Vigilancia en Salud Pública de efectos de la Contaminación Atmosférica Jornada científica de la Sociedad Española de Epidemiología. En colaboración con la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Desarrollos en Vigilancia en Salud Pública Sevilla , 4 de marzo de 2004. Ferran Ballester Díez Unidad de Epidemiología y Estadística. Escola Valenciana d’Estudis per a la Salut- EVES Departamento de Salud Pública. Universidad Miguel Hernández Consejería de Salud
Transcript
Vigilancia en Salud Pública de efectos de la Contaminación Atmosférica
Jornada científica de la Sociedad Española de Epidemiología.
En colaboración con la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Desarrollos en Vigilancia en Salud Pública
Sevilla , 4 de marzo de 2004.
Ferran Ballester Díez
Unidad de Epidemiología y Estadística. Escola Valenciana d’Estudis per a la Salut- EVESDepartamento de Salud Pública. Universidad Miguel Hernández
Consejería de Salud
PROCESO POR EL QUE UN AGENTE AMBIENTAL PRODUCE UN EFECTO ADVERSO Y LOS CORRESPONDIENTES TIPOS DE
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA(Thacker et al, 1996)
El agente está presente en el medio ambiente
El agente es un riesgo para la salud
Existe una ruta de exposición
El huesped se expone al agente
El agente produce un efecto adverso (subclínico)
El efecto adverso es clínicamente aparente
El agente llega al órgano diana
Vigilancia de riesgos
Vigilancia de la exposición
Vigilancia del efecto
EvaluaciónImpactoen Salud
Tres funciones críticas de un sistema de vigilancia
l Debe realizar medidas deäUn riesgo (contaminantes atmosféricos)äUna exposición (plomo en la sangre)äUn efecto en salud (asma)
l Debe generar un registro mantenidol Debe producir información oportuna y
representativa que permita su uso enäPlanificaciónäDesarrolloäEvaluación
de actividades de Salud Pública
Vigilancia en el campo de la salud ambiental(Quénel, 1996)
Investigación Vigilancia Decisión
Medio Ambiente
Salud
Vigilancia del medio
Vigilancia sanitaria y
del medio ambiente
Vigilancia sanitaria
Acciones
EvaluaciónImpactoen Salud
Antecedentes en España
en:
¿Vigilancia epidemiológica, hacia que modelo vamos?
l Carmen de Miguel Montesl Ferran Martínez Navarrol 1991
Vigilancia epidemiológica en relación al medio ambiente
Propuestas de reconversión
De la vigilancia epidemiológica a la vigilancia en Salud Pública
FG Benavides, A Segura y Grupo de Trabajo en VSP
Gaceta Sanitaria 1995
La reforma(SNV 1995-...)l Red como conjunto de sistemas de
vigilancial Confluencia, armonización y
coordinación con la Red Europeal Propuestas de ä Integrar sistemas existentes para fortalecer
capacidad de respuestaäCrear otros sistemas como desarrollo de la Red
(malformaciones congénitas,hábitos..)äEvaluar los programas de Intervención (higiene
alimentos, vacunaciones...)
Propuesta de Red Nacionalen España (2004)
Seccción CVigilancia epidemiológica de los efectos adversos de la alteración de la calidad ambiental y climatológica
¿dónde estamos? (1)
l Existe un sistema de VSP sobre Contaminación Atmosférica en su ciudad, Area, CCAA?
l Y en España?l Quién lo gestiona?l Qué contaminantes se miden?l Qué niveles se registran?l Cómo son en relación a las guías de
la OMS y a los valores límite de la legislación?
¿dónde estamos? (2)
l Qué información existe sobre visitas a urgencias e ingresos hospitalarios?
l Qué exhaustividad, fiabilidad y demora tienen esos datos?
l Se relaciona la información de los niveles de CA con los datos de salud?
l Se utiliza toda (o alguna) de esa información para las decisiones en Salud Pública sobre CA?
Vamos a empezar desde el principio
El agente es un riesgo para la salud (Thacker et al)
Cuestiones de Salud Pública a la investigaciónl La asociación, si la hay, es causal?l De qué magnitud?l Qué contaminantes son los más
peligrosos?l Es un mero adelanto en la fecha de
defunción (harvesting?)l Hay un valor umbral para el daño?l Existen efectos a largo plazo?l Se ha comprobado el efecto
beneficioso de las reducciones de CA?
Diseños en los estudios epidemiológicos de contaminación atmosférica
Exposición
Unidad de observación
Aguda Crónica
AgregadaSeries temporales:
Mortalidad, Ingresos hospitalarios Urgencias
Ecológicos (tasas):MortalidadMorbilidad
Individual
Estudios en panel: SíntomasEnfermedadesFunción pulmonar
Estudios de cohortes SíntomasEnfermedadesFunción pulmonar
Estudios de cohortes: Mortalidad, SíntomasEnfermedadesFunción pulmonar
Estudios de casos y controles
Episodios
El episodio de Londres, 1952
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150,000
0,500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
5,000
deaths GL BS C Hall mg/m3
London, December 1952
Humos negros y defunciones
0
100
200
300
400
500
600
1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972
Media anual de humos negros (µg/m3)
Londres 1958-1971.
Estudios de series temporales
APHEA
APHEA1 FINDINGS1. All pollutants studied have small acute
effects on the daily total, cardiovascular and respiratory mortality.
2. Particulate matter and ozone levels were consistently associated with respiratory and COPD admissions.
3. NO2 levels were associated with asthma admissions.
4. The effects were observed in locations where, in the majority of days, air pollutant levels are well below the set (W.H.O., E.C., U.S.E.P.A.) standards.
ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE LOS EFECTOS A CORTO PLAZO DE LA CONTAMINACIÓN ATMÓSFÉRICA EN LA SALUD EN ESPAÑA
El proyectoEMECAM
1997-1999
Primer estudio multicéntrico en EspañaFinanciado por el M. Sanidad, FIS 12 Centros (SP, Universidades,
Escuelas) 14 ciudades ≈ 9 millones de habitantesEvaluación de la relación con
mortalidad
Vigo
Bilbao•
• • Pamplona
• Castellón•Valencia
• Barcelona
• Sevilla•
Madrid
• Cartagena
Vitoria
Huelva
Zaragoza
•
•
••OviedoGijón
•
El Proyecto EMECAS
• Datos más recientes• 16 ciudades• ≈10 millones de habitantess• Con financiación del M. Sanidad (2000-2002• Evalua el impacto de la contaminación
atmosférica en la morbilidad y la mortalidad
Centros participantes:l Escola Valenciana d’Estudis per a la Salut (EVES) l Grup de Recerca en Estadística, Economia Aplicada i
Salut (GRECS), D d’Economia, Universitat de Girona l Escuela Andaluza de Salud Pública l D. G. Salud Pública. Comunidad de Madridl Centro de Salud Pública. Castellón l D. de Sanidad del Gobierno Vasco, Vitorial D. Medicina Preventiva, Universidad de Santiago de
Compostela,� D. de Sanidad, Bienestar y Trabajo, Aragón� Centro de Área de Salud Pública de Cartagena,
Murcia, � DG de Salud Pública de Asturias,� Servicio de Salud, Ayuntamiento de Pamplona; � DG de Salud Pública. Consejería de Sanidad de
Canarias
El grupo EMECASF Ballester, S Pérez-Hoyos, C Iñíguez, P Rodríguez, JM Tenías, F
Gómez, S Medina, JL Bosch , S Peiró (Valencia); M Saez, MABarceló, C Saurina, A Lertxundi, L Artacoz, J Sunyer, A
Plasència, A Tobías (Barcelona); A Daponte, JL Gurucelain, P.Gutiérrez, JA Maldonado, JM Mayoral, R Ocaña, E Caro, P Lopez, S Toro, I Aguilera (Granada); JM Ordóñez, E Aránguez, I Galán, AM Gandarillas, N Aragonés, M Martinez, R Fernández, P Arias,
A Brezmes, FJ Mantero (Madrid); K Cambra, E. Alonso , FBCirarda, T Martínez-Rueda (Bilbao); M Taracido, A Figueiras, MRAguiar, C Sixto, MC Sánchez (Vigo); I Aguinaga, MY Floristan, FGuillén, MA Martínez, E Aguinaga, FJ Aldaz, P Zuazo, C Moreno,
A Arrazola, JJ Viñes, I Serrano, MD Ugarte,A Fernández(Pamplona); JB Bellido, A Arnedo, F González, C Felis, C Herrero
(Castellón); JJ Guillén, Ll Cirera, L García, E Jiménez, MJMartínez, S Moreno, C Navarro, J Medrano, MA Martínez
(Cartagena); A Cañada, C Fernández, F Fernández, JV García, I Huerta, V Rodríguez (Asturias); F Arribas, M Navarro, C Martos,
MJ Rabanaque, E Muniesa, JT Alcalá, JI Urraca, M Loarte(Zaragoza); and E López (Canarias).
EMECASCiudades a estudio
Método (1):Estudio ecológico de series temporales. Periodo: 1995-1999. Variables respuesta: ä defunciones diarias entre los residentes de la
ciudad eä ingresos hospitalarios urgentes por w enfermedades del aparato circulatorio (CIE-9 390-
459) y w enfermedades respiratorias (CIE-9 460-519).
ä Fuentes de datos: w Registros de Mortalidad w Conjunto Mínimo de Bases de Datos hospitalarias
(CMBD).
Método (2):Contaminantes analizados:äPromedios diarios: partículas en suspensión
(TPS, HN, PM10), SO2, NO2. äMedia móvil 8 horas: CO y O3. äMáximos horarios: partículas en suspensión,
SO2, NO2, CO y O3.
La selección de las estaciones captadoras se realizacon criterios de representatividad geográfica y exhaustividad de la serie.
Método (3):Variables de control: temporales
(estacionalidad, tendencia y cambios cíclicos), meteorológicas (temperatura, humedadrelativa y presión atmosférica), días festivos e incidencia de gripe.
Análisis estadístico: estimación de la asociaciónen cada ciudad mediante la construcción de modelos de regresión de Poisson aditivosgeneralizados (GAM, y posteriormentemetanálisis para la obtención de estimadoresconjuntos.
Mortalidad y contaminación atmosférica
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
TSP PM10 SO2_24h
% c
hang
e
TOTAL
CVS
RES
Results expressed as the estimated percentage changes in daily deaths (and the 95%CI) for an increase of 10 µg/m3 in the concentration of the pollutant levels.
Lag 01. Single pollutant models
Results expressed as the estimated percentage changes in daily deaths (and the 95%CI) for an increase of 10 µg/m3 (1mg/m3 for CO) in the concentration of
the pollutant levels. Lag 01. Single pollutant models
NO2_24h CO_24h
% c
hang
e
-2,0
-1,0
0,0
1,0
2,03,0
4,0
5,0
6,0TOTAL
CVS
RES
Mortalidad y contaminación atmosférica
Partículas
RR
pro
m01
0.98
0.99
1.00
1.01
1.02
1.03
R
F
F
F
BS
R
F
R
F
PM10
F
F F
F
TSP
EMECAS: resultados del análisis combinado para ingresos por enfermedades del ap. circulatorio
RR por ⇑10µg/m3
del conta
ECIR ECAR EISQ ECBS
⇑ 1.5 %en ingresos por ECAR
RR
lag
01
0.99
1.00
1.01
1.02
1.03
1.04
R
R
R
F
SO2
F
F
F
F
NO2
EMECAS: resultados del análisis combinado para ingresos por enfermedades del ap. circulatorio
ECIR ECAR EISQ ECBS
RR por ⇑10µg/m3
del conta
RR
CO
-lag
01-
/ R
R O
zono
-lag
23-
0.98
1.00
1.02
1.04
1.06
R
RR
F
CO
F R
R
R
Ozono
EMECAS: resultados del análisis combinado para ingresos por enfermedades del ap. circulatorio
ECIR ECAR EISQ ECBS
RR por ⇑10µg/m3
del conta. (1 mg/m3
para CO)
Discusión
t Los resultados indican que existe una asociación a corto plazo entre la concentración de contaminantes y el número de defunciones
t Se encuentra una asociación con los ingresos por enfermedades del sistema circulatorio.
t Asociación mayor con causas específicast La forma de la relación con partículas es
lineal
Discusión
tPrimer estudio multicéntrico sobre la relación entre contaminación atmosférica e indicadores de salud en España.t La puesta en marcha de medidas que
consiguieran una reducción en los niveles de contaminación tendría efectos beneficiosos sobre la salud de la población española
Estudios transversales
Capacidad pulmonar (FVC) en adultos y media anual de PM10 en 8 regiones suizas. SAPALDIAAckermann-Liebrich et al, AJRCCM 1997; 155 (1):122-129
-6
-4
-2
0
2
4
6
0 10 20 30 40
Media anual de PM10 (µg / m3)
FV
C%
des
viac
ión
del
pre
dic
ho
5 10 15 20 25 30 35579
1113151719212325
Montana
PayerneLangnau
Rheintal
Biel
Lugano
Geneva
ZürichBern
Asnières
Media anual PM10 µg/m 3
Bronquitis aguda en niños y media anual de PM10Swiss Study SCARPOL
C. Braun-Fahrländer; AJRCCM 1997
Estudios de cohortes
Riesgo relativo de morir ajustado por exposición a PM2.5Harvard Six-City Cohort Study, Dockery et al, NEJM 1993; 329:1753-9
1.00
1.05
1.10
1.15
1.20
1.25
1.30
0 10 20 30 40
RR
s
Media anual de PM2.5 (µg/m3)
1.01 (0.95-1.06)Other causes
1.14 (1.04-1.23)Lung cancer
1.09 (1.03-1.16)Cardiopulmonary
1.06 (1.02-1.11)Total mortality
RR (↑ 10µg/m3)Cause of death
C.A. Pope et al. Lung cancer, cardiopulmonary mortality and long-termexposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287(9)1132-41
Exposición a largo plazo a PM2,5 y mortalidad en la cohorte del Estudio Americano (EEUU) del Cáncer (n:500 000)
Efectos a largo plazo y exposición a indicadores de contaminación por tráfico en Holanda
1.03 (0.54-1.96)1.95 (1.09-3.51)
Calle con tráfico intenso
1.15 (0.63-2.10)1.34 (0.68-2.64)
Humos negros
Mortalidad No-cardiopulmonarNo-cáncer pulmón
Mortalidad cardiopulmonar
Hoek et al, Lancet 2002
Estudios de intervención
Cierre de una fundición en Utah (Pope et al, 1996, Dye 2001):â partículas, â morbilidad, â procesos inflamatorios
Reducción de los niveles de partículas y redución de ña incidencia de bronquitis aguda en Alemania Oriental (Heinrich et al, 2000)
Prohibición de venta de carbón en Dublin (Clancy et al, 2002) â niveles de humos negros yâ mortalidad
Efectos adversos probados debidos a exposición a CA
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Efectos subclínicos, molestiasCambios transitorios en la función pulmonar
La magnitud del efecto, mas que reducirse, se incrementa
La contaminación podría estar aumentando la probabilidad de T1 o disminuyendo la de T2,wpe, aumentando sensibilidad a infecciones
respiratoriaswafectando el ritmo cardiaco
Experiencias de vigilancia epidemiológica de la
contaminación atmosférica en el ámbito urbano
Ley sobre el aire y la utilización racional de la energia (1996): “los derechos de todas las personas a respirar un aire que no perjudique su salud”
Ley de seguridad sanitaria (1998): “destinada a reforzar la vigilancia de la salud y a controlar la seguridad sanitaria de los productos destinados al hombre”
Francia
Marco legislativo
Minist. de SanidadDGS
Institut de Veille Sanitaire (InVS)
Agence Française de Sécurité Sanitaire
des Aliments
Agence Française de Sécurité Sanitaire
des Produits de Santé
Ministerios de Agricultura y de Consumo.
Cellules Inter-régionales d ’Epidémiologie d ’Intervention (CIREI)
Organización
Institut de Veille Sanitaire (InVS)
Creado en enero de 1999 (antes Réseau Nationalde Santé Publique, 1992)
MisionesäVigilancia epidemiológicaä Investigaciones de campo - alertas en SPäApoyo metodológico - Formación
ÀreasäUnité Maladies InfectieusesäUnité Santé-EnvironnementäEnfermedades crónicas, salud y trabajo,
y y porpor laslas institucionesinstituciones del del grupogrupoAPHEISAPHEIS
Comité de Seguimiento
Saint George’s Hospital Medical School, London, UKJoint Research Centre, Institute for Environment and Health, Ispra, ItalyDepartment of Hygiene and Epidemiology, University of Athens, Athens, Greece WHO European Centre for Environment and Health, Bonn Office , GermanyFederal Environmental Agency, WHO Collaborating Centre, Berlin, Germany Harvard School of Public Health, Boston, USAInstitut de Veille Sanitaire (Institute of Public Health), Saint-Maurice, FranceInstitut Municipal de Salut Pública (Municipal Institute of Public Health), Barcelona, Spain
APHEIS cities (26)
Steering Committee(Boston, USA)
(Tel-Aviv, Israel)
wwwwww..apheisapheis..orgorg
Centros APHEIS
Ciudades españolas en APHEIS
Ø BarcelonaØ BilbaoØMadridØ SevillaØ Valencia
¿ ¿ QuéQué eses APHEIS ?APHEIS ?ü Un sistema que pretende aportar informaciónexhaustiva, actualizada y de fácil manejo sobre la contaminación atmosférica (CA) y la salud en Europa
ü Orientado a decisores, profesionales de la saludpública y del medioambiente, medios de comunicación y población general
ü En apoyo a decisiones informadas con implicaciones políticas, técnicas y personales
üLleva a cabo una Evaluación de Impacto en Salud de la Contaminación Atmosférica en las ciudades participantes
Función Exposición
(concentración)
RespuestaPeligro
Casos atribuibles
Poblacióndiana
Proceso de la EIAS
Exposición
Escenarios a corto plazo (efectos agudos)
* Reduccion de los niveles de PM10/BS a un nivel 24-h de 50 µg/m3 (valor limite de la directiva europea paraPM10 en 2005 y 2010)
* Reduccion de 5 µg/m3 de todos los valores 24-h de PM10/BS (para tener en cuenta ciudades con bajosniveles de contaminacion)
Resultados de la evaluación de impacto en salud publica (EISP)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 2
Número de defunciones atribuibles a la media anual de Humos negros y beneficios a CORTO plazo por reducción de 5 µg/m3
- 5772687
2110
Escenarios a largo plazo (efectos crónicos)
* Reduccion del valor medio anual de PM10 a un nivelde 40 µg/m3 (valor limite para PM10 en 2005)
* Reduccion del valor medio anual de PM10 a un nivelde 20 µg/m3 (valor limite para PM10 en 2010)
* Reduccion de 5 µg/m3 del valor medio anual de PM10 (para tener en cuenta ciudades con bajos niveles de contaminacion)
Resultados de la EISP
Número de defunciones atribuibles a la media anual de PM10 y beneficios a LARGO plazo por reducción de 5 µg/m3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
1 2
- 5 54732 075
26 528
Conclusiones* Nuestra EISP da una imagen conservadora pero
precisa y detallada del impacto de la CA sobre la salud en 26 ciudades europeas y muestra que la CA continua siendo un problema para la salud publica en Europa
* Reducciones muy pequeñas y alcanzables de losniveles de CA conllevan un beneficio no despreciablepara la salud publica
* Este impacto justifica la toma de medidaspreventivas incluso en ciudades con nivelesmoderados de CA
Interpretación de los resultados
Factibilidad de la vigilancia en salud pública de la
contaminación atmosférica (SPCA)
Experiencia, capacidad y habilidadesäEn epidemiologíaäEn estadísticaäCoordinación con los productores de datos
(medición de la exposición y de la salud) äComunicación con los utilizadores de los
resultados
Coordinación (nacional, entre centros)Centro local de vigilancia
Factibilidad de la vigilancia SP CA
1.Aspectos de organización
Indicadores de contaminación äPM10, (PM2.5), (HN), SO2, NO2; 24 häO3, CO; 8 häSO2, NO2; 1 h
Número de estaciones, representatividadCriterios técnicos de mediciónHomogeneidad de prácticasCalidad de los datos, exhaustividad
2.3.Consideraciones estadísticasLongitud de las series (≥3-4 a)Número diario de sucesos
Últimos comentarios
l Justificación de un programa VSPCA: principio de prevención orientado a proteger la la salud de la población de un riesgo científicamente establecido
l La evaluación de la exposición de la población debería ser una de las principales preocupaciones de los responsables de la VSP y del MA
l Las alertas sanitarias no constituyen el factor de riesgo preponderante para la salud pública
Reducción debida a los picos vs reducción por descensos mantenidos
Valencia 2000, contaminación de fondoDistribution of daily black smoke levels and
associated total mortality (%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
0 to 10
10 to
20
20 to
30
30 to
40
40 to
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60 to
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70 to
80
80 to
90
90 to 1
00
100 to
110
110 to
120
120 to
130
130 to
140
140 to
150
150 to
160
160 to
170
170 to
180
180 to
190
190 to
200
200 to
210
210 to
220
220 to
230
230 to
240
240 to
250
250 to
260
260 to
270
270 to
280
280 to
290
290 to
300
Exposure categories (BS µg/m3)
%
Si nos planteamos evitar picos por encima de 50 µg/m3
alcanzaríamos únicamente alrededor de un 10% de los
beneficios potenciales de reducir todos los valores de humos
