Paola Andrea Munera CarmonaMedica UdeAResidente GO UPB

Diabetes Gestacional

Definición

Cualquier grado de tolerancia anormal a la glucosa con inicio o reconocida por primera

vez durante el embarazo sin importar el tratamiento utilizado o si la condición persiste

tras el mismo

Generalidades

Prevalencia 6 – 7% de todos los embarazos

Diabetes en embarazo:– 10% diabetes tipo 1 y 2 no Dx previamente.– 90% diabetes gestacional

Aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal

Fisiopatología de DMG

Embarazo es Diabetógeno1. Aumenta resistencia Insulina: factor más

importante* 2. Aumenta lipólisis: la madre utiliza la grasa

para cubrir sus necesidades calóricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto

Fisiopatología de DMG

3. Cambios en la gluconeogénesis: El feto emplea preferentemente alanina y otros aminoácidos, privando a la madre de los principales sustratos para la gluconeogénesis

Metabolismo de CHO´S en el embarazo

Tendencia a la hipoglucemia y a la cetósis en ayunas

Tendencia a la hiperglicemia posprandial

Hiperinsulinemia e insulinoresistencia

Metabolismo de CHO´S en el embarazo

Primer trimestre requerimientos de insulina no aumentan o disminuyen levemente

Segundo trimestre incremento leve mensual; glicemias posprandiales en niveles normales a costa de hiperinsulinemia

Tercer trimestre la resistencia a la insulina es máxima, debida al crecimiento de la unidad feto-placentaria.

La diabetes gestacional se produce cuando la función pancreática no es

suficiente para superar la resistencia a la insulina creada por los cambios

diabetogénicos propios del embarazo

Factores de Riesgo

Historia familiar de DM IMC pregestacional >30 Edad > 25 años Antecedente hijo

macrosómico Antecedente personal de

intolerancia a la glucosa

Antecedente de pérdida perinatal inexplicable

Glucosuria en la primera visita prenatal

Síndrome de ovario poliquístico

Uso de glucocorticoides THAE

Efectos de la Diabetes sobre el Embarazo

Preeclampsia en un 10-20%

Polihidramnios en un 19 a 25 %

Infecciones (ITU)

Aumenta la Morbilidad materna(Cesárea – Fórceps – Desgarros perineales G III-IV)

Hemorragia posparto

Las complicaciones maternas que se presentan en estas pacientes son más notorias en las DM tipo 1 y 2 y en las DMG con hiperglicemias marcadas.

Preeclampsia en un 10-20% de las pacientes, aumentando al 50% si tienen nefropatía diabética. La preeclampsia aumenta con la severidad de la diabetes

Efectos de la DMG sobre el embrión y el feto

Macrosomía (peso fetal > de 4000 gr) 7-29%

Muerte fetal intrauterina

Prematuridad

Malformaciones

Malformaciones fetales según HbA1C

Tipos de Malformaciones en DMG

Cardiaco: TGA, septales, CoAo, hipoplasia izquierda, Tetralogia de Fallot

SNC: Anencefalia, microcefalia, holoprosencefalia, encefalocele, mielomeningocele.

Renal: Hidronefrosis, riñones poliquísticos, agenesia renal

Tipos de Malformaciones en DMG

Gastrointestinales: Atresia duodenal, ano y recto

Esqueléticas: Espina bífida, agenesia sacra, regresión caudal.

Efectos en el Neonato

• Hipoglicemia neonatal (24%) • Hiperbilirrubinemia (16%)• Policitemia • Acidosis• Hipocalcemia • Hipomagnesemia • Trauma momento del parto• Síndrome de Dificultad Respiratoria• Fractura clavícula – Parálisis de Erb – Distocia de

hombros

Efectos a largo Plazo

Intolerancia a la glucosa Hipertensión Obesidad Dislipidemia

Riesgo aumentado de síndrome metabólico de 15% vs 3-5.3% madres sin DMG

DIAGNOSTICO

Diagnóstico de DMG

Desde la primera consulta prenatal.Se utilizan los mismos criterios diagnósticos para diabetes que en mujeres NO embarazadas, aplicados antes de la semana 12 de gestación.

Diagnóstico de diabetes, antes semana 20 se debe tratara a la paciente como diabetes preexistente

Clasificación del RiesgoAlto Riesgo

Obesidad severa

Historia previa de DMG o parto de GEG

Presencia de glucosuria

Diagnóstico de SOP

Historia familiar de DM2

Bajo Riesgo

< 25 años

IMC normal antes de embarazo

No AF de diabetes

No AP de intolerancia a la glucosaNo historia obstétrica desfavorable.Grupo étnico con baja prevalencia de diabetes

Tamizaje o prueba de O'Sullivan Determina cuales pacientes necesitan CTOG

24-28 sem: Glicemia luego de 50 gr de glucosa.

No se requiere ayuno previo ni dieta especial

140 mg/dl en

CTOG

En ayunas y se administra una carga oral con 100 gr, medición 1 , 2 y 3 hrs

Dx de DMG si dos o más valores alterados Valores ADA:

– Ayunas 95– 1h 180– 2h 155– 3h 140

Tamizaje según Riesgo

Bajo riesgo No necesitaría tamizaje.

Riesgo Medio Tamizaje a las 24 – 28 semanas

Alto Riesgo CTOG lo más pronto posible.

Si (-) repetir a las 24 – 28 sem

Tamizaje segun riesgo

El diagnóstico selectivo por riesgo materno excluye 10-40% de la

población y pierde entre un 3-10% de los diagnóstico

Diagnóstico DMG

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con 75 gr

a las 24 – 28 semanas

CTOG 75 gr

1 o más valores alterados hace el diagnóstico de Diabetes

Limitaciones Diagnósticas

No hay consenso respecto a quien realizar screening para DMG.

No hay acuerdo universal acerca de los criterios diagnósticos de DMG.

Resultado perinatal vs riesgo materno de hacer diabetes tipo 2

Una intolerancia a la glucosa que no cruce los umbrales establecidos para el diagnóstico implica riesgo de resultados adversos perinatales

Tipo: Estudio multicentrico, observacional analítico prospectivo ciego

Objetivo: Clarificar los riesgos de resultados adversos asociados con varios grados de intolerancia a la glucosa menores que DM manifiesta.

Participantes: 25505 embarazadas – 15 centros en 9 países

Tiempo: Julio 2000- Abril 2006

HAPO - Métodos

• Resultados primarios: 1)peso al nacer >P90 – 2)Péptido C del cordón umbilical >P90 – 3) Parto por cesárea – 4) Hipoglicemia neonatal

• Resultados Secundarios : 1) Parto prematuro – 2)Distocia de hombros o lesión al nacer – 3)Admisión a UCIN – 4)Hiperbilirrubinemia y 5)Preeclampsia.

• Evaluación con glicemia en ayunas, 1h postprandial y 2h postprandial.

Niveles de Glicemia Materna Vs resultados Perinatales

HAPO – Resultados

23.316 completaron estudio Asociación con niveles aumentados de Glicemia

Ayunas, 1h y 2h post carga con los 4 puntos primarios del estudio

Correlación positiva entre los niveles de glicemia y los 5 puntos secundarios: parto prematuro, distocia hombros o lesión al nacer, admisión a UCIN, hiperbilirrubinemia y preeclampsia.

Criterios diagnósticos basados en el estudio HAPO

TRATAMIENTO

Manejo Multidisciplinario

Nutrición Obstetricia Endocrinología Medicina Interna Deportolólogo

OBJETIVOS METABOLICOS

Pacientes sin macrosomía fetal: Ayunas: glucosa ideales <95 mg/dl en ayunas Menos de 140 mg/dl en la primera hora postprandial. Hemoglobina glicosilada menor de 6.5%.

Pacientes con macrosomia fetal: Ayunas glucosa ideales <90 mg/del en ayunas Menos de 120 mg/dl en la primera hora postprandial. Hemoglobina glicosilada menor de 6.5 %.

Manejo: terapia nutricional

Piedra angular del manejo de DMG (90%) Manejo individualizado Meta: Proveer nutrición suficiente para feto y madre.

– Ganancia peso materno– Alcanzar estado normoglicémico– Prevenir cetosis.

Requerimiento diario: 175g carbohidratos

Consumo calorías

– IMC 20-25 30 kcal/d– IMC 25-34 25 kcal/d– IMC >34 20 kcal/d

Distribución por Grupos de alimentos

40-50% CHOS complejos

20-25% proteínas

30-40% grasas insaturadas

Endulzantes La ADA estableció que los endulzantes son seguros

durante el embarazo cuando se consumen con moderación.

No se recomienda la sacarina porque puede atravesar la placenta y tampoco el aspartame en mujeres con fenilcetonuria.

Endulzantes recomendados son sucralosa, aspartame, acesulfame-K y neotame, estevia

Peso Materno

Ganancia de peso: IMC <18 14-20kg IMC 18-30 9-14kg IMC >30 7-9kg

No perder peso

Ejercicio

150 minutos/semana Efecto 2-4sem Actividad física moderada mejora Nivel de glucosa en ayunas y postprandial Sensibilidad a la insulina. Realización de ejercicio moderado en mujeres sin

contraindicaciones médicas u obstétricas. Caminar rápido durante 10 minutos postcomida.

Cumplimiento de Metas

-Glucometrías 2v/d-Control hasta 34 sem: -Cita cada 2 sem-34 sem – parto: Cita cada semana-Vigilar crecimiento y bienestar fetal

75% del total de Mediciones de glucometría en Metas Sin macrosomía Fetal (CA < P95)

• Terapia Farmacológica

No Cumplimiento de Metas

Terapia Farmacológica

Opción de tratamiento más validada si no se logran metas con dieta-ejercicio. (10%)

Valor glicemia a tener en cuenta para inicio. Dosis de inicio según IMC y EG Cambios en dosis cada 3-7 días del 20% dosis Mayoría mujeres pico glicemia a la hora

postprandial.

Esquemas 2/3 AM

◦ 2/3 NPH◦ 1/3 cristalina

1/3 PM◦ ½ NPH◦ ½ Cristalina

ADA - ACOG

Esquemas

Esquema Basal - Bolo

– Dosis total 0.5 u/kg40% Basal60% bolo

Titulación Insulina

Medicación oral

Ventajas:– Fácil administración– No invasivo– Barato– Mejor aceptación por

paciente.

Seguridad para el feto:– No cruzar la placenta– No efecto teratogénico

2 Medicamentos– Glyburide– Metformina

Glyburide (Euglucon)

Sulfonilurea 2° generación (secretagogo de insulina)– Aumenta secreción de insulina estimulando células β – Disminuye secreción hepática de glucosa– Aumenta indirectamente la sensibilidad de la insulina

Categoria C (no atravieza placenta) Indicaciones:

– Entre la semana 11-33– Glicemia ayunas <110mg/dl– No alergia a sulfas

Dosis inicial 2,5mg – Dosis máxima 10mg/d

Metformina

Metformina Biguanida de 2° generación Aumenta sensibilidad de insulina Reduce producción hepática de glucosa Ventajas

Resistencia insulina Ganancia peso materno Niveles glicémicos maternos Hiperinsulinemia fetal

Metformina

No resultados adversos en embarazo, categoria B (Cruza la placenta)

Indicaciones: Paciente que no quieran insulina Lactancia materna luego de 3h

Control Ambulatorio

Dieta y ejercicio.

Prescripción de un régimen

de insulina.

Automonitoreo: Glucometrias 4 veces al día,

antes del desayuno y

una hora posprandial.

Control de crecimiento fetal C/mes

Control Ambulatorio

Control conjunto obstetricia - endocrinología cada semana.

Pruebas de Bienestar Fetal despues de la semana 34 (monitoreo fetal y PBF semanal)

Monitoreo estricto de complicaciones maternas.

Indicaciones de Hospitalización

Desarrollo de complicaciones como SHAE, APP, RCIU, Polihidramnios.

Pobre control metabólico

Valoración multidisciplinaria urgente

Definir la terminación de la gestación

Parto

En ausencia de complicaciones maternas/fetales, las pacientes deben alcanzar al menos las 38.5 semanas de gestación

Con buen control se podría esperar hasta la FPP

Fetos con peso estimado por ECO > 4500 gr (4000 gr) : Cesárea

Recomendaciones Posparto

1. Medir glicemia en ayunas anualmente.

2. CTOG con 75g a 2h a las 6 semanas postparto.

3. Anticoncepción adecuada durante hiperglicemia para prevenir embarazo.

4. Asesoria preconcepcional

Pronóstico

Riesgo de recurrencia en futuro embarazo (30-50%) Mayor probabilidad desarrollo DM2

– 50% DM2 a 10 años (insulina – gliburide – obesa - temprano)

Riesgo enfermedad cardiovascular.