Manejo mdico de pacientes con sndrome diarreicoDr. Jacinto Santiago MejaDepto. de Farmacologa, Facultad de Medicina, UNAM. Abril de 2010

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Beb con diarrea y: Orina, poca o nada, Prdida de peso Boca seca, Ojos hundidos, sin lgrimas. Fontanela anterior deprimida (mollera hundida). Irritacin, letargo, ... Disnea, tiros intercostales Pulso dbil, sed intensa

Caso clnico

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Fisiopatologa de la diarrea:Al daarse la pared intestinal:- Daa la absorcin- Se pierden lquidos, en grandes cantidades - Ocurre hipotensin, choque y dao renal- Finalmente la muerte de ms de 2 mill de nios en Amrica Latina, Asia y Africa.

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Manejo mdico estndar

Terapia de hidratacin va oralManejo nutricionalAntibiticoterapiaMdidas generales y comunitarias

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La estrategia mejor:Reposicin de lquidos y electrolitosPlan A, hidratacin va oral:

El lquido ofrecido debe tener las sales que se pierden en mayor proporcin durante la diarrea.Administrar en cantidad adecuada al volumen de prdida (1 tasa por c/evacuacin, con una cucharita).Debe ser administrado desde el comienzo y mientras contine la diarrea.

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Solucin oral: Para prevenir y tratar la deshidratacin por diarrea de cualquier etiologa y a cualquier edad. La OMS, UNICEF y todos los servicios de salud recomiendan hidratacin con frmula a base de:agua, electrolitos (sodio, potasio, cloro, bicarbonatos, citratos) y glucosa (como facilitador del transporte de sodio), En Mxico: Vida Suero Oral. Existe la capacidad para que todas las personas tengan acceso.

En caso contrario, para un litro de agua hervida: cucharadita de sal cucharadita de bicarbonato3-4 cucharadas soperas de azcarJugo de dos limones o naranjas (fuente de citrato)

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Transportar al nio a ver un mdico si. . . Existen Signos Graves:

No puede o no quiere tomar lquidos.Si est vomitando bastante.Ausencia de orina durante 6 horas.Presencia de sangre en la diarrea, y fiebre alta.Si la diarrea dura ms de 2 das.

Hay muchas causas de diarrea. Si el nio sigue mal, debe ver a un mdico, en forma urgente.

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Ejercicio sobre sndrome diarreico, principalmente infecciosoCausa?

Tipos de diarrea?

Cules son susceptibles a tratamiento antimicrobiano?

Qu opciones farmacolgicas tenemos?

Qu medidas generales implementara usted?

Alguna medida nutricional, vitaminas o minerales?

Cul es el impacto que tiene este manejo, en particular la hidratacin oral, sobre la morbilidad y mortalidad?

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Sndrome diarreicoEvacuaciones numerosas de baja consistencia, generalmente lquidas.Tipos, segn su mecanismo: I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria)II. Sndrome disentrico (inflamatoria)III. Penetracin, a travs de la mucosa, al sistema reticuloendotelial

Otras diarreas. Diarrea persistente

Tipos de diarreaAcuosa aguda (80%). Duracin usual 7 das, en ocasiones hasta 14. Contenido acuoso, sin sangre visible: agua de arroz. La ms asesina; el manejo adecuado puede prevenir el 100% de muertes. Un ej: clera.

Disentrica (10%). Causa: toxinas bacterianas (o parasitarias) daan la mucosa intestinal. Capas de tejido daado (moco), protenas y sangre aparecen en las heces. Los sntomas incluyen prdida de peso rpida, anorexia. Puede ser mortal. 80% prevenible. (ej., desintera por Shigellae, Entamoeba histolytica, etc).

Persistente (10%), generalmente es parasitaria, otras causas: intestino irritable, hipertiroidismo, sx carcinoide, frmacos, etc. Inusualmente tarda largos periodos (al menos 14 das). Inicia como un cuadro agudo o disentrico, una vez iniciado es difcil de quitar. Se pierde peso de manera significante. La muerte es 80% prevenible (ej., Cryptosporidium parvum)

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Causas infecciosas: ingestin de ciertos virus bacterias o parsitos presentes en la comida o agua

Rotavirus

Enterotoxigenic E. ColiShigellaeSalmonellaeVibrio CholeraeCampylobacter jejuniCryptosporidium

ProtozoariosGiardia

EntamoebaE.Coli

1.bin

2.bin

3.bin

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Diarreas, Factores Predisponentes:Diseminar causas (virus, bacterias o parsitos) con utensilios, manos, moscasManejo inadecuado de excretas. Favorece el contacto fsicoAlimentos sin refrigeracinLactancia inadecuada:No cumplir con la lactancia exclusiva en los primeros 4-6 mesesDescontinuarla antes del aoUso inadecuado de viveronesEducacin insuficienteFactores del hospederoInmunosupresinInfecciones agudas (p.ej., sarampin)Desnutricin

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Distribucin mundial de muertes (en miles) causadas en nios menores de 5 aos en el ao 2000

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Amebiasis o amebosisComo fundamento para la revisin del uso de:MetronidazolQuinfamida,YodohidroxiquinolenaNitazoxanidaPara casos de diarrea bacteriana, vase frmacos especficos

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AmebiasisAgente etiolgicoEntamoeba histolyticaReservoriohombre Elemento infectantequiste tetrgenoHbitat intestino grueso

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Sndrome disentricoEvacuaciones numerosas, compuestas por moco y sangre, acompaadas de fiebre, ataque al estado general, dolor abdominal (clicos), pujo y tenesmo (sensacin imperiosa de seguir haciendo).

Mecanismo: destruccin inflamatoria o citotxica de la mucosa colnica, fundamento de su presentacin clnica.

PujoTenesmo

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Asintomtico, lo ms comn (portadores sanos ?)SintomticoIntestinal ( colon y recto) sndrome diarreico disentrico ( diarrea con sangre)diarrea crnica no disentrica Extraintestinal (metstasis va sangunea o linftica) Heptico: Absceso heptico amebianootros: pulmn, cerebro, corazn, piel , etc.

Formas clnicas

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Amebiasis intestinaldos tiposdisentera aguda diarrea mucosa con sangre (amebas con glbulos rojos), dolor abdominal, perdida de peso , pujo y tenesmo rectal diarrea crnica no disentrica Evolucin en Px asintomticos, la infeccin puede continuar sin sntomas clnicos por semanas o meses puede resolverse espontneamente (autolimitada)

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Amebiasis intestinallceras en colon (botn de camisa)bordes elevados, bien definidos, fondo limpio, linfocitos, clulas plasmaticas, neutrfilos , mayor compromiso necrtico en submucosa complicaciones perforacin (perinonitis) amebomas fstulas (masa granulomatosa palpable)megacolon txico

Fig 2. Amoebic colitis

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Amebiasis intestinal, diagnsticoParasitolgicoexamen directo al fresco coproparasitolgico de concentracinuna o ms muestras PAF y o Telemanraspado de lceras (trofozotos)biopsias de lceras (trofozotos) antgenos en diversas muestrasPCR en diversas muestras

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Amebiasis Extraintestinal

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Amebiasis hepticahgado (absceso heptico amebiano) zona de lisis tisular complicaciones del absceso hepticoruptura a peritoneo, pleura, bronquio, pericardio, pielSntomasAtaque al estado general (astenia, adinamia, anorexia) dolor opresivo en hipocondrio derecho signoshepatomegaliadolorosatos, fiebre, leucocitosis

Absceso heptico amebiano roto a cavidad pleural

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Amebiasis heptica, diagnsticoClnicotcnicas por imagen ecografa, TACpuncin heptica lquido achocolatado (tejido heptico necrotico) , en la periferia de la lesin en zona de tejido sano aparecentrofozotosserologa Ig G en suero ( ELISA, IET) importante en pases de baja prevalencia, valor predictivo positivo del test (VPP) de dudosa interpretacin en Chile

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Amebiasis Cutnea generalmente en zona perianal sntomas y signos lcera dolorosa de bordes bien definidos, con eritema alrededorcrecimiento rpido, de sangrado fcil

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Frmacos tiles en el tratamiento de la amibiasisAmebicidas luminalesDiyodohidroxiquinoleina (iodoquinol)QuinfamidaOtras alternativas: Paromomicina, eritromicina: amebicidas directos

Amebicidas tisulares (de accin sistmica, intestinal y extraintestinal)nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol, secnidazoleNitazoxanida

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Farmacoterapia de la amibiasis

InfeccinFrmacoDosis en adultosDosis en niosComentarioColonizacin intestinal asintomtica-PortadorIodoquinol

650 mg, tres veces al da por 20 das 10 mg/kg 3 veces al da por 20 das

QuinfamidaDosis nicaDosis nica

Colitis amebianaMetronidazol,

500-750 mg 3 veces al da x 7-10 das35-50 mg/kg/da dividido en 3 tomas por 10 d.Continuar con un curso de emebicida luminal

Tinidazol2 g una vez al da, mejor tolerado que metronidazol50 mg/kg una vez al daAbsceso heptico amebianoMetronidazol,

750 mg 3 veces al da x 7-10 das

35-50 mg/kg/d en 3 tomas x 7-10 d

Tinidazol2g una vez al da por 5 das

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Medidas comunitarias

Saneamiento ambiental: adecuada eliminacin de excretas, red de agua potableControl de alimentos, manipuladores de alimentos Terapia a portadores Educacin a grupos de alto riesgo (evitar transmisin fecal oral)

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Farmacologa del metronidazolDerivado imidazlico, tiene efectos antibacterianos contra anaerobios (bacteroides y clostridios) Amplia distribucin tisular (exudado vaginal, lquido vaginal) , llega a LCR; se metaboliza en el hgado, excrecin renal.Va admn: oral (inmediatamente despus de las comidas), tambin disponible para va IV, vaginal y tpica.RAF: nausea, diarrea, estomatitis no se debe tomar alcohol: efecto disulfiram (antabus)efecto teratognico en animalesOtros nitroimidazoles: tinidazol, secnidazol

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Es un profrmaco que difunde a todas las clulas y slo se activa en organismos y clulas anaerobios.Fue desarrollado contra T. vaginalis (1959)Metronidazol vs E. histolytica, 1966; G. lamblia, 1970s.En 1962, Px tx por vaginitis por tricomona cura de una gingivitis bacteriana. Extendi su uso contra bacterias anaerobias.1970: G como bacteroides, G+ como clostridios.

METRONIDAZOL, antecedentes

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Metronidazol: agente bactericida, amebicida y tricomoniacida. A pH fisiolgico es no ionizado, puede penetrar bacterias y clulas incluyendo a las hospedero. En micoorganismos y clulas susceptibles, genera radicales libres (nitroreductasa tales como ferrodoxina) los cuales tiene efectos txicos (p.ej., dao al ADN, inhibicin en la sntesis de cidos nuclicos).Su espectro de actividad incluye a la mayor parte de las las bacterias anaerbicas obligadas y a muchos protozoarios. Organismos q se desarrollan en un ambientes anaerobios: lumen intestinal, vagina, abscesos tisularesGrampositivos como Clostridios, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus. Gramnegativos como Bacteroides fragilis, Fusobacterium y muchas otras.Adems de Helicobacter pylori, E. histolytica, (principalmente trofozoitos, limitada contra quistes). T vaginalis, G. lamblia, y Balantidium coli.La mayora de eucariontes y eubacterias, carecen de dicho sistema (base de su toxicidad selectividad).

Treatment overview:treatment of asymptomatic carrierstreatment necessary because shedding Entamoeba histolytica cysts presents risk to public healthdrugs of choice - paromomycin (Humatin) 8-10 mg/kg orally 3 times daily (25-35 mg/kg/day in 3 divided daily doses) for 7 days, or iodoquinol (Yodoxin) 10 mg/kg (650 mg in adults) orally 3 times daily for 20 daystreatment of Entamoeba dispar infection unnecessarytreatment of symptomatic amebic colitismetronidazole (Flagyl) 750 mg 3 times daily (35-50 mg/kg/day in 3 doses in children) for 10 days; tinidazole (Tindamax, Fasigyn) 2 g orally once daily (50 mg/kg/day in children) better tolerated than metronidazoletreatment should be given with or followed by a course of intraluminal drugs (paromomycin or iodoquinol)treatment of amebic liver abscessmetronidazole 750 mg orally or intravenously 3 times daily (35-50 mg/kg/day in 3 divided doses in children) for 5-10 daysresponse to treatment (reduced fever and abdominal pain) should occur within 72-96 hoursmost abscesses can be cured by metronidazole alone without drainagemore expensive alternative (than generic metronidazole) is tinidazole (Tindamax) 2 g once daily for 5 daysimage-guided needle aspiration or percutaneous catheter drainagemay be useful if uncertain diagnosis, unresponsive to metronidazole, or high risk of rupture (large, left lobe, or severely ill patient)no significant difference in length of hospitalization or time to defervescence in randomized trial compared to metronidazole alonetreatment should be followed by a course of intraluminal drugs (paromomycin, iodoquinol, or diloxanide furoate) to eliminate intestinal amebiasissee amebic liver abscess for detailssurgery occasionally required for acute abdomen, gastrointestinal bleeding or toxic megacolon*

Metronidazolreduce su grupo nitro la enzima ferrodoxina del parsito radicales libres que interfiere en el transporte de electrones y rompe biomolculas como el DNA.

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Metronidazol, usosContra cocos G+ anaerobios, bacilos G- , bacilos G+ anaerobios (colitis por Clostridium difficile, asociada a antibiticos), Es eficaz en el Tx de abscesos (hepticos, cerebrales, etc) que estos protozoarios y bacterias ocasionanCombinado con subsalisilato de bismuto y amoxicilina, es til contra Helicobacter pylori.til en la profilaxis de infecciones (abdominales y plvicas) quirrgicas, y endocarditis por B. fragilis.Amebiasis intestinal, combinar con amebicida luminal (como diloxanida)Tricomoniasis urogenitalVaginitis no especficaGiardiasisClin Chest Med 2002;23(2):309-28.Fig 2. Amoebic colitisAbsceso heptico amebiano roto a cavidad pleural

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Metronidazol, efectos adversos de un Tx estndar:750 mg va oral

1 1 1/da 10 dasFrecuentes: GI leves, cefalea, nuseas, boca seca, sabor metlico, malestar epigstrico, clicos,.Administrar con las comidasPoco frecuentes: moniliasis bucal (infeccin de la boca por levaduras), vmitos, diarrea, disuria, orina oscura, leucopenia. Raros: neurotoxicidad (pero son motivo de interrupcin): neuropata perifrica: adormecimiento o parestesias; SNC: vrtigo, irritabilidad, convulsiones. Cuidado en enfermos del SNC.

DESCONTINUAR

Aunque no se conoce efecto teratognico, se recomienda no usar en embarazo.

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Interacciones importantesAlcohol: reacciones tipo disulfuram (bochornos, cefalea, nusea, vmito, clicos abdominales, sudoracin, etc.) Evitar hasta 3 d despus de terminado el metronidazolEl Tx concomitante con:inductores del sistema enzimtico de la oxidasa, incrementa su metabolismo y disminuye su t , (fenitona, fenobarbital); al contrario, inhibidores del sistema prolongan su t (cimetidina,) carbamazepina y ciclosporina aumenta su toxicidadOtros: anticoagulantes orales, litio

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QuinfamidaAmebicida luminal o de contacto. Activo con trofozotos y formas qusticas. Mecanismo de accin desconocido. Es til en el tratamiento del estado de portador asintomtico.Administracin en dosis nica.RAF: molestias gastrointestinales.

Quinfamide more effective than secnidazole; 239 children with asymptomatic intestinal amebiasis randomized to quinfamide 4.3 mg/kg single dose vs. secnidazole 30 mg/kg single dose, 85% vs. 73% had 3 serial negative stool exams (Clin Drug Invest 2000 Aug;20(2):89)

DiyodohidroxiquinolenaAmebicida luminal o de contacto. Activo con trofozotos y formas qusticas. Mecanismo de accin desconocido. Es til en el tratamiento agudo y crnico de amibiasis intestinal, en el estado de portador asintomtico e infecciones de Blastocystis hominis.Contraindicado en enfermedad heptica, riesgo en el embarazo categora C, se excreta en la leche materna.RAF: molestias gastrointestinales, iodismo (forunculosis, erupciones cutneas, urticaria). Tomar despus de las comidas, si exceder 1.95 g/da. Evitar uso crnico y dosis mayores, se asocia con neuropata ptica y perifrica Puede interferir con las pruebas de la funcin tiroideas

NitazoxanidaNitazoxanida y su metabolito activo, tizoxanida, tienen actividad antiprotozoaria. Debido a la interferencia con el transporte de electrones del sistema ferrodoxina oxidoreductasa, esencial para el metabolismo energtico anaerbico. In vitro, inhiben el crecimiento de esporozoitos y quistes de Cryptosporidium parvum y trofozoitos de Giardia lamblia. Otros organismos susceptibles incluyen E. histolytica, Trichomonas vaginalis, ciertas bacterias anaerbicas y microaerfilas grampositivas y gramnegativas (p.ej., H. pylori). Es til en el tratamiento de la diarrea por microorganismos susceptibles, principalmente C. parvum y G. lamblia y, como una alternativa, en la diarrea por Clostridium difficile.RAF: molestias gastrointestinales.Interacciones: no precisadas, pero seran las derivadas de su unin importante a protenas plasmtica.

Lecturas recomendadasCanavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6.

World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of Diarrhea. http://www.who.int/chd/pub/cdd/meded/1med.html

Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99.

Gua de Farmacologa y Teraputica. Rodriguez-Carranza R, Vidrio-Lpez H, Campos-Seplveda AE (editores), 2a Ed, MacGrawHill-Interamericana, 2009. Captulos 39 (para enfermedades gastrointestinales y principios de quimioterapia), 43 (para antiamibianos) y 46 (para vitaminas).

Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into pathogenesis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007; 9:429433.

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*Treatment overview:treatment of asymptomatic carrierstreatment necessary because shedding Entamoeba histolytica cysts presents risk to public healthdrugs of choice - paromomycin (Humatin) 8-10 mg/kg orally 3 times daily (25-35 mg/kg/day in 3 divided daily doses) for 7 days, or iodoquinol (Yodoxin) 10 mg/kg (650 mg in adults) orally 3 times daily for 20 daystreatment of Entamoeba dispar infection unnecessarytreatment of symptomatic amebic colitismetronidazole (Flagyl) 750 mg 3 times daily (35-50 mg/kg/day in 3 doses in children) for 10 days; tinidazole (Tindamax, Fasigyn) 2 g orally once daily (50 mg/kg/day in children) better tolerated than metronidazoletreatment should be given with or followed by a course of intraluminal drugs (paromomycin or iodoquinol)treatment of amebic liver abscessmetronidazole 750 mg orally or intravenously 3 times daily (35-50 mg/kg/day in 3 divided doses in children) for 5-10 daysresponse to treatment (reduced fever and abdominal pain) should occur within 72-96 hoursmost abscesses can be cured by metronidazole alone without drainagemore expensive alternative (than generic metronidazole) is tinidazole (Tindamax) 2 g once daily for 5 daysimage-guided needle aspiration or percutaneous catheter drainagemay be useful if uncertain diagnosis, unresponsive to metronidazole, or high risk of rupture (large, left lobe, or severely ill patient)no significant difference in length of hospitalization or time to defervescence in randomized trial compared to metronidazole alonetreatment should be followed by a course of intraluminal drugs (paromomycin, iodoquinol, or diloxanide furoate) to eliminate intestinal amebiasissee amebic liver abscess for detailssurgery occasionally required for acute abdomen, gastrointestinal bleeding or toxic megacolon*

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