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Paso Teórico Internado de MedicinaHospital Víctor Ríos RuizInt: Marisol Donoso Alé
Los Ángeles, Enero 2014
Tipos de DHC:1. Hepatitis crónica: Hay una daño hepatocelular inflamatorio
crónico delimitado. Puede progresar a cirrosis
2. Cirrosis: Fibrosis nodular difusa por necrosis e inflamaciónprevios.
Definición de DHC:Conjunto de enfermedades hepáticas caracterizadas porevidencias de inflamación hepática persistente y aspectoshistológicos característicos.
Formas de presentación:
Subclínica o disfunción hepática progresiva
Ictericia, coagulopatía, encefalopatía, ascitis, várices, fiebre (PBE)
Laboratorio
Albúmina , Tiempo de protrombina Bilirrubina ASAT y ALAT Fosfatasas alcalinas hepáticas GGT
Imágenes: Eco y Eco Doppler
Biopsia hepática: percutánea o transyugular
Hipertensión Portal Ascitis Desarrollo de la Circulación Colateral Encefalopatía Portal Sindrome Hepatorenal Peritonitis bacteriana espontánea Anemia y Déficit nutricionales
Fisiopatología de la Encefalopatía Portal-Neurotoxicidad del Amoniaco-Mercaptanos-Falsos neurotrasmisores-Inhibición de la neurotrasmisión
Acumulación de líquido dentro del abdomen Matidez desplazable en flancos y abdomen
bajo.
Cuantificación:
Ascitis grado 1: Solo ecográfica (Desde 50-100cc)
Ascitis grado 2: Clínica (desde 1500-3000 cc)
Ascitis grado 3: A tensión (10 Lts)
Evaluacióna. Pruebas Hepáticas: albuminemia, TP.b. F n renal: BUN, creatinina, ELP, n
urinaria de electrolitos en 24 h.
c. Paracentesis exploradora:a. Citoquímico:b.Cultivo (aerobios y anaerobios)c. Citología: Gram
d. a abdominal: Descartar CA
Paracentesis exploradora:a. Citoquímico:
a.Recuento celular 2˃50 PMN cel/cc sugiere PBE
b.concentracion total de proteínas y de mina:a. 2˃,5 g/dL en cirrosis
b. 2˃gr/dL sugiere PBE
c.Glucosa 5˃0 mg/dL sugiere PBE
d.LDH 2˃25 mU/L es no tumoral
e.Gradiente 1˃,1 es Ascitis por HTP
b.Cultivo (aerobios y anaerobios)
c. Citología: Gram
a. Diuréticos b. Paracentesis
evacuadora + Albúmina
c. Derivaciones porto sistémicas
d. Transplante hepático
Se evaluar cada 5 díaspeso, diuresis/día,BUN, crea y ELP
Ascitis grado 1: Dieta dica (2 g/ a) y Espironolactona 100 mg/ a.
Ascitis grado 2: n urinaria de sodio mayor de 10 mEq/ a:
Espironolactona Menor de 10 mEq/ a + BUN normal:
Furosemida (40 mg/ a) + Espironolactona (100 mg/ a). Creatinina y/o BUN iguales o superiores de 1,2 mg/dl y 25 mg/dl:
Furosemida (80 mg/ a) + Espironolactona (200 mg/ a)
Ascitis grado 3: El tratamiento ideal es la paracentesis total asociada a tratamiento tico de n.
Paracentesis seriadas (menos de 6 lts) no requieren reposición de volemia.
Paracentesis de gran volumen (6-10 Lts) requieren albúmina. Se repite cada dos semanas.
Reposición de volumen: 6-8 gr de Alb por cada 1.5 Lt de ascitis evacuada (Mitad durante la paracentesis, mitad 6 hrs después)
TÉCNICA• En fosa ilíaca izquierda, en el puntode unión entre el 1/3 medio y el 1/3externo de una línea imaginaria queune la cresta ilíaca anterosuperior izqcon el ombligo. Aguja perpendiculara la piel.
Técnica asépticaAnalgesia Local Aguja calibre pequeño para muestra diagnósticaAguja mayor calibre para drenaje.
Ascitis refractaria cuando la paracentesis sea ineficaz en presencia de una buena n
tica y como puente al TH.
Disminuye el gradiente de presión portal reduce la actividad de los sistemas vasopresores y antinatriuréticos.
No indicados en Child C ni en EH
Manejo Disacáridos no absorbibles Antibióticos Régimen normoprotéico (1gr/Kg/día) Corregir precipitantes Flumazenilo Oclusión de colaterales Portosistémicas Evitar alcalosis, deshidratación, hipokalemia Prevención Secundaria
Manejo Disacáridos no absorbibles Lactulosa: 30 a 120 gr/día 2-3 veces para 2 a 4
evacuaciones /d
Lactitol: 30 a 45 gr/día
Antibiótico
RIFAXIMINA 400 mg/8h
Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Sindrome Hepatorrenal
n (Club Internacional del Ascitis)
1) SHR tipo 1: Deterioro pido y progresivo de la n renal.• creatinina > 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas • clearance de creatinina hasta < 20 ml/min en menos de 2 semanas.
⁻ Por complicación
2) SHR tipo 2: Deterioro leve y progresivo, generalmente con ascitis refractario.• creatininemia > 1,5 mg/dl • o clearance de creatinina < 40 ml/min
⁻En ausencia de shock, foco infeccioso, hipovolemia, drogas nefrotóxicas.⁻Que no mejora al suspender diuréticos y expandir con albúmina.⁻Proteinuria < 500 mg/d con US negativa
TRATAMIENTO Vasoconstrictores esplácnicos (norepinefrina, midodrine, ornipresina y
terlipresina) asociados a albúmina TIPS Transplante hepático es de elección .
PROTOCOLO MIDODRINE, OCTREÓTIDE Y ALBÚMINA PARA SHR1
Midodrina 12,5 mg /8 hrs
Octreótido 200 mcg /8 hrs
Albúmina 1gr/Kg/ día
Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Sindrome Hepatorrenal
Definición: Infección del líquido ascítico en ausencia de un foco intraabdominal, o sea no secundario a una apendicitis u otro foco.
-10-30% de cirróticos que ingresan al hospital. -Recurrencia anual de 75%. -Mortalidad asociada de 20%. -El 70% son bacilos G (-): E Coli 45%. Cocos G+ 30%. Anaerobios sólo 5%.
CLÍNICA: -Diversa. Signos o ntomas de peritonitis o de n mica,
a tica o deterioro n renal, Hemorragia digestiva-Se busca en forma dirigida en todo ascítico hospitalizado
DIAGNOSTICO Paracentesis ExploradoraRecuento de polimorfo nucleares > 250/mm3 Cultivo de líquido ascítico.
Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Peritonitis Bacteriana Espontánea
TRATAMIENTO 1. ATB: Cefotaxima 2mg ev/8hrs por 5 días (cefotaxima, ceftraxiona,
ceftazidima).
-Ofloxacino solo si no hay encefalopatía o IRA
-Amoxicilina/Clavulánico
2. Albúmina ev 1.5 gr/kg el primer día y 1g/kg el tercer díaMejoría en 48 hrs o hago nueva pct
FRACASO DEL TRATAMIENTOAjustar ATB según antibiogramaConsiderar PBS
Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Peritonitis Bacteriana Espontánea
PROFILAXIS 1. Hemorragia digestiva: Norfloxacino 400 mg c/12 h por 7 d, o ciprofloxacino, o cefotaxima, o
amoxicilina-ac. nico iv durante 7 as.
2. Proteína en líquido < 1 g/dl, hospitalizacion larga, bilirrubina > 3 mg/dl, plaquetas < 90000/mm3: norfloxacino 400 mg/d mientras haya ascitis.
3. Secundaria: norfloxacino 400mg/d mientras exista ascitis Trimetoprim/ Sulfametoxazol
PBS s de los siguientes metros:• [glucosa] < 50 mg/dl• [ nas] > 10 g/l• [LDH] > LDH plasma• Varios rmenes en cultivo LA, n de gram LA o en ambos →Ascitis polimicrobiana
Resolución quirúrgica
Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Peritonitis Bacteriana Espontánea
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Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Bibliografía