Date post: | 08-Jul-2015 |
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Destete O “Weaning” : es el período de retirada de la
VM que culmina con el restablecimiento del eje
faringo-laringo-traqueal mediante la extubación(TET
ó la cánula traqueal).Aproximadamente el 42% del
tiempo en VM toma el proceso de destete. Presenta
02 tiempos:
RETIRO ODESCONEXION
DEL VMEXTUBACION
DEFINICIONES GENERALES
DEFINICIONES GENERALES
DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VMconservando la vía aérea artificial. Puede terminar en desteteo reconexión.
DESTETE DIFÍCIL: aquel paciente que no tolera 2h deprueba de respiración espontánea (tubo en T).
FRACASO DEL DESTETE:Reintubación o reconexión al VM del paciente en lasprimeras 48h.
ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete delVentilador mayor de 48 horas.
Músculo Corazón PulmónProducción CO2
Consumo O2
Espira CO2
Inspira O2Transporta
Metabolismo – medio interno
Fisiopatología de la dependencia del VM
Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea
FALLA VENTILATORIA
DIS
MIN
UC
IÓN
DE
LA
CA
PA
CID
AD
INC
RE
ME
NT
O D
E L
A C
AR
GA
Depresión del CR
Neuropatía
Trastornos musculares
Pared anormal
Demanda ventilatoria
Cargas resistivas
Ventilador, tubo ET
Cargas elásticas
Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivelsuficiente para permitir un intercambio gaseosoaceptable.
Hemodinamicamente estable:
PAM ≥65mmHg
FC < 100 x´
Gasto cardiaco adecuado
Diuresis > 0,5 mL/Kg/h
Hb > 10 g/dL
Score de Glasgow ≥ 7
Estabilidad cardiovascular
Ausencia de drogas vasoactivas
Dopamina < 5 μg/Kg
No fiebre. Sepsis o infección controlada
Equilibrio metabólico
Nutrición aceptable
Integridad neurológica
Condiciones psicológicas
1. Criterios de recambio gaseoso
Oxigenación
• PaO2 > 70• FiO2 < 50• PEEP ≤ 5 mmH2O
• PaFiO2 > 200• Shunt intrapulmonar
(Qs/Qt < 20%)
Ventilación
• PaCo2 = 35 – 45• pH = 7.35 – 7.45• VD/VT ≤ 0.6
2. Criterios de carga ventilatoria
• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm
3. Criterios de mecánica respiratoria
Parámetros de resistencia
• VVM:50-250 lpm• V Tidal = 500ml
Parámetros de fuerza muscular
• PIM≤ 20cmH2O
• CV ≥ 15mL/Kg
4. Criterios de impulso respiratorio
• De 12 – 16 rpm• FR > 10rpm y < 35 rpm
Frecuencia respiratoria
• Debe ser regular• Con sincronía de tórax y abdomen
Patrón respiratorio
Factores a verificar antes de
iniciar el destete
Patrón respiratorio
Solución de la condición patológica por la que requirió VM
Complacencia estática > 25 ml/cmH2O
Presencia de auto PEEP
Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno)
Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.
Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar.
Estabilidad hemodinámica
Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.
Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada
Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4-
Estado ácido base aceptable
Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación
No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico.
Sueño adecuado
Fuerza muscular general adecuada
Dolor y ansiedad en control
Estado psicológico óptimo
Factores a verificar antes de
iniciar el destete
Se considera los siguientes puntos:
PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50%
PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial
pH 7.30 – 7.45
FR ≤ 35 rpm
FC ≤ 130 lpm
PAS > 90mmHg
Objetivo del destete ventilatorio
Si estos parámetros se mantienen por más de 48h Destete exitoso
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
TUBO en T
PRESION SOPORTE CPAP
SIMV + PSV EXTUBACION
El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitargenerar situaciones de ansiedad)
Reposo semisentado (favorecer motilidad óptimadiafragma)
Conectar a circuito de Tubo en T (TT):
corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT.
FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica
Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos
Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente
VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE
MANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PS
SIMV SIMV + PS Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada
por le flujo y presion
SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez
Monitorear pH en cada cambio
Permite una facil transicion entre el soporte respiratorio total y el destete
VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE
SOPORTE (PSV)
Presión
Flujo
El nivel de presion de la via aerea es preseleccionado mientras el paciente mantiene control yel tiempo inspiratorio, Vt, Vm y FR La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente pormedio de un sistema de disparo sensible y la rapida respuesta a pequeños cambios de presion Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la inspiracion yespiracion Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo deO2 por los musculos respiratorios durante el destete previene la aparicion de la fatigadiafragmatica
MODO CPAP
No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a
la inspiracion
Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente
Se aplica cierta presion positiva en forma continua a traves del ciclo respiratorio
CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea en la cual se mantiene una
presion supraatmosferica continua en la via aerea
Monitoreo obligado
• Nivel de conciencia• F. C• Patrón ventilatorio• Presión arterial• SO2• Gases arteriales
Monitoreo adicional
• Temperatura• Capnografía• Curvas del flujo
volumen y presión de vías aéreas.
Monitoreo durante el destete
Criterios para interrumpir el destete
• SaO2 < 90% con FiO2 < 0.5• PaCO2 > 10 mmHg por encina del basal• pH < 7.30
Gasométricos
• ↑ de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal
• ↑ de la FC > 110 o > 25 x%sobre el basal• Hipoperfusión periférica - Shock
Hemodinámicos
• FR > 35 - VT < 250 mL• Asincronía o respiración paradójica• Trabajo respiratorio incrementado.
Respiratorios
• Diminución del nivel de conciencia• Agitación no controlable• Ansiedad excesiva.
Neurologicos
Determinar el momento adecuado pararealizar el destete.
Desarrollar un plan de destete para c/paciente y en equipo.
Preparar psicológicamente al paciente yexplicar el procedimiento
El destete debe iniciarse siempre durante eldía
Para iniciar el destete el paciente debeencontrase en posición semisentada yencontrase confortable.
Realizar la evaluación basal inmediatamentedespués de iniciado el destete
Puntos a recordar durante el destete
La evaluación del paciente durante el
destete debe ser estricta y debemos
permanecer junto al paciente.
Permitir al paciente que tenga periodos
adecuados de reposo, no forzar el
destete.
Brindar apoyo psicológico durante este
periodo.
Asegurarse que el paciente haya tenido
un sueño adecuado la noche anterior.
Verificar la vía aérea permeable y
adecuada
Puntos a recordar durante el destete
Signos de sufrimiento respiratorio
FR > 35 x´
Sat O2 < 90%
FC > 140 x´
PAS > 180 o < 90 mmHg
Ansiedad progresiva, agitación o diaforesis
CONCEPTO
Retirada de la vía aérea artificial
CONDICIONES PARA LA EXTUBACION
Prueba de ventilación espontánea exitosa
Buen nivel de conciencia
Permeabilidad de la VAS
ausencia de edema u obstrucción por secreciones
conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio
Realizar el procedimiento durante el día
Explicar el procedimiento al paciente
Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90
Comprobar la situación clínica basal (FV –
AGA)
Preparar el equipo para intubación
Disponer de una fuente de O2 con
humedificador
Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe
para evitar que las secreciones ingresen a la
vía aerea una vez que se desinfla el balón
Protocolo de extubación
Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le
indique.
Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el
balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.
Nebulización.
Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición
de edema laringeo.
Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o
laringeo espasmo que no responde al tto médico.
PROCEDIMIENTO DE DESTETE
VENTILACION MECANICA < 72 HORAS
PROTOCOLO DEL TUBO EN T
Iniciar el destete con TT por 30min conun FiO2 10% mayor que el que recibiadurante la VM Evaluar los gases arteriales (AGA o SpO2 +ETCO2) y luego colocar al paciente en elventilador con los parametros iniciales de lamaquina Poner al paciente en tubo en T por 1 horay hacer determinar los gases arteriales Mantener el destete si los parametrosclinicos y de gasometria se mantienen enniveles aceptables
PROTOCOLO
CON
CPAP
Metodo alternativo al TT. Puede iniciarse cuando el
paciente esta siendo ventilado en modos A/C o SIMV
Colocar al paciente en un CPAP de 5cm H2O durante 2
horas
Evaluar los gases arteriales a los 30 minutos y a las 2
horas
Si se mantienen en niveles aceptables en la segunda hora,
retirar al paciente del ventilador y extubarlo
PROTOCOLO DE IMV
Indicado cuando el paciente esta siendo
ventilado en modo IMV o SIMV
La frecuencia de IMV se disminuye
progresivamente en 2 horas
Iniciar con un IMV o SIMV de 6 por 30
minutos
Continuar con un IMV o SIMV de 4 por 30
minutos mas
Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 60
minutos
Retirar del ventilador al paciente
Evaluar los gases arteriales 30 minutos
despues de cada cambio en la frecuencia del
IMV
VENTILACION MECANICA ≥ 72 HORAS
PROTOCOLO DE TUBO EN T
Colocar al paciente en tubo por 15 minutos
y luego en VM 45 minutos las horas 1 y 2
Continuar con el TT por 30 minutos seguido
de ventilacion mecanica por 30 minutos las
horas 3 y 4
Reinstalar al paciente en el TT por 45
minutos y proseguir 15 minutos con el
ventilador las horas 5 y 6
Poner al paciente en TT por una hora
Evaluar los gases arteriales (AGA,SpO2 +
ETCO2) luego de cada intento con el TT las
horas 1,3,5 y 7 horas
Mantener el destete si los parametros
clinicos y gasometricos se mantienen aceptables
PROTOCOLO CON CPAP Colocar al paciente en CPAP de 5cm H2O por 15 minutos e instalar la VM por 45 minutos las horas 1 y 2 Nuevamente colocar al paciente en CPAP y volver a instalar la VM por 30 minutos las horas 3 y 4 Incrementar los periodos de CPAP a 45 minutos por 15 de VM las horas 5 y 6 En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP Si los gases se mantienen estables y la condicion clinica del paciente no varia retirar al paciente del ventilador y extubarlo
PROTOCOLO DE IMV o SIMV
Iniciar el destete con IMV o SIMV
de 8 por 2 horas
Continuar con un IMV o SIMV de 6
por otras 2 horas
Proseguir con un IMV o SIMV a 4
por 2 horas mas
Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP)
por 1 hora
Destetar al paciente
Evaluar los gases arteriales 30
minutos despues de cada cambio en la
frecuencia de IMV en el ventilador
PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE
Puede usarse cuando el paciente esta siendo
ventilado en modo IMV o SIMV o PSV
Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un
volumne tidal > 350 con una PS ≤ 12cm H2O
Colocar el nivel de IMV o SIMV en O
Iniciar el destete con una PS de 10 cm H2O por
2 horas
Continuar el destete con una PS de 8 cm H2O
por 2 horas mas
Disminuir el nivel de PS a 6 cm H2O por otras 2
horas
Bajar el nivel de PS a 4 cmH2O por una hora
Si la condicion clinica es estable y los gases
arteriales se mantienen en niveles
adecuados, destetar al paciente y extubar
Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues
de los cambios en el nivel de PS
CAUSAS DE FALLA EN EL
DESTETE
INCREMENTO EN
EL TRABAJO
RESPIRATORIO
• Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmon “rigido”)
• Aumento de resistencia de la via aerea
• Disminucion de la adaptabilidad de la pared toracica
REDUCCION DE
LA RESERVA
VENTILATORIA
Desnutricion : Balance nitrogenado negativo prolongado
Debilidad muscular
Disturbios hidroelectroliticos
INCREMENTO DEL
REQUERIMIENTO
VENTILATORIO
Aumento de VD/VT
Incremento de la produccion de CO2
DESTETE GRADUAL
Debe de realizarse en 3 dias, esta
indicado :
a. Pacientes clinicamente estables
por 7dias ≥ con un recambio
gaseoso aceptable pero con una
VM insuficiente
b. Pacientes que han fallado en 3
intentos de destete en los
programas de 2 y 7 horas
PROTOCOLO DE IMV
En la mañana del dia 1 se inicia el destete
con IMV o SIMV de 8
El dia 2 se ajusta la frecuencia del IMV o
SIMV a 6
El dia 3 se programa la frecuencia de IMV
o SIMV a 4
Se toman controles de gases arteriales 30
minutos despues del ajuste del ventilador o si
hay cambios en la condicion del paciente
En la mañana del dia 4, se reajusta la
frecuencia del IMV a O por una hora y se
toma luego una muestra para AGA. Si los
parametros son apropiados, se desconecta al
paciente del ventilador
DESTETE GRADUAL
PROTOCOLO CON
PRESION SOPORTE
El primer dia se pone al paciente con un
nivel de PS de 10 cm H2O
El segundo dia la PS se disminuye a 8 cm
H2O
El tercer dia se reduce el nivel de PS a 6
cm H2O
Se evaluan los gases arteriales 30 minutos
despues de haber realizado los ajustes en la
PS y si la condicion clinica el paciente varia
En la mañana del cuarto dia se pone al
paciente con una PS de 4 cm por 2 horas
Si el paciente esta estable y los gases son
adecuados se desteta al paciente.
PROTOCOLO DE TUBO EN T
DIA 1 :
Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas).
Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8
Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr).
Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16
Mantener la ventilacion mecanica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos
parametros de la VM
DIA 2 :
Reiniciar el destete colocando el TT por
15min cada 2 horas por 4 veces las primeras
8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8.
Proseguir el destete manteniendo el TT por
30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs
controlar AGA hras 12 y 16
Mantener la VM las restantes 8 horas
DIA 3 :
Comenzar a las 8:00 horas
Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por
4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr.
Se continua el destete colocando al paciente en
TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar
AGA en las horas 2 y 6
Mantener la VM las restantes 8 horas.
DIA 4 :
Poner al paciente en TT por 1 hora
Tomar una muetsra de gases arteriales al final
de la hora
Mantener el destete si los parametros clinicos y
gasometricos se mantienen acepatables
GRACIAS