Date post: | 08-Jul-2015 |
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Manejo global del paciente en Atención Primaria
NefrologíaHtal Dr. Molina OrosaLanzarote - 2012
HipertensiónArterial
Colesterol
Tabaco
Obesidad
Sedentarismo
Factores de riesgo Cardiovascular
Hiperglucemia
F.R.C.V Asociados
Dislipemia
NORMAL: Colesterol total < 200 mg/dl y LDL<130 mg/dl Trigliceridos < 150 mg/dl
Hipercolesteronemia Colesterol total ≥250mg/dl o LDL≥130 mg/dl
Hipertrigliceremia Triglicéridos ≥ 200 mg/dl
Dislipemia LIMITE
Muestra 12 h ayunas
Importancia del problema
Documento de abordaje de la dislipemia. Sociedad española de arterioesclerosis. Clin Invest Arterioscl. 2012; 24(2):102-107
Dislipemia en España: situación actual
Colesterol >250mg/dl: 20-25% pobl Colesterol > 200 mg/dl: 50-60% pobl Varia edad y sexo
Varia según Comunidades
MujerHombre
Colesterol
Edad
Prevalencia de dislipidemia ajustada por edad, sexo e índice de masa corporal, por comunidades autónomas, en España.Fuente. Vegazo O, et al. Prevalencia de dislipemia en las consultas ambulatorias del Sistema Nacional de Salud: Estudio HISPALIPID.Med Clin (Barc). 2006;127:331-4.
Prevalencia comunidades
24,7%
21,4%18,5% 27,5%
26,7%
28%22,9%
25,4%
23,8%24,3%
22,8%25,2%
30.7%
23,2%
33,9%
<20%
20-21%
22-23%
24-25%
26-27%
28-29%
30-31%
>32%
No datos
Grado de control-RCV
15
58
2933
0
10
20
30
40
50
60
70
P. 2ª
P. 1º + 1FR
P. 1º + 2FR
Global
Control de la dislipidemia en pacientes adultos atendidos en consultas ambulatorias en España. Fuente: Banegas JR, et al. The gap between dyslipidemia control perceived by physicians and objective control patterns in Spain. Atherosclerosis. 2006;188:420-4.
%
Grado de control-tiempo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 meses
%
Porcentaje de pacientes que alcanzan los niveles objetivo de colesterol LDL en Espa˜na. Estudio REALITY. Fuente: OlivaresQ, et al. Time to LDL-Cholesterol Goal Attainment in Spain. ISPOR; 2004.
Morbimortalidad estudio Framingham
0
25
50
75
100
125
150
<200 200-230 230-260 260-294 >295
Inci
den
cia d
e c
. is
qu
ém
ica (
x 1
00
0)
Colesterol mg/dl
MORTALIDAD PROVINCIAL ISQUEMIA CARDIACA. AÑO 2008 .HOMBRES Y MUJERES TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000
HOMBRES MUJERES
40.22-44.69 89.09-105.25
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)
Abordaje dislipemia
ATP III ( 2001, actualización 2004)
RIESGO CV META LDL* F. DESDE
ECV RCV >20% (Framg)
< 100 mg/dl =130 mg/dl
=2 FRRCV 10-20 %
< 130 mg/dl RCV 10-20; =130 mg/dl
RCV < 10; =160 mg/dl
0-1 FR < 160 mg/dl = 190 mg/dl
* Si supera objetivos, cambio en estilo de vida
Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias.
Rev Esp Cardiol. 2011;64(12);1168.e1-e60.
Comentario de las guías. Grupo trabajo Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2011 ;64 (12) ;1090-1095.
Puntos claves
El tratamiento de la dislipemia no debe considerarse como algo aislado, sino que debe entenderse dentro de la prevención integral de la enf cardiovascular de cada paciente ( CALCULO RCV ).
Objetivos terapeúticos estrictos basados en LDL y ya no opcionales .
Importancia del Estilo de vida, tanto en reducción de RCV global y en el control de la dislipemia.
Énfasis en las estatinas como tratamiento esencial. Tratamiento de dislipemia en situaciones especiales.
1.- RCV
SCORE
Framingham Clásica ( Anderson 1991 )
RCVBAJO < 10%RCVMODERADO<20%ALTO ≥20%
Programa RCV 2000 SCS
(HTA,Col,Tabaco,DM )
R.C.V MODERADO
Probabilidad de incidencia de eventoCV en 10 años:
RCV BAJO: < 10 %. RCV MODERADO: 10-19 %. RCV ALTO: ≥20 %. ECV.
2.- Objetivo LDL
Población Objetivo
RCV MUY ALTO-ECV establecida ( P.2ª)-D.M tipo 2-D.M tipo 1 con lesión organo diana (microalbuminuria)
-ERC ( FG < 45 ml/min )-RCV SCORE ≥ 10% ~ DRAGO RCV ≥30%
LDL-c < 70
RCV ALTO SCORE 5 a < 10% ~ DRAGO ≥20%FR individuales muy altos ( PA ≥180/100, LDL ≥240)
LDL-c <100
RCV MODERADO SCORE >1 a ≤5%~ DRAGO 10 a < 20%
considerar
LDL-c<115
Evidencia IA
Evidencia IIA
Evidencia IIC
Cada reducción de 40 mg/dl de LDL se asocia a una reducción del 22% en la mormimortalidad CV.
El mejor beneficio CV se consigue con LDL<70 o reducción del 50%: Objetivo RCV MUY ALTO Evidencia IA
No objetivos especificos HDL o TG, no evidencias beneficio CV su tratamiento.
3.-Importancia del Estilo de vida
Intervenciones sobre el estilo de vida para reducir Col total y LDL
Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++ A
Aumento de la ingesta de fibra ++ A
Utilización de alimentos funcionales enriquecidos con fitosteroles* +++ A
Reducción del exceso de peso corporal + B
Uso de productos con proteína de soja + B
Aumento de la actividad física habitual + A
Uso de suplementos de arroz con levadura roja + B
*Considerar los alimentos enriquecidos con fitosteroles ( 1-2g) para individuos con valores altos de Colesterol o LDL pero que el riego no justifique tto con estatinas: compuestos vegetales que se encuentran en ++ aceites vegetales, y en menos ctad en verduras, fruta fresca, frutos secos, cereales y legumbres.
Intervenciones sobre el estilo de vida para reducir concentraciones de TG
Reducción del exceso de peso corporal +++ A
Reducción de la ingesta de alcohol +++ A
Reducción de la ingesta de monosacáridos y disacáridos +++ A
Aumento de la actividad física habitual ++ A
Reducción de la cantidad total de la ingesta de hidratos de carbono ++ A
Uso de suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega3 ++ A
Sustitución de grasas saturadas + B
Intervenciones sobre el estilo de vida para aumentar las concentraciones de cHDL
Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++ A
Aumento de la actividad física habitual +++ A
Reducción del exceso de peso corporal ++ A
Reducción de la ingesta de hidratos de carbono y sustitución de estos por grasas insaturadas ++ A
Ingesta moderada de alcohol ++ B
Entre los alimentos ricos en hidratos de carbono elegir alimentos con bajo índice glucémico y alto contenido en fibra + C
Dejar de fumar + B
Reducción de la ingesta de monosacáridos y disacáridos + C
Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++ A
Recomendaciones dietéticas
Alimentos Preferiblemente Usar con moderaciónUsar ocasionalmente en
pequeñas cantidades
Cereales IntegralesPan, arroz y pasta, galletas y cereales refinados (no integrales)
Pasteles, bollos, empanadas, croissant
Verduras Verduras crudas y cocinadas Verduras preparadas en mantequilla o nata
LegumbresTodas (incluidas la soja y la proteína de soja)
Fruta Fruta fresca o congeladaFruta deshidratada, gelatina, mermelada, fruta enlatada, sorbetes, polos de fruta
Dulces y edulcorantes Edulcorantes no calóricosSucrosa, miel, fructosa, glucosa, chocolate, caramelos
Tartas, helados
Carne y pescadoPescado azul y magro, aves sin piel
Cortes magros de vacuno/ternera, cordero y cerdo; marisco
Salchichas, embutidos, panceta, costillas, vísceras
Productos lácteos y huevosLeche y yogur desnatados, clara de huevo
Leche, queso y otros lácteos bajos en grasa
Queso normal, nata, yema de huevo, leche y yogur entero
Grasas y salsasVinagre, Ketchup, mostaza, salsas sin grasa
Aceite vegetal, margarina blanda, salsas para ensalada, mahonesa
Mantequilla, margarina sólida, grasas trans, aceite de palma y de coco; manteca, tocino de cerdo, salsas elaboradas con yema de huevo
Frutos secos/semillas Todos Coco
Métodos de cocción A la parrilla, hervido, al vapor A la plancha, asado Fritos
4.- TTo Farmacológico colesterol
Las concentraciones de colesterol están determinadas por F. genéticos y F. ambientales, sobre todo hábitos alimenticios. Pero cuando esto no es suficiente, indicado plantear tto farmacológico.
La hipercolesteronemia puede ser secundaria a otras identidades, despistarlas antes de instaurar tto farmacológico: TTo causa
Hipotiroidismo ++ Síndrome nefrótico Embarazo Síndrome de Cushing Anorexia nerviosa Agentes inmunosupresores ( everolimus, sirolimus) Corticoides
Estatinas
El beneficio clínico de las estatinas es independiente del tipo de estatina, va a depender de su actividad para reducir LDL : calcular el porcentaje de reducción de LDL que se requiere para el objetivo e ir ajustando progresivamente.
Si no se logra el objetivo, usar combinación de fármacos
Efectos secundarios:
Interacción cp450 todas excepto pravastatina, rosuvastatina y pitavastatina ( retrovirales, inmunosupresores CsA/FK..)
Músculo ( edad,sc peq, hipotiroidismo, ERC,M,acohol):Mialgias 5-10%, aumento CPK ( 5 veces limite superior x 2), unión con fibratos aumenta el riesgo (+++genfibrozilo: NO usar con estatina; si usar vigilando fenofibrato y separar )
Higado: 0.5-2% aumento GOT/GPT ( 3 veces limite superior x 2 ) D.M : la reducción absoluta de RCV con la estatina ofrece más beneficio
Tabla de Masana
Masana L,Plana N.Actualización de las tablas de planificación terapéutica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc) 2010
F = Fluvastatina. P = Pravastatina. S = Simvastatina. A = Atorvastatina. R = Rosuvastatina. E = Ezetimiba
Porcentaje de descenso de LDL-c para cada dosis estatina
↓<19%
↓20-23%
↓24-28%
↓29-35%
↓36-41%
↓42-46%
↓47-50%
↓51-54%
↓55-57%
Atorvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Fluvastaina 20 mg 40 mg
Pitavastatina 1 mg 2 mg 4 mg
Pravastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg
Rosuvastatina 5 mg 10 mg 20mg 20-40 40 mg
Simvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40mg
Garcia-Sabina A et al. Consideraciones especificas en la prescripción e intercambio terapéuticode estainas. Farm Hopst 2011 ( en prensa)
RCV TOTAL(SCORE )%
LDL<70
LDL 70 a <100
LDL 100 a <155
LDL155 a < 190
LDL>190
<1 NO intervenir
NO intervenir Estilo de vida Estilo de vida
Estilo de vida+ Considerar TT
sino control
≥ 1 a < 5 % Estilo de vida
Estilo de vida
Estilo de vida
+ Considerar TT farmacológico sino control
Estilo de vida
+ Considerar TT farmacológico sino control
Estilo de vida
+ Considerar TT farmacológico sino control
> 5 a < 10 o RCV ALTO
Estilo de vida
+ Considerar
TT farmacológic
(* IAM )
Estilo de vida
+ Considerar
TT farmacológic
( *IAM )
Estilo de vida + Tto
Farmacológico inmediato
Estilo de vida + Tto
Farmacológico inmediato
Estilo de vida
+ tto Farmacológic
inmediato
> 10 o RCVMUY ALTO
.ECV
.DM2
.DM1+microal
.FG<45
Estilo de vida
+ Considerar
TT farmacológic
(* IAM )
Estilo de vida + Tto
Farmacológic inmediato
Estilo de vida + Tto
Farmacológico inmediato
Estilo de vida + Tto
Farmacológico inmediato
Estilo de vida + Tto
Farmacológico inmediato
RCV DRAGO(Framingh)
LDL<70
LDL 70 a <100
LDL 100 a <130
LDL130 a < 160
LDL>160
RCV MODERAD
Estilo de vida Estilo de vida Estilo de vida
Estilo de vida ( 6 meses)
+ después tto Farmacológic
para LDL <130
Estilo de vida( 3 meses)
+ después tto Farmacoló para
LDL < 130
RCV ALTO.Tabla≥20%.HTA +LOD.PA≥180/110.LDL≥240
Estilo de vida
Estilo de vida
Estilo de vida
+ tto
Farmacológic inmediato
Estilo de vida
+ tto Farmacológic
inmediato
Estilo de vida
+ tto
Farmacológic inmediato
.ECV
.DM 2
.DM 1+microal
.ERC ( FG<45)
.TABLA≥30%
Estilo de vida
( En IAM tto independient
del LDL )
Estilo vida + tto
Farmacol inmediato
Estilo de vida + Tto
Farmacológico inmediato
Estilo de vida + Tto Farmacológico
inmediato
Estilo de vida
+ tto
Farmacológic inmediato
DISLIPEMIA: Colesterol ≥250 mg/dl o LDL≥130 DRAGO: RCV MODERADO
Otros tratamientos Secuestradores de ácidos biliares: Colestiramina,
colestipol, colesevelam Reducen LDL 18-25% ( a dosis máx) Efectos gastrointestinales: limita su uso. Interactuan con el tto basal ( separar ) Se puede usar junto con estatinas
Inhibidores absorción colesterol: Ezetimida ( Ezetrol® ) Tto combinado estatina, reducción adicional LDL 15-20% No se han comunicado efectos secundarios graves No ajuste a FR ni hepática Fármaco de segunda línea para añadir a estatinas si no se logra objetivo LDL o no
se tolera estatinas a dosis altas
Acido Nicotínico ( + laropiprant : Tredaptive® ) Aumenta HDL 25% y reduce LDL 15-18%-Tg 20-40% Se puede usar junto con estatinas ( obj 2ª HDL ) Pacientes con HDL bajos, DM tipo2 y sd.metabólico, asociando a estatina Efectos 2ª: rubor++,hiperuricemia,hepatotoxicidad,acantosis nigricans.
En caso de intolerancia a estatinas se puede usar Ezetimida sólo o unido a secuestradores de sales biliares o al ac.nicotínico
F. Tratamiento Hipertrigliceremia Papel de los TG como FRCV polémico ,
parece que sí . Objetivo 2ª:
Calcular RCV y lograr 1ª objetivo LDL
Reforzar Medidas dietéticas con el fín de mantener TG ayunas < 150 mg/dl ( actividad física + perdida de peso reduce TG un 20-30%)
Considerar TTo. Fármacos sólo para: A pesar medidas dietéticas ,TG>200 + RCV ALTO o MUY ALTO.
Estatinas: Fármaco de elección para disminuir riesgo CV total y concentraciones moderadas de TG (atorvastatna, rosuvastatina y pitavastativa)
Fibratos: Reducen Tg 50% . Ef 2ª++ miopatias (+ en ERC, Gemfibrozilo NO unir a estatina), Ehepáticas, colelitiasis; aumenta Crpl y homocisteina.
Ac.Nicotínico: Aumenta HDL 25% + reduce LDL 15-18% e Tg 20-40% .Pacientes con HDL bajos, DM tipo2 y sd.metabólico. Se puede usar junto con estatinas. Efectos 2ª: rubor++, hiperuricemia, hepatotoxicidad, acantosis nigricans.
Ac. Omega 3: > 2 g/d, aceite pescado y dieta mediterránea
Si TG >880 mg/dl indicado tratamiento para prevenir la pancreatitis aguda:
Restricción ingesta calórica y grasas Abstinencia de alcohol Fenofibrato + ac.grasos omega 3(2-3g/d) o ac.
nicotínico. En DM con ADO y mal control, iniciar Insulina.
F. Tratamiento aumentar HDL
Las cifras de HDL son factor preditor RCV ( Tablas RCV)
Sin embargo, hasta la fecha no existe evidencia de que su aumento prevenga eventos CV. Ac nicotínico: ++↑ HDL Estatinas y Fibratos: +↑ HDL
Combinaciones de fármacos
Estatina + Ezetemida: LDL↓↓ Estatina + Fibrato: LDL , TG ,↓ ↓↓↓ ↑
HDL Estatina + Ac.grasos: LDL, TG↓ ↓↓ Estatina + a.nicotínico: LDL, TG,↓ ↓ ↑↑
HDL Estatina + Fibrato + ac.grasos Estatina + Ezetemida + ac.nicotinico Estatina+ Ezetemida + ac. Grasos: más
segura LDL, TG↓↓ ↓↓ Estatina + Ezetemida + Fibrato ??
5.-Dislipemia en situaciones especiales.
Hipercolesteronemia familiar
AF AF de ECV prem o LDL≥240
2
AF AF con Xantomas o con niños< 18ª LDL↑
2
AP ECV prematura ( V <55 , M<60)
2
EF Xantomas tendinosos 6
EF Arco corneal en < 45a
4
LDL >330 mg/dl 8
LDL 250-329 5
LDL 190-249 3
LDL 155-189 1
HCF confirmada >8HCF probable 6-8HCF posible 3-5
Niños Medidas cambio estilo de vida y tto causas Indicado tto F si HCF, a partir 18a
Mujeres Prevención 1ª: Efecto protector del tto hipolipemiente en
mujeres sin ECV previa, no tan beneficioso que en los varones. Si debe considerarse en RCV Alto.
Prevención 2ª o RCV muy alto: SI Suspender estatina 3 meses antes de embarazo hasta
postlactancia. No ACO en LDL>160 o RCV Alto o ECV previa
Ancianos Dosificación baja, aumento gradual y cuidado interacciones
RCV DRAGO(Framingh)
LDL<70
LDL 70 a <100
LDL 100 a <130
LDL130 a < 160
LDL>160
RCV MODERAD
Estilo de vida Estilo de vida Estilo de vida
Estilo de vida ( 6 meses)
+ después tto Farmacológic
para LDL <130( Mujer sin otro FR: no tto
?)
Estilo de vida( 3 meses)
+ después tto Farmacoló para
LDL < 130
RCV ALTO.Tabla≥20%.HTA +LOD.PA≥180/110.LDL≥240
Estilo de vida
Estilo de vida
Estilo de vida
+ tto
Farmacológic inmediato
Estilo de vida
+ tto Farmacológic
inmediato
Estilo de vida
+ tto
Farmacológic inmediato
.ECV
.DM 2
.DM 1+microal
.ERC ( FG<45)
.TABLA≥30%
Estilo de vida
( En IAM tto independient
del LDL )
Estilo vida + tto
Farmacol inmediato
Estilo de vida + Tto
Farmacológico inmediato
Estilo de vida + Tto Farmacológico
inmediato
Estilo de vida
+ tto
Farmacológic inmediato
DISLIPEMIA: Colesterol ≥250 mg/dl o LDL≥130 DRAGO: RCV MODERADO
Sd.metabólico y D.M Triada aterogénica: ↑TG+ HDL+ ↓ ↑ apoB DM tipo 2: LDL < 70; sólo <40 años y sin otros FRCV , se
puede LDL< 100. DM tipo 1 con microalbuminuria o ERC: LDL< 70; incluso si
se parte de dicho nivel, asociar estatina para reducir LDL 30%
Sd.coronario agudo Estatinas a dosis altas fase aguda Reevaluación de lípidos a las 4-6s y ajustar tto para LDL < 70
( Atención Primaria)
ERC Objetivo LDL < 70 ( FG <45 ) Eliminación H>R: atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina Fibratos aumentan Crpl y homocisteina . Riesgo miopatía. De
elección para TG, acidos grasos.
HIV
TARGA: ↑ LDL + TG ↑ +↑ resistencia insulina +↑ PA, aumenta RCV. Fumadores. Ateroesclerosis importante.
TTo estatinas : Pravastatina. Si no es tolerada, ezetimiba. Contraindicada: Simvastatina
6.- Seguimiento
Pérfil lipídico: 8 (+/-4) semanas tras tto. 8 (+/-4) semanas tras los ajustes de tto. Hasta
alcanzar objetivo. Una vez alcanzado objetivo, cada año.
Enzimas hepáticas: Antes de iniciar tto. 8 semanas tras inicio de tto o aumento de dosis. Posteriormente, anualmente ( si ↑< 3 veces )
Enzima muscular: Antes de iniciar tto. Si CPK >5 veces , no iniciar. No hace falta seguimiento, sólo si mialgias. Si en
pacientes de riesgo de miopatía ( polimedicados, ERC o In.hepatica ).
Aumento E.hepaticas
< 3 veces Continuar tto y repetir en 4-6 s
≥ 3 veces -Suspender o reducir y repetir en 4-6s-Reiniciar con dosis bajas tras normaliz
AumentoCPK
< 5 veces -Si no clínica, contin y repetir
≥5 veces -Suspender, revisar FR y CPK / 2 s-Esfuerzo, otras causas
Muchas gracias ↓ 10% P.A + 10% Colesterol: 45% RCV global↓ ↓