Date post: | 29-Dec-2015 |
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DIFERENCIACIÓN SEXUAL
SISTEMAS GENÉTICOS DE REGULACIÓN DE LA DIFERENCIACIÓN
SEXUAL
La regulación del proceso de diferenciación sexual secundaria podría resumirse
de la siguiente manera:
Existen dos sistemas genéticos, uno que determina la diferenciación gonadal y
otro la genital, de manera que los conductos del Wolff y de Müller son,
respectivamente, órganos inducidos y no inducidos.
En otras palabras, se podría decir que el programa básico de desarrollo sexual
genital es femenino, siendo la presencia de la testosterona (producida por las
células de Leydig del testículo) la que produce el cambio hacia el lado masculino
La diferenciación sexual en el varón pasa por los siguientes pasos:
1) constitución cromosómica sexual 46,XY, que ocurre en el momento de la
fecundación(12),
2) diferenciación gonadal, que se inicia hacia la 4ta semana de vida
intrauterina con formación de una gónada indiferenciada que evoluciona
hacia testículo,
3) diferenciación de los conductos de Wolf en las estructuras anexas e
inhibición de los conductos de Müller y
4) diferenciación de los genitales externos a partir del tubérculo genital y los
pliegues genitales, lo que ocurre hacia la 8a semana de vida intrauterina.
Cabe destacar que estos son procesos secuenciales, dando lugar al sexo
genético, al sexo gonadal y al sexo fenotípico y en el momento de la
pubertad estas últimas se manifiestan con mayor intensidad por efecto de la
secreción de andrógenos, produciéndose, además, la identidad sexual
masculina.
Hermafroditismo verdadero
Tejido testicular y ovárico están presentes en una o ambas gónadas
En este trastorno hay tanto folículos ováricos como túbulos seminíferos en el
mismo individuo.
Las gónadas pueden ser cualquier combinación de ovario, testículos u ovotestis.
Como hecho interesante, un testículo o un ovotestis suele estar en el lado
derecho.
Las estructuras Mullerianas se localizan en el mismo lado de un ovario o de un
ovotestis.
Aproximadamente 60% de los hermafroditas verdaderos tienen un cariotipo
46XX, el 20% son 46XY y 20% tienen mosaicismo o quimerismo.
El «factor determinante Y», elemento biológico indefinido codificado en el
cromosoma Y, necesario para la diferenciación de la gónada en testículo, está
ausente en el hermafroditismo verdadero.
El síndrome de insensibilidad a andrógenos fue descrito por primera
vez por Morris(1) en 1953 a partir de 80 casos recolectados de la
literatura y dos casos propios y lo denominó síndrome de feminización
testicular, dichos pacientes presentaban fenotipo femenino, escaso
vello corporal, genitales externos de tipo femenino y presencia de
testículos.
Poco después, junto con Mahesh, describen casos que diferían de
aquellos descritos inicialmente y consideraron que correspondían a
una forma incompleta.
En 1947 Reifenstein(3) describe un síndrome caracterizado por
hipospadia, ginecomastia e infertilidad, 17- cetoesteroides urinarios
normales e incremento de FSH, el cual se encontraba ligado al
cromosoma X. Gilbert-Dreyfus et al. describen una familia similar a la
descrita por Reifenstein en la cual los estrógenos se encontraban
elevados.
Gracias a los trabajos de Wilkins se pudo demostrar que este
síndrome se caracterizaba por falta de respuesta de los tejidos
periféricos a la acción de la testosterona a pesar de que los testículos
de estos pacientes eran funcionalmente aptos.
Posteriormente se demostró que la falta de respuesta de los tejidos
periféricos a la acción de los andrógenos se debía a resistencia a nivel
de los receptores de andrógenos(6) y que el locus de este trastorno se
encontraba localizado en el cromosoma X y fue clonado
-Síndrome de feminización testicular: Varones con constitución
cromosómica normal XY que tienen apariencia externa femenina (vagina
ciega, útero infantil, ginecomastia acusada) y testículos ocultos, localizados
bajo los labios mayores, en los canales inguinales o en el interior del abdomen.
-Este síndrome fue descrito por Botella y Nogales en 1958.Genéticamente se
puede interpretar como una simple mutación del gen regulador del sistema 2
que, al producir un represor mutante éste no puede ser inactivado por el
inductor (la testosterona) y, por tanto, se produce un desarrollo genital
femenino aún tratándose de personas XY y gónadas masculinas (testículos).
La intersexualidad se puede dividir en 4
categorías:
-Intersexualidad 46, XX
-Intersexualidad 46, XY
-Intersexualidad gonadal verdadera
-Intersexualidad compleja o indeterminada
Intersexualidad 46, XX: la persona tiene los cromosomas
de una mujer, los ovarios de una mujer, pero los genitales
externos con apariencia masculina.
Esto generalmente es el resultado de un feto
femenino que ha estado expuesto a hormonas masculinas
en exceso antes del nacimiento.
Los labios mayores (“labios” o pliegues de la piel de
los genitales externos femeninos) se fusionan y el clítoris
se agranda para quedar con apariencia de pene. Esta
persona generalmente tiene un útero y trompas de Falopio
normales.
Esta afección también se denomina 46, XX con
virilización y solía llamársele pseudohermafroditismo
femenino. Existen algunas causas posibles:
Hiperplasia suprarrenal congénita (la causa más común)
Hormonas masculinas, como la testosterona, consumidas por la madre
durante el embarazo.
Tumores productores de hormonas masculinas en la madre, entre los cuales
los más comunes son los tumores ováricos. A las madres que tengan hijos con
intersexualidad 46, XX se les debe hacer un chequeo, a menos que haya otra
causa clara
Deficiencia de aromatasa, que puede no notarse hasta la pubertad. La
aromatasa es una enzima que normalmente convierte las hormonas
masculinas a hormonas femeninas. El exceso de actividad de la aromatasa
puede llevar a exceso de estrógenos (hormona femenina) y una muy poca
actividad a intersexualidad 46, XX. En la pubertad, estos niños XX, que han
sido criados como niñas, pueden comenzar a tomar características
masculinas.
Intersexualidad 46, XY: la persona tiene los cromosomas de un hombre,
pero los genitales externos no se han formado completamente, son
ambiguos o claramente femeninos.
Internamente, los testículos pueden ser normales, estar malformados o
ausentes. Esta afección también se denomina 46, XY con subvirilización y
solía llamársele pseudohermafroditismo masculino.
La formación de los genitales masculinos, externos y normales depende del
equilibrio apropiado entre las hormonas masculinas y femeninas; por lo
tanto, se requiere de una producción y funcionamiento adecuado de las
hormonas masculinas.
La intersexualidad 46, XY tiene muchas causas posibles:
Problemas con los testículos. Los testículos normalmente producen
hormonas masculinas, pero si no se forman apropiadamente, esto llevará a
subvirilización. Existe muchas causas posibles para esto, incluyendo
disgenesia gonadal pura XY.
Problemas con la formación de testosterona. Ésta se forma a través de una
serie de pasos; cada uno requiere una enzima diferente. Las deficiencias en
cualquiera de estas enzimas pueden provocar testosterona inadecuada y
producir un síndrome de intersexualidad 46 XY diferente.
Tipos diversos de hiperplasia suprarrenal congénita pueden encajar en esta
categoría.
Problemas con el uso de testosterona.
Algunas personas tienen testículos anormales, producen cantidades
adecuadas de testosterona, pero todavía tienen intersexualidad 46, XY.
Deficiencia de 5-alfa-reductasa. Las personas con esta deficiencia carecen
de la enzima necesaria para convertir la testosterona a
deshidrotestosterona (DHT). Existen al menos 5 tipos de deficiencia de 5-
alfa-reductasa. Algunos de los bebés tienen genitales masculinos
normales, algunos genitales femeninos normales y muchos tienen algo de
los dos.
La mayoría cambia a genitales masculinos externos alrededor del tiempo
de la pubertad.
Síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA). Es la causa más
común de intersexualidad 46, XY. Aquí las hormonas son todas normales,
pero los receptores para las hormonas masculinas no funcionan
apropiadamente.
Existen más de 150 defectos diferentes identificados hasta ahora, que
causa cada uno un tipo diferente de SIA.
A este síndrome también se lo ha denominado feminización testicular.
Intersexualidad gonadal verdadera:
Aquí la persona debe tener tanto tejido ovárico como testicular. Esto podría ser
en la misma gónada (un ovotestículo) o la persona podría tener un ovario y un
testículo.
La persona puede tener cromosomas XX, cromosomas XY o ambos. Los
genitales externos pueden ser ambiguos o pueden tener apariencia masculina o
femenina.
Esta afección solía llamarse hermafroditismo verdadero. En la mayoría de las
personas con intersexualidad gonadal verdadera, la causa subyacente se
desconoce, aunque en algunos estudios con animales ha sido ligada a la
exposición a pesticidas comunes para la agricultura
Intersexualidad compleja o indeterminada:
Muchas configuraciones de cromosomas distintos a las combinaciones
simples 46, XX ó 46, XY pueden ocasionar trastornos del desarrollo sexual y
abarcan, entre otros:
45, XO (solamente un cromosoma X) y
47 XXY, 47, XXX: ambos casos tienen un cromosoma sexual adicional, sea un
X o un Y.
Síntomas Los síntomas asociados con la intersexualidad dependerán de la causa subyacente, pero
pueden abarcar:
-Genitales ambiguos al nacer
-Micropene
-Clitoromegalia (agrandamiento de clítoris)
-Fusión parcial de los labios
-Testículos aparentemente no descendidos (que pueden resultar ser ovarios) en
niños varones
-Masas labiales o inguinales (ingle), que pueden resultar ser testículos, en las niñas
-Hipospadias [la abertura del pene está en un lugar diferente a la punta; en las niñas,
la uretra (canal urinario) se abre en la vagina]
-Genitales que aparte de esto tienen apariencia inusual al nacer
-Anomalías electrolíticas
-Ausencia o retraso de la pubertad
-Cambios inesperados en la pubertad