CURSO OFICIAL PRIMER AÑO PROGRAMA DE FORMACION DEESPECIALISTAS OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, UNIVERSIDAD DE
CHILE
METODOS DE EVALUACION UFP
DOPPLER MATERNO FETAL
DR. LUIS MEDINA HERRERACERPO , UNIVERSIDAD DE CHILE
OBJETIVOS
• Conocer los principios fisiopatológicos que avalan el uso del Doppler en obstetricia
• Conocer la utilidad clínica del la velocimetría Doppler en embarazo
• Reconocer patrones normales y anormales del Doppler en el embarazo
• Reconocer las indicaciones, ventajas y limitaciones de la velocimetría Doppler en el embarazo
LO QUE NO SE EXPONDRÁ PERO SE TIENE QUE SABER
• Fórmula matemática del Doppler• Principios físicos del efecto Doppler• Técnica de la ecografía Doppler• Ángulo de insonación• Principios físicos del ultrasonido, resonancia, reberberación• Seguridad del método
Restricción Crecimiento Fetal
RCF< P 10
80%CONSTITUCIONAL
20 %VERDADEROS
20%TIPO I
ANEUPLOIDIASINFECCIONES
80%TIPO II
HIPOXICO
PO2
CONSUMO O2[ ] Hb saturacion Hb
contenido O2 metabolismo basal
aporte O2 TEJIDO requerimiento
flujo sanguíneo crecimiento estado funcional
Aporte v/s Requerimientos
MECANISMOS DE ADAPTACION FETALA LA HIPOXIA
DESDE EL INICIO DE LA HIPOXIA
HASTA LA DESCOMPENSACIÓN
EL FETO PONE EN MARCHA, EN FORMA SECUENCIAL,
LOS MECANISMOS NECESARIOS PARA ADAPTARSE A ELLA.
HIPOXIA
Mecanismos Fetales de Adaptación a la Hipoxia
Sistema de alta Resistencia
Poliglobulia
Extracción cerebral de O2
Cambios Metab.
Consumo O2
Mecanismos C-V
Curva de disociación Hb.
“Placentación Anómala”“Placentación Anómala”
DISMINUCION CONSUMO DE OXIGENO Y CAMBIOS METABOLICOS
FLUJO
METABOLISMOANAEROBICO(ac. Lactico)
GLICOGENOLISIS(diametro abdominal)
GLUCONEOGENESIS(musculos, grasa)
GLUCOSAOXIGENO
METABOLISMOBASALACTV. BIOFISICA CRECIMIENTO
HIPOXIA MEDULA SUPRARRENAL
ADRENALINA NORADRENALINA
FC FC vasocontr. RESISTENCIAALFA RECEPTORES PERIFERICA
N.VAGO SNS &-ADREN
QUIMIORRECEPTOR SNCCAROTIDEO N.SINUSAL. BULBO
HIPOXIA MEDULA SUPRARRENAL
ADRENALINA NORADRENALINA
FC FC vasocontr. RESISTENCIAALFA RECEPTORES PERIFERICA
N.VAGO SNS &-ADREN
QUIMIORRECEPTOR SNCCAROTIDEO N.SINUSAL. BULBO
MECANISMOS CARDIOVASCULARES
Redistribución gasto cardiaco
-50
0
50
100
150
200
250
300
% c
ambi
o flu
jo
adrenal corazón cerebro placenta hígado feto intestino riñón carcaza pulmón
Jensen A, J Dev Physiol 1991; 15:309-23
AUMENTO RESISTENCIA PERIFERICA
RENAL
FG
OHA
CARCAZA
MOV FETALES
TONO
CRECIMIENTO
GASTROINTESTINAL
ECN
HEPATICO
GLICOGENOLISIS
DIAMETROABDOMINAL
PESO FETAL
RCF
Mortalidad Perinatal Chile 1991-2001
Donoso, Rev Chil Obstet Gynecol 2004 69(3):203-8
Sobrevida a los 28 días de vida según edad gestacional Chile 1999
0102030405060708090
100
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Edad Gestacional
Sobr
evid
a %
Mortalidad perinatal según percentiles de peso a distinta edad gestacional.
Chile 1999
0
200
400
600
800
1000
1200
22-25 26-29 30-33 34-36 37-40 41-43
Semanas gestación
X 10
00 N
V p 10-90p < 10p < 5
0
200
400
600
800
1000
1200
22-25 26-29 30-33
Semanas
X 10
00 N
V
Pediatrics 2006;118;758-763
Survival According to Birth Weight and Gestational Age
Restricción Crecimiento Fetal
RCF< P 10
80%CONSTITUCIONAL
20 %VERDADEROS
20%TIPO I
ANEUPLOIDIASINFECCIONES
80%TIPO II
HIPOXICO
PLACENTACION Y DOPPLER
Porción decidual
Porción miometrial
Normal Anormal
Arteria uteroplacentaria
METODOS DE EVALUACIÓN DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA
¿CUÁL ES SU OBJETIVO?
Bases Clínicas de Manejo
DOPPLER UMBILICAL (EVIDENCIA TIPO 1)
Bases Clínicas de ManejoDoppler de arteria umbilical e impacto
materno y perinatal
Doppler Control Dif. riesgo(95% CI)
Admisionesantenatales 200/558 (35.8%) 262/547 (47.9%) -44% (-57 to -28)
Inducción del parto 820/2778 (29.5%) 976/2847 (34.3%) -20% (-28 to -10)
Cesáreas por SFA 28/558 (5%) 55/547 (10%) -52% (-69 to -24)
Mortalidad perinatal 44/3687 (1.2%) 75/3787 (2%) -38% (-59 to -15)
Alfirevic and Neilson. Cochrane Lib 2005;172:137.
Velocimetría Doppler
Bases ClBases Clíínicas de Manejonicas de Manejo
ART. CEREBRAL MEDIA (EVIDENCIA 2-3)
VENTAJAS
• CAPACIDAD PREDICTORA DE ACIDOSIS E HIPOXEMIA EN EL RECIÉN NACIDO
DESVENTAJAS
• NO EXISTEN ESTUDIOS PROSPECTIVOS QUE COMPAREN LOS RESULTADOS FINALES
Bases ClBases Clíínicas de Manejonicas de Manejo
DOPPLER VENOSO (EVIDENCIA 2-3)
VENTAJAS
• VALOR PREDICTIVO POSITIVO 89%
• VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 92 %
DESVENTAJAS
• FALSOS POSITIVOS 40-50 %
• FLUJO REVERSO O AUSENTE EN a DE DV SE ASOCIA A MORTALIDAD PERINATAL DE 60-80%
Velocimetría Doppler
Doppler de Arterias Uterinas
Fenómenos patológicos crónicos y vertientes comunes de enfermedad
Preclampsia
RCF
PARTO PREMATURO
Doppler de Arterias Uterinas
POBLACIÓN BAJO RIESGO
PREECLAMPSIA (2º TRIMESTRE)
• SENSIBILIDAD 76%• ESPECIFICIDAD 95%• LR + 6.4• LR - 0.5
Doppler de Arterias Uterinas
POBLACIÓN BAJO RIESGO
PREECLAMPSIA SEVERA (2º TRIMESTRE)
• SENSIBILIDAD 84%• ESPECIFICIDAD 50%• LR + 15.6• LR - 0.4
Doppler de Arterias Uterinas
POBLACIÓN BAJO RIESGO
RCIU (2º TRIMESTRE)
• SENSIBILIDAD 55%• ESPECIFICIDAD 90%• LR + 3.4• LR - 0.85
• ser factible
• estar asociado a la enfermedad que pretende predecir (Odds ratio > 2)
• ser realizado en el momento oportuno (secuencia fisiopatológica y clínica)
• acompañarse de una intervención útil
Para que un test sirva en la prevención de una enfremedad debe...
Doppler de Arterias Uterinas
POBLACIÓN BAJO RIESGO
Doppler de Arterias Uterinas
POBLACIÓN ALTO RIESGO
PREECLAMPSIA (2º TRIMESTRE)
• LR + 2.8 (9.8 % -> 23%)• LR - 0.17
Doppler de Arterias Uterinas
POBLACIÓN ALTO RIESGO
RCIU (2º TRIMESTRE)
• LR + 2.7 (17.3 % -> 36.8%)• LR - 0.2
Doppler de Arterias Uterinas
POBLACIÓN ALTO RIESGO
MUERTE PERINATAL (2º TRIMESTRE)
• LR + 4 (8.9 % -> 27.8)• LR - 0.43
Doppler de Arterias Uterinas
¿ROL EN MANEJO CLINICO?
RECOMENDACIONES (DENTRO DE LO POSIBLE)
• IDENTIFICAR ETIOLOGÍA
• EVITAR ACCIONES SOBREDIMENSIONADAS DEPENDIENDO DEL PRONÓSTICO
• ESTUDIO DOPPLER IMPRESCINDIBLE
GENERALES