Date post: | 02-Jan-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | fitzgerald-spears |
View: | 130 times |
Download: | 3 times |
DİAFRAM CERRAHİSİ
Doç.Dr. İsmail Cüneyt KURUL
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS CERRAHİSİ A.D.
Diafram •Diafram kubbe şeklinde toraks ve
abdominal kaviteleri birbirlerinden ayıran fibromuskuler bir yapıdır.
Fonksiyon:1- İnspirasyon sırasında göğüs boşluğunun
genişlemesine yardımcı olmak2- İnspirasyon sırasında gastroözofagial
bileşkenin okluzyonunu sağlayarak reflü oluşmasına engel olmak
Anatomi• Central aponeurosis kısmı 1 ön ve 2
yan kısmıyla yonca yaprağı şeklinde kabul edilir.• Muskuler lifler içeren periferik kısmı
merkeze doğru ve çevre torasik girime yapışır.• Diaframın muskuler
tabakası karın duvarı iç tabakasıyla; Transversus abdominis kas grubu, lumbar fasiayla yapısal bir devamlılık gösterir.
•Muskuler lifler - Kostal: 7-12. kotlardan ortaya çıkar- Lumbar: Sağ ve sol kruslar- Sternal: xiphiod arkasında en dar
3 büyük anatomik açıklık
1- H. Vena cava inferior:T8
2- H. Özofagus: T10- Nervus vagus
3- H. Aorta: T12- Vena azygos- Duktus Torasikus
Hiatus Vena kava inferior: T8 •Vena cava yanında sağ frenik sinir
komşuluğu mevcuttur.
Hiatus özofagus: T10•Orta çizginin solunda yerleşir.•Otopsi çalışmaları; %50 olguda sağ
krusun hiatusu oluşturduğu belirtilmiş. %16 olguda sol krusun hiatusun sağ tarafını oluşturmakta minör katkı sağladığı geri kalan grupta major olarak katkıda bulunduğu gözlemlenmiş.
Hiatus Aorta : T12
•Hiatus aortikus 12. torakal vertebra önünde yer alır. Önde median arkuat ligament ile sınırlıdır.
•Sağ yanında duktus torasikus mevcuttur.
Diafram İnervasyonu: servikal 3-5 Nervus Frenikus•Sağ N. frenikus: V. Cava inferior
lateralinden muskuler kısma ulaşır.•Sol N. frenikus: kalbin sol kenarından
diaframa uzanım gösterir •4 uç dala ayrılır.
- sternal ve anteror- anterolateral- posterolateral- crural veya posterior dal
Diafram insizyonları:•Kostal marje 2, 3cm yakın
sirkumferansiyal •Radial şekilde uç dallar arasından
Arter-Ven:Arterleri Perikardiofrenic artery(Internal thoracic artery) Muskulofrenik artery (Internal thoracic artery) Inferior frenik arteries (Aorta)• Diaframın primer arterial beslenmesi inferior
phrenik arterler tarafından yapılır. • 8-12. interkostal arterlerle kollateral yapar.
• Ven Superior and inferior phrenik ven Vena cava
Diafram cerrahisi:1-Diafram Ruptürü: -Künt -Penetran2-Diafragma Paralizisi:
-Erişkin - İnfant3-Diafragma Eventrasyonu4-Diafragma Hernileri
-Posterolateral herniler-Santral tendon herniler-Hiatus hernileri
5- Diafragma tümörleri
Klinik 1:•Konjenital lezyon nedeniyle kardiyak cerrahi
geçiren ve ventilatör desteğinden ayrılamayan bir çocukta PA grafide sol tarafda diafram eventrasyonu tespit edilmiş. Yaklaşım?
a- Fazladan PEEP uygulanarak diaframın normal yerine doğru itilmeye çalışılması.
b- Mediastenin reoperasyonla değerlendirilmesi.c- Tanı Sonrası Diafram plikasyonu.d- Kardiak durumun değerlendirilmesi, takip ve
izlem.
•Fazla PEEP uygulaması faydalı olabilir; diaframı aşağı doğru itebilir; Ne kadar süreyle?
•Mediastenin hematom veya frenik sinire bası yapabilecek bir oluşum seçeneği düşünülerek yeniden açılması; Farklı uygulamalarla tespit edilebilir, ne kazandırır?
•Takip ve izlem; Ne kazandıracaktır
Frenik sinir Paralizisi• Sorun: Diaframın disfonksiyonu• Erişkinde: Tek taraflı tolere edilebilir • İnfant ve çocuklarda: Solunum yetmezliği, MV.
İnfant ve çocuklarda ?1-Yeni doğanda interkostal kasların ventilasyona katkısının az olması.
2-Yeni doğanda mediastenin oldukça mobil olması: Frenik sinir paralizisi ile diyafram yukarı, toraks içine doğru yükselecektir. Bu durum genelde paradoksal hareket ile ilişkilidir.
Mediastinal Flatter
Sebepler:
• İatrogenic - Kardiak cerrahi %0.3-13 Özellikle revizyon sırasında
- Mediastinal cerrahi•Travma
-Spinal kord yaralanmaları C3-5 seviyesi•Doğum sırasında zedelenme: 0.5-2 / 1000 D.•Tümör infiltrasyonu•Nöromuskular hastalıklar• İdiopatik: viral enfeksiyonlar – herpes zoster
Endikasyonlar:•Çocuklar: - Solunum yetmezliği,- Büyük eventeration - Ventilatör desteği
Plikasyon - Hemen önerilmekte - Kalp cerrahisi sonrası iki,
üç hafta beklemek önerilmektedir
•Erişkinler:- Kronik dispne: 6 hafta- Rekürrent enfeksiyonlar
Plikasyon
Kontrendikasyon: Malignansi
Tedavi: Cerrahi • Frenik sinir felci: Diafram plikasyonu
Diyafram altındaki yapılara zarar vermemek için dikkatli olmak gerekmektedir. Nasogastrik sonda unutulmamalı!
Klinik 2•50 yaşında hasta, şiddetli dispne mevcut
sol akciğer alt lobunda tekrarlayan pnömoni: Viral enf. herpes zoster enfeksiyonu. PA grafi sol tarafta 6 cm üzerinde diafram eventrasyonu mevcut: Yaklaşım?
a-Pnömoni tedavisi sonrası sol alt lobektomi.b-Anti viral ajanlarla konservativ yaklaşım.c-Tanı sonrası diafram plikasyonu.d-Pacing ‘Diafram Uyarımı’
•Sol alt lobektomi: eleve diafram biraz daha yukarıya doğru yer değiştiricek.
• Diafram yükselmesi, viral enfeksiyon sonrası mı, öncesi varmıydı ve tekrarlayan pnömonilere yol açıyormuydu?
•Diafram plikasyonu şiddetli dispne ve tekrarlayan pnömoni için çözüm olabilir.
•Pacing ‘Diafram Uyarımı’ uygun değil.
Klinik 3:• Resüsitasyon gerektiricek derecede solunum
sıkıntısı bulunan yenidoğan; FM bulgusu olarak sol Ht solunuma az katılıyor, ek olarak olguda pulmonary hipertansiyon mevcut, Tanı ve yaklaşım?
a-Diafram elevasyonu: Plikasyon.b-Diafram elevasyonu: Kardiak durumun değerlendirilmesi, Mekanik ventikasyon,Pacing ‘Diafram Uyarımıc-Diafram rüptürü: Cerrahi onarım.d-Bochdalek hernisi: Cerrahi Onarım
•Yenidoğanda diafram elevasyonu oluşumuna sebep bir faktör diğer sistem bulguları normal olduğundan yok gözüküyor. Pleji yok. Pulmoner hipertansiyon oluşturabilecek sebep yok. Diafram elevasyon düşüncesi uzaklaşıyor.
•Diafram rüptürü: Travma öyküsü yok. Pulmoner hipertansiyon ancak ciddi basıda olabilir.
Konjenital Diafram Hernileri• Diaframda %95 oranında sol posterolateral
bölgede -Bochdalek Hernisi ve retrosternal bölgede -Morgagni Hernisi defektin bulunduğu ‘Larey aralığı’ doğumsal bir anomalidir.
Patoloji:• Diafram hernisi
• Akciğer hipoplazisi
- pulmoner hipertansiyon
• Batın içi organların toraks içine yer değiştirmesi
•İnsidans: 1/5000.
• %85- 90 Sol taraftadır.
•Tedavi:
• Olgunun durumu: stabil olgular para median insizyonla batından cerrahi.
Defektin boyutuna göre
- Primer
- Greft kullanılarak
Morgagni Hernisi:
Klinik 4:
•C3-5 düzeyinde servikal spinal kord yaralanması ve ventilatör bağımlı erişkin hasta: Uygun tedavi?
a- Tanı sonrası diyafram plikasyonu.b- Ventilatör tedavisi.c- Hızlı şekilde diyafram uyarımı için inceleme.d- 3 ay sonra diyafram uyarımı için inceleme.
•C3-C5 seviye yaralanmalarında bilateral diafram paralizi görünür, paradoks hareket olma ihtimali zayıf; Plikasyon faydasız.
•Dafram uyarımı endikasyonları içinde C3-5 seviye yaralanmaları?
•Ventilatör desteği en uygun yaklaşım olarak görülüyor.
Diafram Uyarımı - Endikasyonlar:
1- Santral alveolar hypoventilasyon. ‘uyku apne’-Obstruktif uyku apne: Solunum işlevi bozulmamış, üst hava yollarında sıkıntı mevcuttur.- Santral uyku apne: Solunum işlevi bozulmuştur.
- Santal sinir sistemi tm.- enfeksiyonlar- travma
2- Üst servikal bölge medulla spinalis yaralanmaları: C3 üstü yaralanmalar. Ventilatör bağımlı hasta. 3-İnatçı hıçkırık4- Son dönem kronik obstruktif akciğer hastalığı
Diafram Uyarımı - Kontrendikasyonlar:
1- Frenik sinir bütünlüğünün bozulmuş olması2- C3-5 vertebra ön boynuz hücrelerinde yaralanma
- Uygulama: Travma sonrası 3 ay beklenmesi.
- Tek taraflı - Bilateral
Frenik sinir ileti hızı ölçülmeli!
Klinik 5:•Frenik sinir ileti hızının pacing
uygulanması düşünülen travma geçirmiş olguda ne olması beklenir?
a- Normal ileti hızının altında mıb- Normal ileti hızı hudutlarında mıc- Normal ileti hızının üstünde mid- İleti hızının olmaması mı
• Normal ileti hızı: 7,5- 10 m/sn
Teşekkürler!