Date post: | 01-Nov-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | truongquynh |
View: | 213 times |
Download: | 0 times |
Deteriorament cognitiu en els pacients amb cirrosi
Eva RománEva Román
Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i BalearsSocietat Catalana de DigestologiaSocietat Catalana de Digestologia
14 de Març de 2013
Encefalopatia hepàtica mínima
Situació en la que els pacients amb cirrosihepàtica i exploració clínica normal presentenhepàtica i exploració clínica normal, presentenalteracions cognitives subtils que només sóndemostrables mitjançant test neuropsicològics odemostrables mitjançant test neuropsicològics oproves neurofisiològiques
Ortiz, J Hepatol 2005
EHM d t i t itiEHM vs deteriorament cognitiuEl deteriorament cognitiu és freqüent en els pacients amb cirrosi
i i d’ f l i h à i dencara que no mostrin signes d’encefalopatia hepàtica aguda
El deteriorament cognitiu pot respondre a múltiples causes:◦ EHMEHM◦ etiologia de la cirrosi◦ malnutrició◦ seqüeles d’episodis previs d’encefalopatia hepàticaseqüeles d episodis previs d encefalopatia hepàtica◦ altres comorbiditats◦ tractament amb psicofàrmacs
En un pacient cirròtic amb deteriorament cognitiu pot resultardifícil diferenciar la contribució relativa de l’EHM de la d’altresfactors concomitants Bajaj, Hepatology 2009
Córdoba, J Hepatol 2011Ortiz, J Hepatol 2005Bajaj, World J Gastroenterol 2008
factors concomitants
Diagnòstic de l’EHMDiagnòstic de l EHMPsychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES)
Conjunt de proves neuropsicològiques que inclouen:Test dígit/símbol (SDT), test de connexió de números (NCT A) i númerosi lletres (NCT B), sèrie de punts (DT) i test del traçat lineal (LT) 1 i 2i lletres (NCT B), sèrie de punts (DT) i test del traçat lineal (LT) 1 i 2
Ortiz J Hepatol 2005
Taules de normalitat per la població espanyola
Ortiz, J Hepatol 2005Weissenborn, J Hepatol 2001
Romero-Gómez, Med Clin (Barc) 2006
<-4 = patològic
http://www.redeh.org
Freqüència de l’EHM◦ El 30-80% dels pacients amb cirrosi presenten EHM
Bajaj, World J Gastroenterol 2008Hä ssinger Hepatolog 2002Häussinger, Hepatology 2002
Importància de l’EHM◦ factor predictiu d’encefalopatia hepàtica aguda◦ deteriora la qualitat de vida
f i l id t d t àfi◦ afavoreix els accidents de tràfic ◦ està associada a mal pronòstic
Ortiz, J Hepatol 2005Marchesini, Gastroenterology 2001Bajaj, Hepatology 2009Dhiman, Dig Dis Sci 2010
EHM i qualitat de vidap=0,0001
EHM i qualitat de vida
Prasad, Hepatology 2007
EHM i capacitat per conduirconduir
Límit de velocitat, signes de tràfic i velocímetrevelocímetre
Atenció dividida: Signes de tràfic i l ú tisenyals acústiques
Bajaj, Hepatology 2008Conducció general
EHM i capacitat per conduirEHM i capacitat per conduir
Bajaj, Hepatology 2008
EHM i supervivènciaEHM i supervivència
p=0 003p=0.003
Dhiman, Dig Dis Sci 2010
EHM VS DETERIORAMENT
COGNITIUCOGNITIU
EHM VS DETERIORAMENT
COGNITIUCOGNITIU
DETERIORAMENTDETERIORAMENT DE LA QUALITAT
DE VIDA
EHM VS DETERIORAMENT
COGNITIUCOGNITIU
AFECTA A LADETERIORAMENT AFECTA A LA CAPACITAT
PER CONDUIR
DETERIORAMENT DE LA QUALITAT
DE VIDA
EHM VS DETERIORAMENT
COGNITIUCOGNITIU
AFECTA A LADETERIORAMENT AFECTA A LA CAPACITAT
PER CONDUIR
DETERIORAMENT DE LA QUALITAT
DE VIDA
FACTOR DE MAL PRONÒSTICMAL PRONÒSTIC
EHM VS DETERIORAMENT
COGNITIUCOGNITIU
AFECTA A LADETERIORAMENT AFECTA A LA CAPACITAT
PER CONDUIR
DETERIORAMENT DE LA QUALITAT
DE VIDA
CAIGUDES?FACTOR DE MAL PRONÒSTICMAL PRONÒSTIC
Factors de risc de caigudesFactors de risc de caigudes
EdatGènere femeníA id t l b l
Limitacions en les activitatsde la vida diària
Accident vascular cerebralDeteriorament cognitiuDepressió
Problemes de mobilitatPèrdua de forçaPèrdua de massa muscular
VertigenHistòria prèvia de caigudes o fractures
Hipotensió ortostàticaIncontinència urinàriaÚ d i fàfractures
Por a caureNivells alts d’activitat físicaNi ll b i d’ ti it t fí i
Ús de psicofàrmacsDisminució de l’agudesa visual
Nivells baixos d’activitat física
Modificada de Peeters, Best Pract Res Clin Rheumatol 2009
Factors de risc de caigudesFactors de risc de caigudes
EdatGènere femeníA id t l b l
Limitacions en les activitatsde la vida diària
Accident vascular cerebralDeteriorament cognitiuDepressió
Problemes de mobilitatPèrdua de forçaPèrdua de massa muscular
VertigenHistòria prèvia de caigudes o fractures
Hipotensió ortostàticaIncontinència urinàriaÚ d i fàfractures
Por a caureNivells alts d’activitat físicaNi ll b i d’ ti it t fí i
Ús de psicofàrmacsDisminució de l’agudesa visual
Nivells baixos d’activitat física
Modificada de Peeters, Best Pract Res Clin Rheumatol 2009
Marxa i cognicióMarxa i cognició
Relació entre funció executiva i caigudesRelació entre funció executiva i caigudes
Herman, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010
Caigudes en la cirrosiCaigudes en la cirrosi
Importància de les caigudes en els pacients amb cirrosi
◦ risc de fractures◦ risc quirúrgic◦ risc quirúrgic ◦ causa de mortalitat◦ poden afavorir les descompensacions augmentar◦ poden afavorir les descompensacions, augmentar
l’estància hospitalària i deteriorar la qualitat de vida
Collier, Hepatology 2007Diamond, Gut 1990Cohen, J Arthroplasty 2005Solà J Hepatol 2012Solà, J Hepatol 2012Tsai, J Hepatol 2013
Incidència de caigudes en els pacientsIncidència de caigudes en els pacients amb cirrosi
50 Incidència de caigudes (%) (PHES <-4)
4017/42 (40.4%)
p<0.001
30
20
10 5/80 (6.2%)
0 Deteriorament cognitiu (n=42)
No deteriorament cognitiu (n=80)
Soriano, Hepatology 2012
Tipus de lesióTipus de lesió
50Tipus de lesió (% de pacients)
40Deteriorament cognitiuNo deteriorament cognitiu
14/42
p<0.001
30
14/42 (33.3%)
204/42p=0 27
p=0.01
10 4/80 (5%)
2/42(4.7%) 1/80
(1 2%)
4/42(9.5%)
0/80
p=0.27
0Contusió Ferida Fractura
(1.2%) (0%)
Soriano, Hepatology 2012
Assistència sanitària per caigudesAssistència sanitària per caigudes
30 Necessitat d’assistència sanitària (% de pacients)p<0 001 Deteriorament cognitiu
No deteriorament cognitiu10/42
(23.8%)
p<0.001
206/42
(14.2%)
p=0.02p=0.01
10
(14.2%)
4/42 (9.5%)
p=0.34
2/80 (2.5%)
1/42 (2.3%) 0/80
(0%)0/80 (0%)
2/80 (2.5%)
0Assistència
sanitàriaCAP UCIES Hospitalització
(0%)
Soriano, Hepatology 2012
Psicofàrmacs i caigudes
100 Incidència de caigudes (%) 100 Incidència de caigudes (%)
Psicofàrmacs i caigudes
80
100
6/8
p=0.001
80p=0.003
60(75%)
60
11/34
20
40
0/1320
40 11/34(32.4%)
5/67(7 5%)
0
0/13(0%)
Deteriorament iti
No deteriorament cognitiu
0
(7.5%)
Deteriorament iti
No deteriorament cognitiucognitiu
n=8cognitiu
n=13Psicofàrmacs n=21
cognitiu n=34
cognitiun=67
No psicofàrmacs n=101
Soriano, Hepatology 2012
Anàlisi univariant segons Caigudes/NoAnàlisi univariant segons Caigudes/No caigudes
Caigudesn=22
No caigudesn=100
p
Gènere (Home/Dona) 8 (36.4%) / 14 (63.6%) 69 (69%) / 31 (31%) 0.007A tid i 6 (27 3%) 5 (5%) 0 005Antidepressius 6 (27.3%) 5 (5%) 0.005Deteriorament cognitiu (PHES<-4) 17 (77.3%) 25 (25%) <0.001
Anàlisi multivariant: factors predictius associats a
OR 95% IC p
pcaigudes
OR 95% IC pDeteriorament cognitiu 10.2 3.4-30.4 <0.001
Soriano, Hepatology 2012
Probabilitat de caigudesg
p<0.001
Deteriorament cognitiu 52.3%
No deteriorament cognitiu 6.5%
meses
Soriano, Hepatology 2012
Relació entre la puntuació del PHES i caigudes
Número de pacients
Relació entre la puntuació del PHES i caigudes
20Pacients amb caigudes Pacients sense caigudes
Número de pacients
15
10
5
0-13 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3
PHES score Soriano, Hepatology 2012
Altres mecanismes implicats en les caigudesAltres mecanismes implicats en les caigudesFuncions cognitives específiques
AtencióDigit Spam
Còpia de la Figura de ReyFunció visuoespaial-visuoconstructiva
Wisconsin CardFunció executiva
Func. Visuoespaial-Visuoconst. p=0.01
g p Funció visuoespaial visuoconstructiva
Memòria
Funció Executiva
No Caigudes
Caigudes
p NS
p NS
Atenció
Llenguatge
Caigudes
p=0.03
p NS
0 5 10 15 20 25
Román, Annals de Medicina 2012
Ressonància magnètica cerebralRessonància magnètica cerebralVoxel cerebral dels pacients amb caigudesVoxel cerebral dels pacients amb caigudes
Alteració en el fascicle longitudinal superior que regula la funció visuoespaial-visuoconstructivaregula la funció visuoespaial visuoconstructiva
Caigudes i qualitat de vidaComponent físic del SF-36: anàlisi multivariant
Caigudes i qualitat de vida
Anèmia ■ 3.2 (0.007-6.4) p=0.049
Hemorràgia prèvia
■ 3.9 (0.4-7.3) p=0.02
Deteriorament cognitiu
■ 6.5 (3.2-9.7) p<0.001cognitiu
Hiponatremia ■ 9.3 (1.07-17.5) p<0.02
0 1 2 3 4 5 10 15 20
Román, Eur J Gastroenterol Hepatol 2012
Coeficient B ± IC 95%
Caigudes i qualitat de vidaComponent mental del SF-36: anàlisi multivariant
Caigudes i qualitat de vida
10 3 (4 0 16 5) 0 001Antecedent de caigudes
■ 10.3 (4.0-16.5) p=0.001
Gènere femení■
12.2 (6.9-17.5) p<0.001
0 5 10 15 20
C fi i t B ± IC 95%Coeficient B ± IC 95%
Román, Eur J Gastroenterol Hepatol 2012
ConclusionsConclusions
L’encefalopatia hepàtica mínima (EHM) és un factor predictiud’encefalopatia hepàtica aguda, deteriora la qualitat de vida,f i l id t d t àfi i tà i d lafavoreix els accidents de tràfic i està associada a mal
pronòstic
Els pacients amb EHM presenten una major incidència decaigudes que els pacients sense EHM
La probabilitat de presentar caigudes en els pacients ambPHES alterat (<-4) és del 52,3% a l’any de seguiment
ConclusionsConclusions
El tractament amb psicofàrmacs afavoreix una major incidènciade caigudes en els pacients amb EHMg p
L’alteració en l’atenció i en les funcions visuoespaials-visuoconstructives són els dominis cognitius més afectats envisuoconstructives són els dominis cognitius més afectats enels pacients amb cirrosi que han sofert caigudes
Les caigudes i la presència d’EHM així com l’antecedentLes caigudes i la presència d EHM, així com l antecedentd’hemorràgia digestiva, l’anèmia, la hiponatrèmia i el gènerefemení s’associen amb una pitjor qualitat de vida en elspacients amb cirrosipacients amb cirrosi
B th H iBeethoven 1770-1827
Hemingway1869-1961