HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Abruptio placentae, Hemorragia accidental, Separación prematura de placenta normoinserta, ablación de la placenta, placenta abrupta, aplopejia útero-placentaria.

• Es la separación total o parcial de la placenta de su inserción uterina después de las 22 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto

Definición

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA.

Parte del sangrado ocurre del desprendimiento ocurre entre las membranas y el útero y luego drena por el cuello uterino: hemorragia externa.

Parte se queda entre placenta desplegada y útero: hemorragia oculta

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

EPIDEMIOLOGIA Se presenta en el 1% de las gestaciones

Mortalidad fetal: 1 en 500 a 750 nacimientos

Tasa de mortalidad perinatal: 119 por 1000 nacimientos

Corresponde al 30% de hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Mortalidad materna: 1%

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.

Factores de riesgo:

Trastornos hipertensivos del embarazo

Historia de DPP

Multiparidad

Edad > 35 años

Parto prematuro y RPM (debido a imflamacion o descompresion subita de utero)

Sobredistención uterina

Enfermedad vascular

Tabaquismo

Consumo de alcohol y/o drogas (cocaína)

Trauma abdominal

Deficiencias nutricionales

Trombofilias

Cordon umbilical corto

FISIOPATOLOGIA

Fracaso o insuficiencia en Mx de anclaje a nivel decidual

Hematoma retroplacentario

Interrupción del intercambio U-P

Sangrado

Hipovolemia materna

Hipoxia fetal

Disecando la unión Útero-placentaria

Secuestro de sangre

Coagulopatias

Secuestro plaquetasPor consumo.

CID

Liberación sustancia tromboplásticas

Contracciones tetánicas

Infiltración miometrial

CLINICA VARIABLE ; INICIO BRUSCO

Hemorragia Dolor abdominal

• Aumento de la dinámica Uterina

Escaso Color oscuro y

serohemático

Contracciones uterinas intensas

Signos de sufrimiento fetal 60 % u óbito fetal

• Dolor: Evolución variable, es un dolor agudo, Irradiación dorso-lumbar (localización placentaria)

• Dolor es intenso: infiltración miometral o hipertonía uterina.

• Hemorragia: • Frecuencia (80%).• Sangrado escaso y oscuro.• Más severos: extravasación sanguínea que

infiltra el miometrio, apoplejía útero placentaria, tomando el útero una coloración azulada denominándosela “útero atigrado de Couvelaire”.

• Hipertonía uterina: • Casos severos.• Consecuencia de la liberación de las

células deciduales de lisosomas que modifica la estabilidad celular, produciendo la liberación de una fosfolipasa que da origen a la síntesis de prostaglandinas.

Compromiso fetal

Compromiso Fetal

Moderadas: LCF disminuidos

Severo : LCF ausentes

Compromiso materno

Embolia de LA

Shock Hipovolémico Coagulapatía de consumo

Insuficiencia Renal Aguda Útero de Couvelaire

Sd. Sheeham

DIAGNÓSTICO •CLINICO

•Ecografía: Datos negativos en la Ultrasonografía no excluyen desprendimiento prematuro de la placenta

•Hb, hematocrito

•Perfil de Coagulación

•Tiempo de protrombina

•Tiempo de tromboplastina

•Test de Winner- Reid: + (fibrinógeno

menor de 150 mg%)

•Proteinuria • Elevación del dímero D (especificidad del 93% y un valor

predictivo positivo del 91%)• Trombomodulina, (marcador de la lisis endotelial que se

produce en el sincitiotrofoblasto).

Leve Moderado Severo% de desprendimiento

< 10 10 -30 > 30

Sangrado (ml) <100 100 - 500 >500

Tono uterino normal irritable Tetania

PA Normal

Normal o

Pulso normal

Normal o Filiforme

Tiempo de coagulación

normal

Normal o Prolongado

FCF Normal o obito

fibrinogeno normal

Normal o

Signos de Shock

•EDAD GESTACIONAL

•ESTADO DE MADRE Y FETO

Ejm:

Feto vivo y maduro frente a un parto vaginal no inminente

CESÁREA + REPOSICIÓN DE SANGRE Y CRISTALOIDES

=

DPP

Separación de

placenta

Hemorragia

materna

Hemorragia Fetal

Hipertonía

Uterina

SUFRIMIENTO FETAL

Parto expedito

Transfusión vigorosa y parto expedito

Parto inmediato y transfusión del lactante

Parto expedito

TOCOLISIS

CESÁREALa rapidez de la cesárea es un factor importante en el resultado neonatal.

Toma de decisión ------+20 min = MUERTE O PARÁLISIS

CEREBRAL FETAL

El tratamiento tocolitico esta contraindicado en DDP

PARTO VAGINAL

HEMOSTASIA

Depende de contracción miometrial

Se estimula miometrio con fármacos y masaje uterino

Vasos se constriñen

Se evita hemorragia

grave

persisten problemas de coagulación

TRABAJO DE PARTO

AMNIOTOMÍA

OXITOCINA

Con DPP extenso:

HIPERTONÍA DEL ÚTERO

Difícil determinación por palpación

Escape de L.A podría disminuir la hemorragia desde el sitio de implantación.

Entrada de tromboplastina y fact de coagulación a circulación materna

( dosis estándar)

DPP + no contracciones rítmicas superpuestas

Escape de tromboplastina a circulación materna

SÍNDROME DE EMBOLIA DE L.A

Edad gestacional mayor a 35 semanas:

Interrupción del embarazo mediante

inducción oxitócica

o cesárea según condiciones obstétricas.

• Edad gestacional menor a 35 semanas:

Inducción de madurez pulmonar fetal.Monitorización de la FCF y PBF cada 48-72 horas.Amniocentesis si se sospecha infección intrauterina subclínica.

Plantear un manejo expectante con vigilancia estricta en un centro de atención terciaria.

Interrumpir el embarazo de inmediato por la vía más expedita.

O.F P.V Muerte del feto traduce

un desprendimiento masivo----con alto riesgo de descompensación hemodinámica y/o alteración significativa de las pruebas de coagulación (CID).

• Evaluación hemodinámica: Administrar cristaloides y valorar la necesidad de transfundir glóbulos rojos.

Acompañar 1 unidad de plasma fresco congelado (PFC) por cada 4 unidades de GR. ( Mantener un hematocrito > 28% y una diuresis > 30 ml/h)

La decisión de practicar una histerectomía debe tomarse cuando el útero es incapaz de producir retracción y disminución apropiada de la hemorragia.

Asegurar el estado fetal

Definir la viabilidad fetal. Óbito fetal terminar embarazo.

Definir la edad de gestación, (>37 sem terminar )

Asegurar el estado materno.

LEVEM . S