CIRUGÍA

Disfunción ventricular isquémica crónica severa.Determinantes del riesgo quirúrgicoy del resultado clínico a largo plazoJacobo Silva Guisasola, José María González Santos, Manuel Ruiz Fernández, Mario Castaño Ruiz, Javier López Rodríguez, Emilia Bastida Centenera*, Mariano Riesgo Benito*, José Albertos Salvador y José Luis Vallejo Ruiz

Servicios de Cirugía Cardiovascular y *Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

by-pass aortocoronario/ función ventricular/ insuficiencia cardíaca/ reperfusión miocárdica

Introducción. En los pacientes con cardiopatía

isquémica crónica, una función contráctil severa-

mente deprimida se asocia a un mayor riesgo inme-

diato y a un peor resultado clínico a largo plazo

tras la cirugía de revascularización miocárdica. Sin

embargo, cuando existe suficiente miocardio viable

la cirugía puede mejorar la función ventricular y

sobre todo la supervivencia y capacidad funcional

de los pacientes.

Objetivos. Analizar los resultados a largo plazo

de una serie amplia de pacientes con fracción de

eyección ≤ 0,30 sometidos a cirugía coronaria aisla-

da e investigar los determinantes, fundamen-

talmente clínicos, de un resultado favorable, enten-

diendo por tal la supervivencia en buena situación

funcional.

Pacientes y métodos. El grupo estudiado lo for-

man 100 pacientes, 93 varones y 7 mujeres, con una

edad media de 62 ± 8 años. La manifestación clínica

predominante fue la angina en 37, la insuficiencia

cardíaca en 22 y ambas en 41. Setenta y nueve en-

fermos se encontraban en grado funcional III-IV y

19 fueron intervenidos con carácter urgente.

Resultados. Hubo 10 muertes hospitalarias, 6 de

ellas en pacientes operados de urgencia. La morta-

lidad de los casos electivos fue del 4,9%. La edad

(p < 0,05), el grado funcional avanzado (p < 0,05) y

el carácter urgente de la cirugía (p < 0,0001) fue-

ron identificados como predictores independientes

de la mortalidad precoz. La supervivencia a los 5 y

8 años fue del 65 y del 52%, respectivamente. El re-

sultado clínico fue favorable en 66 pacientes. Nin-

guna de las variables clínicas preoperatorias estu-

diadas tuvo influencia en la evolución clínica a

largo plazo, aunque sí la presencia de insuficiencia

mitral.

Conclusiones. La revascularización quirúrgica en

los pacientes con disfunción ventricular crónica se-

vera tiene un riesgo operatorio aceptable cuando

870

Correspondencia: Dr. J.M. González Santos.Santa Hortensia, 31, 4.º D. 28002 Madrid.

Recibido el 27 de mayo de 1997.Aceptado para su publicación el 15 de septiembre de 1997.

se lleva a cabo de forma electiva, antes de que ocu-

rra un deterioro clínico importante. Los resultados

a largo plazo son satisfactorios en la mayoría de

los pacientes. En este tipo de enfermos, las mani-

festaciones clínicas tienen poco valor a la hora de

predecir el beneficio clínico tras la revasculariza-

ción.

CHRONIC SEVERE ISCHEMIC VENTRICULAR

DYSFUNCTION. DETERMINANTS OF OPERATIVE

RISK AND LONG-TERM CLINICAL OUTCOME

Introduction. In patients with chronic ischemic

heart disease, a severe ventricular dysfunction is

associated with a higher operative risk and to a

worse late clinical outcome. However, when there

is sufficient viable myocardium, surgical revascula-

rization can improve ventricular performance and

above all the functional capacity and survival of

these patients.

Objectives. To analyze long-term results of a lar-

ge series of patients with an ejection fraction

≤ 0.30 that underwent isolated coronary artery by-

pass surgery and to investigate factors, mainly cli-

nical, that determined favorable clinical results:

being that the patient was alive and free of incapa-

citating symptoms.

Patients and methods. This series included 100

patients, 93 males and 7 females, with a mean age

of 62 ± 8 years. The predominant clinical manifes-

tation was angina in 37, congestive heart failure in

22 and both in 41. Seventy-nine patients were in

functional class III or IV, and 19 had emergency

surgery.

Results. There were 10 in-hospital deaths, 6 of

which occurred in patients who had emergency sur-

gery. Mortality in the elective cases was 4.9%. Only

age (p < 0.05), functional class (p < 0.05) and

emergency surgery (p < 0.0001) were identified as

independent predictors of early mortality. Actua-

e is-troión

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unalari-

J. SILVA GUISASOLA ET AL.– DISFUNCIÓN VENTRICULAR ISQUÉMICA CRÓNICA SEVERA. DETERMINANTES DEL RIESGO QUIRÚRGICO Y DEL RESULTADO CLÍNICO A LARGO PLAZO

rial survival rates after 5 and 8 years were 65 and

52% respectively. Long-term clinical outcome was

considered favorable in 66 patients. We did not find

any preoperative clinical variables that were pre-

dictors of the clinical outcome. Only preoperative

mitral insufficiency correlated with a poor long-

term clinical result.

Conclusions. Patients with chronic and severe ven-

tricular dysfunction secondary to coronary artery

disease have an acceptable surgical risk when they

are operated on electively, before their clinical con-

dition deteriorates. Long-term results are satisfac-

tory in the majority of the patients. In these types of

patients clinical manifestations are of limited value

in the selection process for surgical revasculariza-

tion.

(Rev Esp Cardiol1997; 50: 870-881)

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INTRODUCCIÓN

La disfunción ventricular izquierda es un determnante fundamental de la evolución clínica en la cardpatía isquémica (CI). La disfunción ventricular crónca, difusa y severa es un reconocido factor de mpronóstico en la evolución natural de la enfermedEn los pacientes con esta característica, el tratamiemédico mejora poco la calidad de vida y consigue upobre supervivencia a medio plazo1-3. En este contex-to, los procedimientos de revascularización miocárdofrecen una doble expectativa. Por un lado, son caces de preservar el miocardio funcionante pero coprometido por lesiones coronarias significativas. Potro, permiten la recuperación total o parcial del múculo cardíaco viable pero funcionalmente impedipor diferentes mecanismos fisiopatológicos que actecen en la CI crónica. En consecuencia, son capade mejorar la función ventricular, la calidad de vida yla supervivencia a largo plazo.

La cirugía de revascularización miocárdica (CRMse ha convertido en el tratamiento de elección de pacientes con CI extensa y función ventricular depmida. En estudios prospectivos y aleatorizados lledos a cabo en los años ochenta ya se demostró qupacientes con disfunción ventricular izquierda somedos a CRM tienen mayor supervivencia y mejoría fucional que los que son tratados de manera conservra y, además, que el beneficio de la CRM es tamayor cuanto peor es la función ventricular4,5. No obs-tante, éstas y otras experiencias también pusieronmanifiesto otros dos aspectos importantes. Uno es el riesgo quirúrgico se incrementa en relación direcon la depresión de la función ventricular izquierdya que la menor reserva miocárdica hace que estos

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fermos sean menos tolerantes a las condiciones dquemia y reperfusión necesarias para la cirugía. Y oes que los resultados clínicos de la revascularizacresultan más difíciles de predecir, por lo que adquiuna importancia especial la identificación de los facres preoperatorios que se asocian a un efecto becioso de la CRM.

Durante los últimos años se han consolidado vatendencias en el tratamiento quirúrgico de este tipopacientes; el riesgo inherente a la intervención ha minuido y los resultados clínicos a largo plazo hmejorado de manera considerable. Como consecuede ambos hechos y de otros, como el envejecimiede la población y la remisión de los pacientes con CI menos extensa hacia otras técnicas de revascuzación alternativas, la disfunción ventricular severacada vez más común entre los pacientes remitidos CRM.

Hemos revisado retrospectivamente los resultade la CRM en los pacientes con disfunción ventricuizquierda crónica y severa que fueron sometidosCRM aislada en nuestro servicio durante un període diez años. Se han analizado fundamentalmenteaspectos, la mortalidad precoz y el resultado clíniclargo plazo, con el fin de descubrir los factores clícos y operatorios que pudieran determinarlos.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se han incluido en este estudio 100 pacientes cocutivos con CI crónica y función ventricular izquierdseveramente deprimida, considerando como tal fracción de eyección (FE) igual o inferior a 0,30, qfueron sometidos a CRM aislada entre enero de 1y junio de 1996. Aunque existen estudios similarque rebajan a 0,25 o incluso a 0,20 el nivel máximola FE que define la disfunción ventricular severa, el vel de 0,30 es el más utilizado en la práctica clíndiaria y permite incluir un número mayor de pacienpara un análisis estadístico más fiable. Durante eperíodo se realizaron en nuestro servicio 2.242 prodimientos de CRM aislada, por lo que el grupo anazado constituye el 4,5% del total. No se incluyeronel estudio pacientes con disfunción ventricular relacnada con síndromes coronarios agudos, que consyen una entidad clínica distinta, con un sustrato fispatológico y una respuesta a la revascularizactambién diferentes. Tampoco se incluyó a los pacites en los que se realizó resección de aneurisma vecular o cirugía valvular, aunque sí a tres pacientes tenían procedimientos asociados de otro tipo (resción endocárdica, implantación de desfibrilador y sutitución parcial de la aorta ascendente).

En la valoración de la sintomatología se registrarla presencia y la severidad de la angina, de la disnel tipo de síntoma predominante, si lo hubo, en el mmento de la hospitalización. La limitación funcion

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 50, NÚM. 12, DICIEMBRE 1997

causada por ambas manifestaciones clínicas se vapor separado de acuerdo con las normas de la NYork Heart Association (NYHA). En ambos tipos dsíntomas se tuvo en cuenta la respuesta al tratamimédico, clasificándolos como compensados o no copensados según que persistiesen o no en el momde la intervención. Además, en las manifestacionesinsuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se valoró carácter continuo o paroxístico y su aparición aislao acompañada de angina y/o alteraciones electrodiográficas. En todos los casos se realizó cateteriscardíaco con coronariografía. La función ventriclar izquierda se determinó en 85 casos mediante vtriculografía. En los 15 restantes se valoró mediaecocardiografía, al desestimarse el primer método una mala situación clínica y/o hemodinámica, considrándose en todos ellos como inequívocamente infea 0,30.

La indicación quirúrgica se hizo de forma indivdualizada, aceptando a los pacientes que tenían razo-nable posibilidad anatómica de revascularización datos indicativos de la existencia de miocardio viabLa primera condición exigía que existiese un lecdistal adecuado asociado a algún dato de viabilidmiocárdica regional en, al menos, el territorio de la teria descendente anterior o, si no, en el de los odos vasos mayores. Siempre que fue posible, y ecialmente en los pacientes sin angina, se intentó mostrar la existencia de miocardio viable mediantécnicas isotópicas, ecocardiografía de estrés o amNingún paciente fue desestimado para la cirugía poausencia de angina o por la presencia de ICC sevLa sistemática para valorar la viabilidad varió a lo lago del tiempo, según la disponibilidad de las diferetes técnicas en nuestro centro. En la actualidad utilmos la gammagrafía de perfusión miocárdica ctalio-201, mediante técnica SPECT, analizando la ctación en condiciones de esfuerzo, reposo y trasreinyección a las 4 h, así como la ecografía de escon dobutamina.

La cirugía se consideró urgente cuando la situacclínica obligó a intervenir en las primeras 24 h depués de la coronariografía. Esto sucedió en 19 pactes que pasaron al quirófano directamente desdesala de hemodinámica o desde la unidad coronaLas indicaciones para una intervención urgente fuela angina y la ICC no controlables con el tratamienmédico, especialmente cuando se asociaban a unatomía coronaria de alto riesgo y/o a inestabilidad hmodinámica. Se consideró que la situación clínica taba compensada en los pacientes que no presencrisis de angina ni manifestaciones de ICC durante48 h previas a la cirugía.

Todos los pacientes fueron monitorizados duranteintervención y el postoperatorio inmediato medianun catéter de Swan-Ganz, utilizándose de forma simática la ecocardiografía transesofágica perioperat

872

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durante los 3 últimos años. Las intervenciones se rezaron bajo circulación extracorpórea (CEC) con hmodilución normovolémica (20-25% de hematócrite hipotermia moderada (28-30 ºC). Hasta 1992 el mtodo de protección miocárdica utilizado fue la cardplejía cristaloide intermitente administrada por vía aterógrada. Desde 1992 se ha utilizado la cardioplehemática fría administrada por vía anterógrada y/o trógrada, con reperfusión caliente previa al despinmiento aórtico. Se realizaron un total de 285 injertcon una mediana de 3 injertos por paciente, 62 decuales fueron de arteria mamaria interna (AMI) parevascularizar la arteria descendente anterior. La uzación de la AMI dependió del criterio del cirujanovalorándose en cada caso la edad del paciente, la tomía coronaria y el grado de urgencia del procemiento. Se consiguió una revascularización anatómi-camentecompleta, entendiendo por tal la de todos lvasos con estenosis igual o mayor del 70%, y del 5para el caso del tronco común izquierdo, en 72 pactes. No obstante, en todos los casos se llevó a caborevascularización funcionalmentecompleta, es decir,de todos los territorios supuestamente viables perfdidos por arterias con estenosis significativas y de mde 1 mm de calibre. Los tiempos medios de isquemy de CEC fueron de 54 ± 16 y de 110 ± 13 min, repectivamente.

Se consideró como muerte operatoria a toda aquque aconteció en los 30 primeros días tras la cirugen cualquier momento antes del alta hospitalaDado que la mayor parte de los pacientes en tramiento con fármacos inotrópicos en el preoperatofueron mantenidos con dosis bajas de esa medicadurante las primeras 24-48 h, se consideró que exbajo gasto cardíaco (BGC) postoperatorio siempre fue necesario administrar inotrópicos más allá de 48 primeras horas o si se administró una dosis supea 10 µg/kg/min en cualquier momento del postopratorio. Se consideró que se había producido un IAperioperatorio ante la aparición de nuevas ondas den el ECG o ante la elevación persistente del segmeST acompañada de una elevación de la CPK-MB perior al 10% de la CPK total.

Se consiguió el seguimiento de 97 pacientes, ben consulta o mediante contacto telefónico con el ciente o algún familiar, siendo el seguimiento medde 26 ± 3 meses (rango, 6-104 meses). De acuerdosu situación en el momento del último contacto o andel fallecimiento o la inclusión en el programa de traplante cardíaco los pacientes se asignaron a dos cgorías evolutivas. Se consideró un buen resultadodeltratamiento quirúrgico cuando el paciente seguía vy asintomático u oligosintomático, es decir, en claso II, siempre que ésta fuese menor que antes de latervención. También se incluyeron en este grupo lpacientes fallecidos por causa no cardíaca y que secontraban en buena situación funcional. Por el con

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J. SILVA GUISASOLA ET AL.– DISFUNCIÓN VENTRICULAR ISQUÉMICA CRÓNICA SEVERA. DETERMINANTES DEL RIESGO QUIRÚRGICO Y DEL RESULTADO CLÍNICO A LARGO PLAZO

873

TABLA 1Relación de las variables utilizadas en el análisis de la mortalidad precoz y del resultado clínico

Variable Categorías Valor

Edad 62 ± 8Sexo V/M 93/7IAM previo Sí/No 85/15N.º de IAM previos 1 (1,2)Angina Sí/No 91/9Tipo de angina Estable/Inestable 31/69GF de la angina I 12

II 9III 37IV 42

ICC Sí/No 74/26Tipo de ICC Continua/Paroxística 15/59

Aislada/Con isquemia 21/53EAP Sí/No 27/73GF de la ICC I 25

II 7III 33IV 35

GF total I 0II 3III 39IV 58

Ritmo Sinusal/Fibrilación auricular 94/6ICT 50 ± 5N.º de vasos 1 0

2 163 78

Enfermedad del tronco Sí/No 30/70FE 26 ± 3IM Sí/No 24/76Situación preoperatoria Controlada/No controlada 68/32Angina preoperatoria Controlada/No controlada 76/24ICC preoperatoria Controlada/No controlada 85/15Carácter de la cirugía Electivo/Urgente 81/19Tipo de cardioplejía Cristaloide/Hemática 32/68Tiempo de CEC 110 ± 33Tiempo de isquemia 54 ± 16N.º de injertos 3 (2,3)Calidad de la revascularización Completa/Incompleta 73/27Utilización de AMI Sí/No 62/38

AMI: arteria mamaria interna; CEC: circulación extracorpórea; EAP: edema agudo de pulmón; FE: fracción de eyección; GF: grado funcional; IAM:infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ICT: índice cardiotorácico; IM: insuficiencia mitral.

rio, se consideró un mal resultadode la cirugía si elpaciente había fallecido durante la hospitalización, bía fallecido más tarde por causa cardíaca o muertebita, había sido sometido a trasplante o se enconten clase funcional III o IV, o en clase II pero peor qantes de la cirugía.

Análisis estadístico

El estudio estadístico se llevó a cabo con la aydel programa informático JMP, versión 3.0.1 (SAInc., Santa Ana, California). Los valores de la var

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bles continuas se presentan como la media ± una dviación estándar o como la mediana con los percenles 25 y 75 entre paréntesis, según siguiesen o no distribución normal. Los valores de las variables dicretas se presentan como el porcentaje. Hemos anzado la influencia de diferentes parámetros clínicoangiográficos y quirúrgicos en la mortalidad operatria y en el resultado clínico a largo plazo mediananálisis uni y multivariante. El primero se realizó mediante la prueba de la t de Student o la prueba de lde Mann-Whitney para la variables continuas y prueba de la χ2 o la prueba de Fisher para las categó

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 50, NÚM. 12, DICIEMBRE 1997

TABLA 2Factores determinantes de la mortalidad operatoria

Muertos VivosUnivariante Multivariante

(10) (90)

Edad (años) 68 ± 6 61 ± 8 < 0,05 < 0,05GF IV de la angina (%) 70,0 38,9 < 0,1 NSGF IV total (%) 90,0 54,4 < 0,05 < 0,05Síntomas no controlados (%) 80,0 22,7 < 0,005 NSAngina no controlada (%) 50,0 21,1 < 0,1 NSICC no controlada (%) 40,0 12,2 < 0,05 NSCirugía urgente (%) 70,0 13,3 < 0,0005 < 0,0001

GF: grado funcional; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; NS: no significativo.

cas. Se consideraron significativas las diferencias un valor de p inferior a 0,05. Las variables con un lor de p igual o inferior a 0,1 en las pruebas univarites fueron introducidas en un modelo de regresióngística por el método paso a pasocon el fin deidentificar los predictores independientes de la molidad operatoria y del resultado clínico. Aeste efecto,las variables continuas que no seguían una distrción normal fueron convertidas en dicotómicas, utzando el valor de la mediana como punto de corteanalizó la supervivencia absoluta, con y sin inclusde la mortalidad hospitalaria, la recidiva de los sínmas y la combinación de muerte cardíaca y síntoincapacitantes, mediante el método actuarial. Lossultados se exponen como el porcentaje de pacielibres del correspondiente desenlace o combinaciódesenlaces, con unos intervalos de confianza del 9

RESULTADOS

En la tabla 1 se expone la relación de las variabanalizadas en el estudio, así como los valores copondientes al grupo total.

Datos clínicos y angiográficos preoperatorios

El grupo de estudio está constituido por 93 varoy 7 mujeres, con una edad media de 62 ± 8 años (go, 37-78 años). En 85 pacientes se encontraron acedentes de uno o más infartos agudos de mioca(IAM) previos o existían signos inequívocos de necsis miocárdica que había cursado de forma silentemayoría de los pacientes, 91, tenían angina, si sólo en 26 (28,6%) era la única manifestación clínLos otros 65 (71,4%) tenían, además, algún síntode ICC. En 71 de los pacientes con angina (78%) era de tipo inestable y 79 (86,8%) tenían angina sera, de clase funcional III-IV, en el momento de su greso en el hospital. Setenta y cuatro referían alsíntoma de ICC y 27 (36,5%) de ellos habían tenidmenos un episodio de edema agudo de pulmón. Eenfermos, la ICC era de clase III-IV en el momen

874

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del ingreso. Las manifestaciones de ICC tenían un rácter permanente en 15 de los 74 pacientes quepresentaban (20,3%), mientras que en los 59 resta(79,7%) aparecían de forma paroxística. Las maniftaciones de ICC se presentaban de forma aislada ede los 74 pacientes (28,4%) y acompañadas de ana u otros signos de isquemia en los otros 53 (71,6En 12 de los 65 pacientes con ambos tipos de síntolas manifestaciones de ICC no coincidían en el tiepo con angina ni ninguna otra evidencia de isquemLa manifestación clínica dominante fue la angina 37 pacientes y la ICC en otros 22, siendo ambospos de síntomas prácticamente equidominantes en41 restantes. En aproximadamente dos terceras pade los pacientes (68%), se había conseguido la estlización clínica antes de la cirugía.

La FE media calculada mediante angiografía fue 0,26 ±0,04 (rango, 0,17-0,30) y la obtenida medianecocardiografía fue de 0,25 ± 0,04 (rango, 0,21-0,3Sólo 11 pacientes tenían una FE igual o inferior0,20. Todos los pacientes tenían enfermedad multivso, bitroncular en 16 pacientes y tritroncular en el reto, con una mediana de 3 vasos afectados por pacieTreinta pacientes tenían enfermedad significativa, myor del 50%, del tronco común izquierdo y en 24 detectó mediante angiografía o ecografía una inficiencia mitral ligera o moderada.

Mortalidad operatoria

Dos pacientes fallecieron en el quirófano por falventricular izquierdo refractario a los inotrópicos y balón intraaórtico (BIA). Otros ocho pacientes fallecieron sin poder ser dados de alta, todos menos por BGC asociado a mayor o menor grado de famultiorgánico y relacionado en tres casos con un IAperioperatorio. El paciente restante falleció a concuencia de lesión cerebral perioperatoria. Seis dediez muertes hospitalarias ocurrieron en pacientestervenidos con carácter urgente. Así, la mortalidad este subgrupo fue del 31,5%, siendo del 4,9% la deintervenidos de forma electiva. En la tabla 2 se expo-

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J. SILVA GUISASOLA ET AL.– DISFUNCIÓN VENTRICULAR ISQUÉMICA CRÓNICA SEVERA. DETERMINANTES DEL RIESGO QUIRÚRGICO Y DEL RESULTADO CLÍNICO A LARGO PLAZO

1,0

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Años

Fig. 1. Curva de supervivencia actuarial, con los intervalos deconfianza del 95%, para el grupo total de pacientes.

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0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9

AnginaAngina + ICCICC

Años

Fig. 2. Curvas de supervivencia en buena situación funcional se-gún la manifestación clínica predominante. ANG: angina; ICC: in-suficiencia cardíaca congestiva.

nen los resultados del análisis uni y multivariante demortalidad operatoria. De entre las variables analidas, sólo la edad, el grado funcional preoperatoriosobre todo, el carácter urgente de la cirugía, fueidentificados como determinantes independientes demortalidad precoz.

Cabe destacar que incluyendo a los dos fallecidosel quirófano, 29 pacientes presentaron un cuadroBGC postoperatorio más o menos grave y en 4 diagnosticó un IAM perioperatorio. En 12 enfermofue necesario implantar un BIA. El valor de la medina para la duración de la hospitalización fue de 9 d(8-13).

Resultado clínico

Durante el período de seguimiento se registraronnuevos fallecimientos. Las causas fueron muerte súta en 5 casos, ICC progresiva en 4, shock cardiogénpor un nuevo IAM en uno, reoperación para sustición valvular mitral en otro e infección postrasplancardíaco en dos. Tres pacientes fallecieron por cano cardíaca, dos por neoplasias y uno a causa deneumonía. El porcentaje de supervivencia actuarial soluto al cabo de 1, 5 y 8 años es del 82 (límitesconfianza [LC], 80-84), 65 (LC, 62-69) y 52% (LC47-59), respectivamente, y los correspondientes teliminar las muertes hospitalarias del 93 (LC, 91-974 (LC, 70-78) y 59% (LC, 54-65). En la figura 1apa-rece la curva de supervivencia actuarial para el grucompleto. Por otra parte, 5 pacientes con una evoción clínica desfavorable fueron incluidos en lista trasplante cardíaco; dos fallecieron antes del mismen tres se realizó el trasplante, falleciendo dos tardmente por infecciones oportunistas.

Dieciocho de los 87 supervivientes a quienes se realizó seguimiento (20,6%) presentaron de nuevo gina en algún momento de la evolución postoperaria, aunque sólo en 7 de ellos se clasificó como gdo III-IV. Únicamente en dos pacientes se pudo docmentar un nuevo IAM, que fue fatal en uno de elloaunque también pudieron haberlo sufrido alguno los pacientes fallecidos de forma súbita y de los qno disponemos de autopsia. Treinta y siete pacien(42,5%), tuvieron en algún momento de la evolucipostoperatoria síntomas de ICC, siendo grave, de cIII-IV , en 18 de ellos.

En el momento de finalizar el seguimiento, 72 pcientes tenían menos angina que antes de la intervción y en 54 habían mejorado las manifestaciones nicas de ICC. Dieciocho de ellos se encontraban clase funcional III-IV, siendo la principal causa de essituación incapacitante la ICC en 15 y ambos tipos manifestaciones en 3. Siete de estos 18 pacientes fcieron tardíamente, 3 fueron sometidos a trasplantuno fue reintervenido a causa de una insuficiencia mtral importante. Al cabo de 8 años el 81% (LC, 77-8

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de los pacientes que sobrevivieron a la intervenciónnían menos angina que antes de ésta y el 58% (LC62) mantenían la mejoría con respecto de la ICC.embargo, cuando se consideró de forma conjuntamuerte por causa cardíaca y la angina o ICC incaptantes, sólo un 34% (LC, 28-40) de los 100 pacienincluidos en el estudio seguían vivos y libres de sínmas incapacitantes, es decir, se mantenían con resultado clínico ocho años después de la intervencEn la figura 2se exponen las curvas de supervivenen buen grado funcional correspondientes a 3 subpos de pacientes según que la manifestación clípreoperatoria predominante fuese la angina, la ICambos tipos de síntomas.

De acuerdo con los criterios previamente definidse consideró que el resultado clínico fue bueno ende los 100 pacientes. No encontramos ninguna mfestación clínica que influyese de manera independte en el resultado a largo plazo, tanto si se tenía

875

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 50, NÚM. 12, DICIEMBRE 1997

TABLA 3Factores determinantes del resultado clínico

Bueno (66) Malo (21) Univariante Multivariante

ICC aislada (%) 25,8 4,8 < 0,05 NSSíntoma dominante < 0,05 NS

Angina (%) 39,4 28,6Angina + ICC (%) 33,3 61,9ICC (%) 27,3 9,9

Insuficiencia mitral (%) 24,0 52,9 < 0,05 < 0,05

NS: no significativo; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

cuenta la mortalidad hospitalaria como si no se valoba. Únicamente la presencia de insuficiencia mitpreoperatoria ligera o moderada se relacionó de mara independiente con un mal resultado a largo plazoambos tipos de análisis. En la tabla 3 se exponen losresultados del análisis del resultado clínico tras exca los pacientes fallecidos antes del alta.

DISCUSIÓN

La disfunción ventricular izquierda es una conscuencia frecuente en la CI de larga evolución. En pacientes con una función contráctil severamente primida, especialmente en presencia de manifestanes de ICC, el resultado a medio plazo del tratamieconservador es muy pobre, con una supervivenciatorno al 50% a los tres años y al 30% al cabo deaños1-3. La causa más frecuente de la disfunción vetricular crónica es la pérdida irreversible de una candad importante de miocardio por infartos extensosrepetidos, situación que fue denominada miocardiopa-tía isquémica por Burch6 hace casi 30 años. Pero otrposibilidad es que existan zonas de miocardio estrturalmente íntegro aunque funcionalmente impedcomo consecuencia de dos fenómenos distintos. Ues la hibernación miocárdica7, producida por la hipo-perfusión severa largamente persistente, y el otroaturdimiento miocárdico8, debido a la repetición de situaciones de isquemia importante seguida de repesión. El primero de ellos, la hibernación miocárdices especialmente frecuente en presencia de lesicoronarias severas u oclusión completa de vasos portantes, con escaso flujo colateral, que compromten la perfusión de extensas zonas de miocardio. Pen la práctica, fibrosis y músculo viable afuncionsuelen coexistir en los pacientes con disfunción vencular crónica de origen isquémico. Por ello, y a difrencia de la disfunción ventricular debida a hipopersión aguda, las posibilidades de recuperación trasrevascularización son menores en la disfunción vencular de larga evolución.

La CRM ha demostrado ser la mejor opción terpéutica en los pacientes con enfermedad coronariafusa y mala función ventricular. Sin embargo, la i

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dicación de la cirugía en aquellos con una FE sevmente deprimida es a menudo difícil, especialmeen ausencia de angina y, sobre todo, cuando preseICC importante. El mayor riesgo quirúrgico y los iciertos beneficios de la revascularización en este de pacientes hacen necesaria la valoración adecde los riesgos y de los potenciales beneficios.

La mortalidad relacionada con la cirugía en pacites con función ventricular izquierda severamente primida intervenidos en la década de los noventanotablemente menor que la que se encuentra en pcaciones de las dos décadas anteriores. Esto se hbido a los progresos que han experimentado en lotimos años el manejo anestésico, la monitorizaciósoporte postoperatorio y, sobre todo, las técnicasprotección miocárdica intraoperatoria. No obstantemortalidad operatoria sigue siendo entre 2 y 4 vemayor que la que tiene la CRM cuando la funcventricular izquierda está conservada. En la tabla 4 serecogen los datos de mortalidad hospitalaria y supevencia de alguna de las publicaciones más importaa este respecto publicadas en los años noventa2,9-16.Como puede apreciarse, la mortalidad hospitalariamuy variable, oscilando entre el 2 y el 11%. Probabmente, la principal causa de estos resultados tan dres radique en la distinta proporción de enfermosalto riesgo incluidos en cada una de las series, que viene dado no sólo por el grado de depresión dFE sino, sobre todo, por la presencia de ICC predonante o grave. Sin embargo, sí resulta bastante homgénea la mortalidad de las series con un númeroportante de pacientes. Así, en la experiencia mnumerosa, Christakis et al11 encontraron una mortalidad del 10% en una serie de 487 pacientes con un< 0,20, intervenidos por angina estable y sin ICC minante. En un grupo de 210 pacientes con una FEmilar pero clínicamente menos favorable, aunque scon un 26% de ellos con síntomas de ICC, Kaul et 16

encontraron una mortalidad del 11,4%. En las odos únicas series de casuística numerosa, ambasridas a pacientes con FE inferior a 0,25, la mortalidcomunicada por Milano y Langenbeurg2,15 fue del 11y del 8,3%, respectivamente. Aunque ambas expercias incluyeron a pacientes con ICC grave, la gran

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TABLA 4Resultados de la cirugía en pacientes con función ventricular izquierda severamente deprimida

Autor N FE Angina (%) ICC (%) MO (%) Sup. (%) Años

Caralps9 50 0,30 100 ND 4 78 5Goor10 45 0,30 100 18 9 71 5Elefteriades12 83 0,30 49 52 9,4 80 3Milano2 118 0,25 80 58 11 58 5Langenburg15 97 0,25 91 100 8,3 ND NDChristakis11 487 0,20 100 ND 9,8 ND NDLansman13 42 0,20 69 64 4,8 34 6Micleborough14 79 0,20 76 41 1,8 68 5Kaul16 210 0,20 54 26 10 73 5Nuestra serie 100 0,30 91 74 10 67 5

FE: límite superior de la fracción de eyección; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; MO: mortalidad hospitalaria; N: número de pacientes; ND: nodisponible; Sup.: supervivencia tardía.

TABLA 5Resultados de la cirugía de revascularización en pacientes candidatos al trasplante cardíaco

Autor N FE Angina (%) ICC (%) MO (%)Sup. Sup.

AñosCx (%) Tx (%)

Kron17 39 0,20 56 76 2,6 83 ND 3Louie1 19 0,23* 23 100 21,0 72 73 3Luciani3 20 0,30 70 46 14,0 88 82 5Dreyfus18 46 0,30 20 100 2,2 80 ND 3Magovern19 27 ND 26 100 4,4 91 94 1

FE: límite superior de la fracción de eyección; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; MO: mortalidad hospitalaria; N: número de pacientes; ND: nodisponible; Sup. Cx: supervivencia con la cirugía; Sup. Tx: supervivencia con el trasplante; *FE media.

yoría de ellos fueron intervenidos por angina seveNuestra mortalidad hospitalaria del 10% es compable a la de estas series y aunque la FE es algo mtambién lo es el porcentaje de pacientes con ICC gravedad de la misma. Hay que destacar que la mlidad para los pacientes que fueron intervenidosforma electiva, el 4,9%, no es significativamente myor que la que tenemos en nuestro medio en loscientes con enfermedad multivaso y función ventrilar menos deprimida. Algo mayor es la mortalidad la CRM en pacientes remitidos inicialmente para trplante cardíaco. La mortalidad operatoria osciló enel 2 y el 21%1,3,17-19 en varias series, por otra parte ponumerosas, publicadas en los últimos años (tabla 5).Se trata, en general, de pacientes que, aun tenienddeterioro similar de la función contráctil, presentuna clínica con claro predominio de las manifestacnes de ICC, es decir, más acordes con el conceptosico de miocardiopatía isquémica.

Tampoco existe acuerdo a la hora de identificar factores preoperatorios que determinan la mortaliprecoz en los pacientes con mala función ventricuDe entre las variables demográficas y clínicas sla edad10,15,16, una situación preoperatoria inestable onecesidad de intervenir con carácter urgente2,11,12 hansido identificados como predictores independientes

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la mortalidad con cierta regularidad. También en nutra experiencia la edad, el grado funcional avanzadel carácter de la cirugía aparecieron como los úniindicadores independientes de la mortalidad operaria. Aunque se trata de circunstancias que también slen asociarse con un riesgo quirúrgico elevado enpacientes con mejor función ventricular, la menor serva miocárdica de los malos ventrículos les hacepecialmente vulnerables en condiciones de isquepersistente o ICC incontrolada. Por ello, diferentes tores han resaltado la necesidad de extremar las didas de estabilización preoperatoria, recomendaespecialmente una utilización liberal del balón intraórtico10-12. Llama la atención que la ausencia de anna y la presencia de manifestaciones de ICC no hatenido ninguna influencia en la mortalidad operatoen nuestra experiencia ni en la de otros grupos10,15.Otros factores clínicos que han sido relacionados la mortalidad operatoria son la cardiomegalia, la inficiencia renal y los antecedentes de arritmias venculares, especialmente si no se asocia algún gestorúrgico específico para erradicarlas10,16. Por lo querespecta a los datos angiográficos y hemodinámicse ha encontrado una mayor relación entre la mordad y las presiones de llenado, el volumen ventricuo el índice cardíaco que con el grado de depresión

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la FE10,20. Parece que, en este tipo de enfermos, el rgo de la cirugía viene mejor definido por la integrción de variables como la importancia de la disfuncicontráctil, el grado de remodelado ventricular, sus percusiones hemodinámicas y el fracaso de los menismos compensadores, más que por el propio nivedisfunción contráctil.

Pero lo que sí parece tener un efecto beneficiosola evolución inmediata es la calidadde la revasculari-zación. Así, Goor et al10 y Kaul et al16 han encontradomenor mortalidad en los pacientes que tuvieron urevascularización más extensa y Langenbeurg et al15 lohicieron en los que la angiografía revelaba buenoschos distales. Aunque se han utilizado prácticamentodas las modalidades de protección miocárdica buenos resultados, parece que la utilización de carplejía hemática y la administración por vía retrógrao combinada, anterógrada y retrógrada, se relaciocon una menor mortalidad operatoria13,16. Este hallaz-go no sorprende al tratarse de las dos opciones junto al control cuidadoso de las condiciones de repfusión, han demostrado una mejor capacidad de pservar el miocardio durante la parada isquémica.

La supervivencia a largo plazo que hemos encondo coincide con la de otras publicaciones similares,tuándose en torno al 80% en el primer año y entre60 y el 70% al cabo de cinco años9,10,12-14,16. Estas ci-fras son inferiores a las que cabría esperar en paciecon función ventricular normal y traducen la influencia en la supervivencia a largo plazo de la lesión mcárdica subyacente13. Pero no hay que olvidar que, pesar de que las mejoras en el manejo farmacológde la ICC han conseguido mejorar la supervivenciacalidad de vida de los pacientes con miocardiopatíaquémica21,22, la mortalidad a medio plazo de los que npueden beneficiarse de la CRM ni del trasplante sigsiendo muy elevada1,17.

Especial importancia tiene el hecho de que la camás frecuente de muerte tardía en nuestros paciehayan sido las muertes súbitas, ocurridas todas ellapacientes sin antecedentes conocidos de arritmias triculares. Además, otro paciente necesitó tardíamenla implantación de un desfibrilador por presentar taqcardias ventriculares de nueva aparición. La relacentre muerte súbita y disfunción ventricular severabien conocida y la importancia de las arritmias venculares como causa de muerte tardía de los paciecon mala función ventricular sometidos a CRM ya sido resaltada por otros autores2,3,17. Parece evidenteque la capacidad de la CRM para revertir la isquemcomo cabe deducir de la buena respuesta de la antras la intervención, no protege igualmente ante la arición de arritmias ventriculares tardías. Por ello muy importante la valoración preoperatoria y el segmiento estricto de estos enfermos desde el puntovista arritmológico. En los pacientes con historia concida o sospecha de arritmias ventriculares es imp

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cindible realizar un estudio electrofisiológico antes la intervención. Los pacientes con taquicardias venculares inducibles se beneficiarían de una reseccióndocárdica dirigida, pero en presencia de una disfunventricular severa y difusa, sin un claro aneurisma vtricular, el riesgo que supone la ventriculotomía pueser prohibitivo. Por ello es preferible, en general, rezar la CRM y valorar la necesidad de implantar un dfibrilador intravenoso, a partir de los resultados deestudio electrofisiológico14. La segunda causa de muete en nuestra serie fue la ICC progresiva en pacieen los que la CRM, aunque neutralizó la angina, fuecapaz de mejorar las manifestaciones de ICC. Estoscientes, de haber sido oportunamente identificadocumplir los criterios necesarios, hubieran sido mejocandidatos para el trasplante cardíaco.

La mejoría en la angina tras la CRM es un efebastante constante y duradero: es evidente en la mayoría de los pacientes y se mantiene durante tantes años, si bien tiende a disminuir con el pasotiempo, a medida que aparecen nuevas lesiones oferman los injertos venosos. El comportamiento deangina tras la CRM en los pacientes con FE sevmente deprimida no difiere del encontrado en los tienen una función ventricular conservada. La mayode los investigadores han encontrado a este respuna mejoría postoperatoria uniforme y relativameimportante, en torno a dos grados funcionales1,2,12-14.En estos mismos trabajos la mejoría en las manifeciones clínicas de la ICC fue mucho más modeaproximadamente un grado funcional, resultados coinciden plenamente con los que hemos encontren esta serie. Casi tres cuartas partes de nuestrocientes mantenían a largo plazo el beneficio deCRM sobre la angina y algo más de la mitad lo haccon respecto a las manifestaciones de ICC.

En concordancia con lo expuesto anteriormentemejoría de la función ventricular, estudiada genemente en un pequeña proporción de pacientes de serie, suele ser bastante modesta. En general, la mría de la FE oscila entre 5 y 10 puntos1,2,12,13,17. Pero sibien es cierto que esta diferencia no alcanza en chos casos la significación estadística sí parece tla suficiente significación fisiopatológica y clínicaEsta modesta ganancia en la FE junto con la neutzación de los episodios de isquemia, parece ser ciente para devolver a un aceptable grado funcionla mayoría de los pacientes. Además, no hay que odar que la función diastólica, alterada por la isquey, sin duda, responsable de parte de las manifestanes de ICC, también mejora con la CRM. Aunque modificaciones de la función ventricular no han siun objetivo de este estudio por carecer de informacal respecto en buena parte de los pacientes de fuenuestro entorno, nuestra experiencia coincide conde estos grupos.

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pueden beneficiarse de la cirugía es realmente el pude mayor trascendencia en el problema que nos ocLa selección adecuada de los pacientes a partir detos de valor pronóstico probado permitiría economiztiempo y recursos en intervenciones ineficaces, avez que reservar los injertos cardíacos, cada vez revamente más escasos, para los pacientes más necdos. Pero este problema parece estar hoy día lejouna pronta solución. Las manifestaciones clínicas de escaso valor a la hora de predecir un buen resulclínico a largo plazo; si bien la presencia y la sevedad de la angina permiten predecir habitualmente evolución clínica favorable13, ni su ausencia ni la existencia de antecedentes o manifestaciones de ICC miten descartarla14,17. Nosotros tampoco encontramoninguna influencia de la forma de manifestación clínca dominante ni de las distintas cualidades de las mmas. No obstante, estos resultados podrían estar indos, al menos en parte, por dos limitaciones inherena la metodología empleada. Una es que, dado el cater retrospectivo del estudio, la caracterización de manifestaciones clínicas se ha visto en ocasiones cultada por las carencias en la información clínica dponible. La otra es que la definición elegida para claficar el resultado clínico ha permitido asignar al grude buen resultadoa enfermos que en algún momende la evolución han tenido una mala situación clínde la que salieron espontáneamente o, en la mayde los casos, como consecuencia de modificacioneel tratamiento médico. De todas formas, esta situacse dio en una minoría de pacientes ya que, en genla evolución desfavorable fue patente desde los primros meses y rara vez respondió suficientemente al tamiento como para cambiar el resultado clínico. Pello, no hay que olvidar el papel que tiene el tramiento médico, añadido a las técnicas de revascuzación, en la consecución de un resultado clínico farable. Sólo la existencia de insuficiencia mitrpreoperatoria, que en ningún caso era importanteasoció en nuestra experiencia a una mala evolucclínica. Al tratarse de insuficiencias puramente funcinales lo que probablemente traduce este hecho eefecto de la dilatación o de un mayor grado de remdelado ventricular izquierdo. Otros autores han enctrado que la cardiomegalia o la presencia de signosnicos de fallo biventricular también son indicadores una mala evolución tras la cirugía1,19.

Tampoco la calidad de la revascularización, conderada desde un punto de vista estrictamente anatco, tuvo influencia en el resultado clínico en nuesexperiencia. Sin embargo, hay que resaltar que enpacientes en los no que se realizó una revascularción anatómica completa fue, generalmente, a expsas de vasos de segundo orden con escasa repercfuncional real. La utilización de la AMI, criticada poalgunos en favor de la mayor garantía de flujo inmdiato de los injertos venosos23, tuvo en nuestra expe

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riencia cierta influencia favorable, aunque sólo saproximó a la significación estadística en el análisunivariante del resultado clínico a largo plazo. Parelógico que la mejor permeabilidad a largo plazo deste tipo de injerto asegure mejor la función del exteso territorio de la arteria descendente anterior.

Todo lo anterior hace pensar en la necesidad de bcar otros marcadores más sensibles y específicos detecten y, sobre todo, cuantifiquen, la proporción miocardio susceptible de mejorar con la revascularizción. Las técnicas con mayor poder para detectarmiocardio viable, especialmente la tomografía de emsión de positrones (TEP), resultan caras y su utilizción está poco extendida. La gammagrafía de persión miocárdica tras la reinyección de talio-201 y ecocardiografía de estrés con dobutamina son tambutilizadas para identificar la presencia de zonas miocardio hibernado24. En nuestra experiencia, la di-versidad en las técnicas diagnósticas utilizadas y imposibilidad de realizarlas en los pacientes en masituación clínica nos ha impedido disponer de una iformación homogénea en suficiente número de pacietes como para profundizar en su relación con los restados clínicos. Pero, sin embargo, tampoco hevidencia incontestable de que la selección de los cdidatos a partir de los resultados de estas pruebas jore los resultados de la CRM en los pacientes cfunción ventricular severamente deprimida14. En esteincierto contexto, muchas indicaciones deben hacerecurriendo a un sexto sentido que valore la clínica,angiografía y la información, no siempre concordantde las pruebas de viabilidad miocárdica.

Este panorama, no excesivamente optimista, no vcambiar hasta que las técnicas de imagen cardíacampo en el que se están produciendo avances estaculares, sean capaces de cuantificar de forma fiala proporción de miocardio viable. En este sentido, se ha demostrado la existencia de una relación entrextensión, intensidad y localización de las zonas miocardio con discrepancia entre flujo y actividad metabólica en la gammagrafía mediante TEP, considerael patrón oro en la detección de miocardio viable, y mejoría clínica tras la CRM en pacientes con miocadiopatía isquémica. En un estudio reciente, Di Carli al25 encontraron con esta técnica extensas alteraciode la perfusión miocárdica, más de un 60% de la maventricular, en 36 pacientes con CI e ICC. Sin embago, en un tercio de las zonas con alteración del fluexistían datos indicativos de miocardio hibernado fue precisamente el porcentaje de masa ventricular cdiscrepancia flujo-metabolismo el único parámetraislado que se relacionó de manera independiente la mejoría de las manifestaciones clínicas de ICC trla CRM. En este estudio se encontró que el mayor bneficio se obtuvo cuando el área de discrepancia flumetabolismo era igual o superior al 18%. No obstanlos autores también encontraron una importante var

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ción en la mejoría de los síntomas entre pacientes un mismo grado de desproporción flujo-metabolismo. Este hecho hace pensar en que el benefclínico de la revascularización en la miocardiopatía quémica tiene una justificación fisiopatológica compleja, en la que intervienen también factores distinde la recuperación del miocardio hibernado. Enellos estarían la neutralización de la isquemia en tetorios con función sistólica conservada, en los querevascularización previene la aparición de nuevos esodios de aturdimiento miocárdico y mejora la funciódiastólica.

Pero a la hora de definir el papel de la CRM entratamiento de este tipo de enfermos no hay que odar que existen otras alternativas. Aunque no se disne de información realmente contrastada al respeparece que también los resultados de la cirugía mejores que los de la revascularización percutánealos pacientes con función ventricular severamente primida. Por una parte, los riesgos de la angioplastila incidencia de IAM relacionado con este procedmiento son también significativamente mayores este tipo de pacientes que en los que tienen una ción ventricular izquierda conservada. En varias serde pacientes con una FE inferior a 0,35-0,40, la tasamortalidad precoz osciló entre el 2,5 y el 5% y la IAM relacionados con el procedimiento entre el 4 y 7,5%. Por otra parte, los resultados a largo plazo también peores, con una supervivencia a 4 años eel 45 y el 70% e inferior al 40% en los pacientes cICC26-29. El hecho de que la mayoría de estos enfermtengan un enfermedad coronaria difusa, a menudo arterias crónicamente ocluidas, les hace ser, en geral, malos candidatos para la angioplastia. En estasperiencias sólo se consiguió una revascularizaccompleta entre el 27 y el 35% de los casos. Si bienpolítica de una revascularización parcial, sea de lasión responsable de los síntomas o exclusivamentearterias que perfundan miocardio teóricamente viabpuede tener sentido en otros escenarios de la CI esfícilmente justificable en la enfermedad multivaso codisfunción ventricular severa. En estos pacientes cescasa reserva miocárdica parece lógico intentar revascularización lo más completa posible con el de recuperar la mayor cantidad de fibras muscularsiempre y cuando el riesgo del procedimiento no sulte prohibitivo.

En los pacientes sin posibilidades anatómicas devascularización o en los que no existan datos que alen la existencia de miocardio viable la única posibidad es el trasplante. El trasplante cardíaco en pacientes con miocardiopatía isquémica proporciouna función cardíaca prácticamente normal, una sitción funcional mejor que la que pueda conseguircon cualquiera de las técnicas de revascularización3,29

y una excelente supervivencia a medio plazo1,3,19. Sinembargo, el trasplante no es una solución al alcance

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todos. Por una parte, los criterios de selección hacque muchos pacientes con miocardiopatía isquémno sean elegibles para este tratamiento a causa dedad o de la frecuente coexistencia de otras patologPor otra parte, la cada vez más evidente escasez denantes está haciendo aumentar el tiempo de esperael consiguiente riesgo para los candidatos. En pacites que esperan un trasplante, Kron et al30 han comuni-cado una tasa de mortalidad anual cercana al 20%Louie et al1 una supervivencia al año de sólo el 51%Y, por último, la mortalidad asociada al rechazo, lainfecciones oportunistas y, a la larga, la enfermedvascular del injerto comprometen la supervivencialargo plazo del enfermo sometido a trasplante. Esdios recientes que analizan los resultados de la CRen pacientes candidatos al trasplante cardíaco conman que ni la mortalidad operatoria ni la supervivecia a largo plazo son inferiores tras la CRM con unadecuada selección de candidatos1,3,9. Por ello, y anteel número cada vez mayor de candidatos que espeun trasplante, estos autores recomiendan intentar lavascularización siempre que se den las condicionesviabilidad vascular y miocárdicas necesarias.

CONCLUSIONES

Los pacientes con disfunción ventricular crónica svera, especialmente si tienen ICC grave, constituyun grupo clínicamente diferente, con mayor riesgquirúrgico y peores resultados a largo plazo que lque tienen una función ventricular izquierda conservda. Sin embargo, la mortalidad operatoria es aceptacuando la cirugía se plantea en pacientes en una sición clínica aceptable que no precisa una revascurización urgente. Por ello, debe valorarse la revasclarización precoz, extremarse las medidas de estabzación farmacológica y utilizar de forma liberal el balón intraaórtico con este fin antes de la cirugía. A pesde todo, la CRM consigue un buen resultado clínicolargo plazo en un alto porcentaje de pacientes. Lmanifestaciones clínicas preoperatorias aisladas tienpoca influencia en la evolución clínica a largo plazÚnicamente la insuficiencia mitral preoperatoria sasoció en nuestra experiencia a una mala evolucclínica. Para obtener un buen resultado es fundameuna valoración conjunta y juiciosa de los síntomas, dtos hemodinámicos y pruebas de viabilidad con el fde seleccionar adecuadamente a los pacientes con posibilidades de beneficiarse de la revascularización

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