Dietoterapia en los trastornos de la deglucin

Prof. Cristina Campoy Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina

Universidad de Granada

DEGLUCIN: Proceso complejo que requiere la coordinacin de los nervios craneales, el tronco cerebral, la corteza cerebral, y 26 msculos de la boca, faringe y esfago.

1. FASE PREPARATORIA ORAL (FASE VOLUNTARIA):

El lquido y la comida son manipulados para formar el bolo alimenticio. Durante esta fase, el bolo se queda entre la lengua y el paladar duro, y el paladar blando desciende para evitar que el bolo acceda a la faringe. Las vas areas se encuentran abiertas. 2. FASE ORAL (FASE VOLUNTARIA): El paladar blando se eleva y la comida se mueve mediante movimientos peristlticos hacia la faringe. Se cierra entonces de forma simultnea la naso-faringe.

FASES DE LA DEGLUCIN

FASES DE LA DEGLUCIN 3. FASE FARNGEA (FASE

VOLUNTARIA E INVOLUNTARIA): El bolo alimenticio se transporta a travs de la parte posterior de la faringe. La laringe se cierra para proteger las vas areas y entonces se abre la parte superior del esfnter esofgico 4. FASE ESOFGICA (FASE

INVOLUNTARIA): Esta fase sigue a cada fase farngea. El bolo alimenticio es transportado al estmago mediante movimientos peristlticos.

DISFAGIA DISFAGIA: Disfuncin en la secuencia

de las fases oral, farngea y esofgica del proceso de tragar.

CAUSAS DE DISFAGIA: 1. PROBLEMAS PSICOLGICOS 2. PROBLEMAS NEUROLGICOS 3. PROBLEMAS FUNCIONALES Y/O

ANATMICOS a nivel de la orofaringe y esfago

4. PROBLEMAS EN LOS MECANISMOS DE RETENCIN GSTRICA

**Paciente con disfagia y lesin vascular dependiente de pared farngea posterior.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA DISFAGIA

- Mltiples minusvalas - Parlisis cerebral - Lesiones traumticas cerebrales - Alteraciones genticas - Infartos cerebrales - Sndrome de Rett - Sndrome de Down - Enfermedades neuromusculares

(Miastenia Gravis, Distrofia Muscular de Duchenne)

Sind. de Rett

Sind. de Down

Enf. de Duchenne

Las afectaciones motoras superiores son muy comunes en nios con disfagia neurognica, pudiendo afectar a la capacidad para controlar la cabeza, cuello y tronco, y como consecuencia la capacidad para deglutir y alimentarse por s mismos

Algunos neurolpticos y otras medicaciones antiepilpticas pueden reducir el estado de alerta y la capacidad para deglutir

La administracin de relajantes musculares a nios con espasticidad tambin puede afectar a la capacidad para deglutir

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA DISFAGIA

La presencia de distona y disquinesia afecta a la capacidad de masticacin en el nio, la manipulacin del bolo alimenticio dentro de la boca y su deglucin

Los nios que sufren de

hipotona pueden experimentar una dbil coordinacin de la parte posterior de la lengua que cause dificultades durante la fase farngea de la deglucin

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA DISFAGIA

El reflujo gastro-esofgico (RGE) se asocia a la disfagia con una incidencia del 75% en nios con parlisis cerebral

Los signos del RGE son: - Irritabilidad - Intolerancia a las tomas largas - Saciedad temprana - Vmitos frecuentes

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA DISFAGIA

1. SIGNOS DE BAJA NUTRICIN 2. ESCASA GANANCIA DE PESO 3. FRACASO EN EL CRECIMIENTO SIGNOS Y SNTOMAS DE LA DISFAGIA Babear excesivamente Problemas al masticar y deglutir Expulsar la comida de la boca por una

falta de control de la lengua Escupir la comida Rechazar la comida

INDICIOS DE DISFAGIA

Aumento de la duracin de la alimentacin, p. e., ms de 45 minutos

Signos de aumento del esfuerzo, fatiga, y

disminucin del estado de alerta Dificultad para controlar los lquidos,

comidas en pur, semi-slidos y alimentos slidos

Signos de distrs respiratorio durante la

alimentacin: cambios en los patrones normales de respiracin, respiracin con esfuerzo, respiracin ruidosa, signos de fatiga durante la alimentacin

INDICIOS DE DISFAGIA

Signos de aspiracin: ahogo, tos, atragantamiento con lquidos y alimentos, distrs respiratorio, incluido roncus y sibilancias

Historia clnica recurrente de infecciones

respiratorias Sensibilidad oral al tacto extrema.

Signos: sensibilidad de contacto extrema dentro o alrededor de la boca, rechazo de la comida o muecas faciales, intolerancia a ciertas texturas de alimentos.

INDICIOS DE DISFAGIA

- Disfagia en nios ocurre frecuentemente de manera paralela al desarrollo anormal o retrasado, incluyendo habilidades cognitivas, motoras orales, y motoras finas y gruesas

- La edad de desarrollo de un nio y su nivel actual de capacidad para la deglucin funcional, p. e., la capacidad de masticar, y/o controlar y manipular el bolo, deberan considerarse en cualquier programa para la disfagia

MANEJO DE LA DISFAGIA

- Necesidad de equipo multidisciplinar

1. MDICO 2. LOGOPEDA 3. FISIOTERAPEUTA 4. DIETISTA 5. ENFERMERA 6. TERAPEUTA OCUPACIONAL - El conocimiento de la deglucin normal y

anormal, y de las tcnicas teraputicas es esencial para manejar la rehabilitacin de un nio con disfagia

MANEJO DE LA DISFAGIA

1. Monitorizacin de la nutricin y la hidratacin

- Una ingesta nutricional inadecuada puede estar relacionada con:

Una disfuncin oral motora Dificultades para comunicar el deseo por la

comida o preferencias a ciertos alimentos Incapacidad para alimentarse por s mismos Reflujo gastro-esofgico Aspiracin

ACTIVIDADES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DE LA DISFAGIA

- Intervenciones/acciones necesarias para controlar la nutricin:

Valoracin diettica por un dietista experto en pediatra

Balance de lquidos (entradas y salidas, incluyendo vmitos y prdidas de saliva)

Registro de la ingesta oral de alimentos y de su ganancia de peso. Algunos nios requieren alimentacin no-oral complementaria. La cantidad de este tipo de alimentacin debe registrarse e incluirse en el balance de lquidos y en el registro de alimentos

Monitorizar la duracin de las comidas del da

ACTIVIDADES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DE LA DISFAGIA

2. Posicin - Mantener alineado el cuerpo:

trazar una lnea media simtrica, con una flexin neutra y estable de la cabeza, un alargamiento del cuello, hombros cados pero estables y el tronco extendido, la pelvis en posicin neutra en 90 con la cadera y los pies en ligera dorsiflexin

ACTIVIDADES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DE LA DISFAGIA

Los nios con escaso control de la cabeza y escasa estabilidad del tronco requieren tcnicas de posicionamiento apropiadas e individualizadas

En nios con parlisis cerebral severa

y con problemas de alimentacin, la posicin depender del grado de disfagia y de si el problema est en fase oral o farngea

ACTIVIDADES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DE LA DISFAGIA

En nios con grandes problemas

de deglucin en fase oral para evitar la aspiracin se le coloca bajando la barbilla, reclinado 30 y con la cadera flexionada

En nios con ligeros problemas en fase oral, pero grandes problemas en la fase farngea, se recomienda colocar al nio en posicin recta con el cuello y la cadera flexionados

ACTIVIDADES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DE LA DISFAGIA

No se debe extender el cuello ya que podra incapacitar el

movimiento larngeo y despejar la faringe, poniendo al nio en riesgo de aspiracin

Si no es posible hacer una valoracin visual correcta de la

posicin segura para colocar al nio, puede ser necesario realizar un estudio mediante videofluoroscopia con bario modificado

ACTIVIDADES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DE LA DISFAGIA

3. DIETA: dificultad para controlar los diferentes tamaos del bolo alimenticio, sabores y texturas.

RECOMENDACIONES

Variar el tamao del bolo con diferentes texturas para que la capacidad de deglutir sea ms eficaz

En algunos casos los bolos ms grandes son beneficiosos porque aumentan la sensibilidad de la cavidad oral y ayudan a la formacin del bolo y a la reduccin del tiempo de trnsito farngeo

Nios con desrdenes neuromusculares (deglucin dbil o descoordinada) podrn tragar ms fcilmente un bolo semislido

ACTIVIDADES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DE LA DISFAGIA

Lquidos densos reducen el riesgo de aspiracin. Uso de almidones para espesar los lquidos

Nios pueden tolerar mejor una textura consistente que una fina

y liquida pero requieren ms tiempo para masticar Tener en cuenta la elasticidad y viscosidad de los alimentos a la hora

de considerar cambios en las texturas Ofrecer al nio una amplia gama de sabores de la textura

recomendada. Registrar la tolerancia y preferencias de textura Los nios varan en cuanto a la respuesta hacia la temperatura de

los elementos, no hay evidencias sobre la temperatura ptima

ACTIVIDADES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DE LA DISFAGIA

4. Dispositivos de soporte en el manejo de la disfagia - Uso de cucharas de diferentes tamaos y formas para controlar

el tamao del bolo - Empleo de utensilios modificados para alimentar a los nios con

problemas en la fase oral de deglucin - Utilizar platos con bordes de proteccin, cuencos con soportes

(son ms estables), cubiertos con mangos modificados con los nios que estn aprendiendo a alimentarse por s mismos.

- Cuando se identifique la necesidad de utilizar estos utensilios hay que derivar al nio al terapeuta ocupacional y al fisioterapeuta

ACTIVIDADES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DE LA DISFAGIA

4. Dispositivos de soporte en el manejo de la disfagia ASPIRACIN - Observar si aparecen signos de bronco-aspiracin (tos,

atragantamiento o distrs respiratorio)

- Tener cuidado con la respiracin silenciosa (ausencia de signos). Puede ocurrir antes, durante y despus de la deglucin

ACTIVIDADES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DE LA DISFAGIA

LABIO LEPORINO

FRENILLO

LENGUA BFIDA

NUTRICIN ENTERAL: Mtodo de alimentacin que permite un aporte total o parcial del alimento directamente al estmago o intestino a travs de una sonda o mediante gastrostoma o enterostoma. Debe contribuir a mantener la composicin del organismo y continuacin del crecimiento y desarrollo.

TRASTORNOS ANATMICOS/FUNCIONALES DEL APARATO DIGESTIVO

Objetivos fundamentales: Mantener un balance nutricional positivo Favorecer el aporte de nutrientes que mantengan un ritmo de

crecimiento normal Evitar la desnutricin en nios con enfermedades de larga

duracin Conseguir un aporte calrico suficiente en nios que toleran

solo pequeos volmenes Evitar los efectos contraproducentes del ayuno prolongado Aportar sustancias que tengan efectos beneficiosos sobre la

mucosa intestinal y sobre los mecanismos protectores de la misma

Enfermedades digestivas: Diarrea intratable y atrofia vellositaria Enfermedades inflamatorias del intestino Sndrome de intestino corto Alimentacin tras ciruga abdominal y esofgica neonatal Fibrosis qustica Enteropatas causadas por irradiacin abdominal y/o quimioterapia

Enfermedades cardiorespiratorias y cardiopatas congnitas Enfermedades renales

INDICACIONES PARA EL ESTABLECIMIENTO DE NUTRICIN ENTERAL EN PEDIATRA

Trastornos neurolgicos severos con dificultades en la alimentacin

Estados hipermetablicos

Indicaciones individualizadas Prematuridad Malnutricin calrico-proteico severa

primaria Anorexia nerviosa Enfermedades con alteraciones de

malnutricin 2aria (SIDA con malabsorcin de las grasas)

Glucogenosis Aminoacidopatas

INDICACIONES PARA EL ESTABLECIMIENTO DE NUTRICIN ENTERAL EN PEDIATRA

FRMULAS PARA DIETA ENTERAL

La frmula que se vaya a utilizar para este

mtodo de alimentacin va a depender de:

- Edad del nio - Grado de conservacin de la digestin

intraluminal - Conservacin de una cantidad suficiente de

superficie absortiva - Capacidad absortiva de esta superficie - Tipo de trastorno por el que se utiliza la

alimentacin enteral

TIPOS DE FRMULAS 1. FRMULAS COMPLETAS: Cubren las necesidades de los nios. - Protenas enteras - Protenas con diverso grado de

hidrlisis - Aminocidos cristalinos 2. FRMULAS INCOMPLETAS: No cubren la totalidad de los

requerimientos en nutrientes, pero aportan o excluyen algn nutriente especfico

3. FRMULAS ELEMENTALES:

- Fuente nitrogenada: Aminocidos libres o proteinas con distinto grado de hidrlisis procedentes de la caseina o lactalbmina, se excluyen las proteinas antignicas de vaca y soja.

- Fuente de hidratos de carbono: Mono u oligosacridos

- No aporte de grasas, o una pequea proporcin que aporta cidos grasos poliinsaturados para evitar deficiencias en cidos grasos esenciales

- Debe tenerse en cuenta que en caso de malabsorcin o de una disminucin de la superficie de absorcin y reduccin del contenido de sales biliares en el duodeno, los triglicridos de cadena larga seran dificilmente tolerados, lo que agravara la malabsorcin y activara el peristaltismo.

- No lactosa - La osmolaridad de la frmula es un factor

crtico para el vaciado gstrico y la velocidad de trnsito intestinal

- Frmulas hiperosmolares, con ms de 320 mmol/l pueden producir diarrea osmtica con riesgo de deshidratacin e hipoglicemia

FRMULAS ELEMENTALES

4. FRMULAS SEMI-ELEMENTALES:

- Fuente nitrogenada: Aminocidos y

oligopptidos procedentes de la hidrlisis de caseina o lactalbmina

- Hidratos de carbono: Almidn, glucosa, no lactosa. Se obtiene una frmula de escasa osmolaridad. Tambin puede utilizarse dextrinomaltosa

- Grasas: triglicridos de cadena media porque para su digestin no se necesitan lipasa pancretica ni sales biliares ya que se difunden a travs de la mucosa intestinal y pasan directamente a la circulacin portal

- Los TCM son hidrolizados en los enterocitos por una lipasa intestinal, se absorben en un 90% y a travs de la vena porta llegan al hgado donde atraviesan rpidamente la membrana mitocondrial sin necesitar carnitina y son rpidamente oxidados

- Los TCM tienen un efecto cetognico ms elevado que los cidos grasos de cadena larga. Con el empleo de TCM se obtiene un aumento significativo en el porcentaje de absorcin de las grasas pero no se advierten diferencias en el porcentaje de retencin y absorcin de calcio y fsforo

FRMULAS SEMI-ELEMENTALES:

- Suplementos: oligoelementos y vitaminas que cubran las necesidades de mantenimiento.

- Inicialmente la dieta semi-elemental debe facilitar la

regeneracin intestinal y evitar la instauracin de malnutricin

FRMULAS SEMI-ELEMENTALES

- Hidratos de carbono de elevado peso molecular

- Grasas: contribuyen al aporte energtico y generalmente son isoosmolares. La secrecin pancretica est menos reducida con la administracin de una alimentacin con polmeros continua que con una dieta elemental.

- Fuente de nitrgeno: Protenas de alto valor biolgico, como protenas del lactosuero (eliminando la lactosa).

- Debe tenerse en cuenta que el contenido en aminocidos ramificados es ms elevado en las protenas de lactosuero que en la casena

5. FRMULAS POLIMRICAS

- Es recomendable el empleo de preparados de protenas hidrolizadas cuyos pptidos no tengan un peso molecular a 1000 conteniendo di y tri-pptidos y en menor proporcin tetra y penta pptidos y aminocidos. Con ello se logra una mejor absorcin y menos posibilidades de que se presenten reacciones alrgicas cuando se emplee la protena entera de la cual proceden.

- Los aminocidos son absorbidos ms

rpidamente cuando se utilizan oligopptidos y es preferible utilizarlos en las situaciones en que la capacidad digestiva est notablemente comprometida.

5. FRMULAS POLIMRICAS

- Fibra: La fuente de fibra son polisacridos de soja, consistentes en un 94% de fibra insoluble y un 6% de fibra soluble. La fibra insoluble retiene agua, con ello aumenta el volumen fecal y reduce el tiempo de trnsito, mientras que la fibra soluble sirve como sustrato para fermentacin bacteriana y produccin de cidos grasos de cadena corta que aumenta con ello el ndice de recambio intestinal celular.

- Para evitar la hiperglicemia que en muchas ocasiones acompaa a la alimentacin enteral, se ha ensayado la incorporacin de fibra aislada de la pulpa de remolacha, que contiene fibra diettica soluble e insoluble y puede reducir la glicemia postprandial.

5. FRMULAS POLIMRICAS

- Frmulas casi a medida para tratar trastornos especficos, facilitando los cambios en los diversos contenidos en nutrientes en el curso de la nutricin enteral.

- Fuente de nitrgeno: Protenas intactas procedentes de: buey, huevos,

clara de huevo, lactoalbmina y casenato clcico Protenas hidrolizadas tratadas qumica o

enzimticamente para obtener pptidos pequeos o aminocidos libres

Aminocidos cristalinos. Se debe conocer el tipo de protena utilizado, la calidad

de esta protena, su viscosidad y osmolaridad.

6. DIETAS MODULARES

- Grasas: triglicridos de cadena media y larga que constituyan una emulsin acuosa que permita una mezcla homognea y estable con los otros nutrientes. Se debe tener en cuenta que haya una alta proporcin en monoenoicos y cidos grasos esenciales y una baja contribucin de los cidos grasos saturados.

- Los TCM son ms solubles en el agua que los cidos grasos de cadena larga y esto facilita la emulsificacin y por tanto la captacin por la clula epitelial. El aporte de TCM constituye una buena fuente energtica, son absorbidos rpidamente incluso en el estmago, y as se puede disponer de rpidamente de energa

6. DIETAS MODULARES

- Hidratos de carbono: preparados con baja osmolaridad como polimeros de glucosa procedentes de la hidrlisis de almidones desmineralizados y desproteinizados con poder reductor variable que sean fcilmente digeribles y que tengan buena absorcin.

- Suplementos: vitaminas, oligoelementos

6. DIETAS MODULARES

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