Diagnóstico de muerte encefálicaDonación de ÓrganosDonación de Órganos

Cuso de Urgencias para MIR 2009SERVICIO DE URGENCIAS

Introducción

• 14% fallecidos en UCI por ME, 30% encentros de referencia NeuroQx

• 95% de órganos son de fallecidos en ME

• Recomendaciones diagnósticas:• Recomendaciones diagnósticas:

– III Conferencia Consenso SEMIUC ME en UCI

– SE Neurología: Informe Candanchú

• Legislación: Anexo I de RD 2070/1999 de30 de Diciembre. BOE 3/2000

ME: Diagnóstico clínico

• Cese irreversible de todas las funciones

neurológicas intracraneales

• Exploración clínica neurológica completa

sistemática y rigurosa que demuestresistemática y rigurosa que demuestre

– Existencia de coma arreactivo

– Ausencia de reflejos troncoenefálicos

– Apnea

• Condiciones: Coma y prerrequisitos

Condiciones: Coma

• Coma estructural,irreversible,causa conocida

– AVC hemorrágico, TCE ,encefalopatía anóxica

– Neuroimagen de lesión grave del SNC

Condiciones:Prerrequisitos

• 1)Estabilidad hemodinámica

• 2)Temperatura > 32º C

• 3)No alts. metabólicas: He-,AB ,endocrinas

3)Intoxicaciones por drogas o tóxicos

• 4)No fármacos depresores SNC: BZD,

morfina, propofol y barbitúricos

Exploración neurológica

• Coma profundo, arreactivo, hipotonía gral.

• Exploración algésica territorio nervios

craneales

– Ninguna respuesta motora

– Ninguna respuesta vegetativa (monitor)

• Exploración reflejos troncoencefálicos

(pares craneales e integración en tronco)

Exploración R. troncoencefálicos

• 1)Reflejo fotomotor: (II,III mesencéfalo)

– ME: pupilas arreactivas y sin consensual

– Tamaño medio o midriasis

– Alt.: traumatismos, cirugía,atropina, adrenalina

Exploración R. troncoencefálicos

• 2) Reflejo corneal (V,VII, protuberancia)

– Gasa contracción párpado, lagrimeo

– ME: no respuesta

– Alterado por edema córneal, miorrelajantes– Alterado por edema córneal, miorrelajantes

Exploración R. troncoencefálicos

• 3) R.oculocefálico (VIII y III/VI unión bulbo-protu)

– Giros horizontales ojos miran hacia lado opuesto

Flexión vertical cabeza: ojos hacia arriba

– ME: mirada centrada fija sin movimiento ocular– ME: mirada centrada fija sin movimiento ocular

Exploración R. troncoencefálicos

• 4) R.oculovestibular (VIII y III/VI, bulbo-prot)

– Líquido frío CAE: nistagmo rápido lado opuesto

– ME: no respuesta

– Alterado: aminoglucósidos, ATT, antiepilépticos– Alterado: aminoglucósidos, ATT, antiepilépticos

Exploración R. troncoencefálicos

• 5) Reflejo nauseoso (IX y X, bulbo)

– Estimulo paladar, úvula, orofaringenauseas

– ME: no respuesta

Exploración R. troncoencefálicos

• 6) Reflejo tusígeno (X,X bulbo)

– Sonda traqueal produce tos

– ME: no respuesta

Exploración R. troncoencefálicos

• 7) Test de atropina (X sobre corazón)

– 0.04 mg/Kg iv: FC (vía sin catecolaminas)

– ME: no respuesta o aumento <10% FC basal

– Alterado por neuropatía autonómica– Alterado por neuropatía autonómica

– Dilatación pupila.PIC si no está en ME

Exploración R. troncoencefálicos

• 8) Test de apnea (siempre el último)

– pCO2> 50-60 (más en EPOC)movs. respirato

– ME: ausencia de toda respiración espontánea

Actividad motora medular en la ME

• No invalida el diagnóstico de ME

• Diferenciar de respuestas origen encefálico

• Reflejos: cutáneoabdominal, cremasterino, plantarflexor, retirada, tónico-cervicales: cérvico-flexor debrazo, caderabrazo, cadera

• Espontánea:dolor, hipoxia/TA, isquemia medular:mioclonias, contracciones tónicas (signo de Lázaro),abaniqueo, dedo pie ondulante, priapismo

• Manipulación órganos: TA y FC (SNV). Estimuloperitoneal puede inducir contracción abdominal

Periodo de observación

• Tiempo para repetir exploración clínica confirme ME

• En España se recomienda (RD 2070/1999):

– 6 horas si existe daño estructural: TCE/AVC

– 24 horas en encefalopatía anóxica– 24 horas en encefalopatía anóxica

• Si hay test diagnóstico instrumental adicional queconfirme NO se necesita repetir exploración clínica.

• Test instrumental obligatorio:1) Imposible completarexpl clínica. 2) Intoxicación/fármacos depresoresSNC 3)Test apnea impracticable 4) Coma de causainfratentorial 5) En <1año

Diagnóstico instrumental ME

Diagnóstico instrumental ME

Patrón de separacióndiástole-sístole

Patrón flujo reverberante oflujo diastólico invertidoflujo diastólico invertido

Patrón de espigas

Muerte troncoencefálica aislada

• Patología infratentorial: tronco y cerebelo

• Exploración clínica de ME con actividad EEG

• Doppler, angiografía-Tc, TAC-Xe, P.evocado

• ME de “todo el encéfalo” y en este caso hayque esperar a una prueba instrumental

Certificación de la muerte

• Certificado de defunción firmado por tres médicos,

entre los cuales deben figurar:

– Neurólogo o Neurocirujano y

– Jefe de Unidad Médica donde estaba ingresado– Jefe de Unidad Médica donde estaba ingresado

• No pueden firmar facultativos del equipo explantador

• En muertes por accidente o investigación judicial:

autorización al Juez de Instrucción del Partido

Judicial, que ordena la autopsia y el forense decide

si la extracción de órganos interfiere investigación

Contraindicaciones absolutas

• No conocer la causa de muerte o los antecedentes personales.

• Neoplasia actual o pasada (menos de 10 años)

• Infecc. aguda: sepsis, TBC, menigitis (LM,TBC,hongos), encefalitis herpet.

• Infecciones crónicas: VIH, hepatitis , HTLV, priones, hidatidosis disemina

• Enfermedades hematológicas y neurológicas de causa desconocida

• Colagenosis y vasculitis

• Patología sistémica severa (vascular y diabética)

• Edad per se no contraindica donar riñón, hígado, corneas

• Siempre hay que valorar al paciente

Trasplante de tejidos

1. Tejido osteotendinoso: hueso, tendón etc2. Córneas3. Piel4. Válvulas cardiacas

Córneas pueden extraerse hasta 6-8 h éxitus (12 hsi nevera)Puede ser realizada a “corazón parado”.Pueden preservarse unos días

4. Válvulas cardiacas5. Segmentos de arterias y venas6. Cultivos de condrocitos, queratinocitos, mioblast

gracias