DIABETES

DIABETESTIPO 1

TIPO 2

DEFECTO GENTICO EN LAS FUNCIN DE LA CLULA BETA

DEFECTO GENTICO EN ACCIN DE LA INSULINA

ENFERMEDADES DEL PNCREAS EXOCRINO

MEDICAMENTOS

DIABETES GESTACIONAL

EPIDEMIOLOGIADIABETES TIPO 1 5-10% de todos los casos Total 30000 individuos 90%> 15 aos- La poblacin blanca no hispana la mas alta del mundo DIABETES TIPO 2 85% La mas alta prevalencia de obesidad(pima) 23 millones de personas en Amrica 285 millones 2010 439 millones en 2030 En Latinoamrica se espera aumento 14% en 10 aos Los 10 pises con el mayor numero de diabetes : india, china, usa. japon, indonesia, mexico, egipto, brasil, italia

PREVALENCIA

DIABETES TIPO 1

DIABETES TIPO 2

Hemoglobina Glicosilada > 6.5% oGlicemia ayunas > 126mg/dl oGlicemia a las 2/h post carga 75gr oPaciente con sntomas Clsicos glicemia>200

DIAGNOSTICOCORRELACION DE HbA1C CON GLICEMIAGlicemia PlasmticaA1C(%)mg/dl mmol/l 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5

La HbA1C representa el 3 6% de la hb tota PREDIABETESGlicemia ayunas: 100 125 mg /dloGlicemia 2/h post carga: 140 199 m/dloHemoglobina Glicosilada: 5 . 7 %

Manifestaciones clnicas Polidipsia poliuria polifagiaFactores de riesgo- mayor 45 aos sobrepeso sedentarismo historia familiar raza hispanos afroamericanos indgenas hta dislipidemia dg sop ecv depresin esquizofrenia medicamentos clozapina risperidonaMEDIDAS NO FARMACOLOGICAS EJERCICIO 150 minDIETA disminuir grasas y calorias, aumentar fibra 14 gr por cada 1000 kilocalorias , granos enteros media porcion diaria Limitar la informacin para que se ajuste a las percepciones del pacienteInformar sobre los propsitos y los efectos que cabe esperar de las intervenciones, as como sobre el momento en que cabe esperar se produzcan los efectosSugerir pequeos cambios, y pocosSer concretoEn ocasiones es ms fcil aadir nuevos comportamientos que eliminar otros ya establecidosEstablecer la relacin entre los nuevos y los viejos comportamientosUtilizar el poder de la profesinConseguir del paciente compromisos explcitosUtilizar una combinacin de estrategiasImplicar a todo el equipo que trabaja en la consultaRemitir el paciente a otros serviciosOBSERVAR EL PROGRESO MEDIANTE SEGUIMIENTOEstrategia para el consejo sobre estilos de vida saludable segn el USPSTF*18DIETADISMINUCIONDE CALORIAS DISMINUCIONDE CARBOHIDRATOS DISMINUCION DE GRASAS SATURADAS Y SALALTA CRGA DE PROTEINAS RIESGO RENALATKINS-ZONE DIET-WEIGHT WATCHERS-ORNISHAlcohol 15g da preventivaProteccin 22 gr, deletrea 50grTabaquismo duplica riesgo de dm Consumo Ocasional

PIRMIDE DE LA ALIMENTACIN SALUDABLELas protenas deben aportar entre el 10% y el 15% de las caloras totales, debiendo combinar protenas de origen animal y vegetalSe debe incrementar la ingesta diaria de frutas, verduras y hortalizas hasta alcanzar, al menos, 400 g/da. Esto es, consumir, como mnimo, 5 raciones al da de estos alimentosLimitar el consumo de productos ricos en azcares simples, como golosinas, dulces y refrescosReducir el consumo de sal, de toda procedencia, a menos de 3 a 5 g/da, y promover la utilizacin de sal yodadaDeclogo para una alimentacin saludable (II)21

INDICE DE MASA CORPORALEL IMC SE INTERPRETA AS EN PERSONAS MAYORES DE 18 AOSBAJO PESO< 18,5

PESO NORMAL18,5 A 24,9

SOBRE PESOMAYOR O IGUAL A 25

- PREOBESIDAD25 A 29,9 - OBESIDAD GRADO 130 A 34,9 - OBESIDAD GRADO 235 A 39,9 - OBESIDAD GRADO 340 O MAS IMC (Kg/m2)

EJERCICIO

Consume energa( CALORIAS) grasa corporalMejora sensibilidad insulina : aumento de flujo de sangre a los tejidos sensibles a insulinaAumenta los transportadores musculares de glucosa Disminuye agl aumenta hdl disminuye tgd 150 mis semana bajar 5 kg disminuye riesgo de dm 60%

Glucemias menores durante el ejercicio y tras lNiveles de insulina basal y postprandial menoresMejora de la sensibilidad a la insulinaDisminucin de valores de A1CMejora de las cifras de lpidos:- Disminucin de triglicridos- Aumento de HDL colesterol- Reduccin ligera de LDL colesterolDisminucin de cifras de tensin arterial (5 10 mmHg de media)Reduccin de adiposidad- Aumento de la prdida de grasa- Ayuda imprescindible de la dieta para perder pesoSensacin de bienestar con mejora importante de la autoestimaMejora de la forma fsica y de la coordinacin BENEFICIOS DE REALIZAR EJERCICIO FSICO EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 224

Ejercicio 150 min/ semanal de actividad fsica aerbica moderada intensidad

Ejercicio 75min/ semanal de actividad fsica aerbica vigorosa

Fortalecimiento muscular 2 o mas das por semana

EJERCICIO Ejercicio fsico

Recomendacin generalizada a toda la poblacinInformar del papel protector sobre la saludPrescribir de forma sistemtica e individualizada Receta:Frecuencia: 3-5 sesiones semanalesHorario: individualizado a posibilidades, horario laboral,Intensidad: 60-80% de FC mximaTipo ejercicio: preferible ejercicio aerbico suave: pasear (1 km en 12 minutos), nadar, montar en bicicleta, bailar,Duracin: 30 a 60 minutos

26COMPLICACIONES AGUDAS

ClnicaAfectacin capacidadTratamientoHipoglucemia levePalpitaciones, taquicardia, temblor, sudoracin, mareo, hambre, visin borrosa, dificultad de concentracinNo interferencia con la capacidad de autotratamiento 10-15 g de hidratos de carbono de absorcin rpida* que se repetirn cada 10 minutos hasta su correccin Posteriormente HC de absorcin lenta para replecionar los depsitos de glucgeno hepticoHipoglucemia moderadaAfectacin neurolgica con afectacin de la funcin motora, confusin o trastornos de conducta Mantiene capacidad para autotratamiento 15-20 gramos de hidratos de carbono de absorcin rpida cada 5-10 minutos hasta resolucin Posteriormente hidratos de carbono de absorcin lenta para evitar recurrenciasHipoglucemia severaAparicin de coma, convulsiones o trastorno neurolgico severoPrecisa la intervencin de otra persona o la participacin sanitaria para su tratamiento Precisa la administracin deGlucagn va subcutnea o intramuscular: 1 2 mgGlucosmn va intravenosa al 33-50%, seguido de perfusin de suero glucosado al 10%Clasificacin de las hipoglucemias segn su severidad, diagnstico y tratamientoSntomas caractersticos de hipoglucemia

Glucemia inferior a 50 mg/dl

Desaparicin de la sintomatologa tras administrar glucosaTriada de Whipple para el diagnstico de la hipoglucemia

Hipoglucemia

Con sntomas de alarmaSin sntomas de alarmaConscienteInconscienteDerivacin a Urgencias hospitalGlucagn sc o im (repetir, si necesario)Fuerce maniobra o pregunta de precisinActuar segn clnicaVerificar glucemiaObservar evolucinAdministrar HC absorcin rpida

Verificar glucemiaActuar segn clnicaVerificar glucemiaObservar evolucinAmpolla de glucosmn al 33- 50% iv seguido de perfusin de suero glucosado al 10%No remontaSi existe discordancia entre clnica y glucemiaALGORITMO TERAPUTICO EN HIPOGLUCEMIASAdministrar HC absorcin rpida

Verificar glucemiaHipoglucemia 15-20 gr , repetir a los 15 minSnackGlucagon

CETOACIDOSIS DIABTICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR 4-8 por 1000 pacientes n mortalidad 4-20%Dficit insulina . aumento de hormonas contra reguladoras aumento de produccin heptica de glucosa disminuciones consumo perifrico- glucosuria. Diuresis dht .Estimulo de lipasa aumento agl se metabolizan e hgado cpos cetonicos se activa la carnitina plamitoil transferasa entrada ade agl a la mitocondria ac b hidroxibutirico-acetona- ac acetico-exceso de iones de hidrogeno disminuyendo hco3-Diuresis osmotica perdida 5- 7litros Deficit sodio y potasio Infeccionn , iam , ecv, frmacosTRATAMIENTOEtiologaHidratacin ssn 09 1-1.5 l /h OsmolaridadAgua ideal 0.6cc /kgAgua actual: osm ideal /osm actual) x agua idealDficit agua: agua ideal- agua actual Insulina cristalina bolo 02-03 u/kg infusin 01-a 02 u /kg /h 1 U EN 10 CC SS( 25 U EN 250 CC DE SS )Disminuir en forma gradula 50-60 mg dl horaO DAD 10% 50-100 CC HORA Bicarbonato 100 meq en 100 cc ssn 1 hora

TRATAMIENTO1 HORA: SS 1000 CC2 - 4 H SS 1000 CC4 - 12H SS 2000 CC12 - 24 H SS 2000 CC TRATAMIENTOGLUCOMETRIAS CADA HORA 200 MG DL, : DAD 5% DISMINUIR INSULINA A LA MITAD . POR CADA 500 CC DE DAD INFUNDIDA ADM 10-20 U INSULINA POTASIO :menor de 3 : 05 meq /h 3-4 : 04 meq/h 4-5 : 03 meq /h 5-6 : 02 meq /hTRATAMIENTOInsulina sc si esta controlada la acidosis y tolera va oral 0.3 0. 5 u/kg en 2 dosis o la misma dosis que usaba Complicaciones :Edema cerebralSdraAcidosis metablica hipercloremica COMPLICACIONES CRONICASCOMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUSMicrovasculares:RetinopataNefropataNeuropata

Macrovasculares:Cardiopata isqumica 80%Arteriopata perifricaEnfermedad cerebrovascularEstenosis de arteria renalAneurisma de aorta abdominalFormas mixtas. Pie diabtico

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Angiopatia . Ateroesclerosis oxidacin de LDL disfuncin endotelialAumento de stress oxidativo,-dao mitocondrial-dao componentes celulares relacionados con inflamacin y apoptosis .Disminucin de sistema de defensa antioxidante CARDIOPATA ISQUMICAPREVENCINMedidas generales de prevencin de enfermedades cardiovasculares

Anamnesis detallada sobre dolor torcico o disnea

Realizacin de ECG

En dolores precordiales o disnea no filiados se valorar la realizacin deprueba de esfuerzo o monitorizacin con Holter

En diabticos tipo 2 sin antecedentes de IAM est indicado tratar con lamisma intensidad que en pacientes no diabticos con IAM

La terapia hipolipemiante ha demostrado su eficacia en pacientesdiabticos con cardiopata isqumica

CARDIOPATA ISQUMICARriesgo 2 a 5 veces superior de padecer cardiopata isqumica

Formas clnicasAngor e infarto agudo de miocardioA veces de forma indolora con predominio de otros sntomasIncidencia 3 veces superior en los diabticos Mayor riesgo de shock cardiognico e insuficiencia cardiaca Cardiopata isqumica silenteEs ms frecuente, se aconseja la realizacin anual de ECG Insuficiencia cardiaca

TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATA ISQUMICAAbstencin absoluta del habito tabquico

Control estricto de la glucemia y de la PA

Control estricto de la dislipemia

Otras medidas:Administracin diaria de cido acetil saliclico a dosis bajasTratamiento especfico: betabloqueantes, etc.Revascularizacin quirrgica en determinadas ocasiones

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR HBAC1 < 7%130/80CLDL 100 Y 70 MG DL alto riesgoAsa 100m da . Hombre >50 mujer >60 con hta dislipidemia albuminuria tabaquismo , familiar IECADISFUNCION CARDIACAHipertrofia ventricular izquierdaLipotoxicidadEstres oxidativoFibrosis intersticial

ENFERMEDAD CEREBROVASCULARDuplican su frecuencia en diabticos

La adicin de FR (HTA, dislipemia y cardiopata) aumentan lafrecuencia, el ms importante es la HTA

La mortalidad por ictus puede alcanzar al 50% de los casos

De origen isqumico, infartos lacunares, amaurosis fugax

Es esencial un buen control de los FR y en especial de la PA, juntocon la auscultacin carotdea

Pueden ser tratados con antiagregantes e incluso anticoagulantes

En caso de lesiones vasculares con indicacin quirrgica puedeIndicarse tratamiento quirrgico

ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL Y ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Muy prevalentes entre los diabticos

Sospecha de estenosis de arteria renal si:Si aparece insuficiencia renal durante el tratamiento con IECALa auscultacin de soplos abdominalesAnte una HTA grave de rpida evolucin

La ecografa es el primer paso para confirmar el diagnstico

PIE DIABETICOMicro y macroangiopaticasRevisin anual: pulsos inspeccin , sensibilidad : monofilmento 10 gr + diapazonMICROVASCULARESCELULA ENDOTELIAL : retina, glomerulo , vasa nervorumAumento de permeabilidad , vasoconstriccion, factores de crecimiento, ( microalbuminuria y exudado retiniano)RETINOPATA DIABTICA FACTORES QUE PREDICEN EL EMPEORAMIENTODuracin de la diabetes mellitusNiveles altos de hemoglobina glicosiladaSeveridad de la retinopataElevacin de la presin arterialNiveles elevados de lpidosEn diabetes tipo 1, el embarazo

RETINOPATA DIABTICA

Retinopata diabticaTratamiento Buen control glucmico (objetivo HbA1c < 7%)

Control estricto de la presin arterial

Fotocoagulacin con lser

Ciruga

Retinopata diabticaPeriodicidad de exmenes ocularesTipo de pacientes

Primer examen Exmenes sucesivosDiabetes tipo 1 A los 3-5 aos despus del diagnstico Anual Diabetes tipo 2En el momento del diagnstico Anual Embarazo en paciente diabtica Antes del embarazo y durante el 1er trimestre Segn resultados del examen del primer trimestre Nefropata diabticaEs la causa principal de insuficiencia renal 10-25% al dx Hiperfiltracion > de 140 al inicio 5 aos despues del diagnostico en tipo 1 En el momento del dx en tipo 2 Micro albuminuria > 30 mg y < de 299 mgMacro albuminuria > 300 mg de albumina por mg de creatinina La primera evidencia es la aparicin de microalbuminuriaPuede evolucionar desde microalbuminuria a proteinuria einsuficiencia renal terminalSe asocia a un aumento de riesgo cardiovascular

Nefropatia incipiente: microalbuminuria en 2 o mas muestrasNefropata Clnica: Sndrome nefrtico o disminucin de FG y se clasifica: Estadio 1 FG normal o aumentada (80-120 cc / min)Estadio 2 FG 60-89Estadio 3 FG 30-59 Estadio 4 FG 15-29Estadio 5 FG falla renal terminal

1- hipertrfia renal e hiperfiltracion glomerular 2- normoalbuminuria. < 30 mg / gr de creatinina 3. Nefropatia incipiente. A los 5 a- 10 : 30-300 mg /gr creatinina4- nefropatia establecida : 15- 25 a del dx, > 300 mg /gr creatinina 5- insuficiencia renal terminalNefropata diabtica (II)Estadios Tipo de afectacin Alteraciones detectadas Estadio 1Hipertrofia renal e hiperfiltracin rpido del tamao renal y del filtrado glomerular flujo plasmtico y de la presin hidrulica glomerular Estadio 2Lesin renal sin signos clnicos espesor m. basal glomerular microalbuminuria con el ejercicio Estadio 3Nefropata diabtica incipiente microalbuminuria y PA filtrado glomerularEstadio 4Nefropata diabtica establecida proteinuria y HTA progresivo filtrado glomerularEstadio 5Insuficiencia renal terminal Proteinuria persistente, creatinina plasmtica > 2 mg/dl, HTA, retinopata y a veces afectacin cardiovascular

Nefropata diabtica Niveles de excrecin urinaria de albminaDefinicin En orina aisladandice alb/creat(mg/g) En orina de 24 h(mg/24 h) En orina minutada(g/min) Normal< 30< 30< 20Microalbuminuria30-29930-29920-199Proteinuria 300 300 200

Nefropata diabticaFrmula de Cockroft y GaultClculo de la Tasa de Filtrado Glomerular

(140 edad) x peso (kg-----------------------------------------------Creatinina srica (mg/dl) x 72

Si es mujer multiplicar por 0,85Tratamiento de la nefropata diabticaEstricto control glucmico (HbA1c < 7%)Control de la Presin Arterial (< 130/80 mmHg)Restriccin proteica de la dieta (< 0,8 g/kg/da)Abordaje y control de otros FR cardiovascularCese del hbito de fumarEvitar los frmacos nefrotxicos y contrastes yodadosDeteccin y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal

Neuropata diabticaFormas clnicasSomticaSimtrica o Polineuropata Sensitivo-motora Aguda dolorosa Motora proximal simtrica Focales y multifocales Mononeuropatas Proximal asimtrica Autonmica Sistema gastrointestinal Sistema genitourinario Sistema cardiovascular Sistema sudomotor Sistema endocrino

TRATAMIENTO DE LA NEUROPATA DIABTICA CONTROL DE LA GLUCEMIA

SUPRESIN ABSOLUTA DE TABACO Y ALCOHOL

CONTROL DEL DOLOR

TRATAMIENTO DE LAS ATERACIONES:

GASTROINTESTINALES GENITOURINARIOS CARDIOVASCULARES SUDORALES NEUROGLUCOPENIA

CRONOLOGIA DEL PIE DIBETICOEDUCACION DEL PACIENTE:MIRARSE LOS PIES DIARIAMENTECONOCER LA CARTILLA DEL CUIDADO DE LOS PIESCONSULTA PRECOZ ANTE CUALQUIER LESIONPROTEGER Y DESCARGAR LA ZONA ENFERMAEDUCACION EQUIPO DE SALUDEXAMNE ANUALFACTORES ETIOLOGICOSEDUCACION PRESTADORES El pie diabtico se puede y se debe prevenirESCALA DE WAGNERGrado 0 : pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular neuropata diabtica , deformidades ortopdicas, perdida de la visin, nefropata diabtica o edad avanzadaGrado 1 : ulcera superficialGrado 2 : ulcera profundaGrado 3 : infeccin localizada, celulitis, absceso osteomielitisGrado 4 : gangrena local Grado 5 : gangrena extensa.

DIABETESPREDISPOSICION COMPLICACIONES DE LA DIABETESNEUROPATIAS O VASCULOPATIASTRATAMIENTO EXTERNO PREUCERASFACTORES DE RIESGO MAL CONTROLTRAUMATISMO INTERNO CRONOLOGIA DE LAS LESIONES DEL PIE

PREULCERA:CALLO, AMPOLLA, HEMATOMA, CAMBIO DE COLOR, DESCAMACIN EDEMA, RIGIDEZ, DERMATITISNECROBIAOSIS ULCERAINFECCION GANGRENA MUERTE*Se puede y se debe evitar esta evolucin

DESCARTAR ISQUEMIA GRAVE (Derivar)PULSOS (PRESION DOPPLER) > 80mm HgSOPLOS RELLENO VENOSO Y CAPILARINDICE, TOBILLO BRAZO Y DEDO/BRAZOTENSION TRANSCUTANEA OXIGENO, ONDA PULSO PLESTIMOGRAFIA

INFECCION

NEROD: SUPERFICIALSOTONE: PROFUNDADERIVAR E INTERNAR EN INFECCIONES AMENAZANTES DE VIDA O MUERTEIDICE, TOBILLO BRAZO Y DEDO/BRAZOTENSION TRANSCUTANEA, OXIGENO, ONDA PULSO PLESTIMOGRAFIA

APOYO:

CAUSA FRECUENTE DE LESIONES , QUE NO CUREN RECIVIDE

NEUROPATIA DIABETICASCLASIFICADAS SOMATICASY AUTONMICAS DIFUSAMONONEURITISSINDROME DE ATRAPAMIENTOFOCALPROXIMALES, DISTALEFIBRAS GRANDES

NEUROPATIA DIABETICASCLASIFICADAS CLINICASPOLINEUROPATIASMONONEUROPATIAS NEUROPATIAS SENSITIVO DISTALAGUDA SENSITIVA (RARA)CRONICA SESITIVI MOTORA (COMUN)PERIFERICA AISLADA

MONONEURITIS MULTIPLEX AUTONOMICA CRANEAL MOTORA PROXIMAL (AMIOTROFIA) TRONCULAR TRONCULAR

DOLOR EN REPOSOEAP:PND:DIFUSODE PREDOMINIO DISTAL SIMETRICOMEJOR AL COLOCAR LA EXTREMIDAD LO MAS BAJO POSIBLENO MEJORA CON CAMBIO DE POSICIONCASI SIEMPRE IMPOSIBILIDAD PARA CAMINARPERMITE CAMINARATROFIA DE GEMELOSMARCHA INESTABLE GOLPEANDO LOS PIESPERDIDA DE FANERAS AFECTACION DE FUERZA Y REFLEJOSENGROSAMIENTO DE LAS UASAFECTACION DE LA SENSIBILIDADPIEL DELGADA Y BRILLANTEDETERIORO DE MUSCULOS INTRINSECOSEXACERBACION NOCTURNAPIEL SECA Y FISURADAULCERACION O GANGRENAULCERA NEUROPATICA EXACERBACION NOCTURNAARTERIOPATA PERIFRICA (I)Formas clnicasCuadro clnicoClaudicacin intermitente Dolor en los msculos de la pierna tras caminar una determinada distancia Es grave si aparece tras andar una distancia < 150 metros Dolor en reposo Dolor en reposo o por la nocheEs frecuente la coexistencia de arteriopata y neuropataPredominio de componente isqumico: pie fro, plido y aumenta el dolor con la elevacin del mismoPredominio de componente neurolgico: pie caliente, insensible y a veces con subedemaGangrena seca Ulceracin y/o gangrena en el primer dedo del pieBuscar lesiones vecinas que puedan sobreinfectar el rea necrtica ARTERIOPATA PERIFRICA (II)Prevencin:AnamnesisIinspeccin minuciosa de los pies con palpacin de pulsosRealizacin de doppler de extremidades inferiores si existe indicacinTratamiento:Control de los factores de riesgoEl tratamiento vasodilatador con frmacos y la simpatectoma hasido generalmente ineficacesCiruga vascular mediante tcnicas endovasculares tcnicas derevascularizacin

ARTERIOPATA PERIFRICA CRITERIOS DE DERIVACINPreferente:Gangrena seca sin infeccinClaudicacin invalidante o disminucin rpida de la distancia declaudicacin

Urgente:Gangrena seca con reas sugestivas de infeccin o dolor enreposo FORMAS MIXTAS PIE DIABTICO De base neuroptica inducida por la hiperglucemia mantenida

Con o sin coexistencia de isquemia

Desencadenante traumtico, causando lesin y/o ulceracin del pie

Neuropata perifrica + insuficiencia vascular + alteracin de la respuesta a lainfeccin vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies

Es una de las principales causas de amputacin no traumtica

Se estima una prevalencia del 2% de amputaciones en diabticos y una incidencia de lceras del 6%

Aumenta el riesgo de desarrollar lceras en los diabticos:Una evolucin superior a 10 aosSexo masculinoMal control metablicoComplicaciones cardiovasculares, oculares o renales

FORMAS MIXTAS DE PIE DIABTICO CLASIFICACIN DE WAGNERGrado 0 No hay lesin, es un pie de riesgo Grado 1 lcera superficial En superficie plantar, cabeza de metatarsianos o espacios interdigitalesGrado 2 lcera profunda, penetra en tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos, no hay absceso o afectacin sea Grado 3 lcera profunda asociada a celulitis, absceso u ostetis Grado 4 Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas distales del pieGrado 5 Gangrena extensa FORMAS MIXTAS DE PIE DIABTICO PIE DE ALTO RIESGOFumadores

Diabticos con evolucin mayor de 10 aos

Control glucmico muy deficiente

Existencia de otras complicaciones macro y microvasculares

Higiene deficiente

Aislamiento o bajo estatus social

PREVENCION DE COMPLICACIONES ENFERMEDAD CARDIO VASCULAR

HIPERTENSION ARTERIAL DISLIPIDEMIA

CIGARRILLO

FORMAS MIXTAS DE PIE DIABTICO PREVENCINDeteccin precoz de diabticos con pie de riesgo por mediode la inspeccin peridica

Palpacin de pulsos

Uso del monofilamento 5.07

Uso de calzado adecuado

Visitas regulares al podlogo

Formas mixtas de pie diabticoTratamiento (I)Hiperqueratosis o grietas:Correcto lavado y secado de los piesUso de vaselina salicilada al 10% o crema hidratanteSi existen callosidades acudir al podlogoSi existen grietas colocar rodetes y aplicar antispticos suaves

Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie cavo)Valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas y/o cirugaortopdica

lcera superficialReposo absoluto del pie lesionadoCura tpica diaria con suero fisiolgico y aplicacin de antispticos locales suavesValorar la presencia de posibles infecciones

Formas mixtas de pie diabticoTratamiento (II)lcera profunda:

Reposo absoluto del pie lesionado

Sospechar la posible existencia de infeccin

Desbridar tejidos necrticos y toma de cultivo con radiografa

Tratamiento emprico hasta la llegada del antibiograma (amoxicilina/clavulnico (500 mg/6-8 h) o una quinolona (ofloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 750 mg/12 h)

Si la lesin presenta tejido necrtico o aspecto ftido se asocia una quinolona con clindamicina o metronidazol

FORMAS MIXTAS DE PIE DIABTICOCRITERIOS DE DERIVACINPreferente:Siempre que exista sospecha de isquemia o infeccinPie de grado 2 3lceras de ms de 4 semanas de evolucin

Urgente:Celulitis 2 cmOsteitisSospecha de infeccin por anaerobiosAfectacin sistmica

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOMETAS DE TRATAMIENTOHBAC1 < 7 Glicemia ayuno: 70- 130 mg dlGlicemia post prandial : 180 mg dl

GLITAZONASMETFORMINAHiperglucemiaABSORCIN DE HCDESCENSO DE LA CAPTACIN MUSCULAR DE LA GLUCOSA AUMENTO DE LAPRODUCCIN HEPTICA +DE GLUCOSASECRECIN INAPROPIADA DE INSULINAQU FRMACO UTILIZARINH. GLUCOSIDASASMETFORMINAGLITAZONASSULFONILUREAS GLINIDASSecretagogos de accin rpidaINSULINA

MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIDIABETICOSEducacin diabetolgicaInsulinaAntidiabticosoralesAlimentacinEjercicio(cambios del estilo de vida)Aos de evolucin de la diabetesDiagnstico DiabetesEvolucin del tratamientoGRUPO FARMACOLGICO MECANISMO DE ACCINSECRETAGOGOS DE INSULINASULFONILUREASMEGLITINIDAS SENSIBILIZADORES DE LA ACCIN DE LA INSULINABIGUANIDASTIAZOLIDINDIONAS O GLITAZONAS ENLENTECEDORES DE LA ABSORCIN DE LOS HIDRATOS DE CARBONOINHIBIDORES DE LAS -GLUCOSIDASAS ANTIDIABETICO ORALES 90Caracteristicas de los antidiabeticos orales Clase Mec accionEfec secundarios contraindicacionSulfonilureas Secretagogo insulina, funcion enodotelial c/v ce beta, HipoglucemiaReaccion cutanea hematologica y hepatica, pesoFalla renal , mtabolitos hepaticos . Hipoglucemia Biguanidas Inhibe gluconeogenesis Sensibilizador insulina, c/vIntolerancia GI,Falla hpatica renal , alcoholismo : ac lacticameglitinidasSecretagogo deinsulinaHipoglucemia, vida media mas cota Falla hepatica y renal tiazolidindionasSensib insulina, uniendose a los ppar gamma ,secrecion adiponectina: antiinflamatorio, antiaterogenico. acumulo detgd higad grado, sopEdema aumento de peso , aumento de transaminasas , retencion hidricaFalla cardiaca,anemia embarazoInh alf glucosidasa intestinal Inh parcial de absorcion de disacaridos retardando absorcion e cho post pandial Flatulencia Hipoglucemia solo azucar AGONISTAS DE GLP-1 Enterohormona o incretina secretada por las cls del intestino delgado en respuesta a la llegada de nutrientesSe une a su receptor induce activacin del gen homeobox 1 , promoviendo la diferenciacin hacia cls beta inhibiendo su apoptosis , podra incrementar la masa de cls beta ?Vida media corta 1- 2 min) por su degradacin por la enzima DPP IV.Se desarrollo exendina 4 de la saliva del monstruo de gila: exenatide ( byetta). Liraglutide , la f237 Va parenteral sc, 5-10 mcg cada 12h antes de alimentoNauseas (30%), vomito (15-20%)INHIBIDORES DE DPP4Sitagliptina. 100 mg dosis dia januviaEstreimiento mareo, uso con metformina sulfonilureas, insulina Vildagliptina. 50-100 mg LAF237. galvus Saxagliptina. 5 mg dia, ongliza

MECANISMO DE ACCION DE SULFONILUREAS

SULFONILUREASGlibenclamida10-24 2.5 mg15 mg

Glipizida8-24 2.5 mg20 mg

Gliquidona6-12 20 mg120 mg

Glisentida Glipentida6-12 2.5 mg20 mg

Gliclazida6-15 12-24 80 mg30 mg320 mg120 mg

Glimepirida8-24 2 mg6 mg

Duracin/hDosis de inicioDosis mxima95MEGLITINIDASREPAGLINIDA0.5 MG, 3 VECES AL DA4 MG, 3 VECES AL DANATEGLINIDA60 MG, 3 VECES AL DA180 MG, 3 VECES AL DADOSIS INICIALDOSIS MXIMA96DOSIS INICIAL (MG/DA)MXIMO (MG/DA) METFORMINA850 mg2550 mgBIGUANIDAS97GLITAZONASDOSIS INICIALDOSIS MXIMA ROSIGLITAZONA4 MG/DA8 MG/DA PIOGLITAZONA15 MG/DA45 MG/DA98 Glucemia Albuminuria Triglicridos AGL C-LDL C-HDL PA PAI-1 Estrs oxidativo Migracin y proliferacin Cel.msc.lisa vasos Transmigracin subendotelial de los monocitos1EFECTOS DE LAS GLITAZONAS SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y SNDROME METABLICOGLITAZONASDOSIS INICIALDOSIS MXIMAACARBOSA25 MG/3 VECES AL DA

200 MG/3 VECES AL DAMIGLITOL25 MG/3 VECES AL DA100 MG/3 VECES AL DAINHIBIDORES DE LAS A-GLUCOSIDASAS100POSOLOGIA DE ANTIDIABETICOS ORALESCLASEADODOSIS MEDIA DIADOSIS MAXIMA BIGUANIDAS METFORMINA850 MG DIA2550 MG DIA SULFONILUREASCLORPROPAMIDAGLIBENCLAMIDAGLIMEPIRIDAGLICAZIDAGLICAZIDA MR 250 MG DIA5 M DIA4 MG DIA 80 MG 60 MG 500 MG DIA 20 MG DIA 8 MG DIA320 M DIA 90 MG DIA MEGLITINIDASNATEGLINIDAREPAGLINIDA60 MG DIA 2 MG DIA360MG DIA12 MG DIA TIAZOLIDINDIONASROSIGLITAZONAPIOGLITAZONA2 MG DIA 30 MG DIA 8 MG DIA 45 M DIAINH ALFA GLUCOSIDASAACARBOSA50 MG DIA300 MG DIA GLIPTINASITAGLIPTINA100 MG DIA 100 MG DIA COMBINACION ANTIDIABETICOS ORALES COMBINACION RECOMENDACIN METFORMINA+ SULFONILUREAAMETFORMINA+TIAZOLIDINEDIONAAMETFORMINA+ACARBOSABMETFORMINA+METIGLINIDABSULFONILUREA+ACARBOSABSULFONILUREA+TIAZOLIDINEDIONABINSULINOTERAPIA INDICACIONESRECIEN DX HBAC1 >9%CTEV HBAC1 >7%CTEV+SULF HBAC1>7%CTEV+SULF+METF HBAC1>7%EMERGENCIA EMBARAZOINSULINA HUMANA CONVENCIONALINSULINACOMIENZAMAXIMOTERMINARAPIDA1/2-12-46-8INTERMEDIA1-26-1012-24INSULINAS ANALOGAS RAPIDA INSULINA COMIENZAMAXIMOTERMINALISPRO15 MIN1-24ASPARTATO15 MIN1-24GLULISINA15 MIN1-24VENTAJAS DE INSULINA ULTRARAPIDA ADMINISTRACION ANTES DURANTE O DESPUES DE COMER

DISMINUYE HIPERGLUCEMIA POST PRANDIAL ANALOGOS DE ACCION PROLONGADA GLARGINA ( LANTUS )DURA 24 H NO PICO DE ACCION 1DOSIS AL DIA

DETEMIR (LEVEMIR) INICIA 2- 4 H POST INYECCION DURA 16_48 H NO PICO DE ACCION . 2 DIA DOSIS INSULINA LAS DOSIS NECESARIAS NO EXCEDER 1 U / KG DIA INICIAR 025U/KG DIA NO MAS DE 20 U DIA SE AUMENTA 2 U DIA SI DURANTE 2 DIAS LA GLUCEMIA ES SIMILAR .PACIENTE HOSPITALIZADO: 04Uk/dia 140-200 05UK/dia 201-400 03UK/dia creatinina>2, >70 a.

INSULINOTERAPIAS ESQUEMAS INSULINA BASAL: NPH-LANTUS-DETEMIRBASALBASAL + BOLOS PREMEZCLADAS OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Ambulatorio: glicemia ayunas 70-130 glicemia post prandial