Palabras clave: Descarga; Úlceras; Pie diabético y arterítico; Ortesis; DTACP; Calzado;Mal perforante plantar
Plan
■ Introducción 1■ Modo de prescripción 1
Contexto 1Modalidad de prescripción 2
■ Dispositivo transitorio de ayuda a la cicatrizacióndel pie 2Descripción 2Diseno del dispositivo 2
■ Caso clínico 4Paciente 4Exploración física 4Evaluación tras el uso del dispositivo 5
■ Conclusión 6
� IntroducciónEl dispositivo transitorio de ayuda a la cicatrización del
pie (DTACP) lo realiza un podólogo a medida a partir deun molde. Esta ortesis se usa con fines curativos, con elobjetivo de descargar una herida de apoyo del pie en unpaciente considerado de riesgo (diabético, arterítico, etc.).El DTACP debe permitir que el paciente camine, así comoel seguimiento de la herida por parte del equipo multidis-ciplinario para lograr su cicatrización lo antes posible.
En este artículo, se describirá la utilización y el inte-rés de este tipo de dispositivo en el contexto de las úlcerasdel pie. La población más afectada por este tipo de heridasestá compuesta por los pacientes diabéticos, en quienes el
número de amputaciones después de una úlcera del pieno deja de aumentar con el paso de los anos, debido alincremento del número de estos pacientes. En Francia,por ejemplo, el 85% de las amputaciones son secundariasa una úlcera del pie según un informe de la Haute Auto-rité de Santé (HAS) [1]. Además del coste exponencial, quepuede oscilar de 1.000 a 35.000 euros, según el estado dela herida (infectada o no y, en algunos casos, seguida deuna amputación), el aspecto psicológico y funcional paraesta población de riesgo debe tomarse muy en serio. Latasa de supervivencia de los pacientes amputados a los10 anos es menor del 10% [1], lo que explica la necesidadde una ortesis a medida a partir de un molde que permitala autonomía de los pacientes, así como la cicatrización delas úlceras con el fin de reducir el riesgo de amputación.
� Modo de prescripciónContextoCalzado terapéutico a medida
El dispositivo de ayuda a la cicatrización del pie(DTACP) se engloba dentro del calzado terapéutico amedida. Una vez que se prescribe, debe realizarse lo antesposible, pues cuanto más precoz sea la descarga de laherida, mayores serán sus posibilidades de cicatrización.
Para no crear un desequilibrio de la pelvis debido a unadiferencia de altura entre los miembros inferiores derechoe izquierdo, este dispositivo debe ser bilateral. La altura anivel del eje tibial es idéntica entre el pie «sano» y el pie«ulcerado».
EMC - Podología 1Volume 16 > n◦2 > abril 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)67279-5
E – 27-076-A-30 � Dispositivo transitorio de ayuda a la cicatrización del pie
Médicos prescriptoresEste tipo de dispositivos requiere una prescripción
médica, donde debe indicarse «un par de zapatos terapéu-ticos a medida y a partir de un molde para la descarga deuna herida». Esta prescripción puede realizarla alguno delos siguientes médicos:• médico especialista en medicina física y rehabilitación;• cirujano plástico;• cirujano ortopédico;• cirujano vascular;• diabetólogo;• dermatólogo;• geriatra y pediatra, sólo en un centro médico.
Indicaciones de la prescripciónEl calzado terapéutico está indicado en los trastornos
tróficos del pie, con las siguientes peculiaridades para lospies diabéticos:• prevención primaria y secundaria de las ulceraciones
del pie diabético, que no presenten heridas, pero conun riesgo de ulceración con uno o dos estadios de com-plicaciones siguientes:
• estadio 1: con presencia simultánea de una neuropatíasensitiva y de trastornos morfoestáticos de los pies y/ouna arteriopatía periférica,
• cicatrización de las heridas crónicas del pie diabéticocon riesgo de estadio 1 y 2.
Modalidad de prescripciónEste dispositivo está indicado en una población que
presenta un riesgo muy elevado de amputación debidoa una úlcera (mal perforante plantar, escara, e inclusocualquier otra herida relacionada con el apoyo). Debidoa que los pacientes diabéticos tienen una neuropatía delos miembros inferiores con o sin arteriopatía, constitu-yen la principal indicación de este dispositivo. De formageneral, todas las personas que tienen una úlcera del pierelacionada con una neuropatía y/o una arteriopatía queno puede cicatrizar debido a una descarga insuficientepueden beneficiarse de este dispositivo.
Respecto a este dispositivo, hay que senalar que sus indi-caciones deben ser muy precisas. Los métodos de descargade las úlceras del pie son numerosos y variados, oscilandodesde la simple zapatilla de tipo pantufla que se recorta anivel de una herida de un dedo, hasta los dispositivos dedescarga más sofisticados de carbono con apoyo subro-tuliano o isquiático (coste superior a 2.000 euros). Estosdispositivos se prescriben en función:• de la localización de la herida;• de las deformaciones (desigualdad de longitud del
miembro inferior, pie equino, pie de Charcot, etc.);• del grado de cumplimiento del paciente;• del contexto sociolaboral;• de la edad y del equilibrio del paciente;• del tiempo de evolución de la lesión y del tiempo
«estimado» para lograr la cicatrización.
� Dispositivo transitoriode ayuda a la cicatrizacióndel pieDescripción
Este dispositivo a medida y a partir de un molde deberealizarlo un profesional sanitario con titulación de podo-ortesista.
Como ya se ha explicado previamente, el DTACP puedeadoptar múltiples formas dependiendo de la herida oheridas, de los antecedentes del paciente, de su tipo devida, etcétera. Sin embargo, las distintas etapas de sufabricación están precisadas y definidas por una serie decondiciones:• termoenvoltura de sujeción: «parte superior»;• capa de contacto: «forro»;• la parte superior y el forro constituyen el «corte»;• capa modulable de descarga: ortesis amovible para ajus-
tar el vaciado de la herida según la localización y laevolución de la herida (sólo para las heridas plantares);
• base: plantilla;• trama de equilibrado: solaje;• trama de desgaste: solaje.
Los materiales son hipoalergénicos, resistentes al des-gaste y lavables. Debido a su carácter urgente, eldispositivo se realiza con rapidez, en unas 2 semanassegún los gabinetes.
Diseno del dispositivoMedición y molde
Durante la primera consulta, el podo-ortesista realizala anamnesis del paciente para determinar los aspectosimportantes con el fin de disenar el dispositivo más ade-cuado. La herida del pie del paciente no es el únicoproblema y es fundamental para el éxito de la ortesisverle en su globalidad, de modo que los puntos esencia-les corresponden a los elementos definidos previamente.Dependiendo de la edad, la profesión, el tiempo de evo-lución de la herida, etc., el DTACP no siempre tiene elmismo aspecto.
Una vez que se determinan estos parámetros, se puederealizar la exploración física. Para escoger de formaóptima los materiales, se deben realizar varias evalua-ciones:• una evaluación cutánea: la fragilidad de la piel deter-
mina la elección del forro;• una evaluación articular: dependiendo de la movili-
dad articular, se proponen diversas ayudas técnicaspara facilitar el desarrollo del paso. Por ejemplo, unabarra de rodamiento sobre la plantilla permite eldesarrollo del paso sin movilidad la articulación deltobillo;
• una evaluación muscular: una debilidad muscular tieneuna repercusión sobre el peso de la ortesis. Por ejemplo,en un paciente hemipléjico puede resultar beneficiosoutilizar un elevador integrado para evitar una flexiónplantar molesta durante la marcha;
• una evaluación morfológica: según las deformacionesya existentes, el DTACP es más o menos abotinado eintegra refuerzos específicos. El contrafuerte es aboti-nado y bilateral si existe una desviación fija del pie (varoo valgo);
• una evaluación de la «úlcera»: la localización dela herida, así como su superficie y profundidaddefinen el vaciado o vaciados y el grosor de laortesis.El podo-ortesista no está capacitado para retirar el ven-
daje, por lo que trabaja en estrecha colaboración con losdemás profesionales sanitarios para obtener fotografías dela herida, con el fin de localizarla del modo más precisoposible.
Finalmente, la última exploración es la de la dinámica,para evaluar los trastornos de la marcha, siempre con elfin de proponer una solución lo más adecuada y persona-lizada posible.
El podo-ortesista realiza una síntesis global de los datospara disenar la ortesis; una vez que se han definido losparámetros técnicos, se realizan las medidas y los moldes(Fig. 1A, B).
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Dispositivo transitorio de ayuda a la cicatrización del pie � E – 27-076-A-30
A B
Figura 1. Molde del pie derecho/izquierdo (A, B).
A B
Figura 2. Horma y ortesis (A, B).
Horma y ortesisUna vez que se seca el yeso de los moldes, se aíslan
con látex (aislante) para adherir una resina de poliuretanoexpandido, con el fin de obtener un positivo del pie. Estopermite trabajar al podo-ortesista, después de haber fijadouna falsa puntera (correspondiente al suplemento de cal-zadura para evitar un contacto del dedo con la punteradel DTACP). Una vez realizadas estas dos operaciones, yano se habla de positivo, sino de horma. Para que la ortesisse sujete en el pie, la horma se trabaja con el fin de que seajuste al pie en ciertas zonas (cuello de pie, detrás de lascabezas de los metatarsianos). En este momento es cuandose le confiere una forma de «zapatos», con el fin de combi-nar la estética, la comodidad, el respeto de la biomecánicadel pie y la descarga.
Después del trabajo de ahormado, se pueden realizarlas ortesis plantares. Para distribuir mejor los apoyos, sefabrican a partir del molde. En la mayoría de los casos, lospodo-ortesistas utilizan materiales termoformados sobrehormas. Esto consiste en curvar un material previamentecalentado (temperatura variable según la densidad y eltipo de materiales) sobre la parte plantar del molde y dejarque se enfríe sobre él. Después de haber combinado variostipos de materiales según sus propiedades físicas y depen-diendo del objetivo que se busque, la ortesis se modelapara obtener una superficie plana (cara plantar), con elfin de poder montar la ortesis (Fig. 2A, B).
Patronaje/cosidoEl patronaje puede comenzarse cuando se finalizan
las hormas y ortesis. Para cada horma (pie derecho eizquierdo), se realiza un modelo de los lados internoy externo con papel de estraza que se coloca sobrela horma. Los modelos permiten a continuación ela-borar un patrón plano, a partir del que se elaboranlas distintas piezas necesarias para ensamblar el corte.Se recortan de distintos materiales, dependiendo de siestán situados en el «exterior» o en el «forro». Porúltimo, para crear el corte (exterior y forro), las pie-zas se cosen entre sí siguiendo un proceso precisoque depende del modelo escogido (modelo con vel-cro/cordones/abotinado/bajo/abierto/cerrado, etc.).
Montaje/solajeEsta etapa consiste en montar el corte sobre la horma
obtenida previamente. El corte se fija sobre una planti-lla que recubre y aísla la parte inferior de la ortesis. Acontinuación, se fija el solaje (trama de equilibrado y dedesgaste) en la parte inferior de la horma para conferir alDTACP la solidez suficiente, con el fin de que el pacientepueda caminar. Durante esta última etapa, aún es posiblerealizar correcciones de la estática o la dinámica del pie(barra de rodamiento, soporte de un varo o valgo).
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E – 27-076-A-30 � Dispositivo transitorio de ayuda a la cicatrización del pie
Figura 3. Tipo de calzado durante la primera consulta: pieizquierdo con «pantufla»/pie derecho con calzado tipo «Barouk».
Entrega al pacienteDos semanas después de la consulta, el podo-ortesista
debe ser capaz de entregar el DTACP. En este momento serealizan los últimos ajustes:• verificación, localización, vaciado;• ajuste de la ortesis si hay alguna zona dolorosa o sensi-
ble;• verificación de las correcciones observadas en posición
estática y dinámica.A continuación, el paciente puede utilizar su DTACP
después de que el podo-ortesista le haya recordado losconsejos relacionados con su uso.
ControlCuando se entrega la ortesis al paciente, se fija una
nueva cita, por lo general un mes después. Este disposi-tivo a medida debe seguir la evolución de la herida paraque siempre esté lo más adaptado posible y que pueda pro-ducir una descarga óptima de la misma. Por ello, el trabajoen equipo multidisciplinario es indispensable, con el finde tratar del mejor modo posible al paciente.
El podo-ortesista realiza el seguimiento según la veloci-dad y la fase de la cicatrización.
� Caso clínicoPara poner en práctica los elementos descritos con
anterioridad, a continuación se presenta el diseno de unDTACP en un paciente «tipo» con heridas secundarias aun calzado inadecuado.
PacienteAnamnesis:
• diabético de tipo 2 (diagnosticado hace 30 anos) de70 anos;
• grado 3 respecto a la estimación de los riesgos podoló-gicos;
• amputación transmetatarsiana del pie izquierdo reali-zada en 2010;
• amputación del 2.◦ y 5.◦ dedos del pie derecho en 2008;• no usa calzado, sino una podo-ortesis, después de una
operación (Fig. 3).
Exploración física• Evaluación cutánea: piel frágil.• Evaluación articular: no existe ninguna rigidez articular
en la articulación del tobillo.
Figura 4. Úlcera del borde exterior del pie derecho.
Figura 5. Mal perforante plantar del pie izquierdo.
• Evaluación muscular: la flexión dorsal y plantar escorrecta. Paciente relativamente activo (antes de laherida caminaba 3-4 km diarios).
• Evaluación morfológica: amputación transmetatar-siana del pie izquierdo, así como del 2.◦ y 5.◦ dedos delpie derecho.
• Evaluación de la «úlcera»: herida del borde externodel pie derecho y herida de las cabezas metatarsianasmedias (mal perforante plantar), dos heridas de la caraposterior del talón (escara del talón) y cara posterosu-perior, talón del pie izquierdo (Fig. 4-6).La exploración en posición dinámica muestra un varo
unilateral del pie derecho, relacionado probablementecon la amputación del 5.◦ dedo.
La conclusión respecto a la ortesis es que el par deDTCAP será de tipo abotinado con:• pie derecho: vaciado en el corte y en la ortesis a nivel de
la cabeza del 4.◦ metatarsiano (Fig. 7). Para evitar cual-quier contacto con los dedos, el dispositivo será cerradoa nivel anterior;
• pie izquierdo: vaciado en la ortesis a nivel de la escaradel talón y rebaje en el corte a nivel del talón y deltrayecto inferior del tendón de Aquiles. Vaciado de laortesis a nivel del mal perforante plantar. En este pie,la puntera será abierta para permitir la realización devendajes más o menos voluminosos según la exudaciónde la úlcera (Fig. 7).
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Dispositivo transitorio de ayuda a la cicatrización del pie � E – 27-076-A-30
Figura 6. Escara del talón y úlcera de la cara posterosuperiordel talón del pie izquierdo.
Entrega al pacienteEl paciente diabético se revisa 2 semanas después para
entregarle su DTACP. Hay que senalar que la herida haevolucionado favorablemente.
Se realizan las comprobaciones de uso y se proporcio-nan consejos por escrito al paciente. Se fija una revisiónpara un mes después en una consulta multidisciplinariacon el médico prescriptor (Figs. 8 a 10).
Evaluación tras el uso del dispositivoA los tres meses, la úlcera del pie derecho está cicatri-
zada, al igual que la escara del talón y la herida de la caraposterior del tendón de Aquiles. Sin embargo, persiste unligero defecto (1 mm de diámetro y 2 mm de profundidad)a nivel del mal perforante. De acuerdo con el médico, elpaciente se revisa en consulta multidisciplinaria un mesdespués para disenar un zapato terapéutico a medida defi-nitivo.
“ Punto fundamental
Protocolo para el paciente que requiere unDTACP• Obtención de una prescripción médica reali-zada por un facultativo especializado.• Consulta en un gabinete de podo-ortesis:
◦ diseno del dosier administrativo (solicitud deacuerdo previo, etc.);
◦ exploración física y toma de medidas.• Realización del dispositivo en unas dos semanas.• Entrega al paciente y seguimiento posterior (enconsulta multidisciplinaria y en el gabinete deortopedia).
Figura 7. Vista dorsal de la ortesis plantar con los vaciadossegún las heridas.
Figura 8. aciado del dispositivo transitorio de ayuda a la cica-trización del pie, herida del borde externo del pie derecho.
Figura 9. Vista posterior del dispositivo transitorio de ayuda ala cicatrización del pie.
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Figura 10. Vista anterior del dispositivo transitorio de ayuda ala cicatrización del pie.
� ConclusiónEl DTACP se enmarca en el conjunto de los dispo-
sitivos de descarga según el contexto del paciente. Sin
embargo, es fundamental senalar que el único métodoeficaz para actuar de forma coordinada y lograr un tra-tamiento óptimo del paciente es realizar un tratamientomultidisciplinario (médico, profesional de enfermería,pedicuro-podólogo, kinesiterapeuta, etc.).
“ Puntos esenciales
• Dispositivo a medida.• Método de descarga único y especializado.• Seguimiento personalizado y evolutivo con laherida.
� Bibliografía[1] Haute Autorité de santé. Service évaluation des actes profes-
sionnels. Séances de prévention des lésions des pieds chez lepatient diabétique, par le pédicure-podologue. Juillet 2007,47p.
G. Frel, Podo-orthésiste ([email protected]).133, avenue Sainte-Marguerite, 06200 Nice, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Frel G. Dispositivo transitorio de ayuda a la cicatrización del pie.EMC - Podología 2014;16(2):1-6 [Artículo E – 27-076-A-30].
