UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSI
DOLOR Y ANALGESIA CON
OPIOIDES
DR. JOSE PEREZ URIZAR
FAC. CIENCIAS QUIMICAS, UASLP
DIPLOMADO EN FARMACIA, UASLP 2010
DOLOR
Dolor en humanos:
“Una sensación y experiencia emocional desagradable asociada a un daño
tisular real, potencial o como una sensación y experiencia descrita en
términos de tal daño “.
1979
Zimmermann M. Behavioural investigations of pain in animals. eds.
Assessing pain in farm animals. 1986. p. 16–29.
Dolor en animales :
“Una experiencia sensorial aversiva causada por una lesión real o potencial
que produce reacciones motoras y vegetativas progresivas,
desencadenando un comportamiento aprendido de evitación” .
TRATAMIENTO DEL DOLOR: ESTRATEGIA
FARMACOLÓGICA
Escala analgésica según la OMS
• Opioides potentes: morfina,
metadona,buprenorfina
• AINEs. Ketorolaco
1) Leve
2) Moderado-severo
3) Intenso
Opioides débiles: Codeina, tramadol
AINEs: Diclofenaco, naproxeno
TRATAMIENTO
TIPO DE DOLOR
AINEs: Paracetamol,
Diclofenaco
Florez J. Farmacología Humana. 3ra ed. Barcelona, España: Masson; 2000, p.435-452
1 2
3
Funciones
del dolor
Promotor de reparación
Sin función benéfica
Basbaum AI.,Wolf, Jessell TM. (1999). The perception of pain, eds. Principles of
neural science, 4a ed. Pp 472-491.
TIPOS DE DOLOR
Se clasifican de acuerdo a :
Temporalidad
• Agudo
•Crónico
Estructuras anatómicas
involucradas
•Nociceptivo
•Neuropático
•Somático
•Visceral
Dickenson AH. (1996)Pharmacology of pain transmisión and control. Pain
4(2): 161-74
ESTIMULACIÓN DE LOS NOCICEPTORES
Basbaum AI., (2000). Pharmacology of pain transmisión and control. Pain 4(2): 161-74.
Stucky Ch. Mechanisms of pain from the Academy (2001)98; 21: 11845-11846
térmicos
Estimulados por temperatura
extrema
mecánicos
Estimulados por daño mecánico
químicos
Estimulados por sustancias
químicas
NOCICEPTORES
PROCESOS IMPLICADOS EN LA CONDUCCIÓN DE LA
SEÑAL DEL DOLOR
(Villanueva L,2000)
RECEPTOR DE TOQUE/PRESION
CABELLO
NOCICEPTOR
FIBRAS MUSCULARES
FIBRAS NERVIO MOTOR
CORTEZA CEREBRAL TALAMO
DESDE EL CEREBRO
HACIA EL CEREBRO
ESPINA DORSAL 1.-TRANSDUCCIÓN
2.-TRANSMISIÓN
4.-PERCEPCIÓN
Almeida F. Afferent pain pathways: a neuroanatomical review. Brain Res (2004): 1000(1-2):40-56. Schaible HG, Afferent and
spinal mechanisms of joint pain. Pain 1993; 55:5-54.
MEDIADORES DE SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA
Y CENTRAL
GMPc
Macrófago
NO
5-HT
5-HT
Daño tisular
H+
H+
H+ K+
K+
NA
PGI2
Mastocito
Histamina
Sustancia P
receptoresopioides
NO
5-HT
Glu, Asp
Médula espinal
ATP, GABA
Cerebro
Bradicinina NO, PGE2, PGI2
Fagocito
Citocinas:IL-1B, IL6, IL 8
PG’s
NA
González Oscar Anest. 1998, Basbaum AI Pain 1999, Calixto JB Journal
of pharmacology 2000, Wood JN,, 2000; IASP. Seattle, 47-62.
PERCEPCIÓN
•Opioides sistémicos
•Agonistas -2
•Anestésicos generales
Tracto
Espino-
talámico
TRANSMISIÓN
•Anestésicos locales en nervios periféricos
•Bloqueo epidural
FIBRAS
INHIBITORIAS
DESCENDENTES
Encefalina
ASTAS
DORSALES
MODULACIÓN
•Opioides espinales•Agonistas -2•Antagonistas NMDA•Agentes anticolinesterasa•AINEs•Inhibidores de NO•“Abridores” de canales de K+
•Anestésicos generales
TRANSDUCCIÓN
•AINEs•Opioides•Anestésicos locales•Antagonistas de bradicinina y 5-HT
PERCEPCIÓN
•Opioides sistémicos
•Agonistas -2
•Anestésicos generales
Tracto
Espino-
talámico
TRANSMISIÓN
•Anestésicos locales en nervios periféricos
•Bloqueo epidural
FIBRAS
INHIBITORIAS
DESCENDENTES
Encefalina
ASTAS
DORSALES
MODULACIÓN
•Opioides espinales•Agonistas -2•Antagonistas NMDA•Agentes anticolinesterasa•AINEs•Inhibidores de NO•“Abridores” de canales de K+
•Anestésicos generales
TRANSDUCCIÓN
•AINEs•Opioides•Anestésicos locales•Antagonistas de bradicinina y 5-HT
MECANISMOS ENDOGENOS DE CONTROL DEL
DOLOR
Sistema Opioide: Esta involucrado en la analgesia descenderte, controla los precursores opiodes y sus respectivos péptidos (met-encefalina y leu-encefalina) se encuentra relacionado con el hipotálamo, la amígdala, la sustancia gris periacueductal el rafe magnus y el asta posterior.
Distribución de Receptores Opioides:
Tallo cerebral (respiración, tos, nausea y vómito)
Tálamo Medio (dolor profundo pobremente localizado)
Médula Espinal (recepción, integración y atenuación de la señal sensorial dolorosa)
Hipotálamo (inhibe secreción endócrina)
Sistema Límbico (en amigdala provocan sensación placentera)
Papaver somniferum
OPIO (extracto tebaico)
Latex que se extrae de la adormidera
-Papaver somniferum- Tiene mas de 100 especies con algunas variedades
Fue conocida por los Sumerios como planta de la felicidad
Los Egipcios la utilizaron para el dolor de parto de las Faraonas y para acallar el llanto de los niños
En oriente y China fue utilizada para la disentería El primer preparado conocido fue la Tintura de
Laudano de Paracelso.
Opiaceos Productos derivados (síntesis) del exudado de las cápsulas
verdes del Papaver somniferun
Opioides Compuestos naturales o semiíntéticos que son
antagonizados estereoespecificamente por la naloxona.
Los péptidos que tienen esta propiedad son llamados péptidos opioides
En este grupo, además de los opiáceos, están las encefalinas, dinorfinas, endorfinas
ESTRUCTURA DE VARIOS AGONISTAS
OPIOIDES
OPIOIDE R
μ κ δ
P G ↓ EXCITABILIDAD NEURONAL
ESPINALES
SUPRAESPINALES
PERIFÉRICOS
•Fisiológicos?? •Lesión tisular, inflamación,.. •….
•AGONISTAS PUROS
•AGONISTA PARCIAL
•AGONISTA-ANTAGONISTA
•ANTAGONISTA PURO
Gi: ↓AC→↓AMPc→↓PK→Canal K
Go: Canal Ca
Gs: ↑AMPc → Excitación
MECANISMO DE ACCIÓN
SUBTIPOS DE RECEPTORES A OPIOIDES
Agonistas puros
Se comportan como agonistas muy preferentes
y, en ocasiones, selectivos sobre receptores μ,
mostrando la máxima actividad intrínseca.
No tienen efecto techo como analgésicos.
Morfina, codeína, tramadol, petidina, metadona,
fentanilo.
Opioides Potentes
Agonistas puros con potencia analgésica menor que los mayores.
Dolor moderado o que no cede con primer escalón.
Potencian su acción asociados a analgésicos no opioides.
Techo terapéutico marcado por los efectos secundarios.
Nunca asociar con opioides potentes.
Efectos secundarios: estreñimiento, nauseas-vómitos, mareo, somnolencia.
Codeína, Dihidrocodeína, Tramadol, Dextropropoxifeno
Agonistas puros
Opioides Débiles
Agonistas parciales
Actúan sobre los receptores μ con actividad intrínseca inferior a la de los agonistas puros.
En presencia de un agonista puro pueden comportarse
como antagonista, causando una reducción clara de la acción farmacológica. Riesgo de síndrome de abstinencia agudo.
Buprenorfina.
Agonistas-antagonistas mixtos
Actuan sobre μ y k.
k > agonistas
μ > agonistas parciales o antagonistas
Si se administran junto a un agonista puro, los efectos
antagonistas de los receptores pueden desencadenar un
síndrome de abstinencia agudo.
Pentazocina.
Antagonistas
Tienen afinidad por los receptores opioides (sobre todo por los μ), pero carecen de actividad intrínseca.
Interfieren la acción de un agonista.
Naloxona, naltrexona.
AFINIDADES/ACTIVIDAD DE VARIOS
AGENTES OPIOIDES
AFINIDADES DE VARIOS AGONISTAS
OPIOIDES
ACCIONES MEDIADAS POR
RECEPTORES A OPIOIDES
Sufentanilo 500-1000
Remi / Fentanilo 80-100
Alfentanilo 70
Buprenorfina 30-50
Heroína 3-4
Metadona 1.5
Morfina 1
Tramadol 0.1-0.5
Meperidina 0.5
Dextropropoxifeno 0.2
Codeina 0.1
POTENCIA ANALGÉSICA
EFICACIA Y RIESGO DE ADICCIÓN DE
OPIOIDES
FARMACOCINETICA DE LOS
OPIOIDES
CONTRAINDICACIONES Y REACCIONES
ADVERSAS DE LOS OPIOIDES
Reacciones Adversas
CODEÍNA
Codeisan comp 30 mg; Codeisan® jarabe 1,2 mg/ ml; Cod-efferalgan® (paracetamol 500mg/ codeina 30 mg)
Codeína: morfina oral ---- 12 : 1
Duración efecto analgésico: 4 - 6 h
Vía ORAL.
Dosis máxima 60 mg/ 4 h
EA: estreñimiento
TRAMADOL Adolonta® caps 50 mg, solución 100mg/ ml, ampollas 100
mg/ 2ml.
Incrementa la actividad de los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos troncoespinales.
Tramadol: morfina oral ---- 5 :1
Duración efecto analgésico: 4 - 6 h
Dosificación ORAL, IM, IV,SC, RECTAL: Dosis máx 400 mg/d
Menos estreñimiento.
MORFINA
Agonista puro.
Primera elección en dolor intenso, que no cede con escalones previos.
Potencia su acción asociados a primer escalón.
Nunca asociar con opioides débiles.
Otros usos: disnea, tos.
No techo analgésico.
MORFINA
Administración ORAL de 1ª elección.
Subcutánea, intravenosa, rectal?, nebulizada?.
EQUIVALENCIAS:
Oral : Rectal 1:1
Oral : Subcutánea 2:1
Oral : Intravenosa 3:1
Vías que no se deben utilizar para morfina
BUPRENORFINA BUPRENORFINA
FENTANILO FENTANILO
Sublingual Transbucal Parches
MORFINA Efectos secundarios
Estreñimiento: Laxantes
Nauseas y vómitos: metoclopramida, domperidona, haloperidol, clorpromacina
Astenia: metilfenidato?
Sudoración: esteroides?
Mioclonías: clonazepam
Confusión-obnubilación: bajar dosis
Delirio: bajar dosis, haloperidol
Depresion respiratoria: naloxona
Morfina oral
Liberación inmediata: Sevredol ® 10 mg, 20 mg
se puede partir
titular la dosis
dolor irruptivo o incidental(“rescate”).
vida media 4 horas
Morfina oral
Liberación controlada: MST continus® 10 mg, 30 mg, 100 mg
administración cada 12 horas
no se puede dividir
tratamiento de mantenimiento
Morfina parenteral
Cloruro mórfico 1% (10 mg/1ml), 2% (400 mg/ 20 ml), 4% (400 mg/ 10 ml).
I.v.:Bolos o Bomba de infusión en 24 horas
S.c.: Bolos o Bomba de infusión en 24 horas
Rescate: 10 % dosis total diaria
FENTANILO
Opioide sintético puro.
No techo analgésico.
Potencia 80-100 superior a morfina.
Transdérmico, transmucosa, intravenoso
Fentanilo transdérmico
25, 50, 100 (mcg/h).
Sintomatología estable. Nunca dolor agudo.
¡No se
debe cortar!
Fentanilo transdérmico
Liberación continuada durante 72 h.
Cambio cada 3 días.
Tarda 10-15 h en alcanzar niveles.
Calor sobre el parche la liberación
Fentanilo transdérmico
Dosificación:
Sin Tx opioide potente previo: Parche 25 y rescates con fentanilo citrato transbucal o con morfina de liberación inmediata .
Con Tx opioide potente previo: equianalgesia.
Tabla de conversión
Morfina oral (mg/ día)
Fentanilo TTS (mcg/ h)
30-90 25
91-150 50
151-210 75
211-270 100
271-330 125
Buprenorfina transdérmica
Opioide agonista parcial.
Síndrome de abstinencia.
Dolor débil-moderado sobre todo no oncológico
Sintomatología estable. No tto de dolor agudo.
Techo analgésico.
Buprenorfina transdérmica
Transtec® 35 (mcg/ h).
Cambio a los 3 días.
Rescates con buprenorfina sublingual o tramadol o morfina.
¡Se puede
cortar!
TITULACIÓN DE LA DOSIS DE MORFINA
Clínica de la intoxicación por opioides
Intoxicación sobreaguda
•Colapso
•Midriasis
•Coma profundo, arreactivo
•Pulso imperceptible
•Muerte por parálisis respiratoria
•Estimulación de la zona quimiorreceotora gatillo, que descarga en el centro del vómito en la zona postrema del bulbo en la base del cuarto ventriculo.
Clínica de la intoxicación por opioides
Intoxicación aguda
1. Primer periodo:
• Pesadez de la cabeza
• Sensación de calor
• Prurito generalizado
• Vértigos
• Pulso tenso
• hiperexcitabilidad
2. Segundo periodo:
• Somnolencia o sueño pacifico
• Sensibilidad superficial debilitada
• Responde a preguntas
Intoxicación aguda
3. Tercer periodo:
• Sopor
• Bradipnea
• Hipotermia
• Coma profundo
• Respiración Cheyne-Stoke
• Sudores fríos
• Muerte
Triada característica:
1.Coma x Depresión del SNC
2.Miosis
3.Cianosis intensa x Depresión Respiratoria
Clínica de la intoxicación por opioides
NALOXONA/NALTREXONA:
1 mg i.v. bloquea los efectos de 25 mg de heroína
Adultos: 0,4 a 2 mg vía i.v. , i.m. Si no se obtienen resultado, se repite a intervalos de 2-3 min.
Dosis máxima 10 mg
No se puede excluir la intoxicación por opiaceos hasta no haber administrado al menos 10 mg en adultos y 2 mg en niños
En caso de estar involucrada una BZD administrar flumazenil (tomar en cuenta que no se este administrando como tratamiento de elección)
Mantenimiento de la permeabilidad de vías aéreas
Tratamiento de la intoxicación por opioides
NALOXONA/NALTREXONA:
1 mg i.v. bloquea los efectos de 25 mg de heroína
Adultos: 0,4 a 2 mg vía i.v. , i.m. Si no se obtienen resultado, se repite a intervalos de 2-3 min.
Dosis máxima 10 mg
No se puede excluir la intoxicación por opiaceos hasta no haber administrado al menos 10 mg en adultos y 2 mg en niños
En caso de estar involucrada una BZD administrar flumazenil (tomar en cuenta que no se este administrando como tratamiento de elección)
Mantenimiento de la permeabilidad de vías aéreas
Tratamiento de la intoxicación por opioides
¿Cómo estamos actuando para controlar el dolor (postoperatorio) ?
¿Cómo estamos actuando para controlar el dolor (postoperatorio) ?
¿Cómo estamos actuando para controlar el dolor (postoperatorio) ?
Preguntas para reflexionar.....
1. ¿Cómo controlar el dolor posquirúrgico severo? Manejo de opioides basado en su mecanismo de acción
2. ¿Cómo controlar adecuadamente el dolor crónico? Fundamentos, eficacia/seguridad y manejo.
3. ¿Cuáles son los efectos adversos esperados –frecuencia, severidad, manejo adecuado – después del uso de opioides?
4. ¿Cuál es la accesibilidad de los opioides en el mundo y en México?
5. ¿Cómo desarrollar nuevas estrategias de control del dolor en humanos empleando fármacos ya conocidos?
6. ¿Cuál sería la forma correcta de actuar en el caso de una intoxicación aguda por Vicodin®?
Caso Clínico 1
Una mujer de 92 años, sin otros antecedentes personales de interés que gonartrosis y psoriasis en placas extensas además de 20 años de evolución, que presentaba brotes recurrentes de eritrodermia pustulosa del tipo Von Zumbusch. Había seguido múltiples tratamientos como fototerapia, retinoides orales, metotrexato y ciclosporina. Desde hacía 5 años, se mantenía estable con azatioprina en dosis variables, y seguía tratamiento con fentanilo transdérmico (25 µg/h, 1parche cada tres días) desde hacía dos meses para el control del dolor debido a su gonartrosis. Ingreso por un nuevo brote de lesiones generalizadas, que cursaron con fiebre (38,5 1 ºC). Se inicio tratamiento con ciclosporina oral, que se sustituyo por metotrexato debido a la aparición de un deterioro de la función renal (creatinina1,62 mg/dl) y progresión de las lesiones cutáneas. A los 3 días del ingreso presento estupor, sin respuesta a estímulos verbales y con miosis pupilar. Se diagnosticó con intoxicación opiácea. ¿Cuál será la acción a tomar de inmediato? ¿Cuál fue el origen de este efecto adverso?