Centro Daneacutes de Investigacioacuten en Alergia (DARC) 2005 3 hallazgos (3)
ISAAC Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Nintildeez
Primeros criterios diagnoacutesticos (1980)
Introducidos para estudios de investigacioacuten
27 criterios 4 mayores y 23 menores
Inicialmente basados en consenso por dermatoacutelogos experimentados sin validacioacuten cliacutenica objetiva
Algunos criterios menores excluidos de los estudios por falta de una clara definicioacuten
Utilizados frecuentemente en estudios cliacutenicos
Dos estudios validan sensibilidad (879-96) y especificidad (776-938)
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS MAYORES (3 requeridos)
Prurito
Morfologiacutea y distribucioacuten tiacutepica de las lesiones cutaacuteneas
Dermatitis croacutenica o croacutenica recidivante
Historia personal o familiar de atopia
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Xerosis Queilitis Pliegue cervical anterior
Ictiosishiperlinealidad palmarqueratosis pilar
Conjuntivitis recurrente Prurito al sudar
Prueba cutaacutenea de reactividad inmediata (tipo IgE)
Pliegue palpebral de Dennie-Morgan Intolerancia a la lana y solventes lipiacutedicos
IgE seacuterica elevada Queratocono Acentuacioacuten perifolicular
Inicio en edad temprana Catarata subcapsular anterior Intolerancia alimentaria
Tendencia a infecciones cutaacuteneas alteracioacuten en la inmunidad celular
Oscurecimiento orbitario Curso influido por factores ambientalesemocionales
Tendencia a dermatitis de manos y pies no especiacutefica
Eritemapalidez facial Dermografismo blancoblanqueamiento tardiacuteo
Eccema del pezoacuten Pitiriasis alba
Perfeccionamiento de los criterios de Hanifin y Rajka
Un criterio absoluto y cinco criterios menores
Utilizado para estudios cliacutenicos y epidemioloacutegicos
19 estudios de validacioacuten
Validacioacuten tanto en hospitalizacioacuten como en la poblacioacuten general
Sensibilidad de 80-85 y especificidad de 96-97
Algunas modificaciones al evaluar infantes
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65 Eichenfield LF Tom WL Chamlin SL et al J Am Acad Dermatol 201470338-51
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
AGUDA
CROacuteNICA
SUBAGUDA
DERMATITIS ATOacutePICA
Eritema
Edema
Vesiacuteculas
Exudado
Costras
Escamas
Liquenificacioacuten
DERMATITIS ATOacutePICA
Clasificacioacuten seguacuten la edad de inicio
Inicio temprano (lt2 antildeos)
Inicio tardiacutea (pubertad)
Inicio en el adulto mayor (gt60 antildeos)
Clasificacioacuten seguacuten curso cliacutenico
Lactante o infantil (lt2 antildeos)
Nintildeez (2-12 antildeos)
Adolescenteadulto (gt12 antildeos)
Senil (gt60 antildeos)
ABORDAJE DEL PACIENTE Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
DIAGNOacuteSTICO
Prurito distribucioacuten y tipo de lesioacuten evolucioacuten
No se conoce un marcador quiacutemico diagnoacutestico
Pruebas de escarificacioacuten RAST biopsia poco valor
Varios criterios diagnoacutesticos propuestos validados
No hay uniformidad de uso en ensayos cliacutenicos
bull 23 no especifican criterios utilizados
bull 44 utilizan los criterios de Hanifin y Rajka
bull 12 utilizan los criterios de Reino Unido
Concepto de ldquodermatitis atopiformerdquo
Bos JD Br J Dermatol 2002147426-29 Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
DIAGNOacuteSTICO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
LISTA DE CRITERIOS REQUERIDOS
(NUacuteMERO DE CRITERIOS)
Criterios diagnoacutesticos de Hanifin y Rajka 1980 3 mayores + 3 menores (27)
Criterios diagnoacutesticos de Kang amp Tian 1989 1 baacutesico + 3 menores (5)
Criterios de Schultz-Larsen 1992 ge 50 puntos (6)
Criterios de Lillehammer 1994 Eccema visible + 4 menores (12)
Criterios diagnoacutesticos de Reino Unido 1994 Prurito + 3 menores (6)
Cuestionario ISAAC 1995 Puntuacioacuten ge 3 (7)
Criterios de la Asociacioacuten Japonesa de Dermatologiacutea 1995 Los tres criterios (3)
Criterios de Diepgen 1996 ge 10 puntos (8)
Criterios diagnoacutesticos Millennium 1998 IgE alergeno especiacutefica + 2 principales (4)
Centro Daneacutes de Investigacioacuten en Alergia (DARC) 2005 3 hallazgos (3)
ISAAC Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Nintildeez
Primeros criterios diagnoacutesticos (1980)
Introducidos para estudios de investigacioacuten
27 criterios 4 mayores y 23 menores
Inicialmente basados en consenso por dermatoacutelogos experimentados sin validacioacuten cliacutenica objetiva
Algunos criterios menores excluidos de los estudios por falta de una clara definicioacuten
Utilizados frecuentemente en estudios cliacutenicos
Dos estudios validan sensibilidad (879-96) y especificidad (776-938)
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS MAYORES (3 requeridos)
Prurito
Morfologiacutea y distribucioacuten tiacutepica de las lesiones cutaacuteneas
Dermatitis croacutenica o croacutenica recidivante
Historia personal o familiar de atopia
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Xerosis Queilitis Pliegue cervical anterior
Ictiosishiperlinealidad palmarqueratosis pilar
Conjuntivitis recurrente Prurito al sudar
Prueba cutaacutenea de reactividad inmediata (tipo IgE)
Pliegue palpebral de Dennie-Morgan Intolerancia a la lana y solventes lipiacutedicos
IgE seacuterica elevada Queratocono Acentuacioacuten perifolicular
Inicio en edad temprana Catarata subcapsular anterior Intolerancia alimentaria
Tendencia a infecciones cutaacuteneas alteracioacuten en la inmunidad celular
Oscurecimiento orbitario Curso influido por factores ambientalesemocionales
Tendencia a dermatitis de manos y pies no especiacutefica
Eritemapalidez facial Dermografismo blancoblanqueamiento tardiacuteo
Eccema del pezoacuten Pitiriasis alba
Perfeccionamiento de los criterios de Hanifin y Rajka
Un criterio absoluto y cinco criterios menores
Utilizado para estudios cliacutenicos y epidemioloacutegicos
19 estudios de validacioacuten
Validacioacuten tanto en hospitalizacioacuten como en la poblacioacuten general
Sensibilidad de 80-85 y especificidad de 96-97
Algunas modificaciones al evaluar infantes
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65 Eichenfield LF Tom WL Chamlin SL et al J Am Acad Dermatol 201470338-51
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
DERMATITIS ATOacutePICA
Clasificacioacuten seguacuten la edad de inicio
Inicio temprano (lt2 antildeos)
Inicio tardiacutea (pubertad)
Inicio en el adulto mayor (gt60 antildeos)
Clasificacioacuten seguacuten curso cliacutenico
Lactante o infantil (lt2 antildeos)
Nintildeez (2-12 antildeos)
Adolescenteadulto (gt12 antildeos)
Senil (gt60 antildeos)
ABORDAJE DEL PACIENTE Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
DIAGNOacuteSTICO
Prurito distribucioacuten y tipo de lesioacuten evolucioacuten
No se conoce un marcador quiacutemico diagnoacutestico
Pruebas de escarificacioacuten RAST biopsia poco valor
Varios criterios diagnoacutesticos propuestos validados
No hay uniformidad de uso en ensayos cliacutenicos
bull 23 no especifican criterios utilizados
bull 44 utilizan los criterios de Hanifin y Rajka
bull 12 utilizan los criterios de Reino Unido
Concepto de ldquodermatitis atopiformerdquo
Bos JD Br J Dermatol 2002147426-29 Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
DIAGNOacuteSTICO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
LISTA DE CRITERIOS REQUERIDOS
(NUacuteMERO DE CRITERIOS)
Criterios diagnoacutesticos de Hanifin y Rajka 1980 3 mayores + 3 menores (27)
Criterios diagnoacutesticos de Kang amp Tian 1989 1 baacutesico + 3 menores (5)
Criterios de Schultz-Larsen 1992 ge 50 puntos (6)
Criterios de Lillehammer 1994 Eccema visible + 4 menores (12)
Criterios diagnoacutesticos de Reino Unido 1994 Prurito + 3 menores (6)
Cuestionario ISAAC 1995 Puntuacioacuten ge 3 (7)
Criterios de la Asociacioacuten Japonesa de Dermatologiacutea 1995 Los tres criterios (3)
Criterios de Diepgen 1996 ge 10 puntos (8)
Criterios diagnoacutesticos Millennium 1998 IgE alergeno especiacutefica + 2 principales (4)
Centro Daneacutes de Investigacioacuten en Alergia (DARC) 2005 3 hallazgos (3)
ISAAC Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Nintildeez
Primeros criterios diagnoacutesticos (1980)
Introducidos para estudios de investigacioacuten
27 criterios 4 mayores y 23 menores
Inicialmente basados en consenso por dermatoacutelogos experimentados sin validacioacuten cliacutenica objetiva
Algunos criterios menores excluidos de los estudios por falta de una clara definicioacuten
Utilizados frecuentemente en estudios cliacutenicos
Dos estudios validan sensibilidad (879-96) y especificidad (776-938)
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS MAYORES (3 requeridos)
Prurito
Morfologiacutea y distribucioacuten tiacutepica de las lesiones cutaacuteneas
Dermatitis croacutenica o croacutenica recidivante
Historia personal o familiar de atopia
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Xerosis Queilitis Pliegue cervical anterior
Ictiosishiperlinealidad palmarqueratosis pilar
Conjuntivitis recurrente Prurito al sudar
Prueba cutaacutenea de reactividad inmediata (tipo IgE)
Pliegue palpebral de Dennie-Morgan Intolerancia a la lana y solventes lipiacutedicos
IgE seacuterica elevada Queratocono Acentuacioacuten perifolicular
Inicio en edad temprana Catarata subcapsular anterior Intolerancia alimentaria
Tendencia a infecciones cutaacuteneas alteracioacuten en la inmunidad celular
Oscurecimiento orbitario Curso influido por factores ambientalesemocionales
Tendencia a dermatitis de manos y pies no especiacutefica
Eritemapalidez facial Dermografismo blancoblanqueamiento tardiacuteo
Eccema del pezoacuten Pitiriasis alba
Perfeccionamiento de los criterios de Hanifin y Rajka
Un criterio absoluto y cinco criterios menores
Utilizado para estudios cliacutenicos y epidemioloacutegicos
19 estudios de validacioacuten
Validacioacuten tanto en hospitalizacioacuten como en la poblacioacuten general
Sensibilidad de 80-85 y especificidad de 96-97
Algunas modificaciones al evaluar infantes
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65 Eichenfield LF Tom WL Chamlin SL et al J Am Acad Dermatol 201470338-51
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
ABORDAJE DEL PACIENTE Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
DIAGNOacuteSTICO
Prurito distribucioacuten y tipo de lesioacuten evolucioacuten
No se conoce un marcador quiacutemico diagnoacutestico
Pruebas de escarificacioacuten RAST biopsia poco valor
Varios criterios diagnoacutesticos propuestos validados
No hay uniformidad de uso en ensayos cliacutenicos
bull 23 no especifican criterios utilizados
bull 44 utilizan los criterios de Hanifin y Rajka
bull 12 utilizan los criterios de Reino Unido
Concepto de ldquodermatitis atopiformerdquo
Bos JD Br J Dermatol 2002147426-29 Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
DIAGNOacuteSTICO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
LISTA DE CRITERIOS REQUERIDOS
(NUacuteMERO DE CRITERIOS)
Criterios diagnoacutesticos de Hanifin y Rajka 1980 3 mayores + 3 menores (27)
Criterios diagnoacutesticos de Kang amp Tian 1989 1 baacutesico + 3 menores (5)
Criterios de Schultz-Larsen 1992 ge 50 puntos (6)
Criterios de Lillehammer 1994 Eccema visible + 4 menores (12)
Criterios diagnoacutesticos de Reino Unido 1994 Prurito + 3 menores (6)
Cuestionario ISAAC 1995 Puntuacioacuten ge 3 (7)
Criterios de la Asociacioacuten Japonesa de Dermatologiacutea 1995 Los tres criterios (3)
Criterios de Diepgen 1996 ge 10 puntos (8)
Criterios diagnoacutesticos Millennium 1998 IgE alergeno especiacutefica + 2 principales (4)
Centro Daneacutes de Investigacioacuten en Alergia (DARC) 2005 3 hallazgos (3)
ISAAC Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Nintildeez
Primeros criterios diagnoacutesticos (1980)
Introducidos para estudios de investigacioacuten
27 criterios 4 mayores y 23 menores
Inicialmente basados en consenso por dermatoacutelogos experimentados sin validacioacuten cliacutenica objetiva
Algunos criterios menores excluidos de los estudios por falta de una clara definicioacuten
Utilizados frecuentemente en estudios cliacutenicos
Dos estudios validan sensibilidad (879-96) y especificidad (776-938)
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS MAYORES (3 requeridos)
Prurito
Morfologiacutea y distribucioacuten tiacutepica de las lesiones cutaacuteneas
Dermatitis croacutenica o croacutenica recidivante
Historia personal o familiar de atopia
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Xerosis Queilitis Pliegue cervical anterior
Ictiosishiperlinealidad palmarqueratosis pilar
Conjuntivitis recurrente Prurito al sudar
Prueba cutaacutenea de reactividad inmediata (tipo IgE)
Pliegue palpebral de Dennie-Morgan Intolerancia a la lana y solventes lipiacutedicos
IgE seacuterica elevada Queratocono Acentuacioacuten perifolicular
Inicio en edad temprana Catarata subcapsular anterior Intolerancia alimentaria
Tendencia a infecciones cutaacuteneas alteracioacuten en la inmunidad celular
Oscurecimiento orbitario Curso influido por factores ambientalesemocionales
Tendencia a dermatitis de manos y pies no especiacutefica
Eritemapalidez facial Dermografismo blancoblanqueamiento tardiacuteo
Eccema del pezoacuten Pitiriasis alba
Perfeccionamiento de los criterios de Hanifin y Rajka
Un criterio absoluto y cinco criterios menores
Utilizado para estudios cliacutenicos y epidemioloacutegicos
19 estudios de validacioacuten
Validacioacuten tanto en hospitalizacioacuten como en la poblacioacuten general
Sensibilidad de 80-85 y especificidad de 96-97
Algunas modificaciones al evaluar infantes
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65 Eichenfield LF Tom WL Chamlin SL et al J Am Acad Dermatol 201470338-51
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
DIAGNOacuteSTICO
Prurito distribucioacuten y tipo de lesioacuten evolucioacuten
No se conoce un marcador quiacutemico diagnoacutestico
Pruebas de escarificacioacuten RAST biopsia poco valor
Varios criterios diagnoacutesticos propuestos validados
No hay uniformidad de uso en ensayos cliacutenicos
bull 23 no especifican criterios utilizados
bull 44 utilizan los criterios de Hanifin y Rajka
bull 12 utilizan los criterios de Reino Unido
Concepto de ldquodermatitis atopiformerdquo
Bos JD Br J Dermatol 2002147426-29 Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
DIAGNOacuteSTICO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
LISTA DE CRITERIOS REQUERIDOS
(NUacuteMERO DE CRITERIOS)
Criterios diagnoacutesticos de Hanifin y Rajka 1980 3 mayores + 3 menores (27)
Criterios diagnoacutesticos de Kang amp Tian 1989 1 baacutesico + 3 menores (5)
Criterios de Schultz-Larsen 1992 ge 50 puntos (6)
Criterios de Lillehammer 1994 Eccema visible + 4 menores (12)
Criterios diagnoacutesticos de Reino Unido 1994 Prurito + 3 menores (6)
Cuestionario ISAAC 1995 Puntuacioacuten ge 3 (7)
Criterios de la Asociacioacuten Japonesa de Dermatologiacutea 1995 Los tres criterios (3)
Criterios de Diepgen 1996 ge 10 puntos (8)
Criterios diagnoacutesticos Millennium 1998 IgE alergeno especiacutefica + 2 principales (4)
Centro Daneacutes de Investigacioacuten en Alergia (DARC) 2005 3 hallazgos (3)
ISAAC Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Nintildeez
Primeros criterios diagnoacutesticos (1980)
Introducidos para estudios de investigacioacuten
27 criterios 4 mayores y 23 menores
Inicialmente basados en consenso por dermatoacutelogos experimentados sin validacioacuten cliacutenica objetiva
Algunos criterios menores excluidos de los estudios por falta de una clara definicioacuten
Utilizados frecuentemente en estudios cliacutenicos
Dos estudios validan sensibilidad (879-96) y especificidad (776-938)
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS MAYORES (3 requeridos)
Prurito
Morfologiacutea y distribucioacuten tiacutepica de las lesiones cutaacuteneas
Dermatitis croacutenica o croacutenica recidivante
Historia personal o familiar de atopia
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Xerosis Queilitis Pliegue cervical anterior
Ictiosishiperlinealidad palmarqueratosis pilar
Conjuntivitis recurrente Prurito al sudar
Prueba cutaacutenea de reactividad inmediata (tipo IgE)
Pliegue palpebral de Dennie-Morgan Intolerancia a la lana y solventes lipiacutedicos
IgE seacuterica elevada Queratocono Acentuacioacuten perifolicular
Inicio en edad temprana Catarata subcapsular anterior Intolerancia alimentaria
Tendencia a infecciones cutaacuteneas alteracioacuten en la inmunidad celular
Oscurecimiento orbitario Curso influido por factores ambientalesemocionales
Tendencia a dermatitis de manos y pies no especiacutefica
Eritemapalidez facial Dermografismo blancoblanqueamiento tardiacuteo
Eccema del pezoacuten Pitiriasis alba
Perfeccionamiento de los criterios de Hanifin y Rajka
Un criterio absoluto y cinco criterios menores
Utilizado para estudios cliacutenicos y epidemioloacutegicos
19 estudios de validacioacuten
Validacioacuten tanto en hospitalizacioacuten como en la poblacioacuten general
Sensibilidad de 80-85 y especificidad de 96-97
Algunas modificaciones al evaluar infantes
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65 Eichenfield LF Tom WL Chamlin SL et al J Am Acad Dermatol 201470338-51
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
DIAGNOacuteSTICO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
LISTA DE CRITERIOS REQUERIDOS
(NUacuteMERO DE CRITERIOS)
Criterios diagnoacutesticos de Hanifin y Rajka 1980 3 mayores + 3 menores (27)
Criterios diagnoacutesticos de Kang amp Tian 1989 1 baacutesico + 3 menores (5)
Criterios de Schultz-Larsen 1992 ge 50 puntos (6)
Criterios de Lillehammer 1994 Eccema visible + 4 menores (12)
Criterios diagnoacutesticos de Reino Unido 1994 Prurito + 3 menores (6)
Cuestionario ISAAC 1995 Puntuacioacuten ge 3 (7)
Criterios de la Asociacioacuten Japonesa de Dermatologiacutea 1995 Los tres criterios (3)
Criterios de Diepgen 1996 ge 10 puntos (8)
Criterios diagnoacutesticos Millennium 1998 IgE alergeno especiacutefica + 2 principales (4)
Centro Daneacutes de Investigacioacuten en Alergia (DARC) 2005 3 hallazgos (3)
ISAAC Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Nintildeez
Primeros criterios diagnoacutesticos (1980)
Introducidos para estudios de investigacioacuten
27 criterios 4 mayores y 23 menores
Inicialmente basados en consenso por dermatoacutelogos experimentados sin validacioacuten cliacutenica objetiva
Algunos criterios menores excluidos de los estudios por falta de una clara definicioacuten
Utilizados frecuentemente en estudios cliacutenicos
Dos estudios validan sensibilidad (879-96) y especificidad (776-938)
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS MAYORES (3 requeridos)
Prurito
Morfologiacutea y distribucioacuten tiacutepica de las lesiones cutaacuteneas
Dermatitis croacutenica o croacutenica recidivante
Historia personal o familiar de atopia
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Xerosis Queilitis Pliegue cervical anterior
Ictiosishiperlinealidad palmarqueratosis pilar
Conjuntivitis recurrente Prurito al sudar
Prueba cutaacutenea de reactividad inmediata (tipo IgE)
Pliegue palpebral de Dennie-Morgan Intolerancia a la lana y solventes lipiacutedicos
IgE seacuterica elevada Queratocono Acentuacioacuten perifolicular
Inicio en edad temprana Catarata subcapsular anterior Intolerancia alimentaria
Tendencia a infecciones cutaacuteneas alteracioacuten en la inmunidad celular
Oscurecimiento orbitario Curso influido por factores ambientalesemocionales
Tendencia a dermatitis de manos y pies no especiacutefica
Eritemapalidez facial Dermografismo blancoblanqueamiento tardiacuteo
Eccema del pezoacuten Pitiriasis alba
Perfeccionamiento de los criterios de Hanifin y Rajka
Un criterio absoluto y cinco criterios menores
Utilizado para estudios cliacutenicos y epidemioloacutegicos
19 estudios de validacioacuten
Validacioacuten tanto en hospitalizacioacuten como en la poblacioacuten general
Sensibilidad de 80-85 y especificidad de 96-97
Algunas modificaciones al evaluar infantes
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65 Eichenfield LF Tom WL Chamlin SL et al J Am Acad Dermatol 201470338-51
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
Primeros criterios diagnoacutesticos (1980)
Introducidos para estudios de investigacioacuten
27 criterios 4 mayores y 23 menores
Inicialmente basados en consenso por dermatoacutelogos experimentados sin validacioacuten cliacutenica objetiva
Algunos criterios menores excluidos de los estudios por falta de una clara definicioacuten
Utilizados frecuentemente en estudios cliacutenicos
Dos estudios validan sensibilidad (879-96) y especificidad (776-938)
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS MAYORES (3 requeridos)
Prurito
Morfologiacutea y distribucioacuten tiacutepica de las lesiones cutaacuteneas
Dermatitis croacutenica o croacutenica recidivante
Historia personal o familiar de atopia
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Xerosis Queilitis Pliegue cervical anterior
Ictiosishiperlinealidad palmarqueratosis pilar
Conjuntivitis recurrente Prurito al sudar
Prueba cutaacutenea de reactividad inmediata (tipo IgE)
Pliegue palpebral de Dennie-Morgan Intolerancia a la lana y solventes lipiacutedicos
IgE seacuterica elevada Queratocono Acentuacioacuten perifolicular
Inicio en edad temprana Catarata subcapsular anterior Intolerancia alimentaria
Tendencia a infecciones cutaacuteneas alteracioacuten en la inmunidad celular
Oscurecimiento orbitario Curso influido por factores ambientalesemocionales
Tendencia a dermatitis de manos y pies no especiacutefica
Eritemapalidez facial Dermografismo blancoblanqueamiento tardiacuteo
Eccema del pezoacuten Pitiriasis alba
Perfeccionamiento de los criterios de Hanifin y Rajka
Un criterio absoluto y cinco criterios menores
Utilizado para estudios cliacutenicos y epidemioloacutegicos
19 estudios de validacioacuten
Validacioacuten tanto en hospitalizacioacuten como en la poblacioacuten general
Sensibilidad de 80-85 y especificidad de 96-97
Algunas modificaciones al evaluar infantes
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65 Eichenfield LF Tom WL Chamlin SL et al J Am Acad Dermatol 201470338-51
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIOS MAYORES (3 requeridos)
Prurito
Morfologiacutea y distribucioacuten tiacutepica de las lesiones cutaacuteneas
Dermatitis croacutenica o croacutenica recidivante
Historia personal o familiar de atopia
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Xerosis Queilitis Pliegue cervical anterior
Ictiosishiperlinealidad palmarqueratosis pilar
Conjuntivitis recurrente Prurito al sudar
Prueba cutaacutenea de reactividad inmediata (tipo IgE)
Pliegue palpebral de Dennie-Morgan Intolerancia a la lana y solventes lipiacutedicos
IgE seacuterica elevada Queratocono Acentuacioacuten perifolicular
Inicio en edad temprana Catarata subcapsular anterior Intolerancia alimentaria
Tendencia a infecciones cutaacuteneas alteracioacuten en la inmunidad celular
Oscurecimiento orbitario Curso influido por factores ambientalesemocionales
Tendencia a dermatitis de manos y pies no especiacutefica
Eritemapalidez facial Dermografismo blancoblanqueamiento tardiacuteo
Eccema del pezoacuten Pitiriasis alba
Perfeccionamiento de los criterios de Hanifin y Rajka
Un criterio absoluto y cinco criterios menores
Utilizado para estudios cliacutenicos y epidemioloacutegicos
19 estudios de validacioacuten
Validacioacuten tanto en hospitalizacioacuten como en la poblacioacuten general
Sensibilidad de 80-85 y especificidad de 96-97
Algunas modificaciones al evaluar infantes
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65 Eichenfield LF Tom WL Chamlin SL et al J Am Acad Dermatol 201470338-51
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
Perfeccionamiento de los criterios de Hanifin y Rajka
Un criterio absoluto y cinco criterios menores
Utilizado para estudios cliacutenicos y epidemioloacutegicos
19 estudios de validacioacuten
Validacioacuten tanto en hospitalizacioacuten como en la poblacioacuten general
Sensibilidad de 80-85 y especificidad de 96-97
Algunas modificaciones al evaluar infantes
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65 Eichenfield LF Tom WL Chamlin SL et al J Am Acad Dermatol 201470338-51
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
CRITERIOS DEL REINO UNIDO
Brenninkmeiher EEA Schram ME Leeflang MMG et al Br J Dermatol 2008158754-65
CRITERIO MAYOR (requerido)
Condicioacuten cutaacutenea pruriginosa en los uacuteltimos 12 meses
CRITERIOS MENORES (3 requeridos)
Inicio en menores de 2 antildeos
Historia de compromiso de aacutereas de flexioacuten (o dermatitis en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 antildeos o menos)
Historia personal de piel seca
Historia personal de otras enfermedades atoacutepicas
Dermatitis visible en las aacutereas de flexioacuten (o dermatitis visible en las mejillas yo aacutereas extensoras en nintildeos de 18 meses o menos)
No utilizar en nintildeos por debajo de 4 antildeos En nintildeos menores de 4 antildeos puede incluirse historia de enfermedad atoacutepica en un familiar de primer grado de consanguinidad
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
MEDIDAS GENERALES
Educar sobre la predisposicioacuten geneacutetica piel seca hipersensibilidad metas del tratamiento evolucioacuten
Considerar el papel de alergenos especiacuteficos
bull Aeroalergenos
bull Alimentos
bull Pelo y epitelio de animales
bull Ropas y textiles
bull Prendas metales (niacutequel)
bull Detergentes
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
TAXONOMIacuteA DE LA FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN (SORT)
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de buena calidad orientada al paciente
Evidencia que mide resultados que importan al paciente morbilidad mortalidad siacutentomas mejoriacutea reduccioacuten de costo calidad de vida
II Evidencia de calidad limitada orientada al paciente
III Otra evidencia Incluye guiacuteas de consenso opinioacuten estudio de casos evidencia orientada a la enfermedad (pruebas de medicioacuten intermedia fisioloacutegica o criterios indirectos que pueden o no reflejar las mejoras en los resultados del paciente)
RECOMENDACIOacuteN CLIacuteNICA
A Recomendacioacuten basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente
B Recomendacioacuten basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Recomendacioacuten basada en consenso opinioacuten estudio de casos o evidencia orientada a la enfermedad
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
EMOLIENTES (I A)
Agentes de primera liacutenea (brotes y mantenimiento)
Mejoran la funcioacuten de barrera y la xerosis
Reducen prurito eritema fisuras liquenificacioacuten
Deben usarse como coadyuvantes a la terapia toacutepica anti-inflamatoria
Uso regular reduce frecuencia de brotes necesidad de esteroides toacutepicos
Disponibles como aditivos para el bantildeo cremas unguumlentos lociones geles aerosoles
Grimalt R Mengeaud V Cambazard F et al Dermatology 2007214(1)61-7 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
EMOLIENTES
INGREDIENTES COMUNES
Emolientes Agentes Humectantes
Glicol estearato Gliceril estearato Lanolina Esterol de soya Gliceacuteridos de semilla de girasol
Glicerina (glicerol) Aacutecido laacutectico Aacutecido pirrolidoacuten carboxiacutelico Lactato de amonio Sorbitol Urea Agentes Oclusivos
Petrolato Aceite mineral Dimeticona Trigliceacuterido capriacutelicocaacuteprico Manteca de Kariteacute
Reparadores de barrera cutaacutenea
Ceramidas Aacutecidos grasos Colesterol
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
EMOLIENTES
No todos son igualmente eficaces
Emoliente con alto contenido en aceites y bajo en agua ofrece los mejores resultados
Unguumlentos (Aquaphor Vasenol) y cremas gruesas son preferidos (ej Cetaphil Eucerin)
Reparadores de la barrera cutaacutenea adicionan ceramidas ademaacutes de hidratar (ej Fisiogel Cetaphil Restoraderm)
Considerar la preferencia para cada paciente
Berke R Singh A Guralnick M Am Fam Physician 201286(1)35-42
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
COacuteMO Y CUAacuteNDO APLICAR LOS EMOLIENTES
Chiang C Eichenfield LF Pediatr Dermatol 200926273-78 Ng JP Liew HM Ang SB JEADV 201529854-57
RECOMENDACIOacuteN CALIDAD DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIOacuteN
Emolientes deben aplicarse despueacutes del bantildeoducha 3B
Emolientes deben aplicarse frecuentemente no limitado al momento post bantildeoducha
3B
Emoliente puede utilizarse como terapia adyuvante para disminuir el uso de corticoides toacutepicos
2B
250-500g de emoliente deben aplicarse cada semana 3C
A= consistente evidencia de buena calidad orientada al paciente B= evidencia inconsistente o de limitada calidad orientada al paciente C= consenso evidencia orientada a la enfermedad praacutectica usual opinioacuten de experto o serie de casos
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
TERAPIA DE ENVOLTURA HUacuteMEDA (II B)
Ayuda a reducir raacutepidamente la severidad del cuadro
Uso en caso de brotes yo enfermedad recalcitrante
Teacutecnica
bull Venda gasa o ropa de algodoacuten huacutemeda
bull Ropa seca encima
bull Puede aplicarse emoliente o agente especiacutefico
bull Dejar de 2-24 horas
Actuacutea como agente oclusivo aumenta penetracioacuten disminuye peacuterdida de agua evita el rascado
Devillers AC Oranje AP Br J Dermatol 2006154579-85 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
BANtildeOS (III C)
Remueve escamas costras irritantes alergenos
No hay informacioacuten clara sobre el tipo de bantildeo frecuencia y duracioacuten recomendada
Se sugiere
bull Al menos un bantildeo diario
bull Duracioacuten menor de 10 minutos
bull Uso de agua fresca o tibia
bull Limpiadores sin jaboacuten neutros o de pH bajo hipoalergeacutenicos y libres de fragancia
Sarre ME Matin L Moote W et al JEADV 2015291265-74
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
iexclNo quiero Protexreg
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
BANtildeOS
El bantildeo aumenta la peacuterdida transepideacutermica de agua
Datos limitados para recomendar aceites de bantildeo
Antiseacutepticos incorporados a limpiadores no irritantes o hipoalergeacutenicos pueden ser uacutetiles
Adicioacuten de hipoclorito de sodio al agua del bantildeo
bull Parece disminuir la carga y actividad bacteriana
bull Mejora el prurito
bull Media taza de Cloroxreg en una tina promedio de agua
Huang JT Abrams M Tlougan B et al Pediatrics 2009123808-14 Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
CORTICOIDES TOacutePICOS (I A)
Base de la terapia antiinflamatoria
Uacutetiles cuando falla el cuidado de la piel y el emoliente
Disminuyen el prurito y las lesiones eccematosas
Disponibles en locioacuten solucioacuten crema unguumlento champuacute parches
Seleccioacuten del agente depende del aacuterea a tratar extensioacuten caracteriacutesticas de la lesioacuten preferencia individual costo
Reconocer en el abordaje la fobia al esteroide
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
CORTICOIDES TOacutePICOS
Falta de consenso en cuanto a la cantidad que debe aplicarse
bull Unidad de pulpejo (05g ndash 2 palmas adultas)
Infante 15g nintildeo 30g adolescente y adulto 60-90gm
Aplicacioacuten 1-2 veces al diacutea
No iniciar la disminucioacuten hasta controlar el prurito
Efectos secundarios puacuterpura telangiectasia estriacuteas hipertricosis focal erupcioacuten acneiforme o rosaacutecea siacutemil atrofia supresioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenal
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
INHIBIDORES DE CALCINEURINA (I A)
Tacrolimus unguumlento 003 y 01 en formas moderada a severa
Pimecrolimus 1 crema en formas leve a moderada
Terapia toacutepica de segunda liacutenea
Tacrolimus 01 tan eficaz como corticoide de media potencia 003 maacutes eficaz que el de baja potencia
Uacutetiles en
bull Aacutereas sensibles cara pliegues regioacuten anogenital
bull Riesgo de atrofia por esteroides
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
Uacutetiles en terapia aguda y croacutenica intermitente
Aprobacioacuten en aplicacioacuten BID
bull Pimecrolimus 1 y Tacrolimus 003 en gt 2 antildeos
bull Tacrolimus 01 en gt 15 antildeos
Pueden causar prurito y sensacioacuten de quemazoacuten
Informar sobre los riesgos de caacutencer de piel y linfoma descritos en el inserto
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
TERAPIA PROACTIVA (II B I A)
Terapia antiinflamatoria a baja dosis por periodo prolongado en un esquema predeterminado
Utilizada con corticoides toacutepicos e inhibidores de la calcineurina
Aplicacioacuten 2 veces por semana luego de haber alcanzado eacutexito terapeacuteutico inicial
Reduce la frecuencia de recidivas
Mejora la calidad de vida
Mantener los cuidados generales y uso de emolientes
Van der Meer JB Glazenburg EJ Mulder PG et al Br J Dermatol 19991401114-21
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Respuesta favorable Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
FOTOTERAPIA (II B)
Terapia de segunda liacutenea luego de fallar los toacutepicos
Uacutetil como mantenimiento en las formas croacutenicas
Modalidades UVB NB-UVB UVA UVA-1 PUVA
Falta de estudios ldquocabeza ndash cabezardquo demostrando la superioridad entre ellos
Eleccioacuten seguacuten disponibilidad costo fototipo historia de caacutencer de piel uso de agentes fotosensibilizantes
Dosis y esquema basados en el fototipo y la dosis eritematosa miacutenima
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
AGENTES SISTEacuteMICOS
Indicados cuando falla de terapia toacutepica o fototerapia
Cuando existe un impacto fiacutesico emocional y social negativo
Eleccioacuten del agente seguacuten la condicioacuten del paciente comorbilidades y experiencia del prescriptor
Datos insuficientes para recomendar dosis oacuteptima duracioacuten o protocolos de monitorizacioacuten
Ajustar dosis a la miacutenima capaz de alcanzar control
Puede asociarse a las otras terapias
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
CORTICOSTEROIDES SISTEacuteMICOS (II B)
Mejoriacutea raacutepida del brote y los siacutentomas
Frecuentemente asociados a recidiva y rebote al descontinuarlos
Prednisona o prednisolona a dosis de 05-1mgkg con reduccioacuten progresiva
Efectos secundarios potenciales a corto y largo plazo sobrepasan los beneficios
Uso reservado para exacerbaciones agudas y severas como puente para fototerapia u otro agente sisteacutemico
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
AGENTES SISTEacuteMICOS
MEDICAMENTO (EVIDENCIA)
DOSIS MONITORIZACIOacuteN EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (I-II B)
A 150-300mgd P 3-6mgkgd
PA funcioacuten renal hepaacutetica urinalisis perfil lipiacutedico Mg K aacutecido uacuterico TB VIH HCG
Hipertensioacuten disfuncioacuten renal cefalea parestesia hipertricosis hiperplasia gingival mialgia hipertrigliceridemia hipercalemia hipomagnesemia riesgo de malignidad
Azatioprina (II B)
A 1-3mgkgd P 1-4mgkgd
TPMT hemograma funcioacuten renal pulmonar hepaacutetica hepatitis B y C TB VIH HCG
Supresioacuten medular naacuteusea voacutemito diarrea pancreatitis hepatitis riesgo de infeccioacuten riesgo demalignidades
Metotrexato (II B)
A 75-25mgsem P 02-07mgkgsem
Hemograma funcioacuten hepaacutetica renal pulmonar hepatitis B y C TB VIH HCG
Citopenia disfuncioacuten hepaacutetica naacuteusea voacutemito diarrea neumonitis intersticial fibrosis pulmonar fotosensibilidad alopecia malignidad
Micofenolato de Mofetilo (III C)
A 10-15g BID P 1200 mgm2 diario (30-50mgkgd)
Hemograma funcioacuten renal hepaacutetica TB VIH HCG
Diarrea naacuteusea voacutemito dolor abdominal citopenias disuria piuria esteacuteril leucoencefalopatiacutea multifocal progresiva riesgo de infecciones hipercolesterolemia hipocalemia hipercalemia hipertensioacuten riesgo de malignidades
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
OTROS AGENTES SISTEacuteMICOS
Hidroxicloroquina
Inerferoacuten-
Inmunoglobulina endovenosa
Omalizumab
Rituximab
Mepolizumab
Sidbury R Davis DM Cohen DE et al J Am Acad Dermatol 201471327-49
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
Isaiacuteas 527
DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
Modificado de Leung DYM Eichenfield LF Boguniewicz M En Fitzpatrickrsquos Dermatology in General Medicine 2012 176
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
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Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
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DERMATITIS ATOacutePICA
ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
OSVALDO SAMUDIO NAAR DERMATOLOGIacuteA ndash MEDICINA INTERNA
ANTIHISTAMIacuteNICOS ORALES (III C II A)
Evidencia insuficiente para recomendar su uso como parte del tratamiento
Antihistamiacutenicos sedantes en forma intermitente para reducir trastorno de suentildeo asociado al prurito
Antihistamiacutenicos no sedantes
bull Poco o ninguacuten efecto en aliviar el prurito
bull Solo recomendados en caso de asociacioacuten con urticaria dermografismo o rinoconjuntivitis
Sedacioacuten y siacutentomas anticolinergicos como efecto secundario
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
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TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
Titular terapia antiinflamatorio emoliente en caso de brote o en terapia intermitente
+ -
Paciente con historia de dermatitis pruriginosa
Respuesta favorable
Respuesta favorable
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Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
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ABORDAJE Y DIAGNOacuteSTICO - PUNTO DE VISTA DE
DERMATOLOGIacuteA
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ANTIBACTERIANOS TOacutePICOS (II B)
Alta colonizacioacuten por Staphylococcus aureus
Falta de evidencia que sustente el uso de agentes antibacterianos toacutepicos
Adicioacuten de un antibioacutetico toacutepico al corticoide reduce el S aureus pero no altera el resultado final
Siacute parecen funcionar
bull Adicioacuten de hipoclorito de sodio al bantildeo
bull Mupirocina intranasal
Uso en formas moderadasevera e infeccioacuten cliacutenica
Bath-Hextall FJ Birnie AJ Ravenscroft JC et al Br J Dermatol 201016312-26
Eichenfield LF Tom WL Berger TG et al J Am Acad Dermatol 201471116-32
TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
Darabi K Hostetler SG Bechtel MA et al J Am Acad Dermatol 200960125-36
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TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
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+ -
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Respuesta favorable
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TERAPIA ANTIMICOacuteTICA (II C)
Correlacioacuten entre IgE especiacutefica contra Malassezia y la severidad de la afeccioacuten cutaacutenea (0-10 antildeos = 10-15 11-21 antildeos = 65-90)
No evidencia de mayor concentracioacuten otras especies
Sospechar participacioacuten de la Malassezia
bull Lesiones en la cabeza y cuello
bull Deterioro en la adolescencia o adultez precoz
bull Cuadro severo y recalcitrante al tratamiento
bull Asociacioacuten con otras enfermedades atoacutepicas
Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
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TERAPIA ANTIVIRAL (II C)
Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
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Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
Criterios diagnoacutesticos para dermatitis atoacutepica +
+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
demostrados Emolientesbantildeos
-
+
Antiinflamatorios toacutepicos Corticoides toacutepicos Inhibidores de calcineurina
Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
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+ -
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Respuesta favorable
Respuesta favorable
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Disfuncioacuten de la barrera cutaacutenea puede facilitar la diseminacioacuten del virus del herpes simple (eccema herpeacutetico) o del molusco contagioso (eccema moluscatum)
Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
Evaluar por otras condiciones pruriginosas
Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
mofetilo Metotrexato
Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
alergenos no detectados Considerar pobre adherencia
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+ Respuesta favorable -
Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
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-
+
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Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
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Factores de riesgo asociados enfermedad severa no tratada inicio temprano IgE seacuterica total elevada
Asociado a elevada morbi-mortalidad (10-50)
Terapia precoz disminuye diacuteas hospitalarios
Aciclovir 15mgkg PO 3-5xd 5-10mgkg IV q8h
Ring J Alomar A Bieber T et al JEADV 2012261045-60 Clemmensen S Hjorth N Semin Dermatol 1983226-29
ABORDAJE DEL PACIENTE
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Terapias adjuntas Antihistamiacutenicos orales Tratamiento de infecciones
bacterianas virales fuacutengicas Antagonistas de leucotrienos Cromoglicato soacutedico Probioacuteticos
Agentes Sisteacutemicos Corticoides Ciclosporina Azatioprina Micofenolato de
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Interferoacuten Inmunoglobulina
endovenosa Omalizumab Rituximab Mepolizumab
Mantener cuidados Seguimiento cliacutenico
Reevaluar criterios diagnoacutesticos Considerar agentes infecciosos o
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Medidas generales Educacioacuten Evitar irritantes Identificar y evitar alergenos
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+ Respuesta favorable -
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-
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Fototerapia UVB (banda estrecha gt banda ancha) UVA-UVB UVA1 o PUVA
-
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+ -
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Cuaacuten hermosos son sobre los montes los pies del que trae alegres nuevas del que publica la paz del que trae nuevas del bien del que publica salud del que dice a Sioacuten Tu Dios reina
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