¶ Conducta diagnóstica ante una dorsalgia 1Objetivo 1Clínica 2Pruebas complementarias 3
¶ Etiología 4Dorsalgias de origen raquídeo 4Dolor irradiado 10
¶ Conclusión 10
■ IntroducciónLos dolores dorsales son muy frecuentes y tienen
causas múltiples. El razonamiento ante una dorsalgia escomparable al que se hace frente a una lumbalgia, esdecir, intentar determinar el origen común o sintomá-tico de las manifestaciones. Sin embargo, la columnadorsal tiene varias particularidades anatómicas quehacen más difícil el procedimiento y multiplican lastrampas diagnósticas. En este sentido, las 12 vértebrasdorsales constituyen la parte menos móvil de lacolumna, con discos de poca altura en comparación conlos cuerpos vertebrales, y pese a ello reciben fuerzasconsiderables por efecto del papel de sostén del esque-leto axial, pero también de la caja torácica, segmentomóvil, con las articulaciones costovertebrales y lascostillas [1]. La columna dorsal se relaciona estrecha-mente con las vísceras más importantes, como elcorazón y los vasos mediastínicos, el sistema pleuropul-monar y los órganos abdominales. Esta proximidadanatómica explica el hecho de que una lesión visceralpueda manifestarse por un dolor referido en la región
dorsal. La evaluación de una dorsalgia impone en cadacaso el análisis de las causas reumatológicas yextrarreumatológicas.
■ Conducta diagnósticaante una dorsalgia
ObjetivoLa conducta diagnóstica ante un dolor dorsal se
apoya en dos principios fundamentales:• descartar una afección grave sintomática que necesite
un tratamiento causal específico (infección, tumor,etc.);
• descartar un dolor referido de origen visceral, ya seapor una enfermedad digestiva (pancreática, esofagitis,úlcera gastroduodenal), pleuropulmonar (tumorbroncopulmonar o pleural, pleuresía, etc.) o cardio-vascular (disección de la aorta, síndrome coronarioagudo, etc.).La exploración física debe ser minuciosa y ordenada,
y acompañarse de una prescripción prudente de estu-dios complementarios. La prescripción de un estudiodepende de su aptitud para dilucidar la sospecha diag-nóstica y ofrecer una respuesta y, por último, de larelación beneficio/coste. Hay que pensar en términos desensibilidad (capacidad para detectar los casos de unaenfermedad), de especificidad (capacidad para identificara las personas que no están afectadas por la enferme-dad), de valor predictivo positivo (probabilidad de estarenfermo si la prueba es positiva) y de valor predictivonegativo (probabilidad de estar sano si el resultado esnegativo) de las numerosas exploraciones disponiblespara el diagnóstico o el descarte de las distintas causasbajo sospecha. La dorsalgia «sine materia» o funcionales un diagnóstico de descarte.
¶ E – 14-537
1Aparato locomotor
Clínica [2, 3]
Anamnesis
La anamnesis es una etapa clave del proceso diagnós-tico. Suministra datos fundamentales cuando la explo-ración física contribuye poco y el dolor prevalece comomanifestación clínica de la lesión raquídea. Por sí solapuede dar una orientación etiológica precisa. Hay quetener en cuenta tres cosas: las características del pacientey sus antecedentes, los aspectos semiológicos del dolory los signos acompañantes.
Características del paciente y antecedentes
Además de la edad, el sexo, la profesión, las activida-des físicas corrientes y el contexto socioeconómico, sonimportantes los antecedentes patológicos del paciente:• enfermedad cardiovascular, pleuropulmonar o abdo-
minal;• trastorno postural o raquialgias crónicas;• neoplasia (tumor sólido o hemopatía); hay que
precisar si se efectuó alguna prueba de detecciónsistemática de esas enfermedades (antígeno prostáticoespecífico, mamografía, colonoscopia, etc.);
• infección antigua o reciente (absceso dental, infeccióncutánea, toma de antibióticos, etc.), contagio tuber-culoso o picadura de garrapata con la búsqueda deleritema migratorio crónico;
• osteoporosis conocida o factores favorecedores(menopausia, aportes alimentarios, morfotipo, seden-tarismo, tabaco, corticoides, endocrinopatía, enferme-dades inflamatorias crónicas, etc.);
• argumentos a favor de una espondiloartropatía:uveítis, talalgias, signos articulares periféricos, tenosi-novitis, diarreas y enterocolopatías, psoriasis, pigalgia,uretritis, sensibilidad a los antiinflamatorios noesteroideos (AINE), etc.;
• antecedentes familiares, en especial de escoliosis oreumatismo inflamatorio.
Aspectos semiológicos del dolor [3]
El dolor, manifestación principal de una lesión raquí-dea, es un elemento clave del diagnóstico y hay queemplear el tiempo necesario para analizar sus caracterís-ticas:• modo de comienzo: brusco o progresivo;• modo evolutivo: agudo o crónico;• tipo de dolor: quemadura, desgarramiento, constric-
ción, hormigueos, etc.;• factor desencadenante: traumatismo, carga de peso
excesivo, etc.;• factores agravantes y de alivio: bipedestación, esfuer-
zos, decúbito dorsal, anteflexión de la columna,analgésicos, AINE, etc.;
• ritmo mecánico o inflamatorio: el carácter inflamato-rio, que más bien indica una enfermedad infecciosa,inflamatoria o neoplásica, se caracteriza por el des-pertar en la segunda parte de la noche (sin relacióncon los cambios de posición) y se acompañade desentumecimiento matutino por más de15/30 minutos; el carácter mecánico, a favor de unaenfermedad degenerativa o una fractura, se define pordolores máximos hacia el final del día, que aumentancon los esfuerzos y calman parcialmente con elreposo; la distinción entre los dos es a veces difícil, yse habla entonces de ritmo mixto;
• la intensidad del dolor se evalúa con la escala visualanalógica, el consumo de analgésicos (cantidad, nivelsegún la Organización Mundial de la Salud) y larepercusión funcional en la vida diaria (trabajo,actividades físicas, etc.); las variaciones cronológicasde la intensidad deben tenerse en cuenta: una inten-sidad progresivamente creciente es motivo de alarma;
• la exacerbación del dolor con la tos o la respiraciónprofunda;
• la topografía y posibles irradiaciones, en especialradiculares en cintura o en hemicintura.
Otras manifestaciones
Además, deben buscarse signos funcionales en ocasio-nes asociados a la dorsalgia, en especial la existencia demanifestaciones generales (alteración del estado general,pérdida de peso y anorexia, fiebre, escalofríos), digesti-vas (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal), pleu-ropulmonares (disnea, tos, dolor con la respiraciónprofunda) y cardiovasculares (palpitaciones, dolorconstrictivo por esfuerzos, dolor irradiado, etc.). Sebuscan también signos de lesión neurológica, con unsíndrome local o distal a la lesión.
Examen físico
Exploración de la columna vertebral
Toda raquialgia, cualquiera que sea su localización,necesita una exploración al mismo tiempo estática ydinámica de la columna en su conjunto, seguida de unexamen por separado de cada segmento: cervical, dorsaly lumbar. Esto es más cierto aún para las dorsalgias,puesto que los dolores cervicales referidos puedenconstituir una trampa diagnóstica.
Estudio estático y dinámico global. [2] Se hace conel paciente desvestido, en bipedestación, bien apoyado,de forma simétrica y con los miembros inferiores enextensión. Visto de atrás, la espalda, las espinas escapu-lares y las crestas ilíacas deben encontrarse sobre líneasparalelas entre sí y perpendiculares a la línea que pasapor las apófisis espinosas. En este plano frontal se buscauna inflexión lateral de la columna que tal vez corres-ponde a una posición antálgica en escoliosis que des-aparece con la flexión anterior de la columna. Esto sediferencia de una verdadera escoliosis por rotación delos cuerpos vertebrales, caso en el que la inflexiónlateral no desaparece cuando el paciente se inclina haciadelante. Lateralmente, en el plano sagital se busca laacentuación de las curvaturas habituales (hiperlordosislumbar, hipercifosis dorsal), una atenuación de lasmismas o incluso su inversión (cifosis lumbar, lordosisdorsal). El vértice de la cifosis dorsal está en T7-T8, y ladistancia C7-pared (flecha C7) y L3-pared (flecha L3)suele ser de unos 3 cm; la suma de las dos flechas en eladulto debe estar comprendida entre 6-9. En el adoles-cente y el adulto joven con dorsalgias mecánicas, lahipercifosis dorsal es un indicio de secuelas de unaepifisitis de crecimiento.
El estudio dinámico empieza con el análisis de lamarcha, un acto voluntario complejo que resulta de laasociación de un componente mecánico esquelético yotro neurológico para la motricidad y el equilibrio. Sebusca una cojera, una marcha inestable atáxica y signospresuntivos de lesión piramidal (espasticidad). El análisisdinámico de la columna implica la participación activadel paciente, que está en bipedestación con las piernasestiradas y los pies juntos, al que se le indica que seincline hacia delante con los brazos estirados. Se evalúael carácter armónico del movimiento, la persistencia ola desaparición de una inflexión lateral de la columna yla limitación de la flexión (dolorosa o no) por la distan-cia dedos-suelo, que puede ser consecuencia de una faltade movilidad raquídea o de una rigidez de losisquiotibiales.
Exploración de la columna dorsal. El paciente estásentado en la mesa de exploraciones. En cada movi-miento en estudio se observa si es armónico, si esdoloroso o si existe una rigidez segmentaria [2]. Laflexión se estudia a partir de la flexión máxima de la
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2 Aparato locomotor
columna. Para los demás estudios segmentarios [2], losmovimientos son pasivos y el paciente debe mantenerlas manos cruzadas sobre la cabeza.
La extensión se estudia pasando un brazo sobre laparte anterior alta del tórax del paciente y ejerciendopresiones contrarias con la mano libre.
El movimiento de rotación derecha se imprimeempuñando la raíz del brazo izquierdo del paciente yguiando la columna dorsal con la mano derecha. Enparticular, estudia la movilidad de la unióndorsolumbar.
La lateroflexión derecha se hace de perfil empuñandoel codo derecho del paciente y acercándolo hacia sí,ejerciendo así mismo una contrapresión lateral del tóraxbajo la axila.
Se mide la ampliación torácica calculando la diferen-cia entre el perímetro torácico en espiración y eninspiración forzadas; en una persona normal es de unos6 cm.
Con la palpación se busca:• dolor por presión (axial y lateral) y percusión de las
apófisis espinosas; un punto doloroso interescapulo-vertebral en T5 como indicio de una lesión de lacolumna cervical [3];
• contractura muscular paravertebral;• hipersensibilidad de los planos subcutáneos con la
técnica de «pellizco rodado», que puede correspondera la localización de la lesión [2] (T4: territorio poste-rior hacia T8 y anterior sobre el pezón; T7: territorioposterior hacia T11-T12 y anterior sobre las últimascostillas; T11: territorio posterior por arriba de lacresta ilíaca y anterior sobre la parte inferior delabdomen).Una de las particularidades de la columna dorsal es la
presencia de las articulaciones costovertebrales, ya quelos dolores de las mismas referidos a los espacios inter-costales pueden hacer sospechar una lesión pulmonar ocardiovascular [4]. El desencadenamiento o el incre-mento de los dolores con la respiración profunda y latos es bastante sospechoso, pero la semiología es similara la de una lesión pleural. Se busca un dolor a la presiónlateral de la articulación y la movilización de la costilla.
Exploración de la columna cervical y lumbar. Elestudio de la columna cervical tiene suma importanciaen las dorsalgias mecánicas interescapulares, ya quepuede tratarse de un dolor referido de la columnacervical inferior en ausencia de cervicalgias [5]. Es elsegmento raquídeo de mayor movilidad y se puededividir en dos zonas funcionales: el segmento superiorC1-C3 con la articulación atlantooccipital y el segmentoinferior C3-C7. Se investiga un trastorno postural (enespecial, un tortícolis en inclinación lateral, rotación yflexión anterior de la columna), dolor en tracción opresión axial, y dolor o rigidez en movimientos activos(flexión, extensión, rotación y lateroflexión). La palpa-ción permite advertir una contractura paravertebral ydesencadenar un dolor de las apófisis espinosas.
La exploración de la columna lumbar es semejante ala de los otros dos segmentos vertebrales: estudiopostural y dinámico, y exploración física (palpación). Sedestaca el índice de Schober como una prueba adecuadapara medir la flexibilidad raquídea en flexión: se trazauna línea frente a la apófisis espinosas de S1 y otra10 cm más arriba; en la persona sana se observa unaseparación superior a 15 cm en flexión máxima. Tam-bién se estudian la flexión y la extensión máximas de lacolumna, y con esto la propiocepción muscular.
Exploración neurológica
Es fundamental y debe dedicársele tanto tiempocomo a la exploración reumatológica. Sin embargo, sepone énfasis en la repercusión neurológica potencial de
una lesión sintomática de la columna dorsal. El análisisde la marcha es importante pues permite detectar unaataxia que se agrava al cerrar los ojos, lo que indicaríauna lesión propioceptiva o una marcha espástica porefecto de una lesión piramidal. En la exploración físicahay que investigar un déficit sensitivo o motor, losreflejos osteotendinosos, los reflejos cutáneos plantares,los reflejos cutáneos abdominales y la existencia de untrastorno esfinteriano. Al final de la exploración debepoder decirse si existe [3]:• un síndrome neurológico local con valor de localiza-
ción a partir de la lesión radicular uni o bilateral:radiculalgias, parestesias, hipoestesia;
• un síndrome neurológico distal, patognomónico deun sufrimiento medular, en el que prevalece el sín-drome piramidal (hemi o paraparesia espasmódica),una lesión sensitiva (nivel de localización, alteraciónde la propiocepción) y trastornos esfinterianos; puedeasociarse un síndrome propio de la lesión.
Valoración general
Es indispensable, aun cuando el dolor parezca sertípicamente mecánico. La valoración cardiovasculardebe ser completa, buscando un soplo cardíaco comosigno de sospecha de una endocarditis con espondilitisasociada ante una dorsalgia inflamatoria. La ausculta-ción pleuropulmonar puede suministrar datos a favor deun foco infeccioso parenquimatoso o un derrame pleu-ral. La exploración abdominal debe ser sistemática paraponer de manifiesto un dolor provocado, una masa ouna hepatoesplenomegalia. Las áreas ganglionares debenser palpadas minuciosamente. El examen de la pielapunta a descubrir una puerta de entrada infecciosa,una zona inflamatoria, una bolsa líquida subcutánea,psoriasis, erupción vesicular de un dermatoma dorsalque haga pensar en un herpes zóster y manchas de cafécon leche correspondientes a la neurofibromatosis.
Pruebas complementarias
La dorsalgia no tiene una indicación específica, demodo que las pruebas complementarias se solicitansegún los datos de la exploración física. Dado que lasenfermedades mecánicas degenerativas son más infre-cuentes en la región dorsal que en la región lumbar, laprescripción de pruebas analíticas de inflamación(velocidad de sedimentación [VS], proteína C reactiva[CRP]) y de radiografías simples (columna dorsal AP ylateral) es bastante frecuente como primera elección.Esta valoración puede diferirse en el caso de una dorsal-gia aguda mecánica típica de la persona joven (menorde 50 años), asociada a un claro factor desencadenanteno traumático y a rigidez raquídea, sin signos neuroló-gicos o generales. En cambio, si estos criterios no secumplen en su totalidad o el dolor no se alivia rápida-mente con el reposo y el tratamiento sintomático(AINE, analgésicos), las investigaciones no debendemorarse.
Como segunda elección o según la clínica, puedesolicitarse:• si se sospecha una enfermedad visceral con dolor
referido, una valoración cardiovascular (electrocardio-grama, ecocardiografía, enzimas cardíacas, etc.),pleuropulmonar (radiografía de tórax, determinaciónde D-dímeros, gasometría arterial, etc.) o abdominal(ecografía, transaminasas, lipasemia, etc.);
• una tomografía computarizada (TC) con reconstruc-ción sagital que permita estudiar de forma detalladalas estructuras óseas, sobre todo de las vértebrasdorsales superiores, difíciles de analizar en las radio-grafías simples, así como en las lesiones mecánicas;
Dorsalgias ¶ E – 14-537
3Aparato locomotor
• una resonancia magnética (RM), método de referenciapara el estudio de las estructuras nerviosas y delconducto vertebral, indispensable en caso de sospechade espondilodiscitis, tumor o déficit neurológico;
• una gammagrafía ósea, prueba muy sensible aunquepoco específica, cuyo valor es difícil de calculardebido al desarrollo de la RM, pero que puede ser unaalternativa interesante en caso de no contar con ésta;se justifica para la evaluación de la extensión esque-lética de las neoplasias;
• pruebas de detección de una osteopatía fragilizante:fósforo y calcio en sangre y orina, electroforesis deproteínas séricas, hormona paratiroidea, etc.;
• diagnóstico de la enfermedad de Lyme: serología,punción lumbar;
• toma de muestras para estudio bacteriológico: hemo-cultivos, punción-biopsia discovertebral, determina-ción de bacilo ácido-alcohol resistente en el esputo;
• una biopsia radioguiada para estudio anato-mopatológico.
■ Etiología
En la Figura 1 se resumen las causas principales y lossignos de alarma que deben buscarse de forma sistemá-tica para no demorar la implementación de las medidasterapéuticas adecuadas a las dorsalgias sintomáticas.
Dorsalgias de origen raquídeo
Infecciones
Con el nombre de espondilodiscitis infecciosa sedesigna a la lesión bacteriana del disco intervertebral(discitis) y de los platillos de los cuerpos vertebrales(espondilitis), y constituye un diagnóstico que debeformularse con carácter de urgencia. La contaminaciónse produce habitualmente por vía hemática, y debebuscarse de forma sistemática un foco séptico primarioen el sistema urogenital y otorrinolaríngeo. Un 33% delos casos correspondería a una contaminación iatrogé-nica, en particular a consecuencia de una cirugía de lacolumna y, más raramente, por anestesia epidural. Lalesión de la columna dorsal es menos frecuente que lade la columna lumbar, pero representa el 20-40% de lospacientes. El cuadro clínico típico es el de un síndromeinfeccioso (fiebre, escalofríos) asociado a raquialgiasegmentaria de ritmo inflamatorio y agravación progre-siva, que en el examen físico revela una rigidez segmen-taria. En realidad, el cuadro clínico suele ser engañoso,el ritmo horario mixto y el diagnóstico difícil [6]. Espreciso buscar manifestaciones de daño neurológicosegmentario y subsegmentario. Los parámetros delaboratorio de inflamación son casi constantes (eleva-ción de la VS y la CRP, leucocitosis neutrófila), pero aveces moderados. Las radiografías simples son normalesdurante un período de 2-4 semanas, tras lo cual pueden
Conducta que se debe seguir ante una dorsalgia
Búsqueda de signos de alerta- Antecedentes de neoplasia o infecciónreciente- Alteración del estado general- Signos generales: fiebre, escalofríos- Ritmo inflamatorio- Síndrome neurológico local y distal a la lesión
Laboratorio (hemograma, VS, CRP)Diagnóstico por imagen (radiografíassimples ± RM)
Descartar un dolor referido de origen visceral- Cardiovascular (disección aórtica,síndrome coronario)- Pleuropulmonar (tumor, pleuresía)- Abdominal (úlcera gastroduodenal,pancreatitis, etc.)
Ritmo mecánico- Dorsalgias funcionales- Alteraciones posturales- Degenerativo (discartrosis, enfermedad de Forestier, etc.)- Dorsalgia referida de origen cervical inferior
Figura 1. Árbol de decisio-nes. Conducta que se debeseguir ante una dorsalgia ycausas principales.
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4 Aparato locomotor
mostrar un pinzamiento discal global, erosiones/geodasde los platillos vertebrales y un absceso paravertebral.Las anomalías en la TC son más precoces, pero estaexploración puede ser normal en la fase inicial; supráctica debe estar orientada por la gammagrafía ósea.Esta prueba es muy sensible y revela una hipercaptaciónprecoz, pero es muy poco específica; sin embargo, lapresencia de una anomalía gammagráfica en un con-texto clínico determinado permite sospechar el diagnós-tico. La RM es el método de elección para el diagnósticode espondilodiscitis, sobre todo en la fase precoz [7]. Esun método de gran rendimiento porque:• permite estudiar en un mismo corte los discos inter-
vertebrales y los cuerpos vertebrales en conjunto;• es muy sensible y bastante específico cuando se
observan las anomalías típicas con una señal disco-vertebral inflamatoria: hiposeñal en secuencia T1,hiperseñal en secuencia T2 con captación de con-traste (gadolinio) del disco y de los platillos vertebra-les («imagen en espejo»);
• permite detectar las complicaciones: epiduritis, abs-ceso epidural, absceso paravertebral, absceso en lostejidos blandos;
• permite descartar los diagnósticos diferenciales: artritissépticas de las carillas articulares posteriores, tumores.
La identificación del germen es primordial paraconfirmar el diagnóstico y ajustar el tratamiento anti-biótico. A veces los hemocultivos son suficientes, peroen caso de esterilidad de los mismos debe hacerse unapunción-biopsia discovertebral que, en la región dorsal,es preferible guiar con TC antes que con radioscopia.Nunca debe descartarse de buenas a primeras la hipóte-sis de una causa tuberculosa, a veces únicamente conosteítis vertebral (Figs. 2 y 3) o bruceliana.
A menudo las artritis sépticas de la apófisis articularposterior (ASAP) se diagnostican de manera fortuita alinvestigar una espondilodiscitis, ya que las manifesta-ciones clínicas de ambas afecciones son muy semejan-tes: dolores de ritmo inflamatorio y rigidez raquídeaasociados a un síndrome infeccioso [8]. Este cuadro seconsidera infrecuente y el diagnóstico solía ser tardíodebido a la falta inicial de lesiones radiográficas en lasplacas simples y la TC, y a una captación inespecíficapor el arco posterior en la gammagrafía. La RM permiteformular el diagnóstico precoz de estas infecciones [8] almostrar la lesión inflamatoria de la articulación por lahiposeñal en secuencia T1, la hiperseñal en secuenciaT2 y una captación de contraste tras la inyección degadolinio. La evolución natural de las ASAP consiste enla extensión de la infección a los tejidos blandos(espacio epidural y músculos paraespinales [absceso]) y
Figura 2. Resonancia magnética de lacolumna dorsal en secuencia T1. Osteítisvertebral. Mal de Pott.
Figura 3. Resonancia magnética de lacolumna dorsal en secuencia T2. Osteítisvertebral. Mal de Pott.
Dorsalgias ¶ E – 14-537
5Aparato locomotor
al disco vertebral. Aquí la RM arroja buenos resultadosen lo que se refiere al diagnóstico de extensión de lalesión. Ante una ASAP es necesario identificar unapuerta de entrada de la infección, aislar el germencausal (con frecuencia Staphylococcus aureus) por hemo-cultivo y punción de las carillas articulares posteriores(bajo control por radioscopia, o mejor TC) [8], antes deindicar un tratamiento antibiótico cuya duración ymodalidades son similares a las de las espondilodiscitis.
Los abscesos de los tejidos blandos son infrecuentes ysu diagnóstico a menudo es evidente ante una masaparavertebral inflamatoria. Se acompañan de una infec-ción adyacente, espondilodiscitis o ASAP, o son primiti-vos, y en este caso obligan a investigar una endocarditissi no se encuentra una puerta de entrada de la infección.
Espondiloartropatía
Bajo el término espondiloartropatía se agrupan reu-matismos inflamatorios de diversos orígenes (espondili-tis anquilopoyética, reumatismo psoriásico, artritisreactivas, reumatismo de las enterocolopatías, síndromeSAPHO [asociación de sinovitis, acné, pustulosis, hipe-rostosis y osteítis], etc.), que se caracterizan por unalesión axial de la columna y las sacroilíacas, asociada alesiones periféricas de las articulaciones y las entesis. Laforma característica es la espondilitis anquilopoyética opelviespondilitis reumática.
Las espondiloartropatías son reumatismos inflamato-rios frecuentes cuya prevalencia, en torno al 0,3%, escomparable a la de la artritis reumatoide [9]. Su basegenética es preponderante y se asocian fuertemente alHLA B27. Existen tres grupos de criterios validados parael diagnóstico de estas afecciones: los de Amor (sensibi-lidad =92%, especificidad =98%) [10] y los del EuropeanSpondylarthropathy Study Group (ESSG) (sensibilidad=87%, especificidad =96%) [11], más apropiados para eldiagnóstico del grupo heterogéneo de las espondilartro-patías, además de los criterios de Nueva York modifica-dos [12] que se aplican más para la espondilitisanquilopoyética [13].
La característica principal de las raquialgias de lasespondiloartropatías es la naturaleza inflamatoria deldolor y la gran sensibilidad a los AINE. La lesiónraquídea comienza habitualmente en el segmentolumbar y las articulaciones sacroilíacas, responsable delumbalgia y dolor de nalgas bilateral, y después avanzaen forma ascendente hasta la unión dorsolumbar y atodo el esqueleto axial. Las dorsalgias son infrecuentesen la fase inicial de la enfermedad, pero aparecen en elcurso de la evolución junto con las lumbalgias y laspigalgias. A veces, es difícil distinguir la lesión discover-tebral de las frecuentes lesiones costovertebrales ycostotransversas con irradiación del dolor en hemicin-tura o en cintura.
Como complemento de la clínica, el diagnóstico porimagen es esencial para certificar la presencia de unaespondiloartropatía. Sin embargo, los signos radiográfi-cos clásicos, como una sacroileítis (Fig. 4) o los sindes-mofitos, sólo aparecen de forma tardía durante laevolución de la enfermedad en las radiografías simpleso la TC, y limitan un tratamiento precoz frecuente-mente necesario en pacientes jóvenes y activos. Enalgunos casos, la RM puede permitir un diagnósticoprecoz de la afección al mostrar [14]:• una sacroileítis con una señal inflamatoria (hiposeñal
T1, hiperseñal T2, captación de gadolinio) predomi-nante en la base de la articulación en el lado ilíaco;también puede observarse una entesitis y, rara vez,una sinovitis;
• una lesión raquídea que en la RM ofrece imágenessimilares a las de una espondilodiscitis, pero que puedevolverse sospechosa cuando la lesión inflamatoria
discovertebral se localiza en el segmento anterior comoun indicio precoz de la espondilitis anterior deRomanus.
Tumores
Localización intrarraquídea
Extramedular extradural. La extensión de un tumorsólido representa la gran mayoría de los tumores epidu-rales. La contaminación por vía hemática es infrecuente;la infiltración neoplásica procede especialmente detumores paravertebrales de los tejidos blandos o delesiones óseas.
Extramedular intradural. El neurinoma y el menin-gioma son los dos tumores más frecuentes de estegrupo, mientras que los quistes aracnoideos sonraros [15].
Los neurinomas representan un tercio de los tumoresraquídeos y tienen una localización torácica en alrede-dor del 30% de los casos [16]. Su incidencia se calculaentre 0,3-0,5/100.000 por año. Desde el punto de vistahistológico, se distingue el neurinoma o schwannoma,tumor benigno, del neurofibroma de las neurofibroma-tosis y que puede ser maligno en el 30-50% de los casosde neurofibromatosis de tipo 2 [17, 18]. La evolución eslenta y la sintomatología está marcada por un dolorradicular, durante mucho tiempo aislado, que se exa-cerba durante la noche («un dolor como para dormir depie»). Durante la evolución pueden verse signos decompresión medular. La radiografía oblicua puedemostrar un ensanchamiento del agujero de conjunción.La RM muestra bien el neurinoma (hiperseñal en T2) ypermite guiar la cirugía.
El meningioma se localiza de preferencia en la regióndorsal; en la sex-ratio predomina el sexo femenino. Lasmanifestaciones clínicas consisten en dolor de ritmomixto y signos de compresión medular con manifesta-ciones distales a la lesión.
Intramedular. En esta localización, las manifestacio-nes neurológicas se encuentran en primer plano res-pecto al síndrome doloroso, que puede faltar. Las causasprincipales son los ependimomas y los astrocitomas(benignos o malignos), y les siguen los hemangioblasto-mas, los lipomas y las metástasis intramedulares.
Localización raquídea vertebral
Benigna. El osteocondroma es el más frecuente de lostumores óseos benignos, pero su localización en lacolumna es rara (el 3% de los casos) y de forma exclu-siva en el segmento cervical o torácico alto. Por muchotiempo asintomático, se desarrolla en la segunda década
Figura 4. Radiografía simple de pelvis (AP). Sacroileítis bilateralde grado IV en un contexto de espondiloartropatía.
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6 Aparato locomotor
de la vida y puede provocar radiculalgias o signos decompresión medular [19]. La evolución maligna haciacondrosarcoma es rara (1%). El aspecto típico en laradiografía simple es el de una masa calcificada. En laRM se observa una zona central de señal de la grasa(hiperseñal en T1 y en T2) rodeada por una zona deseñal de baja intensidad (hueso cortical) y, en algunoscasos, por una corona cartilaginosa periférica (hiperseñalen T2), la cual, cuando es mayor de 1 cm, debe desper-tar la sospecha de una degeneración maligna [20].
El osteoma osteoide se localiza en la columna en el20% de los casos [21]. El ritmo del dolor es típicamenteinflamatorio y se alivia con aspirina; a veces existe unairradiación radicular. La gammagrafía ósea muestra unacaptación bien localizada e intensa y permite guiar laTC, que es el método más eficaz para demostrar el nido(zona osteolítica, a veces calcificada, rodeada por unaosteosclerosis) [20]. Desde el punto de vista histológico elosteoblastoma se asemeja al osteoma osteoide; se loca-liza en la columna en el 40% de los casos. Con frecuen-cia se asocia una escoliosis dolorosa [20]. El aspectoradiográfico es muy variable: si bien los osteoblastomasde tamaño reducido se asemejan en gran medida a lososteomas osteoides, pese a que las destrucciones corti-cales son posibles, el aspecto de las lesiones de grantamaño es variable: lesión mixta osteolítica y osteoes-clerótica, o tal vez osteolítica pura con destruccióncortical expansiva sospechosa de un tumor maligno [20].
Los hemangiomas vertebrales son tumores benignosfrecuentes si se tiene en cuenta que su prevalencia secalcula en el 11% de la población [22]. En el 99% de loscasos son asintomáticos, y las complicaciones son eldolor o una lesión neurológica (daño medular o radicu-lar) que puede explicarse por varios mecanismos: este-nosis del conducto vertebral, invasión epidural,aplastamientos vertebrales, hematoma epidural, isque-mia medular por «robo vascular» [23]. La localizaciónpredilecta es la columna dorsal de T3 a T12, que en laradiografía simple se manifiesta por un aspecto estriadoy en la TC por líneas verticales dentro de una zonahipodensa. La imagen clásica en RM es una hiperseñalen T1 y T2 con captación de gadolinio; una hiposeñalen T1, seudotumoral, es un aspecto sospechoso de unangioma agresivo [24, 25].
Los tumores de células gigantes [26], el quiste óseoaneurismático [27] y el granuloma eosinófilo [28] son másinfrecuentes.
Maligna. Las neoplasias secundarias a la disemina-ción metastásica de un cáncer primitivo sólido son másfrecuentes que un origen óseo primitivo. El hueso es eltercer sitio de diseminación neoplásica después delpulmón y del hígado [29], y la localización predilecta esla zona raquídea dorsolumbar. La metástasis ósea es laprimera manifestación de la enfermedad en el 20-50%de los casos [30, 31]. Aunque los cánceres que tienen másafinidad por el hueso son los de mama, próstata, pul-món, tiroides y riñón, la prevalencia respecto a lasmetástasis óseas no sólo depende de la mencionadaafinidad, sino también de la frecuencia del tipo decáncer en la población general [29]. Así, los cánceres quemás se encuentran son los de mama, próstata y pul-món, seguidos de las neoplasias renales, digestivas yotorrinolaríngeas. A pesar de su afinidad por el hueso,los cánceres de la glándula tiroidea rara vez se diagnos-tican ya que son muy infrecuentes. Entre las manifesta-ciones clínicas prevalecen el dolor de ritmo mixto y laalteración del estado general. La agudización repentinade un síndrome doloroso debe hacer sospechar unafractura-aplastamiento vertebral con riesgo medular. Enalgunos casos, la metástasis se pone de manifiesto apartir de los signos neurológicos [30]. La RM es indispen-sable en el marco de la enfermedad neoplásica; se
completa con gammagrafía ósea, la cual, en caso delocalizaciones óseas múltiples, permite determinar elsitio más accesible para la biopsia.
Los dos tumores malignos primitivos más frecuentesde la columna vertebral, considerando todas las locali-zaciones, son el cordoma y después el condrosarco-ma [20, 32]. Sin embargo, el cordoma es muy frecuente enel sacro, mientras que el condrosarcoma lo es en lacolumna dorsolumbar [20, 33]. En la TC el aspecto típicodel cordoma es el de una masa osteolítica predominantecon algunas calcificaciones, mientras que el condrosar-coma aparece como una masa desarrollada a partir delcuerpo vertebral, con extensión a los tejidos blandos ycalcificaciones múltiples [20]. Los tumores vertebralesprimitivos de tipo osteosarcoma [34, 35] y sarcoma deEwing [36] son infrecuentes.
Aplastamientos vertebrales
El aplastamiento vertebral (AV) corresponde a lafractura del cuerpo de una vértebra. A menudo eldiagnóstico es sencillo, tanto en el aspecto clínico, porun dolor agudo brusco de tipo mecánico que se producea causa de un traumatismo (caída de gran altura, cargarun peso excesivo, etc.) y provoca impotencia funcional,como en el de las imágenes radiográficas. Dado quealrededor del 33% de los AV en pacientes que padecenuna afección maligna conocida son benignos [37], eldiagnóstico etiológico puede resultar difícil y, en estasituación, el objetivo principal es buscar aspectosclínicos y signos radiológicos a favor de la benignidado la malignidad de un AV.
Argumentos a favor del origen benigno
El dolor por un AV puede ser intenso y, pese a ello,no tener un carácter desfavorable; sin embargo, debe serestrictamente mecánico, desaparecer en decúbito dorsaly exacerbarse con el movimiento.
No ha de observarse ninguna repercusión neuroló-gica, y cualquier signo de irritación medular debe hacersospechar un origen maligno. La evolución será favora-ble en pocas semanas.
Las pruebas complementarias son indispensables.Radiografías simples. Ningún AV que se produce por
encima de T4 es benigno. Las vértebras aplastadastienen un aspecto bicóncavo o cuneiforme (Fig. 5), másraramente en «torta». No hay osteólisis cortical ni del
Figura 5. Radiografía simple de la columna dorsal en proyec-ción lateral. Aplastamiento vertebral benigno osteoporósico, as-pecto cuneiforme.
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cuerpo vertebral, que se presenta homogéneo. La paredposterior y el arco posterior (pedículos visibles en AP)están conservados [38].
Evaluación radiográfica. No debe haber un sín-drome inflamatorio ni un síndrome de sedimentación(elevación aislada de la VS). La electroforesis de lasproteínas plasmáticas no aumenta en la zona de lasgammaglobulinas. Las concentraciones fosfocálcicassanguíneas y urinarias son normales cuando el origen esosteoporósico.
Si existen dudas acerca del origen benigno, se imponeuna evaluación radiográfica complementaria.
Tomografía computarizada centrada en el AV.Permite un estudio bien detallado de las estructurasóseas; la semiología es igual a la de la radiografía simple,a veces difícil de interpretar en la región dorsal, eincluye la inyección de medio de contraste en busca deuna formación tisular (metástasis de tumor sólido).
Gammagrafía ósea. Presta escasa utilidad respecto alestudio del propio AV (captación inespecífica), peroconserva todo su interés para la búsqueda de lesionesóseas asociadas (cáncer, enfermedad de Paget).
Resonancia magnética. Es un método de alto rendi-miento para analizar la naturaleza benigna o maligna deun AV [39, 40] si la interpretación está a cargo de unapersona competente. Las anomalías de señal de los AVbenignos pueden ser impresionantes y resultarles muyinquietantes al neófito, llevándolo a sospechar unalesión maligna. Permite el estudio de la columna enconjunto, y la búsqueda de anomalías medulares yvertebrales independientes del AV. Un AV se revela enhiposeñal en secuencia T1, pero esta anomalía de señalse corrige tras la inyección de medio de contraste, y ensu mayoría en isoseñal en secuencia T2 con pocas áreasde hiperseñal. Estas alteraciones de señal no se observanen toda la vértebra, y por lo menos debe haber unazona sin anomalía de señal [39]. No existe ningunaanomalía del arco posterior ni de las vértebras adyacen-tes. La pared posterior está indemne y no hay alteracio-nes de los tejidos blandos. Las anomalías de señal de unAV maligno son comparables a las de un AV benigno,pero difieren en intensidad y distribución. La infiltra-ción tisular sustituye por completo a la médula normal,dando un aspecto de hiposeñal difusa en secuencia T1,con captación heterogénea y difusa o localizada decontraste tras la inyección de gadolinio; en secuenciaT2 existe iso o hiperseñal. La infiltración tisular rara vezes incompleta, es decir, con zonas sanas sin anomalía deseñal [39]. La presencia de una masa epidural o de unaprotrusión de la pared posterior y la lesión de lospedículos tienen, respectivamente, una sensibilidad del80, 70 y 94%, y una especificidad del 100, 80 y 94%para el diagnóstico de AV maligno [41].
Etiología
La principal osteopatía fragilizante benigna es laosteoporosis. La prevalencia de los AV osteoporósicosbenignos es del 18-26% en las caucásicas posmenopáu-sicas [42]. También la incidencia es elevada, con un 1%de mujeres de 65 años y un 2,9% de 75-79 años quecada año sufrirán un nuevo aplastamiento [42, 43]. Debedistinguirse su carácter primario o secundario (cortisó-nico, endocrinopatía, inflamación crónica, insuficienciarenal), y para ello se añade una evaluación hormonaltiroidea (tirotropina, tiroxina libre), una determinaciónde vitamina D (25OH-D3) y, según el resultado de ésta,otra de hormona paratiroidea. Las demás causas benig-nas como osteomalacia, enfermedad de Paget o angiomavertebral, son infrecuentes.
El mieloma múltiple y las metástasis de los tumoresmalignos sólidos son las dos principales osteopatíasfragilizantes malignas.
Causas mecánicas
Enfermedades degenerativas
Hernia discal torácica y calcificaciones intradisca-les. A pesar de que la prevalencia de la hernia discaltorácica es elevada (alrededor del 37%) [44], rara vez essintomática [45]. La columna dorsal inferior (T8-T12) seafecta, la mayoría de las veces, como consecuencia deun mayor esfuerzo respecto al segmento superior [45].Los síntomas son variables: raquialgias aisladas, radicu-lalgias aisladas, raquialgias y radiculalgias, y signos deirritación medular. La RM es el método de referencia. Eltratamiento es ante todo médico, en ausencia de unarepercusión neurológica medular. Las calcificacionesintradiscales suelen ser asintomáticas, pero pueden serresponsables de dolores crónicos e incluso de raquialgiasagudas hiperalgésicas (Fig. 6). En este caso, debe inves-tigarse una condrocalcinosis, en ocasiones como partede una hemocromatosis o de un hiperparatiroidis-mo [46]. El diagnóstico es difícil y se formula a partir deuna serie de aspectos clínicos y radiológicos, después dehaber descartado otros diagnósticos.
Discartrosis y artrosis de las articulaciones poste-riores. La discartrosis dorsal es frecuente, pero práctica-mente no produce dolor. La artrosis de las articulacionesposteriores es más rara en la columna lumbar que en ladorsal, pero puede ser responsable de un síndromedoloroso, principalmente en los últimos segmentostorácicos y en la unión dorsolumbar.
La artrosis costovertebral es frecuente: el 48% de loscasos de una serie anatómica de 346 pacientes [47], perosu carácter sintomático es inusual. El diagnóstico clínicodel síndrome costovertebral se desprende de la anamne-sis por la existencia de dolores que se exacerban con latos y se agravan con la respiración profunda. El dolor sereproduce con la movilización de la columna dorsal, lapalpación de la articulación y la movilización de lacostilla [4]. La clásica irradiación en cintura, que enocasiones es el único síntoma, puede despertar lasospecha de un daño visceral. Las lesiones radiográficaspueden pasar inadvertidas; en algunos casos habrá quehacer una prueba anestésica, completada con unainfiltración de corticoides.
Enfermedad de Forestier: hiperostosis vertebralanquilosante. La enfermedad de Forestier o hiperostosisvertebral anquilosante, es una entesopatía osificante queafecta preferentemente al varón (sex-ratio 2:1) de másde 50 años. La fisiopatología es desconocida, pero se
Figura 6. Radiografía simple de la columna dorsal en proyec-ción lateral. Calcinosis discal.
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8 Aparato locomotor
sospechan algunos factores favorecedores y que proba-blemente se presentan intrincados: causas anatómicas,enfermedades acompañantes (síndrome metabólico,diabetes), citocinas postraumáticas, factores de creci-miento, medio ambiente, fármacos y tóxicos (retinoides,vitamina A) [48]. El diagnóstico es radiológico (Fig. 7)con:• un puente óseo laterorraquídeo derecho, intersomá-
tico, que une más de 4 vértebras (por lo generalT7-T11);
• la conservación de la altura de los discos interverte-brales;
• la inexistencia de una lesión sacroilíaca o de lasarticulaciones posteriores;
• la osificación del ligamento longitudinal anterior [48].La enfermedad de Forestier suele ser asintomática,
pero a veces puede manifestarse por raquialgias quenecesitan un tratamiento sintomático.
«Dorsalgo»
Por analogía con el lumbago, De Sèze acuñó el tér-mino «dorsalgo» para describir una dorsalgia agudamecánica que comprende rigidez raquídea y contracturaparavertebral y que, en la mayoría de los casos, afecta lacolumna dorsal inferior. Aun cuando el término lleva apensar en un origen discal, la fisiopatología exacta sedesconoce, y es probable la existencia de una intrinca-ción discomuscular. Para Maigne [2, 49], las causas másfrecuentes son los desarreglos intervertebrales menores(DIM) y los esguinces costales.
Dorsalgias funcionales
Aunque es el diagnóstico más frecuente, se llega almismo por descarte tras haber efectuado un examenclínico riguroso y una valoración paraclínica queincluya, por lo menos, la búsqueda de un síndromeinflamatorio y placas radiográficas simples, que debecompletarse con otras pruebas (TC, RM, etc.) cuando sepresentan atipias clínicas (antecedentes de neoplasia,dolor de tipo inflamatorio, etc.). Afectan preferente-mente a la mujer joven y las favorecen el trabajo en
posición sentada (secretariado, costura, etc.). La anam-nesis brinda muchos datos útiles [50], con dorsalgias deritmo mecánico y localización alta (T2-T7), de semiolo-gía variada (quemadura, punzada, latido, etc.) y descri-tas como intensas y rebeldes a los analgésicoscomunes [50]. La exploración física es pobre, sin rigidezsegmentaria, con dolores vertebrales y paravertebralesdifusos a la palpación, sin una verdadera contractura ycon un sitio doloroso específico en T5 (punto dolorosointerescapular) [50]. Las radiografías simples son norma-les o muestran lesiones mínimas y triviales (discartrosis,artrosis, secuelas de enfermedad de Scheuermann); noexiste un síndrome inflamatorio. El origen de esasdorsalgias es difícil de precisar; si bien existen factorespsicopatológicos (trastornos anímicos, de la personali-dad, etc.) de cierta consideración, se acompañan de uncomponente musculoligamentario con frecuencia (faltade adaptación al esfuerzo, musculatura insuficiente, vidasedentaria, etc.). El estiramiento de los músculos de laestabilización escapular por la posición sentada prolon-gada, con los brazos hacia delante, es una de las expli-caciones para estas dorsalgias. También aquí, las malasposiciones o los esfuerzos prolongados y reiteradoscondujeron al concepto de Maigne de DIM [51], vincu-lado a mínimos desórdenes mecánicos autoalimentadosy de los que el dolor y el espasmo muscular son lasprincipales manifestaciones.
Estas dorsalgias funcionales también pueden formarparte de un cuadro de dolores difusos, más parecido alconcepto de fibromialgia o de síndrome de dolor idio-pático difuso [52], respecto al cual cabe preguntarse si elconcepto de alodinia generalizada con hiperpercepciónde estímulos dolorosos sería aplicable.
Trastornos posturales
Las modificaciones de las curvaturas fisiológicas o laaparición de una desviación de la columna en el planofrontal provoca un desequilibrio de ésta, tanto en sufunción de sostén como en la de dinámica de la movi-lización, que puede ser responsable de dolores deintensidad variable, que a veces afectan hasta la calidadde vida, aun cuando se presentan dificultades paraevaluar la repercusión funcional de estas alteracionesdebido a las numerosas formas asintomáticas [53].
La escoliosis, que corresponde a una desviación lateralde la columna y a una rotación de las vértebras, a vecescon cifosis, es una afección evolutiva que se agrava conel tiempo y cuyo pronóstico depende en gran medidade la edad de comienzo. Al lado de las escoliosis asin-tomáticas, que son las más numerosas, los pacientessufren en primer lugar raquialgias en la convexidadescoliósica por contractura de los músculos paraverte-brales, y después en la concavidad por una mayorexigencia de las articulaciones posteriores. La escoliosisdorsal es potencialmente grave por el compromiso de lacapacidad funcional respiratoria.
La cifosis es una curvatura raquídea sagital de conca-vidad anterior. Su causa más común es la distrofiaraquídea de crecimiento (DRC) o enfermedad deScheuermann. Afecta al 50% de los adolescentes, perosólo el 5-10% tiene una forma sintomática grave [54, 55].La DRC afecta la columna dorsal causando una hiperci-fosis dorsal (>50°), la mayoría de las veces de vértice T8,a veces compensada por una hiperlordosis lumbar queprovoca lumbalgia por artrosis de las apófisis articularesposteriores [54, 55]. La cifosis es regular y se relaciona conuna alteración del crecimiento de la porción anterior dela vértebra (rodete marginal), lo que produce signosradiográficos clásicos: más de tres vértebras de aspectocuneiforme, hernias intraesponjosas de Schmorl yaspecto laminar de los platillos vertebrales (Fig. 8).Cualquier cifosis angular irregular debe hacer buscar una
Figura 7. Radiografía simple de la columna dorsal en proyec-ción lateral. Enfermedad de Forestier: hiperostosis vertebralanquilosante.
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9Aparato locomotor
causa distinta a la DRC [56]. En la edad adulta, lassecuelas consisten esencialmente en raquialgias mecáni-cas, a veces invalidantes, que responden de manerafavorable a la reeducación [54], aunque podrían necesitaruna intervención quirúrgica si la cifosis es superior a70° [57].
Dolor irradiado [58]
Origen extrarraquídeo
Las dorsalgias pueden ser una manifestación dediversas enfermedades viscerales abdominales o toráci-cas. Estos dolores irradiados no son inusuales y repre-sentarían alrededor del 15% de las raquialgiasdorsales [58], que en la mayoría de los casos se relacio-nan con una afección digestiva. El diagnóstico es difícily muchas veces tardío; a menudo requiere una explora-ción clínica minuciosa, más aún en la medida en que lavaloración raquídea puede resultar normal frente a undolor intenso e invalidante. En un contexto de dorsal-gias atípicas, hay que ser prudente a la hora de formularel diagnóstico ante signos radiográficos de discartrosis ode secuelas de enfermedad de Scheuermann en forma dealteraciones mínimas.
Dorsalgias de origen torácico
Su descripción es clásica pero, en realidad, son muypoco frecuentes. En todos los casos hay que sospecharuna enfermedad coronaria, aun cuando es difícil distin-guir una angina de esfuerzo atípica de un dolor dorsalmecánico. Ante la menor duda, en especial si falta elsíndrome raquídeo o en presencia de un factor de riesgocardiovascular, debe indicarse una prueba de esfuerzo.Las otras causas (estenosis aórtica, disección de la aorta)son excepcionales.
Las enfermedades pleuropulmonares (tumor bronco-pulmonar o pleural, pleuresía, etc.) no son comunesante un dolor dorsal aislado; sin embargo, las manifes-taciones clínicas de estas afecciones orientan enseguidahacia una lesión de la pleura o del parénquimapulmonar.
Dorsalgias de origen abdominal
El origen digestivo es la causa principal de dorsalgiasreferidas, con un claro predominio de la úlcera gastro-duodenal por sus manifestaciones clínicas atípicas [58]
(dolor de tipo mecánico, muchas veces continuo). Las
neoplasias digestivas (cáncer hepático, gástrico y pan-creático) son menos frecuentes, pero se deben sospecharante la menor duda si existen características del pacientepredisponentes, alteración del estado general, disfagia odolor que calma inclinando el tronco hacia delante, locual despierta la sospecha de un origen pancreático o decualquier otra atipia. El retraso del diagnóstico esperjudicial, aun cuando el pronóstico de estas neoplasiases grave y suelen descubrirse en estadios avanzados. Elorigen colorrectal no sólo es infrecuente, sino que lostumores de tal localización más bien provocan infeccióncon espondilitis infecciosa [59].
Origen cervical
Una dorsalgia común bastante frecuente es la dorsal-gia interescapular de origen cervical bajo, descrita porMaigne [5]. Se produce como consecuencia de una lesióncervical inferior (C5-C6) o de la unión cervicodorsal(C7-T1), la mayoría de las veces por un problemamicromecánico (DIM), traumático o postural (rotacióncervical máxima durante la noche en pacientes queduermen boca abajo), o a veces por una artrosis cervical.Afecta a la mujer joven y la favorece la posición sentadade forma prolongada (secretariado, etc.). El dolor esdorsal medio y de ritmo mecánico estricto, salvo cuandolo desencadenan los cambios de posición que puedendespertar al enfermo. En la exploración física seencuentra un punto doloroso en T5-T6, que reproduceel dolor que habitualmente siente el enfermo, y unahipersensibilidad subcutánea de la fosa infraespinosa. Lacervicalgia suele faltar, pero puede ser desencadenada enhiperextensión o en rotación máxima. El punto dolo-roso cervical anterior, anteriormente descrito, es muyinconstante. La valoración radiográfica (cervical, dorsaly pulmonar) es sistemática y normal, aparte de algunossignos inconstantes de artrosis o de discopatíadegenerativa.
■ Conclusión
Cualquier raquialgia es un desafío diagnóstico quehay que enfrentar de forma rigurosa y sistemática paradescartar las causas graves y no pasar por alto un dolorreferido de una lesión visceral.
Figura 8. Resonancia magnética de lacolumna dorsal en secuencia T2. Distrofiaraquídea de crecimiento o enfermedad deScheuermann. Hernias intraesponjosas deSchmorl.
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A. Binard.A. Saraux ([email protected]).Service de rhumatologie, CHU de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Binard A., Saraux A. Dorsalgies. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Appareil locomoteur, 15-867-A-10, 2007.
