DISNEA AGUDA DISNEA AGUDA E INSUFICIENCIAE INSUFICIENCIARESPIRATORIARESPIRATORIA

DRA. ANALIA V. PIERMATTEIDRA. ANALIA V. PIERMATTEI

Que es la Disnea?Que es la Disnea?La disnea es un síntoma frecuente, de origen multifactorial y La disnea es un síntoma frecuente, de origen multifactorial y de difícil definición. Se entiende por disnea a la sensación de difícil definición. Se entiende por disnea a la sensación

subjetiva de dificultad respiratoria, falta de aire o ahogo. Una subjetiva de dificultad respiratoria, falta de aire o ahogo. Una de las definiciones más aceptadas es: de las definiciones más aceptadas es:

““La disnea es una experiencia subjetiva de malestar La disnea es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba ocasionado por la respiración que engloba

sensaciones cualitativas distintas que varían en sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad. Esta experiencia se origina a partir de intensidad. Esta experiencia se origina a partir de

interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples, que pueden a su vez sociales y ambientales múltiples, que pueden a su vez

inducir respuestas fisiológicas y comportamientos inducir respuestas fisiológicas y comportamientos secundarios”secundarios”

(American Thoracic Society).(American Thoracic Society).

A nivel pedagógico es útil diferenciar la disnea aguda de la A nivel pedagógico es útil diferenciar la disnea aguda de la crónica. Aunque no existe consenso en el tiempo de crónica. Aunque no existe consenso en el tiempo de

evolución que debería llevar cada una para ser considerada evolución que debería llevar cada una para ser considerada como tal, a nivel práctico esto no suele ser problemático y en como tal, a nivel práctico esto no suele ser problemático y en general se entiende por disnea aguda la que se presenta en general se entiende por disnea aguda la que se presenta en

minutos, horas o unos pocos días. minutos, horas o unos pocos días.

Cuales son sus causas?Cuales son sus causas?Obstrucción de la vía aérea Obstrucción de la vía aérea

superior superior - Cuerpo extraño y epiglotitis (más - Cuerpo extraño y epiglotitis (más

frecuente en niños). frecuente en niños).

- Edema de glotis. - Edema de glotis.

- Estenosis traqueal por tumores o reacción - Estenosis traqueal por tumores o reacción fibrótica a la traqueostomía o intubación fibrótica a la traqueostomía o intubación

prolongada. prolongada.

Patología pulmonar o pleural Patología pulmonar o pleural - Crisis de asma. - Crisis de asma.

- Agudización de EPOC. - Agudización de EPOC.

- Infección del tracto respiratorio. - Infección del tracto respiratorio.

- Neumonías. - Neumonías.

- Neumotórax - Neumotórax

- Traumatismo torácico. - Traumatismo torácico.

- Derrame pleural. - Derrame pleural.

Patología cardiovascular Patología cardiovascular - Insuficiencia cardiaca. - Insuficiencia cardiaca.

- Cardiopatía isquémica. - Cardiopatía isquémica.

- Valvulopatías. - Valvulopatías.

- Arritmias. - Arritmias.

- Pericarditis y taponamiento cardiaco. - Pericarditis y taponamiento cardiaco.

- Enfermedad tromboembólica.- Enfermedad tromboembólica.

Otras causas Otras causas - Ansiedad. - Ansiedad.

- Acidosis metabólica. - Acidosis metabólica.

- Shock. - Shock.

- Intoxicación por CO. - Intoxicación por CO.

- Anemias. - Anemias.

- Guillain Barre. - Guillain Barre.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Anamnesis: Anamnesis: cuando la situación es de cuando la situación es de auténtica urgencia, la historia clínica debe auténtica urgencia, la historia clínica debe ser muy breve y dirigida a los aspectos ser muy breve y dirigida a los aspectos esenciales. esenciales. Examen físico: Examen físico: si la situación clínica del si la situación clínica del paciente lo requiere se debería iniciar paciente lo requiere se debería iniciar inmediatamente. El objetivo inicial de este inmediatamente. El objetivo inicial de este no es tanto llegar a un diagnóstico de la no es tanto llegar a un diagnóstico de la causa sino la de valorar la situación de causa sino la de valorar la situación de gravedad del paciente.gravedad del paciente.

AnamnesisAnamnesis

Los antecedentes personales Los antecedentes personales

La edad de los pacientes La edad de los pacientes

El comienzo de la disneaEl comienzo de la disnea

Presencia de síntomas asociadosPresencia de síntomas asociados

Tipo de disneaTipo de disnea

Uso de farmacosUso de farmacos

Examen FisicoExamen Fisico

Evaluación inicialEvaluación inicial Constantes vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia Constantes vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia

cardiaca, tensión arterial y temperatura. cardiaca, tensión arterial y temperatura. Saturación de oxígeno, que se deberá monitorizar a Saturación de oxígeno, que se deberá monitorizar a

lo largo del proceso. lo largo del proceso. Auscultación para comprobar el ritmo cardiaco y la Auscultación para comprobar el ritmo cardiaco y la

ventilación pulmonar. ventilación pulmonar. Presencia de cianosis. Presencia de cianosis. Uso de la musculatura accesoria. Uso de la musculatura accesoria. Estado mental. Estado mental.

Esta primera evaluación servirá para comprobar si Esta primera evaluación servirá para comprobar si el paciente está hemodinámicamente estable.el paciente está hemodinámicamente estable.

Examen FisicoExamen Fisico

- Evaluación posterior:Evaluación posterior:

Cuello: ingurgitación yugular / retracción de las Cuello: ingurgitación yugular / retracción de las fosas claviculares / estridor inspiratorio. fosas claviculares / estridor inspiratorio.

Tórax: asimetría de los movimientos respiratorios / Tórax: asimetría de los movimientos respiratorios / palpación / percusión / auscultación .palpación / percusión / auscultación .

Abdomen: especial atención al tamaño del hígado. Abdomen: especial atención al tamaño del hígado.

Extremidades inferiores: edemas bilaterales o Extremidades inferiores: edemas bilaterales o unilaterales.unilaterales.

Pruebas complementariasLa decisión de las pruebas complementarias a La decisión de las pruebas complementarias a realizar vendrá siempre guiada por los realizar vendrá siempre guiada por los resultados de una buena anamnesis y examen resultados de una buena anamnesis y examen físico y dependerá de los medios disponibles y físico y dependerá de los medios disponibles y la accesibilidad a las diferentes pruebas, la accesibilidad a las diferentes pruebas, pudiendo incluir:pudiendo incluir:

RX de tórax, Pulsioximetría, ECG, Glucemia, RX de tórax, Pulsioximetría, ECG, Glucemia, Hemograma y bioquímicaHemograma y bioquímica, , Gases arteriales, Gases arteriales,

FEM, LaringoscopiaFEM, Laringoscopia, , Espirometría, Espirometría, Troponina, ecocardiografíaTroponina, ecocardiografía, , TAC pulmonar, TAC pulmonar,

etc.etc.

Elementos claves en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda.

Entidad Síntomas y signos claves Pruebas funcionales

Obstrucción de la vía aérea superior

Disnea inspiratoria. Estridor. Retracción de fosas claviculares.

Radiografía cuello. Laringoscopia. Espirometría inspiratoria.

Crisis asma Antecedentes previos. Tos. Sibilancias y espiración alargada.

Medición del FEM. Espirometría.

Exacerbación EPOC •Antecedentes de EPOC y/o tabaquismo. •Aumento de la cantidad y purulenciadel esputo.

Espirometría.

Neumonía Fiebre. Tos. Expectoración purulenta. Dolor pleurítico. Crepitantes finos localizados.

Radiografía tórax.

TEP Inmovilización prolongada. Fracturas o cirugía previa. Toma de anticonceptivos orales. Dolor pleurítico. Hemoptisis.

D-dímero. Gasometría. ECG. TAC helicoidal.

Fallo cardiaco agudo DPN. Expectoración rosada. Edemas maleolares. Hepatomegalia. Ingurgitación yugular. Crepitantes húmedos bilaterales. 3º y 4º ruidos.

•Radiografía tórax. •BNP. •ECG. •Ecocardiograma.

Elementos claves en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda.

Entidad Síntomas y signos claves Pruebas funcionales

Isquemia miocárdica • Dolor torácico característico. • Sintomatología vegetativa.

• ECG. • Troponina.

Taponamiento cardiaco • Dolor torácico. • Empeoramiento con el decúbito. • Tonos cardiacos apagados. • Roce.

• ECG. • Radiografía tórax. • Ecocardiograma.

Neumotórax • Aparición súbita. • Dolor pleurítico. • Timpanismo. • Disminución del murmullo alveolar.

• Radiografía tórax.

Volet costal • Antecedente traumático. • Dolor. • Movimientos paradójicos del tórax.

• Radiografía tórax y parilla costal.

Acidosis metabólica • Hiperventilación. • Deterioro del nivel de consciencia.

• Glucemia. • Gasometría.

Ansiedad • Intranquilidad. • Dolor torácico atípico. • Mareo. • Suspiros. • Patrón respiratorio irregular. • Parestesias peribucales. • Espasmo carpopedal.

• Radiografía tórax. • ECG y resto de pruebas negativas. • Diagnóstico de exclusión.

FEM: Flujo espiratorio máximo. ACO: Anticonceptivos orales. TEP: Troemboembolismo pulmonar. DPN: Disnea paroxística nocturna. BNP: Péptido natriurético cerebral. ECG: electrocardiograma.

NOTA: en todas las situaciones se debe medir y monitorizar la saturación de oxígeno por pulsioximetría.

Cómo se maneja?Cómo se maneja?Ante un enfermo que se nos presenta aquejando disnea, el objetivo inicial es determinar Ante un enfermo que se nos presenta aquejando disnea, el objetivo inicial es determinar

la severidad de ésta y la necesidad de una intervención urgente.la severidad de ésta y la necesidad de una intervención urgente.A continuación se exponen las situaciones de gravedad que pueden preceder a una A continuación se exponen las situaciones de gravedad que pueden preceder a una

parada respiratoria:parada respiratoria:

Alteración del nivel de conciencia, somnolencia, obnubilación. Alteración del nivel de conciencia, somnolencia, obnubilación.

Agitación psicomotriz. Agitación psicomotriz.

Cianosis. Cianosis.

Signos de mala perfusión tisular y bajo gasto. Signos de mala perfusión tisular y bajo gasto.

Imposibilidad de toser o hablar. Imposibilidad de toser o hablar.

Uso de musculatura accesoria. Uso de musculatura accesoria.

Incoordinación toraco-abdominal. Incoordinación toraco-abdominal.

Frecuencia respiratoria >30 rpm o bradipnea <10 rpm. Frecuencia respiratoria >30 rpm o bradipnea <10 rpm.

Frecuencia cardiaca >125 ppm. Frecuencia cardiaca >125 ppm.

Hipotensión. Hipotensión.

Silencio auscultatorio. Silencio auscultatorio.

Desviación traqueal. Desviación traqueal.

SaO2 <90 a pesar de oxigenoterapia. SaO2 <90 a pesar de oxigenoterapia.

Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)La IRA es uno de los procesos mas frecuentes en pacientes La IRA es uno de los procesos mas frecuentes en pacientes críticos. Su incidencia aumenta exponencialmente con cada críticos. Su incidencia aumenta exponencialmente con cada

década de la vida y la mortalidad supera el 30 % en los casos década de la vida y la mortalidad supera el 30 % en los casos severos.severos.

Puede afirmarse que la IRA esta presente cuando el sistema Puede afirmarse que la IRA esta presente cuando el sistema respiratorio no puede cumplir con las demandas metabólicas respiratorio no puede cumplir con las demandas metabólicas

del organismo, sobre todo la oxigenación tisular y la del organismo, sobre todo la oxigenación tisular y la eliminación del anhídrido carbónico.eliminación del anhídrido carbónico.

Desde el punto de vista clínico se caracteriza por una disnea Desde el punto de vista clínico se caracteriza por una disnea de aparición brusca y rápida alteración de los gases en de aparición brusca y rápida alteración de los gases en

sangre arterial.sangre arterial.Los parámetros de gases arteriales que definen el Los parámetros de gases arteriales que definen el

diagnostico de IRA son:diagnostico de IRA son:-PaO-PaO22 < 60 mm Hg (SaO < 60 mm Hg (SaO22 < 90%) cuando la fracción de O < 90%) cuando la fracción de O22

del aire inspirado es del 21%.del aire inspirado es del 21%.-PaCO-PaCO22 > 45 mm Hg, con acidosis respiratoria aguda (pH < > 45 mm Hg, con acidosis respiratoria aguda (pH <

7,34)7,34)

Dependiendo de la magnitud Dependiendo de la magnitud de las manifestaciones de las manifestaciones clínicas podemos hablar de clínicas podemos hablar de una “dificultad respiratoria” una “dificultad respiratoria” cuando solo se observen cuando solo se observen signos de aumento del signos de aumento del trabajo respiratorio.trabajo respiratorio.

Se reserva el termino Se reserva el termino “insuficiencia respiratoria” “insuficiencia respiratoria” cuando el incremento del cuando el incremento del trabajo respiratorio es trabajo respiratorio es insuficiente para realizar un insuficiente para realizar un intercambio gaseoso intercambio gaseoso efectivo y por lo tanto, efectivo y por lo tanto, mantener el valor normal de mantener el valor normal de los gases en sangre arterial.los gases en sangre arterial.

Manifestaciones respiratoriasManifestaciones respiratorias-Ortopnea / TaquipneaOrtopnea / Taquipnea

-CianosisCianosis

-EstridorEstridor

-SibilanciasSibilancias

-Reclutamiento de musculos Reclutamiento de musculos accesoriosaccesorios

-Movimiento paradojal del abdomen o Movimiento paradojal del abdomen o retracción inspiratoriaretracción inspiratoria

-Retracción intercostalRetracción intercostal

Manifestaciones no respiratoriasManifestaciones no respiratorias-DiaforesisDiaforesis

-Hipertensión o hipotensión arterialHipertensión o hipotensión arterial

-Alteración de la conciencia: Alteración de la conciencia:

* Somnolencia (hipercapnia)* Somnolencia (hipercapnia)

* Confusión (hipoxemia)* Confusión (hipoxemia)

-Taquicardia / BradicardiaTaquicardia / Bradicardia

Para que exista un adecuado funcionamiento del sistema respiratorio Para que exista un adecuado funcionamiento del sistema respiratorio deben estar intactos los cinco eslabones que intervienen en la deben estar intactos los cinco eslabones que intervienen en la

respiración:respiración:

Mecanismos fisiologicos implicados en el proceso respiratorio

Control de la respiraciónCentro respiratorio. Quimiorreceptores

periféricos. Nervios aferentes y eferentes.

Bomba ventilatoria Músculos respiratorios. Pared torácica y pleura

Distribución de la ventilaciónTracto respiratorio superior. Vías aéreas de

conducción

Distribución de la sangreArterias, venas y capilares pulmonares.

Circulación sistémica

Intercambio gaseoso Unidades respiratorias terminales

Causas de IRACausas de IRA

1.Control de la respiración:- Accidente cerebrovascular

- Poliomielitis bulbar- Sobredosis de drogas

- Hipoventilación alveolar central- Depresión anestésica posoperatoria

- Trauma- Mixedema

- Trauma de médula espinal- Síndrome de Guillain-Barré

-Neuritis periférica

3.Distribución de la ventilación:- Apnea de sueño obstructiva- Parálisis de cuerdas vocales

- Obstrucción traqueal- Epiglotitis, laringotraqueitis

- Edema laríngeo posextubación- Hipertrofia amigdalina y adenoidea

- Bronquiolitis- Asma

- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica- Bronquiectasias

4.Distribución de la sangre:- Edema pulmonar cardiogénico

- Embolia pulmonar- Embolia grasa

- Mordedura de víbora- Uremia

2.Bomba ventilatoria:- Poliomielitis

- Esclerosis lateral amiotrófica- Miastenia gravis

- Tétanos- Drogas relajantes musculares

- Botulismo- Intoxicación con organofosforados

- Antibióticos que provocan bloqueo neuromuscular- Esclerosis múltiple

- Parálisis hipopotasemica- Hipofosfatemia e hipomagnesemia

- Mixedema- Distrofia muscular

- Cifoescoliosis- Trauma y tórax flácido

- Esponditis reumatoidea- Neumotórax

- Derrame pleural

5.Intercambio gaseoso:- Aspiración de contenido gástrico

- Inhalación de humo- Sepsis

- Síndrome de dificultad respiratoria aguda- Enfermedad pulmonar intersticial

- Neumonia bilateral extensa- Atelectasias- Ahogamiento

- Contusión pulmonar- Radiación

- Pancreatitis- Agentes circulantes (mediadores inflamación)

Clasificación de las IRAClasificación de las IRA

Hipoxemica no Hipoxemica no hipercapnicahipercapnica

(sin aumento de (sin aumento de COCO22 en sangre en sangre

arterial)arterial)

Hipercapnica Hipercapnica (Hipoxemia mas (Hipoxemia mas

aumento delaumento del

COCO22 en sangre en sangre

arterial)arterial)

Es importante en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica conocer la gasometría previa para poder confirmar un proceso

agudo.

Fisiopatología de las IRA Fisiopatología de las IRA

Shunt cortocircuitoShunt cortocircuito

Desequilibrio V/QDesequilibrio V/Q

Hipoventilación Hipoventilación

Fio2 disminuidaFio2 disminuida

Normal Normal

Shunt Shunt

Desequilibrio V/Q Desequilibrio V/Q

Hipoventilación Hipoventilación

FiOFiO22 disminuido disminuido

MecanismoMecanismo PaO2 PaO2 PaCO2PaCO2 A-aA-a Respuesta Respuesta O2 100%O2 100%

Hipoventilación Hipoventilación

V/QV/Q

FiO2 ↓FiO2 ↓

Shunt Shunt

↓↓

↓↓

↓↓

↓↓

↑↑

Normal o ↑Normal o ↑

NormalNormal

Normal Normal

Normal Normal

↑↑

NormalNormal

↑↑↑↑

Si Si

Si Si

SiSi

No No

Efectos de la fisiopatología de la IRA en los gases Efectos de la fisiopatología de la IRA en los gases arteriales, gradiente alveolo-arterial y respuesta al O2 arteriales, gradiente alveolo-arterial y respuesta al O2

¿Esta elevada la ¿Esta elevada la PaCO2?PaCO2?

¿Esta elevada la ¿Esta elevada la PaCO2?PaCO2?

Solo Solo hipoventilaciónhipoventilación

Solo Solo hipoventilaciónhipoventilación

Hipoventilación Hipoventilación y otro y otro

mecanismo mecanismo adicionaladicional

Hipoventilación Hipoventilación y otro y otro

mecanismo mecanismo adicionaladicional

Shunt Shunt cortocircuitocortocircuito

Shunt Shunt cortocircuitocortocircuito

Desequilibrio Desequilibrio V/QV/Q

Desequilibrio Desequilibrio V/QV/Q

HipoventilaciónHipoventilaciónHipoventilaciónHipoventilación

¿Esta elevada la ¿Esta elevada la PAO2-PaO2?PAO2-PaO2?

¿Esta elevada la ¿Esta elevada la PAO2-PaO2?PAO2-PaO2?

¿Esta elevada la ¿Esta elevada la PAO2-PaO2?PAO2-PaO2?

¿Esta elevada la ¿Esta elevada la PAO2-PaO2?PAO2-PaO2?

↓ ↓ PPO2 O2 inspiradoinspirado

↓ ↓ PPO2 O2 inspiradoinspirado

¿Es corregible la ¿Es corregible la PO2 con O2?PO2 con O2?

¿Es corregible la ¿Es corregible la PO2 con O2?PO2 con O2?

nono

nono

sisi nono

sisi

- ↓ ↓ RespiraciónRespiración- EnfermedadEnfermedad

NeuromuscularNeuromuscular

- Colapso alveolar Colapso alveolar (atelectasias)(atelectasias)

- Ocupacion de los Ocupacion de los alveolos (neumonia, alveolos (neumonia,

edema pulmonar)edema pulmonar)- Cortocircuito Cortocircuito intracardiacointracardiaco

- Cortocircuitos vasculares Cortocircuitos vasculares intrapulmonaresintrapulmonares

- Enfermedad de las vias Enfermedad de las vias respiratorias (asma, respiratorias (asma,

EPOC)EPOC)- Enfermedad pulmonar Enfermedad pulmonar

intersticialintersticial- Enfermedad alveolarEnfermedad alveolar- Enfermedad vascular Enfermedad vascular

pulmonarpulmonar

- AlturaAltura- ↓ ↓ FIO2FIO2

Efectos de la alteración de los gases arterialesEfectos de la alteración de los gases arteriales

Efectos de la Hipoxemia Efectos de la hipercapnia

Los tejidos más vulnerables a la hipoxia son: - El sistema nervioso central.-El miocardio.

Pasado un nivel critico de hipoxia el metabolismo de los tejidos cambia de aeróbico a anaeróbico, esto permite mantener viables los tejidos pero genera una alta producción de acido láctico que se libera en la sangre provocando una acidosis metabólica.

El incremento de la PaCO2 aumenta el flujo sanguíneo cerebral y eleva la presión del líquido cefalorraquídeo, produciendo cefalea y a veces edema de papila.

Los niveles altos de PaCO2 tienen un efecto narcótico y producen alteración de la conciencia.

Evaluación clínicaEvaluación clínicaEl diagnostico de la IRA se realiza simultáneamente con el El diagnostico de la IRA se realiza simultáneamente con el

inicio del tratamiento de emergencia.inicio del tratamiento de emergencia.

1- 1- Evaluar la vía aérea: Evaluar la vía aérea: sospechar compromiso de la sospechar compromiso de la misma cuando el paciente tiene dificultad para fonar, se misma cuando el paciente tiene dificultad para fonar, se escucha estridor o cornaje, si presenta dificultades en la escucha estridor o cornaje, si presenta dificultades en la expectoración de secreciones respiratorias o si se expectoración de secreciones respiratorias o si se observa edema de laringe o faringe o en la región observa edema de laringe o faringe o en la región anterior del cuello.anterior del cuello.

2- 2- Evaluar la función cardiopulmonar: Evaluar la función cardiopulmonar: la frecuencia la frecuencia respiratoria es uno de los signos más importantes como respiratoria es uno de los signos más importantes como expresión del trabajo respiratorio aunque es un pobre expresión del trabajo respiratorio aunque es un pobre índice de hipoxia. Verificar taquipnea, taquicardia, rales, índice de hipoxia. Verificar taquipnea, taquicardia, rales, ortopnea, edemas, ingurgitación yugular, ritmo de ortopnea, edemas, ingurgitación yugular, ritmo de galope, etc.galope, etc.

Exámenes complementariosExámenes complementarios

Gasometría arterial: Gasometría arterial: necesaria para establecer necesaria para establecer el diagnostico y la severidad de la IRAel diagnostico y la severidad de la IRA

Radiografía de tórax: Radiografía de tórax: imprescindible a fin de imprescindible a fin de orientar el diagnostico etiológico.orientar el diagnostico etiológico.

Pulsoximetria: Pulsoximetria: método no invasivo de bajo costo método no invasivo de bajo costo y amplia disponibilidad que permite la y amplia disponibilidad que permite la

monitorización continua de la saturación de Omonitorización continua de la saturación de O22..

Otros estudios: Otros estudios: dependen de la causa dependen de la causa sospechada y suelen incluir análisis sospechada y suelen incluir análisis

bioquímicos, ECG, pruebas funcionales bioquímicos, ECG, pruebas funcionales respiratorias, broncofibroscopias y TAC de respiratorias, broncofibroscopias y TAC de

tórax.tórax.

NeumoniaNeumonia

NeumotoraxNeumotorax

Derrame pleuralDerrame pleural

EPOCEPOC

ICCICC

SDRASDRA

Tratamiento - ObjetivosTratamiento - Objetivos

Corregir la Hipoxemia y la hipercapnia Corregir la Hipoxemia y la hipercapnia que ponen en riego la vida.que ponen en riego la vida.

Seleccionar los pacientes con indicación Seleccionar los pacientes con indicación de ventilación no invasiva.de ventilación no invasiva.

Seleccionar los pacientes que requieren Seleccionar los pacientes que requieren intubación orotraqueal.intubación orotraqueal.

Dilucidar la etiología de la insuficiencia Dilucidar la etiología de la insuficiencia respiratoria.respiratoria.

Medidas generalesMedidas generales

Asegurar la permeabilidad de la vía aéreaAsegurar la permeabilidad de la vía aérea

Obtener vía venosa para tratamiento farmacológicoObtener vía venosa para tratamiento farmacológico

Evitar fármacos depresores del SNC en ausencia de Evitar fármacos depresores del SNC en ausencia de soporte ventilatoriosoporte ventilatorio

Reducir los requerimientos de oxigeno (consumo de Reducir los requerimientos de oxigeno (consumo de oxigeno)oxigeno)

Asegurar nutrición e hidratación adecuadasAsegurar nutrición e hidratación adecuadas

Prevenir la enfermedad tromboembolica y el sangrado Prevenir la enfermedad tromboembolica y el sangrado digestivo durante la internación en UTI digestivo durante la internación en UTI

OxigenoterapiaOxigenoterapiaEl oxigeno puede ser administrado por vía nasal a través de una cánula El oxigeno puede ser administrado por vía nasal a través de una cánula (bigotera), de esta forma se obtienen bajas concentraciones de oxigeno (bigotera), de esta forma se obtienen bajas concentraciones de oxigeno

(23 al 35 %). Es útil en pacientes con retención de CO(23 al 35 %). Es útil en pacientes con retención de CO22, como la , como la

exacerbación de EPOC, pero no esta recomendado en casos de exacerbación de EPOC, pero no esta recomendado en casos de hipoxemias severas.hipoxemias severas.

Para concentraciones de oxigeno a dosis mas conocidas se utilizan Para concentraciones de oxigeno a dosis mas conocidas se utilizan mascaras nasobucales con un sistema venturi. Este sistema permite mascaras nasobucales con un sistema venturi. Este sistema permite

modificar las concentraciones de Omodificar las concentraciones de O22 entre el 30 y el 50 %. entre el 30 y el 50 %.

En casos severos puede ser necesario administrar oxigeno al 100 % En casos severos puede ser necesario administrar oxigeno al 100 % por intermedio de mascaras con reservorio y válvulas de no re-por intermedio de mascaras con reservorio y válvulas de no re-

inhalación que permiten la salida del aire espirado por otra vía (alta inhalación que permiten la salida del aire espirado por otra vía (alta concentración de COconcentración de CO22). Este método no es dañino por lapsos breves, ). Este método no es dañino por lapsos breves,

una vez conocida la evolución de la PaOuna vez conocida la evolución de la PaO22 se debe administrar el O se debe administrar el O22 a la a la

menor concentración posible para mantener una saturación de Omenor concentración posible para mantener una saturación de O22

aceptable (> 90-95 %).aceptable (> 90-95 %).

Los pacientes con exacerbación de EPOC y retención de COLos pacientes con exacerbación de EPOC y retención de CO22 merecen merecen

una especial regulación de la dosis de Ouna especial regulación de la dosis de O22 ya que el exceso del mismo ya que el exceso del mismo

puede llevar a un incremento de la PaCOpuede llevar a un incremento de la PaCO22..

Tratamiento especifico de la causaTratamiento especifico de la causa

BroncodilatadoresBroncodilatadores

CorticoidesCorticoides

DiuréticosDiuréticos

AntibióticosAntibióticos

Etc.Etc.

Seleccionar los pacientes con indicación de Seleccionar los pacientes con indicación de ventilación no invasivaventilación no invasiva

Ventilación no invasiva: método de soporte que a través de una interfase Ventilación no invasiva: método de soporte que a través de una interfase con mascaras especiales aplica presión positiva en la vía aérea para la con mascaras especiales aplica presión positiva en la vía aérea para la inflación del tórax y mejorar la ventilación alveolar. De esta forma se inflación del tórax y mejorar la ventilación alveolar. De esta forma se disminuye el riesgo de infección asociada al respirador y necesidades de disminuye el riesgo de infección asociada al respirador y necesidades de sedación.sedación.

La VNI ha demostrado ser beneficiosa en pacientes con exacerbación La VNI ha demostrado ser beneficiosa en pacientes con exacerbación aguda de EPOC, síndrome de hipoventilación, enfermedades aguda de EPOC, síndrome de hipoventilación, enfermedades neuromusculares (miastenia grave, etc.).neuromusculares (miastenia grave, etc.).

Criterios de aplicación

- Disnea severa o moderada

- Reclutamiento de músculos accesorios

- Movimientos paradojales del abdomen

- Frecuencia respiratoria mayor a 25 por minuto

- Acidosis respiratoria aguda: pH < 7,35 y PaCO2 > 45

Contraindicaciones VNIContraindicaciones VNI

- Shock

- Paro respiratorio

- Infarto del miocardio

- Alteraciones anatómicas por trauma

-Quemaduras

-Malformaciones

- Cirugía facial, gástrica o esofágica reciente

- Dificultad en el manejo de las secreciones respiratorias

- Ausencia de reflejo tusigeno con riesgo de aspiración

Seleccionar los pacientes que requieren de Seleccionar los pacientes que requieren de ventilación invasivaventilación invasiva

Ventilación invasiva: consiste en la utilización de ventilación Ventilación invasiva: consiste en la utilización de ventilación mecánica (VM) para sostener o reemplazar la función del mecánica (VM) para sostener o reemplazar la función del sistema respiratorio hasta que se corrija el defecto que sistema respiratorio hasta que se corrija el defecto que

ocasiona la IRA.ocasiona la IRA.

Esta indicada en los pacientes en los que ha fracasado o esta Esta indicada en los pacientes en los que ha fracasado o esta contraindicada la VNI y en las situaciones en las que la contraindicada la VNI y en las situaciones en las que la

colocación del tubo endotraqueal y el inicio de la VM invasiva colocación del tubo endotraqueal y el inicio de la VM invasiva permitirían asegurar la permeabilidad de la vía aérea, permitirían asegurar la permeabilidad de la vía aérea,

reduciendo el riesgo de aspiración, mantener una ventilación reduciendo el riesgo de aspiración, mantener una ventilación adecuada, aportar altas concentraciones de Oadecuada, aportar altas concentraciones de O22 en pacientes en pacientes

con hipoxemia refractaria, aspirar secreciones bronquiales y con hipoxemia refractaria, aspirar secreciones bronquiales y realizar broncofibroscopia.realizar broncofibroscopia.

La instauración de la VM debe realizarse antes de llegar a la La instauración de la VM debe realizarse antes de llegar a la fatiga muscular.fatiga muscular.

GraciasGracias