DURACION OPTIMA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Desde la medicina empírica a la Medicina Basada en la Evidencia
Dr. Carlos LovesioDr. Carlos Lovesio
Departamento de Medicina IntensivaDepartamento de Medicina Intensiva
Sanatorio Parque – RosarioSanatorio Parque – Rosario
20102010
DURACION OPTIMA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Paciente varón de 42 añosPaciente varón de 42 años
Motivo de consulta: síndrome febril sin focoMotivo de consulta: síndrome febril sin foco
A las 24 horas: foco pulmonar, inicia tratamiento A las 24 horas: foco pulmonar, inicia tratamiento antibiótico: ceftriazona, claritromicinaantibiótico: ceftriazona, claritromicina
A las 72 horas continua febril. Nueva radiografía A las 72 horas continua febril. Nueva radiografía y TAC de tórax que demuestran empiema y TAC de tórax que demuestran empiema pleuralpleural
DURACION OPTIMA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Día 1: antibióticos: ceftriazona + Día 1: antibióticos: ceftriazona + claritromicinaclaritromicina
Día 3: fiebre persistente, requerimiento de Día 3: fiebre persistente, requerimiento de O2O2
Día 4: se realiza videotoracoscopia y drenaje Día 4: se realiza videotoracoscopia y drenaje del empiema pleuraldel empiema pleural
Día 8: suspensión del tratamiento Día 8: suspensión del tratamiento antibióticoantibiótico
DURACION OPTIMA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
DE QUE DEPENDE?
QUE ES EL SISTEMA PIRO?QUE ES EL SISTEMA PIRO?
PPREDISPOSICIONREDISPOSICION Sexo, edad, enfermedades previasSexo, edad, enfermedades previas
estado inmunológico, genéticaestado inmunológico, genética
IINFECCIONNFECCION Agente causal (MDR)Agente causal (MDR)
Sitio de infecciónSitio de infección
RRESPUESTAESPUESTA SIRS-CARS-Disonancia inmunológicaSIRS-CARS-Disonancia inmunológica
OORGANOS RGANOS Escores de disfunción orgánicaEscores de disfunción orgánica
(SOFA, APACHE, SAPS, MODS)(SOFA, APACHE, SAPS, MODS)
DURACION OPTIMA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
El tratamiento antimicrobiano prolongado El tratamiento antimicrobiano prolongado mejora la incidencia de curación clínica?mejora la incidencia de curación clínica?
Mejora la evolución?Mejora la evolución? Induce resistencia antimicrobianaInduce resistencia antimicrobiana Aumenta los efectos colateralesAumenta los efectos colaterales Aumenta los costosAumenta los costos Las guías se basan en evidencias u opiniones?Las guías se basan en evidencias u opiniones? Se deben revisar las recomendaciones?Se deben revisar las recomendaciones?
CURSOS CORTOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA
FACTORES DEL ANTIBIÓTICOFACTORES DEL ANTIBIÓTICOAntibióticos bactericidasAntibióticos bactericidas
Inicio rápido de acciónInicio rápido de acción
Adecuada penetración tisularAdecuada penetración tisular
Actividad no afectada por bajo pH y presencia de pusActividad no afectada por bajo pH y presencia de pus
Dosis óptimaDosis óptima
Escasa inducción de resistenciaEscasa inducción de resistencia
Farmacocinética y farmacodinamiaFarmacocinética y farmacodinamia
CURSOS CORTOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA
CONDICIONES PARA REALIZAR CURSOS CORTOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA
Sitio de infección accesible a los antibióticos Sitio de infección accesible a los antibióticos (exclusiones: próstata, discos vertebrales...)(exclusiones: próstata, discos vertebrales...)
Patógeno totalmente susceptible al antibióticoPatógeno totalmente susceptible al antibiótico
Paciente no inmunocomprometidoPaciente no inmunocomprometido
Ausencia de cuerpos extraños (prótesis, Ausencia de cuerpos extraños (prótesis, válvulas...)válvulas...)
Ausencia de abscesos o colecciones no drenablesAusencia de abscesos o colecciones no drenables
CONDICIONES PARA REALIZAR CURSOS CORTOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA
1.1. El sitio de infección no puede ser drenado o removido El sitio de infección no puede ser drenado o removido pero la penetración del antibiótico es adecuadapero la penetración del antibiótico es adecuada Neumonía, meningitis, celulitis...Neumonía, meningitis, celulitis...
2.2. El sitio de infección puede ser drenado adecuadamenteEl sitio de infección puede ser drenado adecuadamente
Peritonitis secundaria, infección urinaria secundaria a Peritonitis secundaria, infección urinaria secundaria a obstrucción, abscesos superficiales...obstrucción, abscesos superficiales...
3.3. El sitio de infección no puede ser drenado y el El sitio de infección no puede ser drenado y el antibiótico presenta escasa penetración potencialantibiótico presenta escasa penetración potencial
Discos vertebrales, osteomielitis, endocarditis, infección Discos vertebrales, osteomielitis, endocarditis, infección en pancreatitis aguda, absceso del psoas...en pancreatitis aguda, absceso del psoas...
TRATAMIENTOS CORTOSEJEMPLOS POTENCIALES
TRATAMIENTOS CORTOSEJEMPLOS POTENCIALES
TRATAMIENTOS CORTOSEJEMPLOS POTENCIALES
TRATAMIENTOS CORTOSEJEMPLOS POTENCIALES
TRATAMIENTOS CORTOSEJEMPLOS POTENCIALES
TRATAMIENTOS CORTOS
Am J Respir Crit Care Med 162:505-2000
TRATAMIENTOS CORTOS
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
> 6 > 6 < < 66
ATB durante 10-21 días Randomizar
Cipro 3 días Tratamiento estandar
Reevaluar a los 3 días
CPIS > 6 CPIS > 6 CPIS < < 66
Tratar como neumoníaTratar como neumonía Suspender tratamiento Suspender tratamiento
TIEMPO DE TRATAMIENTO NEUMONIA NOSOCOMIAL
Clin Infect Dis 51 (S1):S42-2010
TIEMPO DE TRATAMIENTO NEUMONIA NOSOCOMIAL
GuidelineGuideline DuraciónDuración
ATS and IDSAATS and IDSA 7 días, excepto P. aeruginosa7 días, excepto P. aeruginosa
Canadian (AMMID)Canadian (AMMID) 7-8 días, 14 días para P.aeruginosa7-8 días, 14 días para P.aeruginosa
South AfricanSouth African 5-7 días5-7 días
PortuguesePortuguese 10-15 días para Gram negativos no fer-10-15 días para Gram negativos no fer-
mentadores o Legionella, otros 7-8 diasmentadores o Legionella, otros 7-8 dias
BritishBritish Menos de 8 díasMenos de 8 días
NUEVO PARADIGMA
Clin Infec Dis 51 (Suppl 1) 559-2010
NUEVO PARADIGMA
NUEVO PARADIGMA
CONTROL DEL FOCO
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Control del foco: infecciones intraabdominalesControl del foco: infecciones intraabdominales
1.1. Operar cuando la condición se estabiliza?Operar cuando la condición se estabiliza?
2.2. Mortalidad:Mortalidad:
Control quirúrgico de la infección: 13%Control quirúrgico de la infección: 13%
Control quirúrgico imposible: 27%Control quirúrgico imposible: 27%
3.3. Mortalidad y tratamiento atb. adecuado:Mortalidad y tratamiento atb. adecuado:
Cirugía inadecuada + atb. inadecuado: 100%Cirugía inadecuada + atb. inadecuado: 100%
Cirugía inadecuada + atb. adecuado: 90%Cirugía inadecuada + atb. adecuado: 90% Carlet: Infection en Reanimation Masson 1986:126-135Carlet: Infection en Reanimation Masson 1986:126-135
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
EL ROL DE LOS BIOMARCADORESEL ROL DE LOS BIOMARCADORES
DESDE LA ERITROSEDIMENTACION DESDE LA ERITROSEDIMENTACION HASTA LA PROCALCITONINAHASTA LA PROCALCITONINA
TIENE UTILIDAD LA PROCALCITONINA?TIENE UTILIDAD LA PROCALCITONINA?
EL MARCADOR IDEALEL MARCADOR IDEAL
VALOR INTRINSECOVALOR INTRINSECOSENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADSENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
PRACTICIDADPRACTICIDADFACIL Y RAPIDOFACIL Y RAPIDO
BAJO COSTOBAJO COSTO
ROL DE LA PROCALCITONINA EN LA SEPSIS
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
ROL DE LA PROCALCITONINA EN LA SEPSIS
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Conclusiones:Conclusiones: Indicar tratamientos antimicrobianos cortos cuando Indicar tratamientos antimicrobianos cortos cuando
estén indicadosestén indicados Lograr el control del focoLograr el control del foco Patógeno únicoPatógeno único Adecuada penetración del antibióticoAdecuada penetración del antibiótico Adecuado régimen: FCC y FCDAdecuado régimen: FCC y FCD Revisar las guías. Guías propias?Revisar las guías. Guías propias? Necesidad de trabajos controlados aleatorizadosNecesidad de trabajos controlados aleatorizados