Date post: | 07-Jul-2015 |
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Dolor pélvico crónico
Samuel E. Gélvez TéllezGinecología y ObstetriciaUniversidad de Antioquia
ANIR
Dolor pélvico crónico
• 12 al 39% de las mujeres en edad reproductiva
• 10% de las consultas al ginecólogo.
• 10% de las 590000 histerectomías efectuadas anualmente en los Estados Unidos.
• 40% de las laparoscopias desarrolladas en la actualidad.
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
Dolor pélvico crónico
Dolor pélvico menstrual o no menstrual de al menos seis meses de duración
Obstet Gynecol 2003; 101:594-611
Severo
Disfuncionalidad
tratamiento médico o quirúrgico
Causas de DPC
Ginecológicas
• Endometriosis
• EPI crónica
• Adenomiosis
• Leiomiomas
• Adherencias pélvicas
• Tumores de ovario
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
No Ginecológicas
•Urológicas
•Gastrointestinales
•Enfermedades sistémicas
•Psiquiátricas
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
Anamnesis
Duración Severidad Localización
Historia ginecoobstetricaCirugías previas
Relación con el ciclo menstrual
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
Revisión por sistemas
Intestinales: constipación, diarrea, flatos, hematoqueczia Musculoesqueléticas: trauma, exacerbación del dolor con el ejercicio o con cambios posturales
Urológicas: urgencia, frecuencia, nocturia, disuria, incontinencia, hematuria.
Genital: sangrado vaginal anormal, flujo vaginal, dismenorrea, dispareunia, infertilidad
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
:Evaluación inicial del dolor Nombre _ _ _____ ____ _____ _____ : _ ____ _____ _____ _____ __Fecha
, Centro para el control del dolor Universidad de Ohio
Evaluación inicial del dolor
: __ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ _____Historia
: _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ ___Localización
: _ ____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ __Tipo de dolor
: ___ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ __Duración
: ____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____Frecuencia
: ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ _____Irradiación
/ : Factores precipitantes atenuantes___ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____
Dolor pélvico crónico
Examen físico
• Cicatrices quirúrgicas
• Hernias
• Masas
• Examen pélvico
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
Laboratorio
• Hemoleucograma
• Uroanálisis
• Test para clamidia-Gonorrea
• Prueba de embarazo
• Ecografía
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
laparoscopia
DiagnósticoTratamiento
Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 619– 630
Causas Ginecológicas
ENDOMETRIOSIS
Condición ginecológica crónica definida por la presencia de glándulas endometriales funcionales fuera del útero
10% de las mujeres en edad reproductiva 15 al 80% de las mujeres sometidas a cirugía por DPC
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
ENDOMETRIOSIS
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Localización:
ENDOMETRIOSIS
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
ENDOMETRIOSIS
DPC 70-71%Dismenorrea 71-76%Dispareunia 44%Inferitilidad 15%
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
ENDOMETRIOSIS
Factores de riesgo
• Madre o hermanas con endometriosis OR 7.2
• Sangrado menstrual > de 6 días OR 2.5
• Ciclos menstruales < de 28 días OR 2.1
• Consumo de 1 o mas bebidas alcohólicas por semana OR 1.8
• Nunca uso de ACOS OR 1.6
• Uso de tampones OR 1.4 Am e ric a n Fam ily Ph ys ic ia nAugust 15, 2006 Volume 74, Number
4
ENDOMETRIOSIS
Examen físico:
• Signos ausentes
• Nodularidad, sensibilidad, engrosamiento del ligamento uterosacro.
• Masa anexial
• Lateralización del cervix
• Estenosis cervicalObstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Visualización de las lesiones
Histología:
•Epitelio endometrial
• Glándulas
• Estroma
• Macrófagos teñidos de hemosiderina
ENDOMETRIOSIS
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Tratamiento médico
AINES
Ibuprofeno 800 mg/6 horas
Naproxeno 250 mg c/ 6-8 horas
Acido mefenámico 250 mg c/ 6 horas
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
ACOS
•Suprimen LH y FSH, previenen la ovulación
•Alivio sintomático de la dismenorrea y DPC
• Cíclica o continua
• si no hay mejoría después de 2 o 3 ciclos cambiar a análogos de la GnRh o danazol
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Progestinas continuas
•50% de mejoría del DPC
•Depot MDPA (depoprovera) 150 mg c/3 meses
•Acetato de medroxiprogesterona 30-100 mg/d
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (mirena)
Efectivo en el tratamiento posoperatorio
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Análogos de la GnRh
• Suprimen hasta en un 95% la producción de estrógenos por el ovario.
• Hipoestrogenismo mejorar el DPC asociado con la endometriosis.
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Análogos de la GnRh
1. Efectivos en ciclos cortos de 3 meses.
2. Uso crónico por 12 meses o mas.
3. Adicionar bajas dosis de estrógenos o progestina puede bloquear los EA.
4. Después de la cirugía disminuyen el riesgo de recurrencia
5. La recurrencia puede ser tratada repitiendo la medicación
Análogos de la GnRh
Leuprolide depot
3.75 mg cada 4 semanas
Goserelin
Implantes subcutáneos cada 6 meses
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69–84
Danazol
Dosis de 200-800 mg/d
Suprime la secreción de LH, FSH, estrógenos causando atrofia
Disminución del DPC en un 85%
Altos efectos secundarios
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
ENDOMETRIOSIS
laparoscopia
Resección/ ablación de los focos endometriósicos.
Mejoría sintomática a los 6 meses del 63%
Ventaja sobre el tratamiento médicoDiagnóstico histológico
Tratamiento quirúrgicoObstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69-84
ENDOMETRIOSIS
Ablación laparoscópica del nervio uterosacro.
Neurectomía presacra
Adhesiolisis quirúrgica
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69–84
ENDOMETRIOSIS
Histerectomía mas salpingooforectomía bilateral
Alivia el DPC de diferentes etiologias
Mejoria del dolor en un 95%
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69-84
10% de recurrencia
62% de recurrencia solo con HT
Historia clínica y exámen físico
ENDOMETRIOSISTratamiento
Fertilidad no deseada
ACOS o Progestágenos con o sin analgésicos
GnRh - Danazol
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
LAPAROSCOPIAINFERTILIDAD
Resección de las lesiones
NO mejoria
Tratamiento quirúrgico
Histerectomia + salpingooforectomia
Remisión al especialista
Falla con ACOS o progestágenos
Tratamiento con danazol o GnRH
Tratamiento quirúrgico
ENDOMETRIOSIS
Am e ric a n Fam ily Phys ic ia n Volume 74, Number 4 August 15, 2006
ENDOMETRIOSISPronóstico
Progresión 47%
Resolución 25%
Sin cambios 25%
Recurrencia después de cirugía si reemplazo estrógenicoEndometriosis posmenopáusica si usa TRH
Am e ric a n Fam ily Phys ic ia n Volume 74, Number 4 August 15, 2006
ADENOMIOSIS
Presencia de glándulas y de estroma endometrial dentro del miometrio con hipertrofia compensadora de este.
Incidencia 8-62%
Swanton Alexander, et al. Medical management of pelvic pain: The evidence. Reviews in Gynaecological practice, 4 (2004) p.65-70
Mayor incidencia en 4a y 5a década de la vida.
Útero aumentado de tamaño, blando.
Coexiste con otras enf. Ginecológicas.
ADENOMIOSIS
Swanton Alexander, et al. Medical management of pelvic pain: The evidence. Reviews in Gynaecological practice, 4 (2004) p.65-70
Síntoma Incidencia (%)
Menorragia 51 - 68 %
Metrorragia 11 - 39 %
Dismenorrea 20 – 46 %
Dispareunia 7 %
Asintomática 3 – 35 %
ADENOMIOSIS
Swanton Alexander, et al. Medical management of pelvic pain: The evidence. Reviews in Gynaecological practice, 4 (2004) p.65-70
Diagnóstico:
Clínico.EcografiaRM.Histológico.
Swanton Alexander, et al. Medical management of pelvic pain: The evidence. Reviews in Gynaecological practice, 4 (2004) p.65-70
ADENOMIOSIS
Tratamiento:
ACOS
Análogos GnRH
Cirugía.
Miomatosis
Principales tumores sólidos pélvicos en la mujer.
20-40% en edad reproductiva.
200000 histerectomias anualmente.
20-50% son sintomáticos
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Asintomáticos
HUA
Masa pélvica
Infertilidad (5-10%)
Síntomas digestivos o urinario
Dolor pélvico
Miomatosis
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Degeneración roja (carnosa)
Dilatación cervical (submucoso)
Presión pélvica relacionada con el tamaño y la localización
Miomatosis
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Contorno uterino irregular
12-20 semanas de tamaño
Ecografía pélvica
Miomatosis
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Miomatosis
Tratamiento:Agonistas GnRH
50% de disminución del tamaño después de 3 meses de tratamiento.
Retornan al tamaño original después de 3 meses de parar el tratamiento.
Leuprolide 3.75 mg IM c/ mes
Tratamiento:Miomectomia
pacientes con deseo de fertilidad.Histerectomia
Tratamiento definitivo
Tratamiento:Embolización de arterias uterinas
40-70% de reducción en el tamaño de los miomas.
Tasas de satisfacción del 85-98%
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Enfermedad pélvica inflamatoria
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
20% de las pacientes con EPI identificadas por laparoscopia tienen DPC.
Incidencia de DPC en pacientes con ≥3 episodios de EPI: 67%.
Enfermedad pélvica inflamatoria
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Enfermedad pélvica inflamatoria
Chlamydia trachomatis,Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis,Haemophilus influenzaMycoplasma geniatalium,Anaerobios.
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Enfermedad pélvica inflamatoria
Subaguda o atípica:
clamidia o Micoplasma
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Adherencias
Abscesos tuboováricos
Masa pélvica
HUA
DPC
Enfermedad pélvica inflamatoria
NO DIAGNOSTICO
NO TRATAMIENTO
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
Historia y examen físico
Cultivos cervicales
Ecografía transvaginal
Laparoscopia
Laparotomía
Enfermedad pélvica inflamatoria
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
Enfermedad pélvica inflamatoria
Tratamiento empírico
Mujer sexualmente activa
Con dolor pélvico
Sensibilidad a la movilización cervical
O
Sensibilidad uterina
O
Sensibilidad anexial
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
Temperatura oral > 38.3
Flujo vaginal purulento
Leucocitos en el directo FV
VSG elevada
PCR elevada
Documentación de infección por N. Gonorrea y C. trachomatis
Tratamiento de la paciente hospitalizada:
Régimen A:
Cefotetán 2 gr IV c/ 12 h
ó
Cefoxitín 2 gr IV c /6 h
Más
Doxiciclina 100 mg VO c/ 12 h.Alta: Doxiciclina 100 mg VO c/12 h
O
Clindamicina 450 mg vo cada 6 horas
por 14 días
Enfermedad pélvica inflamatoria
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
Régimen B:
Clindamicina 900 mg IV c/8h
Más
Gentamicina IV /IM (2 mg/kg bolo)
(1.5 mg/Kg c/8h mantenimiento)Ofloxacina 400 mg c/ 12 h
Con o sin
Metronidazol 500 mg IV c/8 hLevofloxacina 500 mg IV c/ 24 h
Con o sin
Metronidazol 500 mg IV c/8 h
Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 h
mas
Doxiciclina 100 mg vo c/12 h
Enfermedad pélvica inflamatoria
Tratamiento de la paciente ambulatoria:
Régimen A:
Levofloxacina 500 mg vo c /24 h
O
Ofloxacina 400 mg c/12 h
Con o sin
Metronidazol 500 mg c/12h
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
Régimen B:
Ceftriaxona 250 mg IM DU
Mas
Doxiciclina 100 mg VO c/12 h por 14 días
Con o sin
Metronidazol 500 mg VO c/12 h por 14 días
Adherencias pélvicas
Cirugías
EPI
Apendicitis
Endometriosis
27 – 60% de las laparoscopias por DPC
G. Lamvu et al / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 619–630
Adherencias pélvicas
• DPC
• Infertilidad
• Obstrucción Intestinal
G. Lamvu et al / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 619–630
Diagnóstico: quirúrgico
Adherencias pélvicas
laparoscopia•Lisis
•Menor trauma quirúrgico
•Recuperación mas rápida
•Menor riesgo de nuevas adherencias
G. Lamvu et al / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 619–630
Mejoría sintomática entre el 38–84%
Quiste de ovario
Mayoría son benignos
Dolor agudo
Resolución en uno o dos ciclos
DPC
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Quiste de ovario
Diagnóstico:
Exámen físico
Ecografia
laparoscopia
Tratamiento:
Observación
ACOS
Cirugía Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
Causas no ginecológicas
Gastro-intestinales
Síndrome del intestino irritable
• 15% de la población
• mujeres 2 : 1 hombres
Síndrome del intestino irritable
Dolor abdominal > 12 semanas
1. Alivio con la defecación
2. Heces mas frecuentes o blandas
3. Distensión abdominal
4. Evacuación incompleta
5. Heces con moco
Towards a positive diagnosis of irritable bowel. BMJ ;2:653–4.
Síndrome del intestino irritable• En mayores de 50 años colonoscopia
• En menores de 50 años
hemoleucograma.
Estudios adicionales:
• pérdida de peso
• Melenas
• síntomas nocturnos
• historia familiar de ca GI
Síndrome del intestino irritable
Tratamiento
Dolor: antiespasmódicos, ADT
Constipación: fibra, laxantes osmóticos
Diarrea: fibra, antidiarreicos a necesidad
Current concepts: theirritable bowel syndrome. New Engl J Med 2001;334:1846–50.
Causas no ginecológicas
Urológicas
Cistitis intersticial
•Condición inflamatoria crónica de la vejiga.
•5 casos por 1000
•Mujeres 10 : 1 hombres
Cistitis intersticial
Dolor pélvico severo con el llenado de la vejiga, el cual se alivia con la micción.
Vaginal o perineal
Cistitis intersticial
• Disuria, frecuencia, urgencia
• Capacidad vesical disminuida (urodinamia)
Kidney Diseases workshop on interstitial cystitis. J Urol 1988;140:203–6.
Cistitis intersticial
• Uroanálisis, urocultivo, citología
• Diario miccional
1. 20 o mas micciones en 24 horas
2. 3 o mas micciones en la noche
3. Volumen promedio de 100 cc
Kidney Diseases workshop on interstitial cystitis. J Urol 1988;140:203–6.
Cistoscopia
Cistitis intersticial Tratamiento
Sistémico: antihistáminicos, esteroides, imuran, tricíclicos.
Intravesical: dimethyl sulfoxide
Quirúrgico: Cistoplastia de aumento
Denervación
Kidney Diseases workshop on interstitial cystitis. J Urol
Causas no ginecológicas
Musculo-
esqueléticas
fibromialgia
Condición crónica que se presenta con dolor musculoesquelético difuso
15% de las pacientes con DPC
Am e ric a n Fam ily Phys ic ia n Volume 74, Number 4 August 15, 2006
18 sitios posibles de sensibilidad excesiva
•Sensibilidad excesiva en 11 de los 18 puntos,
•12 semanas de duración
•mas fatiga.
fibromialgia
89% abdominal, vaginal, lumbosacro
Am e ric a n Fam ily Phys ic ia n Volume 74, Number 4 August 15, 2006
fibromialgia
• Fisioterapia
• Técnicas de relajación
• Apoyo
• Benzodiacepinas
• ADT
• Infiltraciones con Bupivacaina
• AINES
Am e ric a n Fam ily Phys ic ia n Volume 74, Number 4 August 15, 2006