LXXII SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA SOMIMACA – H. VIRGEN DE LA SALUD - TOLEDO
19 DE OCTUBRE 2018Vanessa Vento, Jesús Balano Rodríguez-Solís, Manuel Sánchez Robledo,, Ana Martín Hermida, Nahum Jacobo Torres Yebes, Luis Cabeza Osorio, María Pilar
Fidalgo Montero, Regino Serrano Heranz.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES (COSLADA, MADRID)
“¿DOLOR DE ESPALDA Y ALGO MÁS?”
MUJER DE 41 AÑOSACUDE A URGENCIAS
Alergia a codeína
Sin factores de riesgo cardiovascular
Gastritis crónica
Anemia ferropénica en tratamiento
Cirugías: Colecistectomía y amigdalotomía
Tratamiento Habitual: Fe oral – diario
ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDAD ACTUAL
▪ Lumbalgia de 9 días de evolución en tratamiento con
fisioterapia con mejoría clínica inicial.
▪ El dolor aumenta con los movimientos y se irradia a
miembro inferior izquierdo por lo que ha estado
tomando desde hace 72hs metamizol 575mg cada 8
horas y diclofenaco.
▪ Asocia malestar general y vómitos continuos sin
productos patológicos
▪ No fiebre en domicilio.
EXPLORACIÓN FISICA
TA : 90/56mmHg, FC: 109 . FR: 22. T: 37.8ºC
Regular estado general, bien hidratada y perfundida.
AP: Murmullo vesicular conservado
AC: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
Abdomen Blando, depresible, no doloroso. No masas ni megalias. RHA +
EI: No edemas ni signos de TVP, pulsos normales
Columna: Presenta dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbar
derecha. No apofisalgias. Maniobra de Lassegue/Bragard negativa.
NRL: Sin alteraciones
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIASHemograma: Leucocitos 0.47 10E3/mcL, Neutrófilos 0.1 10E3/mcL, Linfocitos 0.2
10E3/µL, Eosinófilos 0.0, 10E3/µL , Monocitos 0.2 10E3/µL , Hemoglobina 10.1
g/dL, V.C.M 82.6 fL, Hct: 31%, Plaquetas 143 10E3/mcL
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: No blastos visibles. Serie roja con ligera
anisocitosis, compatible con ferropenia. Ausencia de neutrófilos, se observan
linfocitos y monocitos maduros.
Coagulación normal.
Gasometría venosa: pH 7.52, pCO2 28, HCO3 22.1, Lactato 3.01 mmol/L
Bioquímica: Glucosa 131, Cr 0.99, Urea 28; Na 135, K 3.3, Cl 101, GPT 37, GOT 23
, Bilirrubina total 0.9, CPK 37 (<308), LDH 157 (<146), alfa-Amilasa 42 U/L, Lipasa
92 U/L, Proteína C Reactiva 66.9 (<5), FG: 71.03
Orina mediante tira reactiva: pH 6.5, Proteínas INDICIOS, Glucosa NEGATIVO,
C.Cetónicos INDICIOS, Bilirrubina NEGATIVO, Nitritos NEGATIVO, Leucocitos
NEGATIVO
EKG: Ritmo sinusal a 110ltm. Sin alteraciones de repolarización
Radiografía de tórax: Sin alteracionesRadiografía columna lumbosacra: Clips decolecistectomía
Recuento absoluto de neutrófilos
<1.500/µL
NEUTROPENIA
MANEJO INICIAL
Sepsis ó FMO
> 500/microL
ASINTOMATICA + Frotis
SP NORMAL
Repetir en 2-6 semanas
INGRESO
HOSPITALARIO AGRANULOCITOSIS: < 200/µL
NEUTROPENIA
MANEJO INICIAL
Sepsis ó FMO
> 500/microL
ASINTOMATICA + Frotis
SP NORMAL
Repetir en 2-6 semanas
INGRESO
HOSPITALARIO Neutrófilos Absolutos 100/mcL
AGRANULOCITOSIS
TRTATAMIENTO EMPIRICO
Meropenem + Vancomicina
AISLAMIENTO INVERSO
FIEBRE (38.5°C)
NUESTRO PACIENTE
EVOLUCIÓN:
▪ Fiebre 38.5ºC
▪ TA 104/71, FC 101, Sat 97%.
▪ Persiste dolor lumbar
▪ Odinofagia en relación conmucositis. Sin nueva focalidadinfecciosa.
▪ Se añade fluconazol
CAUSAS DE
NEUTROPENIA
CONGENITA ADQUIRIDA
BUSCAR ETIOLOGÍA
SIGUIENTE PASO
SIGUIENTE PASO
CAUSAS DE
NEUTROPENIADEFICIENCIA
NUTRICIONALNEOPLASIAS
AUTOINMUNE MEDICAMENTOS
INFECCIONES
AMPLIAMOS ESTUDIO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS– Hemograma: Leucocitos 1.58 , Neutrófilos 0.2 , Linfocitos 1.0 10E3/µL , Hemoglobina
9.3 g/dL , Plaquetas 125 , Vitamina B12 1310 pg/ml , Ac. Fólico 7.8 ng/ml , T.S.H.
1.3800 µU/ml , Ferritina 90 ng/ml , Transferrina 245 mg/dl , IS Transferrina 3.67 (Bajo),
Hierro 9 µg/dl (Bajo)
– VHB: Negativo; VHC: Negativo
– Serología VIH: Negativo
– Toxoplasmosis IgG e IgM Negativo
– Citomegalovirus: IgG Positivo, IgM Negativo
– Epstein Barr: IgG Positivo, IgM Negativo
– HC, UC y coprocultivo: Negativo.
– Marcadores tumorales: Negativos
– Estudio inmunológico: Sin alteraciones
SEGUIMOS BUSCANDO
RESULTADO
MO compatible con
Agranulocitosis , médula
regenerativa
Descartándose hemopatía
maligna y aplasia de MO
AUTOINMUNES
CAUSAS DE
NEUTROPENIADEFICIENCIA
NUTRICIONALNEOPLASIAS
INFECCIONES MEDICAMENTOS
BUSCAR ETIOLOGÍA
SIGUIENTE PASO
AGRANULOCITOSIS
INDUCIDA POR
FÁRMACOS
MAYOR FRECUENCIA
■ MUJERES
■ MAYORES DE 40 AÑOS
■ HISTORIA DE ALERGIA A OTROS FARMACOS
■ CONSUMIDORAS DE AINES
CLÍNICA
Según el estudio de Van der Klauw y col. (1999)
Agranulocitosis probable:
Granulocitos < 500 elementos/mm3 ,Hb >6,5 g/dl y
Plaquetas > 100.000.
Biopsia compatible de MO regenerativa
Recuperación absoluta en <30 días tras suspensión de fco.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
■ Aislamiento de barrera inversa.
■ Suspensión del fármaco. Prohibir volver a consumir.
Generalmente recuperación en menos de 6 semanas.
■ Los pacientes febriles deben ser tratados
empíricamente con antibióticos de amplio espectro
■ Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)
EVOLUCIÓNRETIRADO EL FARMACO
ANALITICA POSTERIOR A 6 DIAS
Leucocitos 9.82 10E3/mcL , Neutrófilos 5.0
10E3/mcL , Linfocitos 3.8 10E3/µL,
Hemoglobina 10.0 g/dL, Plaquetas 238
10E3/mcL , Glucosa 100 mg/dl,
Creatinina 0.62 mg/dl, LDH 231 U/L
ANALITICA POSTERIOR A 1 DIA
Leucocitos 2.77 10E3/mcL , Neutrófilos
0.4 10E3/mcL , Linfocitos 1.1 10E3/µL,
Hemoglobina 9.5 g/dL , Plaquetas 122
10E3/mcL, Glucosa 107 mg/dl,
Creatinina 0.63 mg/dl, LDH 133 U/L
En los años 70 se prohibió su venta en más de 30 países (EEUU, Australia,
Dinamarca, Suecia) y se reguló su comercialización y uso en otros (Bélgica,
Alemania, Egipto, Italia) debido al riesgo de agranulocitosis.
La agranulocitosis es un trastorno hematológico grave con una
mortalidad de 3 a 8%.
El riesgo de infección es proporcional a la gravedad de la
neutropenia
El METAMIZOL es uno de los fármacos más usados en pacientes
ancianos. No hay que olvidar el riesgo de agranulocitosis
importante no tanto por su frecuencia (8casos/millón habitante-
año) sino por alta su mortalidad
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
1. L. Ibáñez, X. Vidal, E. Ballarín, J.R. Laporte. Agranulocytosis associated with
dipyrone (metamizol) .Eur J Clin Pharmacol, 60 (2005), pp. 821-829.
2. UptoDate. (2018). Drug induced neutropenia and agranulocytosis. [online]
Available at: http://www.uptodate.com [Literature review Sep. 2018].
3. Ibáñez L, Vidal X, Ballarín E, Laporte JR. Population based drug-induced
agranulocytosis. Arch Intern Med 2005; 165:869.
4. Revista Clínica Española. Agranulocitosis por metamizol: un potencial problema en
la población británica. Vol. 209. Num. 4. Vol. 209. Abril 2009 páginas 157-209.
5. Murillo-Godínez , Guillermo. Agranulocytosis Drugs: The Case of Metamizol.
Journal of The Analgesics, 2015, 3, 15-16 15