Date post: | 01-Dec-2015 |
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
CATEDRA:
PAE EN CLINICO QUIRURGICA DEL ADULTO Y ADULTO
MAYOR II
UNIDAD II: INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN EL
PERIODO POSTOPERATORIO
TEMA:
PRINCIPALES COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS
DOCENTE: MsC: MARIA PAGUAY
2012-2013
INTRODUCCION
Ningún procedimiento quirúrgico, ni siquiera el más simple, está exento de riesgo. El
paciente se expone a complicaciones potenciales desde el momento en que recibe
medicamentos preoperatorios. Por ejemplo puede experimentar una reacción anafiláctica a
estos medicamentos; puede presentar una obstrucción intestinal secundaria a formación de
adherencias meses o años después que se ha practicado cirugía intestinal. Sin embargo la
embolia pulmonar es una de las principales causas de muerte en el postoperatorio y la
infección de la herida operatoria se presenta con demasiada frecuencia. El enfermero debe
conocer las complicaciones posibles a fin de ayudar a prevenirlas, reconocerlas y poder
actuar en consecuencia.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Describir y analizar las principales complicaciones que presenta el paciente postquirúrgico
y los cuidados de enfermería que se deben aplicar para reducir el riesgo y participar
activamente en el proceso de recuperación del paciente.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Distinguir las complicaciones que compromete la estabilidad clínica del paciente
postquirúrgico, relacionando los factores de riesgo, los efectos adversos de los
fármacos anestésicos.
• Reconocer las manifestaciones clínicas de los diferentes sistemas que compromete
la estabilidad hemodinámica del paciente durante la práctica clínica, mediante la
valoración de enfermería durante el postoperatorio inmediato, mediato y el tardío.
• Analizar los respectivos cuidados de enfermería a aplicarse en un paciente
postquirúrgico que presente complicaciones en sus diferentes sistemas.
• Actuar oportunamente para reducir las complicaciones en el campo de la práctica
clínica.
PRINCIPALES COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS Y ASISTENCIA DE
ENFERMERIA
1. CONCEPTO:
La complicación quirúrgica, es toda desviación de un proceso normal de recuperación
tras una intervención quirúrgica.
Una buena atención perioperatoria disminuye la frecuencia y gravedad de las
complicaciones:
A. Prequirúrgico: El medico revisa opciones quirúrgicas anestésicas, la enfermera es
responsable de realizar una buena preparación física, psicológica e identificar
riesgos que conllevan la antibióticoterapia, tromboembolias, etc.
B. Transquirúrgico: vigilar estrictamente las funciones vitales, disminuir en forma
notable en tiempo quirúrgico y con ello la exposición a los anestésicos.
C. Postquirúrgicos: vigilancia y detección de anormalidades en los sistemas orgánicos
Si recordamos la influencia del efecto metabólico del trauma quirúrgico, los factores de
riesgo quirúrgico, la intensidad de las posibles complicaciones dependerán de la
respuesta a la lesión y tipo procedimientos quirúrgicos, pueden ocasionar antidiuresis,
por la liberación de hormona antidiurética (ADH), aumento del volumen extravascular,
por catabolismo de la albúmina, fiebre y taquicardia, debido a la liberación de citosina y
otros agentes hormonales.
Las complicaciones postoperatorias pueden presentarse en el paciente quirúrgico, ya sea
en el postoperatorio inmediato, mediato o tardío. La índole de ellas es diversa, así como
el grado en el que comprometen las funciones vitales del organismo, dependiendo del
riesgo quirúrgico a los que está expuesto del individuo.
2. CLASIFICACIÓN
Las complicaciones pueden presentarse de forma inmediata o tardía (mediata) y puede
afectar a diferentes sistemas del organismo, pueden ser reales o potenciales.
POSIBLES COMPLICACIONES EN EL
POSTOPERATORIO INMEDIATO
POSIBLES COMPLICACIONES EN
EL POSTOPERATORIO MEDIATO MENOS GRAVES MAS GRAVES
- TA inestable
(hipovolemia) /
- Problemas en vías
respiratorias.
- Crisis de delirio.
- Alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico.
- Náuseas y vómitos.
- Temblores intensos.
- Hipotermia.
- Permanencia prolongada
de la vía aérea.
- Neumotórax.
- Neumonía por aspiración.
- Edema pulmonar.
- Embolia pulmonar
- Hipoxia.
- Dolor
- Hipercapnia.
- Hipotensión Arterial
- Respiratorias: atelectasia, neumonías
(infecciosa, hipostática,) embolia
pulmonar
- Cardiovasculares: tromboflebitis,
trombos, émbolos.
- Gastrointestinales: estreñimiento, timpanismo, íleo postoperatorio (íleo
paralítico), obstrucción intestinal.
- Urinario: retención urinaria, infección
de vías urinarias
(HTA) o Hipertensión
(HPT).
- PVC alterada
- Hemorragia masiva (en la herida),
- shock hipovolémico
- shock cardiogénico
- Arritmia.
- IAM
- En la herida: infección, dehiscencia,
evisceración, cicatrización retrasada,
hematoma, seroma.
- Funcionales: debilidad, fatiga, declinación funcional.
- Neurológicas: delirio, apoplejía.
- psicológicas: depresión postoperatoria.
- Cerebrales - Psiquiátricas
Al presentarse en los ancianos una de las complicaciones antes descritas, pone en riesgo
que la disfunción y sus efectos comprometan su estado vital.
DISFUNCION EFECTOS POSIBLES
Disminución de la circulación Shock, infección de la herida, trombosis
Disminución de la función renal Respuesta prolongada a la anestesia, desequilibrio de
líquidos y electrolitos (especialmente sobrehidratación)
Disminución de la función respiratoria Atelectasias, neumonía
Disminución de la movilidad Atelectasias, neumonía, tromboflebitis, estreñimiento o
imputación fecal.
COMPLICACIONES CARDIO VASCULATERES (CIRCULATORIAS)
Shock.
Es un cuadro de inadecuada perfusión hística. La falla del sistema circulatorio que no
provee una adecuada circulación de sangre a todo el organismo se denomina shock. Se
acompaña casi siempre de un cuadro clínico caracterizado por piel fría, pálida, sudorosa,
taquicardia, pulso filiforme, hipotensión arterial, oliguria, inquietud y confusión mental. En
ciertas situaciones la piel puede presentarse caliente, la Tensión Arterial (T.A.) se mantiene
en cifras aceptables y sin embargo existe un cuadro de hipoperfusión tisular.
Se considera al sistema circulatorio como un sistema cerrado donde el corazón es la bomba,
los vasos arteriales y venosos los tubos y la sangre el líquido circulante. La circulación es
normal cuando la sangre circulante llena completamente los vasos. La circulación falla si la
cantidad de sangre disminuye por pérdidas (hemorragias), si la bomba no funciona bien y
provee inadecuada circulación o si los vasos aumentan de tamaño (diámetro) y la sangre no
los llena.
La falla circulatoria determina un menor aporte nutricional y extracción disminuida de CO2
y productos finales del metabolismo celular.
Tipos de shock:
shock cardiogénico por falla de bomba, infarto, arritmias graves, embolias,
atelectasias, taponamiento cardíaco. Disminuye el volumen minuto y esto determina
una mala perfusión.
Shock hipovolémico por pérdida de sangre (hemorragia), plasma (quemaduras) o
agua (oclusión, diarreas, vómitos).
Shock vasogénico por pérdida de tono en los vasos periféricos (vasodilatación
capilar). Forman parte del shock vasogénico el neurogénico, el anafiláctico y el
séptico.
Shock neurogénico producido por trastornos que producen mucho dolor como
perforación de úlcera gástrica, cólico vesicular o renal, etc.
Hay vasodilatación esplácnica (visceral). En lesiones del tronco cerebral y
medulares altas, intoxicaciones con depresión del S.N.C. por barbitúricos,
anestésicos, etc.
Shock anafiláctico por reacción alérgica.
Shock séptico. En la infección grave las toxinas bacterianas hacen que los vasos
sanguíneos se dilaten y aumente la capacidad del sistema. Las toxinas incrementan
la permeabilidad de los capilares con la consiguiente pérdida de plasma y
disminución del volumen sanguíneo.
Shock operatorio no es un tipo particular de shock sino que puede incluirse en la
clasificación anterior. Puede ser neurogénico si la anestesia no cumple con su papel
de anular el dolor. Puede ser hipovolémico por hemorragia, anafiláctico por
reacciones de intolerancia a drogas empleadas. Cardiogénico por anoxia debida a
mala intubación (las secreciones taponan las vías aéreas), séptico: pasados los
primeros días la causa más frecuente es la infección. Además el manipuleo brusco
por parte del cirujano, la exposición a la desecación del contenido abdominal, por
las lámparas en el quirófano, la tracción de tejidos, huesos, el enfriamiento del
paciente poco protegido, son causas de shock.
Hemorragia
El descenso del volumen de sangre circulante a causa de una pérdida de sangre en el acto
quirúrgico o después del mismo es una de las complicaciones más graves, que llevan al
paciente al shock. La volemia representa alrededor del 8% del peso corporal. Si se pierde
más del 20% del volumen sanguíneo se manifiesta el shock.
Puede ocurrir en el acto intraoperatorio, en las primeras horas que siguen a la operación
debido a la normalización de la presión arterial y por consiguiente al desplazamiento de
coágulos en vasos no ligados. También puede suceder algún tiempo después de la
operación, ya sea por dehiscencia de ligaduras, por ligaduras no realizadas correctamente.
Además puede suceder por erosión de vasos sanguíneos debido al contacto de elementos
extraños como por ejemplo los drenajes.
De acuerdo a su manifestación puede ser:
a) Oculta o interna: en éste caso la hemorragia es detectada de acuerdo a los signos y
síntomas que presente: palidez, hipotensión, taquicardia, inquietud, ansiedad,
deshidratación, ya que no es posible la observación de la pérdida. Por ejemplo hemorragia
en cavidad abdominal.
b) Externa: cuando puede observarse (gasas, apósitos manchados). Además la hemorragia
puede ser capilar (escurrimiento lento), venosa (color oscuro) o arterial (aparece en chorro
y es de color rojo brillante).
Arritmias.- secuencia de latidos anormales sostenidos durante más de 30 segundos, la
incidencia intra operatoria es del 73%, un tercio ocurren durante la inducción de la
anestesia (halotano, ciclopropano), simpático miméticos, toxicidad con digitálicos e
hipercapnia. Las postoperatorias se relacionan con factores reversibles, como
hipopotasemia, hipoxemia, alcalosis, inestabilidad circulatoria y enfermedad cardíaca
previa, y toxicidad digitálicos.
Tratamiento profiláctico consiste en prevenir la formación de trombos. Para ello se hará:
Administración adecuada de líquidos para evitar hemoconcentración.
No ajustar demasiado las bandas para sujetar las piernas durante el acto quirúrgico
Ejercicios con las piernas (flexión y extensión).
Vendar las extremidades con medias o vendajes elásticos antes del acto quirúrgico para
facilitar la circulación de retorno.
En los vendajes elásticos se usan vendas de 10 cm, comenzando lo más cerca posible de
los dedos de los pies para asegurar el retorno venoso máximo. Se fija el vendaje
alrededor del tobillo, cubriendo totalmente el talón.
Se va cubriendo con vendaje hasta la mitad o dos tercios de la pierna y luego continuar
vendando hasta la rodilla.
Deambulación precoz
Evitar sentarse colgando las extremidades
Los anticoagulantes (heparina) suelen utilizarse como profilácticos en el postoperatorio
inmediato. También se utiliza como tratamiento una vez producido el émbolo.
Infarto Miocardio.-Postoperatorio.- 0.4% de los pacientes que se operan en E.U.A.
desarrollan esta patología, se acompañan de hipotensión, choque, hipoxemia intensa, el
diagnóstico se basa en la CPK-MB.
Insuficiencia Cardiaca postoperatoria.- la insuficiencia ventricular izquierda y el edema
pulmonar se presentan en 4% en mayores de 40 años, debido a la sobrecarga de volumen en
pacientes con reserva miocàrdica limitada, las manifestaciones clínicas son disnea
progresiva, hipoxemia con tensión C02 normal y congestión difusa en la radiografía de
tórax. El diagnóstico se basa en Pa02 disminuida, Rx de tórax anormal o aumento de la
presión en cuña, se debe reducir la carga con diuréticos.
Trombosis venosa: La palabra trombosis deriva del vocablo griego thrombos, que
significa coágulo. Cuando se trata de un simple coágulo adherido el endotelio se habla de
trombosis venosa o flebotrombosis. En cambio cuando el coágulo coexiste con un proceso
inflamatorio se denomina tromboflebitis.
Si bien en reposo en cama es uno de los factores predisponentes de la trombosis venosa,
existen otros factores como ser: pacientes de más de 50 años, cirugías de tórax o abdomen,
antecedentes de trombosis o embolias, obesidad, várices.
Las causas desencadenantes pueden ser lesión en las venas por bandas o sujetadores de
piernas usados en la operación, concentración de sangre por pérdida de líquidos o
deshidratación y enlentecimiento de la circulación.
La trombosis venosa superficial se trata de un proceso local, doloroso con aumento de
temperatura, enrojecimiento e induración de las partes afectadas (está presente la tetrada de
Celso). El dolor en la pantorrilla al practicar dorsiflexión forzada del pie se denomina signo
de Homan positivo.
La trombosis venosa profunda puede originar la embolia pulmonar, potencialmente mortal
y el síndrome posflebítico, crónico y fuertemente invalidante.
Síndrome posflebítico: el trombo disminuye su tamaño pero a causa de la flebitis se
lesionan las válvulas venosas que pierden la capacidad de impedir el flujo retrógrado, lo
que provoca éstasis venoso crónico, en especial en el tercio distal de la pierna y la aparición
de venas varicosas superficiales.
Embolia pulmonar: Establecida una trombosis de las venas profundas puede durante el
reposo en cama desprenderse un émbolo (generalmente de la vena femoral) cuando el
paciente hace un esfuerzo. Habitualmente ocurre entre el 7º y 10º día.
Al ceder la presión, la corriente de retorno al corazón aumenta bruscamente arrastrando el
coágulo desprendido para impactarlo en algún sector comprendido entre el tronco principal
de la arteria pulmonar y las más finas arborizaciones de la misma. Otra causa es una
actividad de lisis a nivel de la pared venosa.
Embolo: Puede ser un coágulo, aire o grasa en el torrente sanguíneo, el cual es
transportado por la circulación a otra parte del cuerpo. Cuando el émbolo queda alojado en
la arteria pulmonar o una de sus ramas se dice que existe embolia pulmonar. Como
consecuencia el tejido pulmonar nutrido por la arteria afectada recibe insuficiente aporte
sanguíneo.
Embolia pulmonar masiva:Es causa de muerte súbita en el postoperatorio. Tiene origen
en la obstrucción completa de la luz de la arteria pulmonar provocada por un trombo
generalmente desprendido de las venas de las extremidades inferiores o de la pelvis. En los
casos menos graves que no llevan a la muerte, el enfermo presenta dolor intenso precordial,
disnea, sensación de angustia, taquicardia, cianosis, hipotensión arterial. Suele presentarse
alrededor del 10º día en el período postoperatorio.
Hipotensión: Causa más frecuente pérdida de líquidos y sangre no compensada. Se
evidencia mediante signos de hipoperfusión de los órganos vitales, especialmente cerebro,
corazón y riñones.
Hipertensión: Tiene lugar cuando la tensión arterial tomada en el brazo, a la altura del
corazón, es superior a 160 mm Hg de máxima (presión sistólica) y a los 95 mm Hg de
mínima (presión diastólica).Resultado de una estimulación del SNS como consecuencia del
dolor, ansiedad, distensión de la vejiga o alteraciones respiratorias. O también el resultado
de una hipotermia, hipertensión previa, o tras una cirugía vascular o cardiaca.
Cuidados de enfermería
Control de líquidos y electrolitos
Monitorización cardíaca en pacientes con antecedentes en enfermedad cardíaca)
Realizar una valoración exhaustiva periférica (comprobar pulso periférico, edema,
llenado capilar, color y temperatura de las extremidades): proporciona una
información para detectar los problemas cardiovasculares.
Observar signos vitales con frecuencia: durante el postoperatorio inmediato
tomaremos las constantes vitales cada 15´.
Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea.
Observar si hay disnea, taquipnea, fatiga y ortopnea.
Promover la disminución del estrés.
Medicación antiplaquetaria o anticoagulantes según sea conveniente
Cambios de posición cada dos horas y realizar los ejercicios convenientes para
favorecer la circulación.
En el caso de hemorragias la transfusión es la medida más lógica.
Se debe obtener una muestra de sangre para determinar grupo, factor, hematocrito,
urea. (Hematocrito: este valor es útil para determinar el tipo de hemoderivado a
emplear en la reposición.
Cuando se administran líquidos por vía endovenosa se debe recordar que la cantidad
grande o la administración rápida pueden elevar la presión lo suficiente para
reiniciar el sangrado.
Además de la reposición de líquidos se administran medicamentos como
analgésicos, antibióticos, etc.
Si es necesario se administra solución fisiológica por vía intravenosa a goteo rápido
de 80 a 100 gotas por minuto (goteo libre).
La presencia de la enfermera es fundamental durante las primeras horas del
postoperatorio debido a que la observación y los controles particularmente de signos
vitales, hacen más rápida la detección de evidencias de hemorragias como también
los procedimientos para controlarlas.
Las manchas de sangre en los apósitos e inclusive en la ropa de cama del paciente
pueden indicar la aparición de una hemorragia externa. La enfermera deberá
reconocer cuando es un sangrado reciente y cuando la sangre depositada es de algún
tiempo. La sangre reciente es de color rojo brillante. El sangrado de algunas horas
es de color parduzco oscuro.
También se deben observar los drenajes.
No debe olvidarse que el valor de los signos vitales debe compararse con los
parámetros existentes antes del acto quirúrgico. Los controles se harán cada 15
minutos hasta que los parámetros se normalicen. El enfermero debe saber observar e
interpretar tempranamente los signos de shock.
Controlará la diuresis horaria. El volumen normal de orina es de 50 ml/h. La
secreción menor a 30 ml/h sugiere insuficiencia renal.
Mantendrá las vías aéreas permeables. Aspirará secreciones y administrará O2 si
fuera necesario para compensar la circulación deficiente.
Colocará al paciente en la posición antishock: decúbito dorsal con las extremidades
inferiores levantadas aproximadamente 20º, rodilla en extensión ligera y cabeza un
poco elevada. El empleo de la posición de Trendelemburg (para el tratamiento de
hipovolemia) ya no se acepta por la elevación que produce el diafragma y la
disminución de la capacidad vital. Sólo deben elevarse las piernas con lo que se
moviliza sangre de la periferia.
Se mantendrá cubierto al paciente con frazadas.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Son frecuentes las complicaciones respiratorias de la cirugía mayor y de la gran cirugía,
especialmente las de cirugía torácica y abdominal. El enfermo para evitar el dolor
superficializa la respiración. También predisponen a esta complicación la apatía síquica de
los ancianos, la infección crónica y el enfisema de los fumadores, las grandes dosis de
anestesia y la rémora circulatoria de los obesos. En todos los casos hay un déficit de la
hematosis con insuficiencia respiratoria.
Paro respiratorio
Los agentes anestésicos son depresores de los centros respiratorios. El paro respiratorio
puede suceder: durante la inducción, durante el acto quirúrgico o al concluir el mismo. En
estos casos el paciente debe colocarse con el cuello en hiperextensión, se aspira si hay
secreciones y se intuba. De inmediato se oxigena y se realiza respiración asistida.
Obstrucción de la vía aérea
Es la causa más frecuente de problemas respiratorios en el postoperatorio inmediato. Si no
se corrige en segundos esta complicación puede causar paro cardíaco.
Cualquier anomalía potencialmente letal en la que el flujo de aire hacia dentro y hacia fuera
de los pulmones se ve parcial o completamente bloqueado por laringitis, angioedemas o por
la presencia de cuerpos extraños.
Broncoaspiración
El índice de mortalidad por aspiración evidente total y la neumonía subsecuente es
alrededor de 50%, el daño pulmonar está dado por el pH del contenido gástrico, <2.5
provoca neumonitis química inmediata dando edema local e inflamación.
Es susceptible de ocurrir durante la anestesia, al desentubar al enfermo o en el período de
recuperación. Cuando tiene lugar en los dos primeros casos se denomina síndrome de
Mendelson. Produce un cuadro asfíctico. Si el proceso se supera es de esperar infección
sobreagregada en los días siguientes. En el 2º caso el enfermo que aún no ha despertado
totalmente vomita y aspira el vómito y presenta polipnea, cianosis y asfixia. Puede
necesitar aspiración y respiración asistida. Puede suceder en pacientes con cirugía de
urgencia sin ayuno previo a la cirugía.
Atelectasia pulmonar
Es la más frecuente, afecta al 25% de pacientes con cirugía abdominal, se presenta dentro
de las primeras 48 horas posoperatorio y es la causa del 90% de fiebre durante ese período.
Su patogenia se debe a secreciones por EPOC, intubación o agentes anestésicos, en general
son causas obstructivas y no obstructivas. Por cierre de los alvéolos, si un segmento se
mantiene atelectásico por más de 72 horas es casi segura la neumonía.
Si durante la anestesia o en el postoperatorio inmediato la ventilación fue deficiente, puede
producirse la obstrucción de los bronquios afectados por la acumulación de secreciones con
el consiguiente colapso de los segmentos respectivos. La dificultad para toser o respirar
profundamente incrementa la evolución del proceso. Los síntomas aparecen por lo general
del 2º al 4º día del postoperatorio, con temperatura elevada, puntada de costado, matidez y
abolición del murmullo vesicular. El tratamiento consiste en la movilización, ejercicios
respiratorios, fisioterapia respiratoria, nebulización para la humidificación y ablandamiento
de las secreciones.
Entre las medidas recomendadas para ayudar a la prevención o tratar la atelectasia se
encuentran la abstención de fumar, un régimen para la tos y respiraciones profundas y el
establecimiento de ambulación temprana. La posición de semisentado permite una mayor
expansión pulmonar.
La administración de medicamentos para controlar el dolor realizado inmediatamente antes
de ejercicios respiratorios o ambulación aumenta la capacidad del paciente para respirar
profundamente y toser de manera adecuada. La inmovilización practicada sobre las
incisiones torácicas abdominales por medio de una almohada también ayuda a disminuir el
dolor producido al toser.
Trastorno caracterizado por el colapso pulmonar que dificulta el intercambio respiratorio de
CO2 y O2.
Hipoxemia
Tensión reducida e inadecuada del oxígeno arterial, que se caracteriza por cianosis,
taquicardia, hipertensión, vasoconstricción periférica, vértigos y confusión mental
Hipo ventilación
Estado anormal del aparato respiratorio que se caracteriza por cianosis, engrosamiento
distal de los dedos, aumento de la tensión arterial de CO2 y depresión generalizada de la
función respiratoria. Se produce cuando el volumen de aire que penetra en el alveolo y
participa en el intercambio gaseoso no es el adecuado para subvenir las necesidades
metabólicas del organismo.
Neumonía
Inflamación aguda de los pulmones, en general causada por la inhalación de neumococos
de la especie diplococcus pneumoniae, que hace que los alveolos y bronquiolos pulmonares
se taponen con exudados fibrosos. Puede seguir a la atelectasia, a la aspiración y a la falta
de movilización. Se pueden ocasionar diversos tipos de neumonías. El tratamiento consiste
en fisioterapia respiratoria y cuidados específicos de enfermería
Derrame Pleural y Neumotórax.- es común un derrame pleural pequeño luego de cirugías
abdominales altas y no tienen importancia clínica. Un derrame pleural en el post operatorio
tardío sugiere la presencia de inflamación subdiafragmática (absceso subfrénico,
pancreatitis aguda, etc.)
Embolia Grasosa:- el síndrome consiste en disfunción neurológica, insuficiencia
respiratoria y petequias en axila, tórax y parte proximal de los brazos, se inicia de 12 a 72
horas de la lesión y pude durar varios días.
Cuidados de enfermería
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones: la
enfermera debe colocar la mano ahuecada sobre la nariz y la boca del paciente para
evaluar la fuerza del aire exhalado.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos:
tracción de la mandíbula podría tener la lengua hacia atrás.
Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas
atáxicos: permite reconocer los signos precoces de las complicaciones respiratorias.
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de
ventilación y presencia de sonidos adventicios: auscultar la zona anterior, lateral y
posterior.
Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los
resultados.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire: enseñarle a relajarse
respirando profunda y lentamente
Oxigenoterapia
Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
Manejo de las vías aéreas artificiales: Mantenimiento de tubos endotraqueales y
cánulas y prevención de complicaciones asociadas con su utilización.
Aspiración de las vías aéreas: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante
la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del
paciente.
Fisioterapia respiratoria: Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía
aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja.
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
Ansiedad
Sensación vaga de malestar o de miedo, acompañada de respuesta autónomo; muchas veces
la persona desconoce su origen o éste no es específico.
Sensación anticipada de temor a un peligro. Se trata de una señal potencial que advierte a la
persona sobre un peligro inminente y que le permite tomar las medidas necesarias para
enfrentar esa amenaza
Delirio del despertar
Es la alteración neurológica que causa mayor preocupación. Puede incluir inquietud,
agitación, desorientación, movimientos violentos y gritos.
Delirium tremens
Reacción caracterizada por inquietud, insomnio y pesadillas, taquicardia, aprehensión,
confusión y desorientación, irritabilidad y alucinaciones auditivas y visuales.
Depresión
Es una de las diversas alteraciones emocionales caracterizadas por la pérdida del interés por
la vida o del placer de vivir.
Trastornos de conciencia
En algunos casos no se observa la recuperación de la conciencia en forma inmediata o
definitivamente. La causa frecuente es el uso prolongado o excesivo del anestésico. La
obesidad también incide, el paciente obeso absorbe grandes cantidades de anestésicos
liposolubles en los depósitos de grasa, por lo que demora más tiempo para eliminarlo
(metaboliza y excreta el agente con más lentitud que el paciente delgado).
Otra causa importante es la oxigenación inadecuada del cerebro durante el acto
operatorio o inmediatamente. Esta hipoxia cerebral puede ser debida a un aporte restringido
de oxígeno en la mezcla de gases durante la operación, o a insuficiencia pulmonar o
disminución de la capacidad de aporte de oxígeno de la sangre relacionado con problemas
cardiovasculares.
Los pacientes ancianos padecen con frecuencia ateroesclerosis y si desciende la presión
arterial en un paciente cuyo flujo sanguíneo cerebral era ya críticamente bajo debido al
estrechamiento ateroesclerótico de vasos sanguíneos cerebrales importantes, la oxigenación
puede ser inadecuada para conservar función e integridad normal. Otras causas de
alteración de la función cerebral pueden ser embolias o trombosis. Se deben descartar
hipoglucemias, anomalías del equilibrio ácido-base y de electrolitos.
Para descartar hipoxias se deben determinar los valores de los gases en la sangre arterial.
Cuidados de enfermería
Observar si hay cambios de sensibilidad y orientación.
Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.
Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
Hablar al paciente de una manera suave y distintiva, a un volumen adecuado.
Presentar la información en dosis pequeñas, concretas
Utilizar gestos/ objetos que aumenten comprensión.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza:
hablar con el paciente para que nos muestre lo que siente y calmarle explicando
detalladamente lo que sucede en cada momento.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias: atender las dudas y opiniones
que tenga dedicando unos minutos a estar con él respetando sus opiniones.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la
cama.
COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA HERIDA QUIRURGICA
Estafilococo Aureus es el microorganismo causal más frecuente, en la infección de la
herida quirúrgica. El estreptococo Hemolítico causa el 3% de las infecciones. Menos
comunes Pseu- domonas, Enterococos y Klebsiella.
Hematomas: Es la acumulación de sangre y coágulos en las heridas, se manifiesta con
tumefacción, dolor y color azulado (a veces desborda los límites de la incisión). Si es
pequeño tiende a reabsorberse por sí solo. Es la complicación más frecuente y casi siempre
se debe a trastornos de la hemostasia, producen cambios de coloración de la piel y
elevación de la herida, los pequeños por lo general se reabsorben, pero hacen aumentar la
posibilidad de la infección, el tratamiento es la evacuación estéril del coágulo,
probablemente ligadura del vaso sangrante y posteriormente cierre de la zona afectada
(pared).
Seroma: Es la acumulación en la herida de cualquier líquido que no sea pus (linfa y suero),
ni sangre, en las heridas pequeñas es por licuefacción de grasa necrótica, las grandes debido
a que se elevan colgajos cutáneos, y se dividen numerosos conductos linfáticos (disección
axilar, inguinal) se previenen con la colocación de drenes. El líquido del seroma tiene una
concentración mayor de H y C02 y menor de 02 y globulina que del suero. Es más
frecuente en la rregión axilar e inguinal, cuando se hacen incisiones cutáneas extensas en
general. Se manifiesta con tumefacción y molestia local sin eritema ni calor.
Infección de Heridas:
Primarias.- Es provocada por la acumulación de pus en la herida quirúrgica.
Secundarias.- Cuando un hematoma, seroma o una zona de necrosis grasa, resulta
colonizada por bacterias de la sangre (bacteriemia) o del medio ambiente.
Endógena.- Cuando el inoculo bacteriano reside en el paciente.
Exógeno.- Cuando el inoculo bacteriano reside en el ambiente.
Dehiscencia de herida: Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida
quirúrgica, cuando existe protrusión de las vísceras a nivel abdominal constituye la
evisceración. Ocurre dehiscencia de herida entre el 1 al 3% de procedimientos quirúrgicos
abdominales y se observa más a menudo entre el quinto y octavo días posoperatorios,
cuando la fuerza de la herida es menor. La vitamina C es esencial para la síntesis de la
colágena y la formación de fibroblastos
Factores que contribuyen a esta complicación:
A. Factores generales de riesgo: es poco frecuente en menores de 30 años, afecta a
mayores de 60 años en un 5% que se someten a laparotomía, más frecuente en
diabéticos (sacarinos), momia, inmunosupresión, ictericia y cáncer
B. Factores locales de riesgo:
b.1. Cierre adecuado.- las capas aponeuróticas dan fuerza al cierre de la herida y
cuando se rompe la aponeurosis ocurre dehiscencia de aquella, los puntos de sutura
deben colocarse 2 ó 3 cm. del borde de la herida y a 1 cm. una de la otra. El
monofilamento de plástico (nylon), alambre o seda es apropiado para aproximar
aponeurosis. El catgut o ácido poliglicólico (dexón, vicryl) se acompaña de mayor
frecuencia de dehiscencia.
b.2. Presión Intrabdominal.- se dan por un grado mínimo de íleo, post quirúrgico,
tos, obesidad y cirrosis.
b. 3. Curación deficiente de la herida.- la infección acompaña a más de la mitad de
las dehiscencias.
Hemorragia: Pérdida de sangre interna o externamente, o a través de la incisión
quirúrgica. Puede ser arterial o venosa, o en sábana (sangrado capilar).
Cuidados de Enfermería
Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante
suturas, clips o grapas.
Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos
de dehiscencia o evisceración.
Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
Vigilar el proceso de curación en el sitio de incisión.
Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.
Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
Prevención de seromas: vendaje o apósito compresivo.
En caso de seroma: punción para la extracción del líquido en condiciones de asepsia
y colocación de vendaje o apósito compresivo (a veces es necesario repetir).
Aplicar antiséptico, según prescripción.
Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
Evitar que diferentes heridas y/o sitio de drenaje compartan apósitos.
Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y
síntomas de infección.
Controlar y REGISTRAR la cantidad, el aspecto, color, olor y otras cualidades del
líquido drenado por lo menos una vez por turno.
FIEBRE E INFECCIÓN POSTOPERATORIA.
La función más importante de la fiebre en un paciente quirúrgico grave, es proporcionar un
signo temprano de infección o inflamación, entre el 27 y 58% de los pacientes presenta
fiebre ligera 24 horas post-quirúrgico (atelectasias), no es causa de alarma a menos que sea
alta y se acompañe de temblores, hipotensión, trastornos mentales, oliguria o choque
séptico. Fiebre 24 a 48 horas se atribuye a complicaciones respiratorias, catéteres, celulitis
a nivel de la herida, fascitis necrozante o miosistis por Clostridios. Fiebre después de 48 a
72 horas sobre todo por tromboflebitis, infección x herida como causa más frecuente,
infecciones urinarias (sondas vesicales), menos probable neumonitis, colecistitis aguda,
pancreatitis post-operatoria ideopática y alergia farmacológica. La fiebre que aparece una
semana después es indicativa de complicaciones graves como infecciones tardías
producidas por fugas en anastomosis, abscesos, etc.
Hipertermia Maligna: es una complicación anestésica su incidencia se aproxima a 1 en
100.000 procedimientos quirúrgicos con anestesia general (succinilcolina, halotano),
provocando acidosis metabòlica, hipercalcemia, en etapas finales de saturación de oxígeno,
hipercapnea y arritmias cardiacas (como tratamiento se administra Dantroleno por vía I. V.
a 1 mg/Kg hasta la dosis total de 10 mg/kg).
Fisiopatologia.- Es un trastorno de termorregulación del cuerpo, la cual es función del
hipotálamo anterior, la interleucina I, que es un mediador común liberado por los pirógenos
causa fiebre por que altera la función de las neuronas a nivel hipotalámico. Causas de
infecciones:
- Adquiridas en la comunidad antes del acto quirúrgico
- La mayor parte son por contaminaciones quirúrgicas, por vía respiratoria, cánulas,
catéteres, anestesia general
Factores que comprometen el sistema de defensa del huésped:
- Factores Locales: Se debe asegurar una irrigación adecuada, evitar zonas desvitalizadas,
cuerpos extraños, hematomas, que son medios para el desarrollo de bacterias.
SOMMELWEIS "observo que el contagio del médico al paciente era la causa de fiebre
puerperal y las muertes por septicemia en mujeres post-parto". PASTEUR y KOCH
"reconocieron que las bacterias eran los elementos patógenos de la infección del ser
humano". LIESSTER " demostró la utilidad de la antisepsia". El cuadro clínico de la
infección presenta síntomas locales, calor, dolor, rubor y tumor. Las manifestaciones
sistémicas son consecuencia de la respuesta febril del huésped, escalofríos, aumento de la
temperatura central, etc.
- Factores Sistémicos: Aumentan la vulnerabilidad a las infecciones sobre todo en
neonatos, sus defensas no están desarrolladas en forma adecuada, en ancianos se reduce en
forma progresiva la inmuno-competencia, en estados de desnutrición, diabetes, trastornos
hepáticos, renales, cardiacos, etc.
Las infecciones de las incisiones enmascaran abscesos abdominales, estas se identifican
desde el quinto al décimo día post- quirúrgico, es característica la fiebre en agujas.
COMPLICACIONES POTENCIALES GASTROINTESTINALES
Íleo paralítico
Es un tipo de obstrucción intestinal por la desaparición o alteración de los movimientos
peristálticos del intestino debido al estrés de la cirugía, anestesia, manipulación de órganos
abdominales, desequilibrios electrolíticos, uso de medicación antiálgica, infecciones de la
herida e inmovilidad postoperatoria.
Estreñimiento
Heces poco frecuentes o duras o la dificultad para expulsarlas debido a una disminución de
la movilidad gastrointestinal a consecuencia de la administración de analgésicos o de la
alteración de la ingesta dietética
Náuseas
Es la sensación que se tiene justo antes de vomitar (pródromo) que puede preceder al
vómito o también puede aparecer aislada.
Vómitos
También llamado emesis, es la expulsión violenta y espasmódica del contenido del
estómago por la boca.
Hipo
Es un sonido agudo, producido por la contracción brusca, súbita e involuntaria de los
músculos inspiratorios, seguido por el cierre abrupto de la glotis con sacudida de las
cavidades torácica y abdominal.
Parotiditis aguda
Inflamación aguda de la glándula parótida tras anestesia general sin etiología conocida,
aunque los casos descritos en la literatura tienen en común la manipulación de la cavidad
orofaríngea en relación con las maniobras de intubación y procedimientos anestésicos en
general e infección estafilocócica.
Cuidados de Enfermería
Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las
náuseas (ansiedad, miedo, fatiga).
Controlar el equilibrio de fluidos y de electrolitos
Mantener las vías aéreas abiertas.
Realizar auscultación intestinal en busca de disminución o ausencia de ruidos
intestinales (movimientos peristálticos).
Vigilar distensión abdominal.
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
Administrar dieta rica en fibra.
Administrar ablandadores fecales, laxantes, supositorios prescritos
Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
COMPLICACIONES POTENCIALES DEL SISTEMA URINARIO
Los factores que originan retención urinaria postoperatoria son la interferencia con los
mecanismos neurales encargados del vaciamiento normal de la vejiga y su sobre
dosificación, la oliguria es el gasto urinario menor de 25 a 30 ml/hora en adultos y 1
ml/Kg/hora niños, es el resultado del descenso en la intensidad del filtrado glomerular
debido a hipovolemia o sepsis.
Retención urinaria
Imposibilidad para llevar a cabo la micción y en consecuencia el vaciamiento vesical
Infecciona urinaria
Se puede presentar en cualquier parte a lo largo de las vías urinarias. La cistitis es causada
por bacterias en la uretra y luego en la vejiga. Cuando la orina no puede expulsarse
normalmente se dice que hay retención urinaria. Causa: la retención urinaria se debe a un
espasmo del esfínter de la vejiga. La disminución de la sensibilidad consecutiva a la
anestesia permite que la vejiga acumule orina sin despertar el deseo de orinar.
Suele ocurrir en cirugías abdominales bajas y en órganos pélvicos (recto, ano, vagina,
útero). La distensión de la vejiga genera molestias e inquietud y puede originar infección de
las vías urinarias. Si el paciente orina pequeñas cantidades (30-60 mm) cada 20 o 30
minutos es síntoma de vejiga sobredistendida (retención con rebasamiento).
Insuficiencia renal
Uno de los órganos nobles del organismo que actúa de válvula de primer orden para
corregir las alteraciones del medio interno es el riñón. Cuando la diuresis horaria disminuye
a menos de 30 ml en el postoperatorio es necesario investigar la causa. La mayoría de las
veces se debe a una hipovolemia por insuficiente aporte de líquido, fácil de corregir
aumentando la hidratación. La presión venosa central es un buen parámetro para instituir
esta medicación. En cardiopatías y personas de edad puede ser causada por insuficiencia
cardíaca. Pero la oliguria o anuria que más preocupa es la insuficiencia renal aguda, que
generalmente es complicación de una complicación. La causa más común de insuficiencia
renal durante un tiempo más o menos prolongado es la producida por el shock. Esta mala
perfusión puede provocar necrosis del parénquima renal en la zona medular (necrosis
tubular) o necrosis de la zona cortical. Son particularmente serias las anurias por shock
bacteriémico causado por gérmenes Gram negativos del tipo de la Escherichia coli,
Pseudomona o Proteus. La hemólisis por transfusión de sangre incompatible produce anuria
(la hemoglobina se deposita en los túbulos renales obstruyéndolos).
Se debe tener en cuenta en esta afección las características nefrotóxicas de algunos
antibióticos. Además de oliguria se observan en los exámenes de laboratorio los valores de
la creatinina, la urea y el potasio. El tratamiento consiste en eliminar la causa,
especialmente si es un foco séptico y en forzar la diuresis.
Bienvenidos
Cuidados de Enfermería
Cateterización vesical para vaciamiento de la vejiga (sondaje vesical).
Manejo de la eliminación urinaria
Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga: Ducha vaginal, abrir la lalve del agua
Observar los signos y síntomas de infección localizada
Es necesario estimular la micción
A menudo los ruidos onomatopéyicos pueden relajar el espasmo del esfínter vesical.
La irrigación del perineo con agua tibia desencadena la micción en mujeres.
La sonda vesical puede ser proscripta en el uso corriente de los hospitales por la
posibilidad de infectar la vejiga, salvo aquellos casos considerados realmente
necesarios y aplicando las técnicas y procedimientos de sondaje aséptico, como
máximo pueden permanecer entre 10 a 15 días.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ABDOMINAL
- Complicaciones de la pared o locales ya mencionadas.
- Complicaciones intraperitoneales
Complicaciones postoperatorias de la cavidad peritoneal:
La gran variedad de procedimientos que se realizan en la cavidad abdominal croan un
amplio espectro de posibles patologías que pueden ser secundarias a la intervención
abdominal. Debemos partir del principio que si no se piensa nunca se diagnosticará:
Apendicitis aguda: Las complicaciones más (recuentes son: La hemorragia es poco
frecuente y es consecuencia de un error técnico al ligar el mesoapéndice, favorecida por un
proceso inflamatorio y la gran friabilidad del mismo. El absceso del muñón apendicular
liona como causa.
La mala técnica de ligadura del muñón apendicular, con deslizamiento de la ligadura y
formación de absceso, peritonitis, o fístula. En los casos de apendicitis perforada donde hay
una gran inflamación, edema de la paredes viscerales, adherencias, acumulaciones de
fibrina, que dificultan una adecuada identificación de las estructuras, esto aumenta la
posibilidad de perforaciones del ciego o el íleon, muchas veces pasan inadvertidas durante
la cirugía y en el postoperatorio se presentara un cuadro peritoneal o una fístula entero-
cutánea. En las mujeres puede ocasionar esterilidad por el gran proceso inflamatorio, la
gran contaminación producen adherencias pélvicas, estrecheces, acodamientos de las
trompas.
Complicaciones postoperatorias de la colecistectomía. Es una cirugía segura con una
tasa de mortalidad del 1% cuando es planificada la intervención, pero cuando se realiza una
colecistectomía de emergencia (colecistis aguda, hidrocolecisto, piocolecisto o perforación
vesicular) el índice de complicaciones aumenta. Así: el hemoperitoneo se produce por un
error en la ligadura de la arteria cística o la falta de hemostasia del lecho vesicular en el
hígado. El bilioma causado por un defecto en la ligadura del conducto cístico, el uso
exagerado de electrocauterio que puede causar quemadura inadvertida de las vías biliares
principales, lo que causa posterior necrosis de la zona y luego perforación; la presencia de
conductos biliares aberrantes de lushca o la profundización de la disección en el lecho
hepático al extraer la vesícula lesionando conductos biliares, todas estas lesiones producen
salida de bilis a la cavidad peritoneal ocasionando un bilioma o un biliperitoneo. Absceso
subfrénico se puede presentar después de la extracción de la vesícula muy inflamada, un
hidrocolecisto, piocolecisto, una perforación vesicular, en donde a pesar de lavar
adecuadamente el área operatoria, quedan bacterias en el tejido inflamado, en los acúmulos
de fibrina, en los restos de tejido desvitalizado, a lo que se suman las condiciones adversas
del paciente.
Cuando el cuadro vesicular es agudo, la anatomía es confusa y puede lesionarse
inadvertidamente el duodeno, el colon, el estómago, las vías biliares principales que darán
manifestaciones después de la cirugía.
Complicaciones de las vías biliares: Referimos al lector al capítulo de yatrogenia de vías
biliares. Sin embargo mencionaremos 2 complicaciones no descritas anteriormente.
Papilitis. En ocasiones la exagerada manipulación e instrumentación prolongada y cruenta
del esfínter de Oddi, en afan de identificar un cálculo, puede erosionar la mucosa de la zona
o distender las fibras musculares esfínterianas y desgarrarlas, ocasiona un proceso
inflamatorio generalmente transitorio, pero en ocasiones desarrolla una estenosis distal del
colédoco o la papila, de allí el aforismo que dice: El cirujano debe explorar el colédoco con
la misma temeridad que exploraría su uretra.
Pancreatitis. Durante la exploración de la vía biliar de una u otra manera se manipula la
cabeza del páncreas, los conductos biliares terminales, lo que puede causar un proceso
inflamatorio.
Complicaciones postoperatorias de la cirugía gástrica. En la resección parcial o total del
estómago por patología benigna o maligna, se pueden presentar complicaciones, las que las
dividiremos en tempranas y tardías.
Complicaciones tempranas: La hemorragia postoperatoria hacia la luz del tubo digestivo
o a la cavidad peritoneal puede darse por la insuficiencia en el control de sangrado de una
ulcera, a nivel de la línea de sutura o por defecto de ligadura de los vasos seccionados.
La dehiscencia de sutura a nivel de las anastomosis o del cierre del muñón duodenal,
ocasionado por defecto en la técnica de sutura, deficiencia o nula descompresión del
estómago residual por la falta de colocación de sonda nasogástrica o el uso de esta pero de
pequeño calibre que se obstruye con facilidad ocasionado, además la sonda se puede acodar
o estar en mala posición, esto produce distensión del estómago residual y aumenta la
presión sobre la línea de sutura. La dehiscencia puede darse por isquemia en la línea de
sutura. La dehiscencia ocasionara la salida del contenido gástrico o intestinal a la cavidad
peritoneal manifestándose como una peritonitis.
Complicaciones tardías: En este grupo tenemos al síndrome postgastrectomía, síndrome
de vaciamiento rápido o Dumping, gastritis por reflujo alcalino, recidiba do neoplasia a
nivel de la línea de sutura, estenosis u obstrucción de la anastomosis y la anemia.
Complicaciones de la cirugía de intestino delgado y grueso
El íleo postoperatorio debido al proceso patológico propio o a la exagerada manipulación
que dura 3 a 5 días normalmente, puede prolongarse por un proceso infeccioso como
absceso o peritonitis, trastornos hidroelectrolíticos, obstrucción mecánica por
acomodamiento hernia interna (para colostomica o intramesenterica), anastomosis estrecha
o estenosis do la misma.
El sangrado se debe a una falta de hemostasia de los tejidos manipulados o seccionados,
lesión involuntaria de elementos vasculares, lesión del bazo, vasos presacros al levantar el
colon, lesión de vasos del epiplón no identificados en la cirugía.
La dehiscencia de sutura de la anastomosis que da peritonitis, sepsis, absceso fístulas
intestinales. Cuando el cirujano se ve en la necesidad de resecar gran cantidad del intestino
delgado, se presentara un síndrome de asas corta. Puede darse lesiones no reconocidas
durante el transoperatorio del uréter, vejiga, especialmente al trabajar con el sigmoidos,
ciego y recto.
Al realizar una ostomía de intestino delgado o grueso, puede necrosarse la boca de esta por
isquemia, generalmente por quedar la asa muy fraccionada, rotada o por una sección
inadecuada del meso. Las Ostomías pueden obstruirse o herniarse todas estas por defecto
técnico.
Complicaciones postoperatorias del trauma abdominal
La hemorragia postoperatoria puede presentarse en las zonas do disección, en donde por el
aumento de la presión después de la cirugía sangra en sábana. Puede presentarse procesos
infecciosos por lesiones inadvertidas, generalmente en zonas de difícil exposición como el
esófago abdominal, cardias, páncreas, duodeno, cara posterior del estómago, porciones
retroperitoneales del colon, recto, uréter.
En todos los pacientes traumatizados con múltiples lesiones debemos evitar la llamada
triada de la muerte (hipovolemia, hipotermia y acidosis) que contribuye a la presentación
de complicaciones y la muerte, se debe practicar el criterio de control de daños en pacientes
delicados.
Una complicación frecuente en el trauma abdominal es la presencia de un síndrome
compartamental abdominal, de diferente grado, que puede acentuar los problemas
respiratorios y cardiovasculares del paciente.
Hemoperitoneo. Las causa ya se mencionaron, la gravedad del cuadro va a depender de la
velocidad, tiempo de sangrado y cantidad, que se manifestará con signos do shock
hipovolémico de diferente grado, en cuadros leves se puede observar al paciente
postoperado de forma estricta, pero ante un sangrado evidente o shock progresivo es mejor
re intervenir, porque la demora puede ser causa de la muerte del paciente.
La sangre en la cavidad produce irritabilidad peritoneal que se manifiesta hacia las 6 u 8
horas Novando a una paresia intestinal, incluso reacción peritoneal, alza térmica, ictericia
reabsorberse a demás es un excelente caldo de cultivo bacteriano y estimula a la formación
de adherencias.
Fistula entero-cutánea. Se define como fístula la comunicación entre dos superficies
epiteliales diferentes. Las fístulas se clasifican en.
1. Fístulas internas y externas
2. Fístulas de alto y bajo débito.
Las fístulas de alto débito son aquellas que drenan más de 500 CC al día y las de bajo
débito la: que drenan menos de 55cc al día. Los pacientes con fístulas entero-cutáneas
tienen una mortalidad del 5 al 20%. La fístula a más de causar insatisfacción al paciente,
produce problemas de hipovolemia, desequilibrio ácido - base y electrolítico, desnutrición,
predispone la formación de abscesos intrabdominales y sepsis. A demás causa problemas
cutáneos como eccemas poriostomales los que pueden infectarse y causar gran dolor.
El tratamiento debe ser instaurado inmediatamente mejorando y equilibrándolo
hidroelectroliticamente, manteniendo en reposo al intestino, protegiendo al estomago,
inicial alimentación parenteral, cuidados de la piel con pastas impermeabilizantes como la
pasta de Lassar, u otras que tengan óxido de zinc, el uso de antibióticos de amplio espectro.
A este tipo de tratamiento se lo llama conservador y la mayor parte de los pacientes se
recuperan, pero hay un porcentaje bajo que necesitara cirugía con todos los riesgos que
conlleva debido a la gran cantidad de adherencias, inflamación de las paredes intestinales y
una anatomía no muy clara.
Distensión abdominal. Se debe descartar algunas causas que a continuación las
señalamos:
- Aumento de gases o líquido dentro del estómago, intestino delgado y grueso, causado
por un estómago parético, íleo intestinal, obstrucción mecánica.
- Existencia de líquido en la cavidad peritoneal (líquido ascítico, sangre, contenido
intestinal, bilis)
- Existencia de una vejiga distendida por retención urinaria.
La distensión intestinal aumenta el dolor postoperatorio, aumenta la presión
intraabdominal que puede disminuir la vascularización de las asas, disminuye el retorno
venoso. Por ello para disminuir la distensión abdominal es recomendable pasar sonda
gástrica y vesical.
Peritonitis. Cualquiera de los cuadros antes descritos pueden acusar una recurrencia de la
peritonitis, en razón que continua la fuente de infección originada en la dehiscencia de
sutura de una asa, deficiencia del lavado peritoneal, elección inadecuada de los
antibióticos, etc.
OTRAS COMPLICACIONES
Hipotermia
En el postoperatorio inmediato mientras se está recuperando de la anestesia y de la pérdida
de calor corporal durante la cirugía.
Complicaciones Cerebrales:
Accidentes Cerebro Vasculares Postoperatorios.- Por daño neural isquémico por mala
perfusión, el daño cerebral irreversible se produce después de 4 minutos de isquemia total,
las alteraciones metabólicas pueden llevar a las convulsiones.
Complicaciones Psiquiátricas:
La psicosis operatoria se desarrolla en 0.5% de los pacientes con operaciones abdominales,
es más frecuentes en los ancianos y en aquellos con enfermedad crónica, un 20% tienen
delirio.
3. INTERVENCION DE ENFERMERIA SEGÚN LA NIC
GLOSARIO
Adherencia: Mantenimiento de la unión o unión de dos superficies o partes, como la
cicatrización de una herida. Tira fibrosa que se une a partes que normalmente están
separadas.
Angioedemas: Afección caracterizada por la aparición de áreas edematosas en la piel,
membranas mucosas u órganos internos. Se asocia frecuentemente con urticaria (ronchas).
Ansiedad: Estado que se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante la
necesidad fisiológica del organismo de incrementar el nivel de algún elemento que en esos
momentos se encuentra por debajo del nivel adecuado, o -por el contrario- ante el temor de
perder un bien preciado.
Anuria: Ausencia de formación de orina.
Atelectasia: trastorno en el que el pulmón colapsa o no tiene aire.
Coagulación Intravascular Diseminada: es una enfermedad caracterizada por la
producción de una excesiva cantidad de diminutos coágulos intravasculares, con
componentes microcirculatorios defectuosos y disfunción endotelial, los cuales causan
trombos en los pequeños vasos sanguíneos, consumiendo los componentes de la cascada de
la coagulación y las plaquetas.
Delirium tremens: Reacción caracterizada por inquietud, insomnio y pesadillas,
taquicardia, aprehensión, confusión y desorientación, irritabilidad y alucinaciones auditivas
y visuales.
Dolor agudo: Dolor intenso y generalmente no mantenido, que suele aparecer después de
cirugía o de un traumatismo, o bien puede acompañar a un cuadro isquémico o a otros
trastornos y enfermedades graves.
Dolor crónico: Está presente de forma mantenida o recurrente durante un período
prolongado de tiempo.
Equimosis: Hematoma, hemorragia superficial bajo la piel o una membrana mucosa.
Escoriación: Gastar o arrancar el cutis o el epitelio, quedando la carne descubierta.
Hiperventilación: Aumento del volumen de ventilación por minuto, que tiene como
consecuencia la disminución del nivel de dióxido de carbono.
Hipoperfusión: Circulación sanguínea insuficiente
Hipoperfusión: Disminución del flujo de sangre que pasa por un órgano.
Hipoxemia: Disminución de la tensión de oxígeno en la sangre arterial.
Nosocomial: relativo a un centro de asistencia sanitaria, como un hospital o una residencia
Oliguria: Diuresis inferior a 400 ml/día.
Ortopnea: Respiración dificultosa que se presenta cuando se está acostado y que se alivia
al sentarse. Es uno de los síntomas clásicos de ICC del ventrículo izquierdo.
Ostomía: Fístula quirúrgica que conecta una porción de tracto intestinal o urinario con el
exterior.
Oxigenoterapia: Administración de oxígeno a fracciones inspiratorias mayores, con el fin
de mantener una presión arterial de oxígeno adecuada.
Pectoriloquia: Transmisión distinguible de sonidos vocales durante la auscultación del
tórax con un estetoscopio.
Petequia: Pequeñas manchas hemorrágicas de color morado que aparecen en la piel de
pacientes que sufren deficiencia de plaquetas y en muchas enfermedades febriles.
Posición antiálgica: La que adopta el enfermo con el fin de evitar el dolor.
Púrpura: Exantema producido por la filtración de células sanguíneas en la piel o en la
membrana mucosa. Se asocian frecuentemente con trastornos de la coagulación o
trombosis.
Queloide: Cicatriz muy marcada que se forma en el lugar de una lesión y que se extiende
más allá de los bordes de la lesión original.
Respiraciones de Cheyne-Stokes: Patrón de respiración caracterizado por un periodo de
apnea que dura de 10 a 60 segundos, seguido de un aumento gradual de la profundidad y
frecuencia de las respiraciones.
Respiraciones de Kussmaul: patrón respiratorio profundo, repetitivo y jadeante asociado a
la acidosis profunda.
Respuesta ionotrópica a las catecolaminas: Respuesta de los receptores asociados a
canales iónicos a sustancias como la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina.
Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica a las infecciones.
Septicemia: Presencia de microorganismos patógenos en la sangre.
Traqueostoma: Abertura en la tráquea, a través del cuello.
Tromboembolismo: Bloqueo de un vaso sanguíneo por un coagulo, que se ha separado del
lugar en el que se formó y se ha desplazado a otro órgano.
Tromboflebitis: Inflamación de una vena asociada a la formación de un trombo. Suele
producirse en una extremidad, con más frecuencia en una pierna.
Tromboplastina: Sustancia compleja que inicia el proceso de coagulación transformando
la protrombina en trombina en presencia de iones de calcio.
CONCLUSIONES
Ante la presencia de las complicaciones postquirúrgicas se requiere de una atención
inmediata y especifica de los cuidados de Enfermería enfocados a proteger la vida del
paciente y a evitar secuelas irreversibles en el organismo del paciente.
En el periodo postquirúrgico debemos hacer énfasis en la atención en URPA, de esta
manera se logrará una recuperación con prontitud.
Es necesario aplicar todos los procedimientos y técnicas en el paciente quirúrgico porque
de esta manera va a depender la recuperación exitosa a las posibles complicaciones
postquirúrgica.
Es importante conocer sobre los antecedentes del paciente para saber los posibles factores
de riesgo para complicaciones se pueden encontrar después de una cirugía.
Los cuidados de enfermería en los pacientes postquirúrgicos van acorde a su gravedad en
los distintos sistemas del cuerpo mismos, que el estudiante debe aprender a reconocer los
factores de riesgo y las complicaciones en el campo de la práctica clínica para planificar el
cuidado.
TAREA FINAL DEL ESTUDIANTE
Luego de realizar una lectura y análisis del presente documento y revisar el documento que
se encuentra en la siguiente dirección
https://docs.google.com/file/d/0B5QgrRdQgb0TSm40bHhjZGtwaVk/edit?pli=1 elabore un
resumen mediante un mapa conceptual, destacando las principales complicaciones y los
cuidados de enfermería, para dar continuidad a las clases de la unidad.
LINCOGRAFIA
http://sobreelfaro.blogspot.com/2010/08/tema-9-10-complicaciones.html
http://www.yalemedicalgroup.org/stw/Page.asp?PageID=STW028749
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_26_Complic
aciones%20Postoperatorias.htm
http://www.ug.edu.ec/revistaccmm/Revista_2_Vol_15/RevistaMedicinaVol15_2_revisi
on.pdf
https://docs.google.com/file/d/0B5QgrRdQgb0TSm40bHhjZGtwaVk/edit?pli=1
BIBLIOGRAFIA
Arévalo, J (2010). Compendio de Patología quirúrgica. Loja
Bruner,Suddart, Suzanne, C. Brenda, B. (2008). Enfermería Médico-Quirúrgica, Vol. I
y II, 10ma. Ed. Editorial Mc Graw Hill, México.
Swearinger, P. (2008). Manual de Enfermería Médico Quirúrgico. 6ta ed. España:
Elsevier Mosby. España
Kozier, B. (2008). Fundamentos de Enfermería. 7ma edición. Editorial Mc Graw Hill/
Interamericana. España
ANEXOS
TABLA DE PROBLEMAS POSTOPERATORIOS POTENCIALES Problemas Descripción Causa Signos clínicos Intervenciones
preventivas/
asistenciales
Respiratorios
Neumonía
Neumonía
infecciosa
Inflamación de los alvéolos.
Puede limitarse a uno o más lóbulos (lobular) o presentarse parcheada por todo el pulmón (bronquial); también puede afectar a los tejidos intersticiales de los pulmones.
Infección, toxinas o irritantes que causan un proceso inflamatorio.
Microorganismos comunes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen-zae y Staphylococcus aureus.
La inmovilización y
Temperatura elevada, tos, expectoración sanguinolenta o esputo purulento, disnea, dolor torácico.
Disnea, taquipnea, taquicardia; diaforesis, ansiedad; dolor pleural, disminución de los movimientos de la pared torácica; ruidos respiratorios
Ejercicios de respiración profunda y tos, movilización en cama, deambulación precoz.
Ejercicios de respiración profunda y tos, movilización en cama, deambulación precoz.
Neumonía
hipostática
Neumonía por
aspiración
Atelectasia
Embolia pulmonar
Proceso inflamatorio causado por la irrita-ción del tejido pulmo-nar a causa del material aspirado, en particular, el ácido clorhídrico (CPH) del estómago.
Enfermedad en la que se colapsan los alvéo-los y no se ventilan.
Coágulo de sangre que se ha desplazado hasta los pulmones y bloquea una arteria pulmonar, obstru-yendo así el flujo de sangre a una porción del pulmón.
el deterioro de la ventilación son causa de atelectasia y favorecen el crecimiento de patógenos.
Aspiración de contenido gástrico, alimentos u otras sustancias; a menudo relacionada con la pérdida del reflejo faríngeo.
Tapones mucosos que bloquean las vías bronquiales, expansión torácica inadecuada, analgésicos e inmovilización.
Estasis de sangre venosa por inmovilidad, lesión venosa por fracturas o durante la cirugía, uso de anticonceptivos orales ricos en estrógenos, trastornos preexistentes de la coagulación o circulatorios.
mates o ausentes; disminución de la saturación de oxígeno (Sa02).
Dolor torácico súbito, acortamiento de la respiración, cianosis, shock (taquicardia, hipotensión arterial).
Giros, deambulación, medias antiembólicas, o aplicación aparatos de compresión secuencial (vendas elásticas, férulas, etc.)
Circulatorios
Hipovolemia
Hemorragia
Shock hipovolémico
Tromboflebitis
Trombos
Volumen sanguíneo circulante inadecuado.
Sangrado interno o
externo.
Perfusión hística inadecuada por una reducción intensa del volumen de sangre circulante.
Inflamación de las venas, habitualmente de las extremidades inferiores, asociada con un coágulo de sangre.
Coágulo de sangre adherido a la pared de una vena o una arteria
Déficit de líquidos, hemorragia.
Dehiscencia de
suturas, ligadura
defectuosa de vasos
sanguíneos.
Hipovolemia grave
por déficit de
líquidos o
hemorragia.
Lentificación del flujo de sangre venosa debido a inmovilidad o posición sedente prolongada; trauma-tismo venoso que produce inflamación y aumento de la coagulabilidad de la sangre. Como en el caso de la tromboflebitis para los trombos venosos; disrupción
Taquicardia, disminución de la eliminación urinaria, disminución de la tensión arterial.
Sangrado franco (apósitos saturados de sangre brillante; sangre brillante que drena con libertad por los drenajes o tubos torácicos), aumento del dolor, aumento de la cintura abdominal, tumefacción o hematoma alrededor de la incisión. Pulso débil y rápido, disnea, taquipnea; intranquilidad y ansiedad; eliminación urinaria inferior a 30 mL/h; disminución de la tensión arterial; piel fría y sudorosa, sed y palidez. Molestias, calambres; el área afectada está tumefacta, roja y caliente al tacto; las venas se palpan duras; molestias en la pantorrilla a la dorsiflexión del pie o cuando el paciente camina (signo de Homans).
Venoso: igual
que la
tromboflebitis.
Detección precoz de
los signos; reemplazo
de líquidos, sangre, o
ambos
Detección precoz de los signos.
Mantener el volumen sanguíneo mediante un adecuado reemplazo de líquidos, prevenir la hemorragia; detección precoz de los signos.
Deambulación precoz, ejercicios de extremidades inferio-res, medias antiembólicas, dispositivos de compresión secuencial, ingesta adecuada de líquidos.
Venoso: Igual que la tromboflebitis. Arterial: mantener la postura prescrita; detección precoz de
Émbolos
(por lo general, las venas de las extremi-dades inferiores).
Cuerpo extraño o
coágulo que se des-
plaza de su lugar de
formación a otra zona
del cuerpo (p. ej., los
pulmones, el corazón
o el cerebro).
o inflamación de la pared arterial para los trombos arteriales.
Trombo venoso o arterial; catéter intravenoso roto, grasa o líquido amniótico.
Arterial: dolor y
palidez de la
extremidad
afectada;
disminución o
ausencia de
pulsos
periféricos.
En el sistema venoso, habitualmente se convierte en un émbolo pulmonar (véase embolia pulmonar); los signos de los émbolos arteriales pueden depender de la localización.
los signos.
Como en la
tromboflebitis o el
trombo;
mantenimiento con
técnicas de asepsia los
catéteres IV
Urinario
Retención urinaria
Infección de vías
Incapacidad para
vaciar la vejiga, con
acumulación excesiva
de orina en la vejiga.
Inflamación de la vejiga, los uréteres o
Disminución del
tono muscular de
la vejiga por
narcóticos y
anestésicos;
manipulación de
los tejidos durante
la cirugía de
órganos
adyacentes (recto,
vagina).
Inmovilización e
ingesta limitada de
Entrada de
líquidos superior
a la salida;
incapacidad para
orinar o micción
frecuente de
pequeñas
cantidades,
distensión
vesical, molestias
suprapúbicas,
intranquilidad.
Sensación urente
al orinar,
Control de las
entradas y salidas de
líquidos, interven-
ciones para facilitar la
micción, sondaje
urinario cuando se
precise.
Ingesta adecuada de
líquidos,
urinarias
la uretra.
líquidos,
instrumentación
de las vías urina-
rias.
urgencia, orina
turbia, dolor
abdominal bajo.
deambulación precoz,
sondaje recto
aséptico sólo cuando
sea necesario, buena
higiene perineal.
Gastrointestinal
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
Timpanismo
Íleo postoperatorio
Paso de heces infre-
cuente o ausente
durante un tiempo
anormal (p. ej., en
las 48 horas después
de iniciar la dieta
sólida).
Retención de gases en
el intestino.
Obstrucción intestinal caracterizada por la falta de actividad peristáltica.
Dolor, distensión
abdominal, ingesta
de alimentos o
líquido antes de la
recuperación del
peristaltismo,
ciertos
medicamentos,
ansiedad.
Ausencia de fibra
dietética,
analgésicos
(disminución de la
motilidad
intestinal),
inmovilidad.
Lentificación de la motilidad intestinal debida a la manipulación del intestino durante la cirugía y a los efectos de la anes-tesia.
Manipulación del intestino durante la cirugía, anestesia, desequilibrio electrolítico, infección de la herida.
Síntomas de malestar en el estómago, sensación nauseosa o arcadas.
Ausencia de eliminación de heces, disten-sión y molestias abdominales.
Distensión abdominal evidente, molestias abdominales (dolor por gas), ausencia de ruidos intestinales. Dolor y distensión abdominal; estreñi-miento; ausencia de ruidos intestinales; vómitos.
Líquidos IV hasta que
se recupere el
peristaltismo;
después, líquidos
claros, líquidos densos
y dieta normal;
antieméticos, si se
prescriben;
analgésicos para el
dolor.
Ingesta adecuada de
líquidos, dieta rica en
fibras, deambulación
precoz.
Deambulación
precoz, evitar el uso
de pajas,
proporcionar
trocitos de hielo o
agua a temperatura
ambiente.
Herida Infección de la herida
Dehiscencia de la
herida
Evisceración de la
herida
Inflamación e infec-ción de la incisión o la zona de drenaje.
Separación de la línea
de sutura antes de
que cicatrice la
incisión.
Extrusión de órganos
internos y tejidos a
través de la herida.
Mala técnica aséptica; el análisis de laboratorio de una muestra de la herida identifica el microorganismo causal.
Malnutrición (emaciación, obesidad), mala circulación, tensión excesiva sobre la línea de sutura. Igual que para la dehiscencia de la herida.
Exudado purulento, enrojecimiento, sensibilidad, elevación de la temperatura corporal, olor de la herida.
Aumento del exudado de la incisión, los tejidos bajo la piel se hacen visibles a lo largo de las zonas de la incisión. Apertura de la incisión y protrusión visible de los órganos
Mantener la herida limpia y seca, usar una técnica quirúrgica aséptica cuando se cambien los apósitos.
Nutrición adecuada,
aplicar faja de
sujeción a nivel de la
incisión, evitar
movimientos
bruscos, esfuerzo,
controlar la tos.
Proteger las vísceras
con compresas
estériles humedecidas
en solución salina
caliente mientras llega
el médico.
Psicológico
Depresión postoperatoria
Trastorno mental caracterizado por una alteración del estado de ánimo
Debilidad, naturaleza sorpresiva de una cirugía de urgencia, noticias de enfermedad maligna, imagen corporal gravemente alterada, otras cuestiones personales; puede tratarse de una respuesta psicológica a algunas intervenciones quirúrgicas.
Anorexia, llanto fácil, pérdida de ambición, retirada, rechazo de los demás, sentimientos de abatimiento, trastornos del sueño (insomnio o somnolencia excesiva).
Descanso
adecuado, actividad física, oportunidad para expresar la ira u otros pensa-mientos negativo