Dirección Servicio de Salud Concepción Jornadas APS, 24 y 25 octubre 2013
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 2
Un problema importante de salud pública
nacional y mundial.
Considerada factor de riesgo independiente cardiovascular.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Presencia de un Filtrado Glomerular
(FG) inferior a 60 ml/min/1,73
m2
Lesión o daño Renal: - Hematuria y/o proteinuria - Alteración de la imagen renal - Biopsia Renal
“Con o sin descenso del
FG”
O
Durante un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Estadio 5
Diálisis
Estadio 4
Estadio 3
Estadio 2
Estadio 1 N=360.000
N=300.000
N=450.000
N=25.000
N=16.231
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Lysaght, J Am Nephrol, 2002
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
En Chile se ha incrementado de 12,7 pacientes por millón de personas en 1980 a 1001 por millón de personas en el 2012.
-
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
1980
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
To
tal
Pacie
nte
s e
n H
em
od
iali
sis
(N
°)
-
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1.000
PM
P
CHILE: Total de pacientes en Hemodiálisis y nivel de PMP
Dr.Hugo Poblete – Encuesta Diálisis 2012
Nefropatía diabetica 35,4 %
El total de pacientes en diálisis es de 17.014
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Objetivo Estratégico Nº2
2.1 Enfermedades Cardiovasculares
2.2 Hipertensión arterial
2.3 Diabetes Mellitus
2.4 Enfermedad Renal Crónica
2.5 Cáncer
2.6 Enfermedad Respiratoria Crónica
2.7 Trastornos mentales
2.8 Discapacidad
2.9 Salud Bucal
2.10 Accidentes de transito
2.11 Violencia Intrafamiliar
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Plan de Acción 2012-2015
•Pacientes diabéticos que
cuentan con RAC dentro
del último año
•Pacientes diabéticos que
cuentan con VFG dentro
del último año
• GPC GES
Prevención
Enfermedad
Renal
Crónica
• Díptico de
VFG y RAC
Resultados Esperados SEREMI MINSAL S. DE SALUD
Fiscalizar
Cumplimiento
Prestaciones
“GES”
•Pacientes diabéticos que
reciben tto con IECA o
ARAII
Establecer
línea base y
brechas
QUALIDIAB
•Porcentaje de
establecimientos APS que
cuentan con programas de
consultoría nefrológica
•Crear mesas de
trabajo y
articular niveles
de atención
Destinar horas
médicas
(nefrólogo o
internista)
2.4 Enfermedad
Renal Crónica
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
• Enfermedad de alta prevalencia
• Por su importante impacto en la salud y la calidad de vida de las personas
• Fácilmente detectable y prevenible.
• El costo-beneficio del screening y prevención v/s enfermedad es menor.
• Es por largo tiempo asintomática.
El diagnóstico temprano permite:
Revertir la enfermedad renal crónica
Enlentecer la progresión
Mejorar las condiciones de acceso a tratamiento
sustitutivo
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 11
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Prevalencia de Enfermedad Renal Crónica en la Atención Primaria por grupos de edad y género.
0
5
10
15
2025
30
35
40
45
50
< 40 años 40 - 59 años 60 - 69 años ≥ 70 ños Global
Pre
ven
cia
E
RC
%
Hombres Mujeres Total
0,9* 4 , 5*
13,5*
31,8*
12,1*
* p<0,0001
* Prevalencia ERC población general = 2,7%
2011; 139: 1176-1184 C. Zúñiga , H. Müller, M. Flores
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
0,3 0,3
1,80,8
0,40,9
1,3
11,510,5
7,8
11,8
14,2
9,3
12,1
0
2
4
6
8
10
12
14
A B C D E F Global
C O N S U L T O R I O S
Prev
ale
ncia
%
Reporte oficial *
Informe laboratorio VFGe **
Gráfico 3. Prevalencia Enfermedad Renal Crónica (ERC) por consultorio. Diferencias entre el reporte oficial y el informe de VFGe.
Rev. Med. de Chile. 2011; 139: 1176-1184
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
• Considerando la necesidad de
evaluar estrategias que potencien la prevención de la enfermedad renal crónica en la Atención Primaria.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿ Cuál es el impacto en el diagnóstico y tratamiento de la ERC al implementar Consultorías por Nefrólogo en la atención primaria, comparado con únicamente entregar contenidos educativos a los equipos de salud ?
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
2 CESFAM
Grupo Intervenido
14.872 personas
Entrega de guías y
Protocolos de Nefroprevención
+ Curso Nefroprevención
+ Consultoría por
Nefrólogo
Entrega de guías y
Protocolos de Nefroprevención
+ Curso Nefroprevención
Ensayo comunitario cuasi-experimental en 6 CESFAM de Concepción.
Enero 2009 - Junio 2010. Población adulta asignada, 81.269 personas
4 CESFAM
Grupo Control
66.397 personas
C. Zúñiga - H. Müller
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 16
Figura 3. Prevalencia de ERC por Consultorio. Año 2009
3,8
6,3
0
1
2
3
4
5
6
7
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Agos Sept Oct Nov Dic
M E S E S
% P
revale
ncia
Consultorio I Consultorio II
Consultorio III c/n Consultoría Consultorio IV c/n ConsultoríaConsultorio V Consultorio VI
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 17
Figura 4. Prevalencia de ERC reportada por Consultorio. Enero - Junio 2010
6,45,5
3,9
6,6
3,83,3
3,0
5,5 5,84,7
6,8 6,7
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
Ene Feb Mar Abr May Jun
M E S E S
% P
revele
ncia
Consultorio I Consultorio II
Consultorio III con Tutoria Consultorio IV con Tutoría
Consultorio V Consultorio VI
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
¿ Es factible implementar la Consultoría
Nefrológica a nivel de APS con el n° de nefrólogos actuales ?
¿Mejorará el diagnóstico y tratamiento de la ERC, aplicando el modelo de salud
familiar que implica integrar a todos los profesionales de la APS ?
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
En el nivel de Atención Primaria se controla la mayoría de los pacientes con patologías de riesgo de ERC.
Las nuevas tecnologías de comunicación como la
telemedicina y sus aplicaciones….
¿ Permitirán ampliar la cobertura de las consultorías
nefrológicas ?
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:
¿ Cuál es el impacto en las listas de espera en la Atención Primaria por enfermedad renal crónica al implementar TELECONSULTORÍAS ?
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
• Consultoría a un médico nefrólogo de adultos desde establecimientos de APS.
• Mediante interconsulta (Teleconsulta) protocolizada vía SINETSUR (Aplicación Tecnológica).
• Reunión mensual con los equipos de salud encargados del programa cardiovascular. Teleconsultoría (videoconferencia)
- Entrega de contenidos educativos.
- Discusión de casos clínicos.
- Educación en el uso de guías clínicas del MINSAL y
SCHN.
- Análisis de los registros epidemiológicos locales
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 21
1° Reunión coordinación y gestión inicial.
Nefrólogo- Autoridades DSSC
2° Recolección datos de
laboratorio VFG y selección de
comuna piloto.
3° Confección de protocolos,
flujogramas, administración y
adaptación de SINETSUR.
4° Capacitación de Equipos
Coronel: Médico, enfermera,
nutricionista, jefe SOME Y lab.
5° Monitoreo de cada
establecimiento a usuarios con VFG
alterada según info de laboratorio.
6° Inicio de actividades: Envío
Teleconsultas y Teleconsultoria
mensual.
7° Mejoramiento de la plataforma
SINETSUR
8° Monitoreo continuo de las Teleconsultas y
Teleconsultorias.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
A los parámetros
que se les da respuesta SÍ,
deben ser completados
con texto.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
FLUJO TELECONSULTA NEFROLOGÍA SINETSUR
Programa Cardiovascular
APS
Lista Espera Nefrología Histórica
Especialidad NEFROLOGIA
HGGB
Médico CV APS
Genera IC en
SINETSUR
Estado Pendiente
Estado Enviada
Estado Agendada
Atención Teleconsulta por Nefrólogo Nivel Secundario
Genera Interconsulta
Atención Presencial
Exámenes Complementarios
Control y Tratamiento
Origen
Datos Incompletos
Establecimiento Origen
Consentimiento Informado en
Ficha
SOME
Antes de 10 días
Priorizada
El programa de nefroprevención se esta ejecutando en las comunas de Coronel, Concepción y SS Arauco (H.
de Curanilahue).
4 Establecimientos Coronel:
C. Yobilo C. Lagunillas C. Carlos Pinto Fierro Consultorio adosado H. Coronel
8 Establecimientos Concepción:
C. Víctor Manuel Fernandez C. Lorenzo Arenas C. Pedro de Valdivia C. Santa Sabina C. O´Higgins C. Villa Nonguén C. Juan Soto Fernandez C. Tucapel
1 Establecimiento SS Arauco:
H. De Curanilahue
A Octubre 2013 se han ejecutado 215 Teleconsultas.
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
% Distribución de TC según Meses de atención
61%
39%
% Distribución de pctes. Telenefrología según sexo
Femenino
Masculino
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
<40 40-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90
p
o
r
c
e
n
t
a
j
e
EDAD
% Distribución de pctes. Telenefrología según Edad
Todos los usuarios atendidos por Telenefrología tienen por lo menos una patología Cardiovascular.
21,9%
0,0%
0,9%
11,6%
29,8%
25,6%
26,5%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Solo HTA
Solo DM2
Solo DLP
HTA-DLP
HTA-DM2
HTA-DM2-DLP
OBESIDAD
% Distribución según patologías del PSCV Asociadas
Otras patologías
Hipotiroidismo
Artrosis
Cardiopatías y vasculares
Respiratorias Crónicas
Artritis
Mayoría de TC enviadas son etapa 3 (62%) y 4 (25%).
9%
29%
33%
25%
1% 3%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
1 y 2 3A 3B 4 5 S/ info
% Distribución de pacientes según Etapa ERC
18%
15%
67%
% Distribución pctes. según Ecografía
Alterada
Normal
Sin ECO
23%
77%
% Distribución pctes. según Insulinoterapia
ConInsulinoterapia
SinInsulinoterapia
64,7%
35,3%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Estab. Origen HGGB
% Distribución pctes. post atención mediante Telenefrología
Referencia TC % n° Pctes. Estab. Origen 64,7% 139 HGGB 35,3% 76 Total 100% 215
Promedio días espera rpta. Teleconsulta
10,1 días Máximo días espera: 27 días Mínimo días espera: 0 días
0
55
160
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
≥ 30 días ≥15 días <30 días < 15 días
N°
Tele
con
sult
as e
jecu
tad
as
Días espera atención virtual
Teleconsultas según días de espera de atención virtual por nefrologo consultor
Días de espera para evaluación nefrológica presencial Previo a la TN: 277 días (rango: 29-420 días) Al Final: 49,7 días (rango 8-89 días) (p<0,05).
289
22,7
88
59,4
37
0 50 100 150 200 250 300 350
01 Jul a 30 sept 2012
01 Oct a 31 dic 2012
01 Enero a 31 Marzo 2013
01 Abril a 30 Junio 2013
01 Julio a 30 Sept 2013
Promedio días Espera Atención Presencial
T
r
i
m
e
s
t
r
e
s
Promedio días de espera atención Presencial en HGGB cortes Trimestrales Junio 2012 a Septiembre 2013
Fortalecería un trabajo cooperativo y coordinado entre dos niveles asistenciales de salud para optimizar el manejo y seguimiento de pacientes
con enfermedad renal crónica en sus diferentes etapas.
La Telenefrología en los CESFAM, permitiría mejorar el acceso y oportunidad de evaluación nefrológica de pacientes con ERC en la atención primaria y
disminuiría el tiempo de espera por consulta en la nefrología hospitalaria.
Contar con equipo motivado y activado para desarrollar un proyecto innovador, logrando “encantar” a los profesionales que se involucraran en
todas las actividades del trabajo. “Autoridades Comprometidas”
Desarrollar protocolos de derivación y flujos. Sin embargo, depende de cada establecimiento establecer tiempo de profesionales y flujos internos.
Comenzar las gestiones con Jefes DAS y Directores de establecimientos.
Comenzar el proyecto con un piloto, con una cantidad pequeña de establecimientos.
Formar un equipo de trabajo que lidere la práctica: Profesionales del área de la salud e informáticos.
Realizar curso-taller para los equipos de salud (no solo un profesional).
Tener la constante disposición para ayudar a los equipos en términos técnicos y otros.
Monitorear las actividades realizadas y evaluar continuamente el estado de avance.
Lograr que los equipos conozcan su realidad local en cuanto a la prevalencia de ERC y se empoderen de la situación en su CESFAM.
Por alta rotación de profesionales, realizar capacitación continua a los equipos, en especial a los médicos que ingresan las teleconsultas.
• La ERC es considerada actualmente un factor de riesgo independiente
cardiovascular.
• Diálisis y Trasplante son terapias paliativas especificas pues alivian los síntomas y mejoran la sobrevida, pero no curan la enfermedad y la enfermedad subyacente habitualmente continúa.
• Ambas tienen morbimortalidad asociada a la terapia y afectan significativamente la calidad de vida.
• La ERC es un problema de salud pública que absorbe importantes recursos.
• Todos los indicadores epidemiológicos no hacen sino proyectar que el problema seguirá creciendo.
• Es máxima prioridad generar políticas públicas de prevención para romper este escenario catastrófico.
• La Telenefrología en la APS surge como una propuesta de
intervención, para mejorar la pesquisa, registro y tratamiento de la ERC.
Primera Teleconsultoria Establecimientos
Coronel.
Teleconsultoria Coronel y H. Curanilahue.
Teleconsultoria establecimientos Concepción.