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Dr Hector Hugo Bustos L.Dr Hector Hugo Bustos L.
Ex presidente Federacion Mexicana de
Endoscopia Ginecológica
Profesor Titular G.O. Hospital ABC
México, D.F. México.
Septiembre 2005
MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA STATUS STATUS ACTUALACTUAL
III CONGRESO DE SOCIEDADES DE OBSTERICIA Y GINECOLOGIA COSTA NORTE
Miomectomía
• Frecuencia 25% edad reproductiva.
• 50% en estudios de necropsia.
• HUA, dolor, compresión y falla reproductiva.
• 60% de laparotomías son por miomectomía (1).
1) Merrill J.A. Benign lesions of the uterine corpus. 1990.
Miomectomía
ESPACIOS TERAPEUTICOSESPACIOS TERAPEUTICOS• Etiología. Desconocida
• Manejo.Inconsistente.
• Relación LM-Reproducción. Difícil delimitar.
• Tratamientos disponibles. Impacto negativo en reproducción.
Hospital ABC. Indicaciones HTA.
Hospital ABC. Indicaciones HTA.
• (n=352) Totales.
• HTA (n=281)
• Leiomiomatosis uterina 193 68.6%
• Adenomiosis 35 12.4%
• HUA 25 8.9%
• Hiperplasia Endometrial 16 7.6%
• LIEAlto Grado 9 3.2%
• LIEBajo Grado 3 1.0%
Total 281 100%
• (n=352) Totales.
• HTA (n=281)
• Leiomiomatosis uterina 193 68.6%
• Adenomiosis 35 12.4%
• HUA 25 8.9%
• Hiperplasia Endometrial 16 7.6%
• LIEAlto Grado 9 3.2%
• LIEBajo Grado 3 1.0%
Total 281 100%
Oviedo-Ruiz M -Bustos en prensa.
MiomectomíaAVANCES
• El uso de la histerosonografía ha cuadriplicado la incidencia de LM (1-2)
• El uso de endoscopia ha duplicado la frecuencia de LM
• Sube a foro: Tx. LM asintomáticos. • Doppler: Diferencia entre flujo de
arteria uterina en LM y sanos (3) 1) Schindler. Epidemiology of uterine fibroids. J. Brosens.*2) Leyva-Bustos H. Rev Perinatol 1998; 13:2. 3) Kurjak. Abstracts 5to International Sym. GnRH.Geneve Feb. 99 *
Miomectomia
1) MEDICO
2) QUIRURGICO. Conservador o definitivo.
• Cirugía abierta.• Laparoscopia. Miolisis-
Miomectomía-HVAL. Miomectomía asistida x Lapa.
• Histeroscopia.• Embolización arteria uterina. • Complemento: Ablación endometrial
Bustos LH. SANGRADO UTERINO ANORMAL. Ed. Mind 1999.
MIOMECTOMIATRATAMIENTO MEDICO
• Análogos de GnRH:• 1er reporte latinoamericano 1990 (1).• Primer ensayo clínico aleatorizado LA
(2).• Mifeprostone. mioma 22 y 44% (2 y 4
m)(3).• Otros: Antagonistas GnRH (Cetrorelix)
Danazol y Progesterona 1) Bustos L.H.Ginec Obstet Mex 1990; 58: 260-264. 2) Bustos L.H. Ginec Obstet Mex 1995; Agosto.3) Murphy A.A. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 613.
Miomectomía AUTOR AGONISTA (N=) % VOLUMEN
Healy 86 Buserelina 5 61
Van Leusden86
D-Trp 6 55
West 87 Goserelina 12 57
Lumsden 87 Goserelina 14 38
Friedman 88 Leuprolide 7 53
Bustos 94 Nafarelina 13 81
Rango terapéutico: 5-200%. Sin efecto 10%. Desaparición 7%.
Bustos. Ginec Obstet Mex 1995. Agosto.
• Estudio comparativo de Leiomiomatosis Uterina. (n=42).
• GRUPO 1: (n=28). Laparoscopia.
• GRUPO 2: (n=14). Laparotomía.
• Hospital ABC 1997-2000.
• Mismo grupo quirúrgico.
• Resultados significativos *
MIOMECTOMIA POR LAPAROSCOPIA
MIOMECTOMIA POR LAPAROSCOPIA. CARACTERISTICAS DE CADA GRUPO
• GRUPO I. LAPAROSCOPIA
Laparoscopia abierta Blunt tip. 2 puertos Bipolar y/o armónico VasopresinaMonocryl 0/00Continua 1 capaMorceladorLavado
• GRUPO II. LAPAROTOMIA
PfannstielLáser CO2 InterceedPDSMicrocirugía 2-3
capasLavado
Estudio comparativo. Miomectomía laparoscopica
v.s.Laparotomía• No. Miomas: 1 2-3 >3 * Laparoscopia 66.7% 14.8% 18.5%
Abierta 13.3% 13.3% 73.3%
• Tipo de miomas Peq. Med. Grandes
Laparoscopia 0% 63% 37.6%
Abierta 13.3% 60% 26.7%• No incisiones % 1 2-3 4-5 6-10 >10
* Laparoscopia 70.4 14.8 11.1 2.7 0
Abierta 13.3 20 20.0 26.7 20
Estudio comparativo. Miomectomía laparoscopica
v.s.Laparotomía
• Localización LU: Fúndica y corporal 75%
• Degeneración: 22.2/13.4%
• Degeneración hialina: 11.1/6.7%
• Energía: Laparoscopica Abierta
Bipolar 44.4% -
Armónico 55.6% -
Láser - 93.3%
Monopolar ? 6.7%
Estudio comparativo. Miomectomía laparoscopica
v.s.Laparotomía
• Sutura: 1/2 capas en 100% *
• Adherencias pélvicas No Densas *Laparoscopia 92.6% --
Abierta 60.0% 33%
• Otras Hister. P.T. Vaso Interceed *Laparoscopia 100 100 59.3 0
Abierta 0 0 93.3 93.3
Estudio comparativo. Miomectomía laparoscopica
v.s.Laparotomía
SANGRADO
XDERangoP<0.01
TIEMPO
XDERangoP<0.01
ESTANCIA
XDERangoP<0.01
COMPLICA-CIONES
(n=) %
Laparoscopia
305.19250-600mL
107.530.8445-150min
30.8512.8224-72 hrs
Intestino
Abierta 394.28473.85100-2000
227.8592.16 min100-480
77.1416.7848-120 hr
T.E.P
Departamento de G.O. Hospital ABC. Abril 2001.
INDICE ASISTIDA 1 LAPAROS 2 ABIERTA 3 p 0.01
PESO (G) 24730.1 587.16 33777.4 p0.01
TAMAÑO 1226 814 1014 No dif.
TIEMPO 1277.62 1369.6 1349.95 No dif
SANGRE 26754.4 14335.6 24556.1 p0.01
ESTANCIA 1.28 0.91 3.30.39 p0.01
ActividadNl/100%
12.2-23.1 11.2-20.9 39.2-70.0 p0.01Nezhat. Infertil Reprod Med 1996;7-1.
Diapositiva 15
Estudio comparativo. Miomectomía laparoscopica
v.s.Laparotomía
• Técnica abierta• Trocares sin punta• 2 puertos• Revisión de cavidad• Incisión horizontal• Pinza agarre 10mm,
sutura continua, monocryl 0, lavado cavidad, antibiótico, medias elásticas.
• Anestesia general. Xylo umbilical
• Anestesiología expertise endoscopia
• Mismo equipo quirúrgico
• Vasopresina,• Bisturí Armónico• Morcelador eléctrico• No < de 6 miomas. 24
hrs estancia.
ComplicacionesComplicaciones
SANGRADOSANGRADO
ADHERENCIAS ADHERENCIAS ANTERIOR 93.7%ANTERIOR 93.7%POSTERIOR 55%POSTERIOR 55%
RUPTURA UTERINA RUPTURA UTERINA POR LAPARATOMIA (N=212) (0-3%) (1-2)POR LAPARATOMIA (N=212) (0-3%) (1-2)
POR LAPAROSCOPIA 2 CASOS (3-4)POR LAPAROSCOPIA 2 CASOS (3-4)
Propias de la endoscopia (5)Propias de la endoscopia (5) 1) David. Am J Obstet Gynecol 1952; 63:592.2) Brown. Am J Obstet Gynecol 1956; 71:759.3) Wesley JH. Obstet Gynecol 1982; 80-545.4) Dubuisson. Les fibromes uterines. 1994.
5) Guzman-Zaldivar-Bustos. Perinatol Reprod Hum 2000; 14: 32-47
Miomectomia
VIA DEABORDAJE (1)
PACIENTESINFERTILES
EMBARAZOSNo %
INTRAUTERIN X DE
ABDOMINAL 175 97 55 64.35 18.97
LAPAROSCOPICA
100 53 53 53.8 27.63
Miomectomia: Abdominal vs laparoscopica
1)Carrión T, Bustos L. Perinatol Reprod 1998.
2)Leger, Navarro, López, Bustos en prensa 2001
Esta serie: Laparoscopia 40 %. Abierta: 20% (2)
• (n= 271) ( 1990-96) (LSM n= 45)• Tasa global de adherencias 35.6 %• Severidad mínima a severa: 8.3 - 58 - 41%• Posterior 33 %, anterior 4.8 % (1)• Adherencias de anexos 24.4 %. Bilateral 11.1 % (2)• Tasa de embarazo 64.3 % (3)
Laparoscopia de Segunda miradaLaparoscopia de Segunda mirada
Miomectomía Laparoscópica
1- Dubuisson. Hum Reprod. 1998; 13: 2102-6
2-Jansen. Fertil Steril. 1998; 49: 26-31
3-Ribeiro. Fertil Steril 1999; 71: 571-4
MIOMECTOMIA POR HISTEROSCOPIA
Autor (n=) Medio Recurrencia
Brooks 89 57 Sorbitol 7.0Valle 90 52 Tijeras 0Corson 91 92 Resectoscopio 18.7Derman 91 94 Resectoscopio 1.0-2.0Donnez 94 230 Nd:Yag 1.0-2.0
Múltiples 51 Nd:Yag 20-25.0
Tasa embarazo 63%. Janik. AAGL. 1999.
129
48
39
28
20
10
11
0 20 40 60 80 100 120 140
POLIPO END.
MIOMATOSIS.
CAVIDAD NORMAL.
END. HIPERPLASICO.
SINEQUIAS INTRAUT.
MALFORMACIONES UT.
OTROS
CUADRO I. Complicaciones observadas secundarias a histeroscopia (N=252)
TIPO DE COMPLICACIÓN NUMERO DE CASOS (%)
PERFORACIÓN 2 (0.79%)
COAGULOPATIA 2 (0.79%)
SANGRADO 2 (0.79%)
EDEMA AGUDO PULMONAR
1 (0.39%)
TOTAL 7 (2.77%)
HOSPITAL ABC. 2004.MORALES M-BUSTOS L.H.
Miomectomía CANDIDATOS A LAPAROSCOPIA LM < a 8 cm, subserosos o IM * < de 4 tumoresMorcelador eléctrico o mecanicoSin descompensación hemodinámica Capacidad de sutura Facilidades tecnológicasMétodos confiables de fulguraciónHasta ahora, no reproducción.
Se requiere morcelador electrónico
Eventos inesperados
• Recurrencia de miomas después de miomectomía laparoscópica.
• n=196. Recurrencia sintomatología, miomas > 2 cm en USG. Recurrencia 22.9%. Tiempo 42 meses. 4.08% requirieron re-operación. Riesgo acumulado 2 años 12.7% y a 5 años 16.7%.Factor más importante:nuliparidad.
• Recurrencia post-laparotomía: 3.8-55.6% (X=11%). Re-operación: 2-36.8%.
• J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:495.
Eventos inesperados
• Ruptura uterina 8 años después de una miomectomía laparoscópica.
Semana 17 de gestación. Sin sutura. Leiomioma de 3-4 cm. Subseroso.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:618.
• Miomectomía laparoscopica después de falla de una embolización arteria uterina.
• Asociado a sepsis, sangrado uterino excesivo, retención de tejido necrótico del mioma y necrosis isquémica del útero.
• EAU seleccionado para evitar anestesia y cirugía.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:583.
OPCIONES
Legrado uterinoLegrado uterinoHisteroscopicoHisteroscopicoLaparoscopicoLaparoscopicoAbiertoAbiertoAblación no histeroscópica Ablación no histeroscópica Minilaparotomía con separador de plásticoMinilaparotomía con separador de plásticoEmbolización arteria uterinaEmbolización arteria uterinaTerapia fotodinámicaTerapia fotodinámicaCoagulación selectiva de arterias uterinasCoagulación selectiva de arterias uterinasSutura y Corte de hipogástricasSutura y Corte de hipogástricasTratamiento médicoTratamiento médicoMultipliquen por histerectomía, subtotal, total, parcial,Multipliquen por histerectomía, subtotal, total, parcial, tipo I, asistida, vaginal Etc.......... tipo I, asistida, vaginal Etc..........
Conclusiones• La miomectomía por laparoscopia es una técnica
ampliamente realizada en cirugía ginecológica.• La indicación laparoscópica esta muy
influenciada por el caso, la localización el número etc.
• Su indicación en Reproducción es un tema debatible. En lo personal lo indico.
• Conjutando reproducción, endoscopia y cirugía abierta, en la actualidad es posible excluyendo
cancer conservar el útero de la mujer cuando así lo desea la paciente.
Conclusiones
• 1) No hay “buena” . Existen pacientes, técnicas diagnósticas con determinada sensibilidad, comportamientos biológicos, preferencias y
capacidades médicas, libre elección del enfermo, esto es alternativas.
• 2) Algo es claro, la HTA y la miomectomía no son las únicas alternativas.
Complicaciones inesperadas
• INSTRUMENTO DE HUA MARLOW
• PARIDAD, EDAD, INFERTILIDAD
• CLASIFICACION LM, SALUD GLOBAL
• INSTRUMENTO DE HUA MARLOW
• PARIDAD, EDAD, INFERTILIDAD
• CLASIFICACION LM, SALUD GLOBAL
HISTEROSONO O HISTEROSCOPIAHISTEROSONO O HISTEROSCOPIA BIOPSIA Y PAP NORMALBIOPSIA Y PAP NORMAL NO IUE, PROLAPSO, ANEXOSNO IUE, PROLAPSO, ANEXOS
HISTEROSONO O HISTEROSCOPIAHISTEROSONO O HISTEROSCOPIA BIOPSIA Y PAP NORMALBIOPSIA Y PAP NORMAL NO IUE, PROLAPSO, ANEXOSNO IUE, PROLAPSO, ANEXOS
ANALOGOS DE GnRH O SUBSTITUTOSANALOGOS DE GnRH O SUBSTITUTOS ANALOGOS DE GnRH O SUBSTITUTOSANALOGOS DE GnRH O SUBSTITUTOS
EXPERIENCIAEXPERIENCIA EXPERIENCIAEXPERIENCIA
ANTICONCEPCION RECURRENCIA, ADHERENCIAS ABIERTOS A TERAPIA COMPLEMENTARIA
ANTICONCEPCION RECURRENCIA, ADHERENCIAS ABIERTOS A TERAPIA COMPLEMENTARIA
LMULMULMULMU
SELECCIONSELECCIONSELECCIONSELECCION
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODIAGNOSTICODIAGNOSTICO
PREPARACIONPREPARACIONPREPARACIONPREPARACION
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTOSEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
HUGO BUSTOS DEPARTAMENTO ESTERILIDAD INPer 1999HUGO BUSTOS DEPARTAMENTO ESTERILIDAD INPer 1999HUGO BUSTOS DEPARTAMENTO ESTERILIDAD INPer 1999HUGO BUSTOS DEPARTAMENTO ESTERILIDAD INPer 1999
OPCIONES: HT o Miomectomía abierta, LP, HI, con o sin A.endometrial,
Miolisis,
Embolización de Arterias Uterinas
• Indicaciones
– Preservación órgano, VIH, Eventos trombóticos, obesidad, diabetes mellitus
• Seguimiento : 20 meses
Coagulación Coagulación de Arterias Uterinasde Arterias Uterinas
Técnica:colocación tres puertos, Técnica:colocación tres puertos, disección ligamento ancho, disección ligamento ancho, identificación uretero. Tiempo de identificación uretero. Tiempo de cirugía:21-72 min.cirugía:21-72 min.
Reducción:48% del volúmen del Reducción:48% del volúmen del miomamioma
90% efectividad en disminución de 90% efectividad en disminución de síntomassíntomas1) Wei-min Liu .fertility and Sterility 2001; 75: 417-422.
CONTROVERSIACONTROVERSIA
1535 casos de embolización1535 casos de embolización 40 expulsiones de tejido 40 expulsiones de tejido
postoperatoriopostoperatorio PiometraPiometra Sarcoma no diagnosticadoSarcoma no diagnosticado Disfunción ováricaDisfunción ovárica Cantidad de radiaciónCantidad de radiación
Miomectomia• CIFRAS Y REPRODUCCION• 40% de mujeres con LM historia de
infertilidad (1).• 5% de mujeres infértiles tienen LM (2)• Miomas responsables de infertilidad en
2-3% de los casos (2).• Miomas y embarazo 0.1 a 2.1% (3).• Reducción de 41 a 19% de abortos
postmiomectomía (n=1941)(4). 1) Rubin. Clin Obstet Gynecol 1958; 1:501.
2) Buttram. Fertil Steril 1981; 36: 433.
3) Bardeguez. Obstet Gynecol 1990; 2: 53.
4) Buttram Prog Clin Biol Rev 1986; 225; 275.
Condition
Amenorrhea 4 pacientes 30.8%
Normal Bleeding 5 pacientes 38.5
Light Bleeding 4 pacientes 30.8
Symptoms After Surgery
None 9 pacientes 69.2
Light Bleeding 4 pacientes 30.8
Degree of Satisfation
++++ 12 pacientes 92.3
Needed Endometrial Ablation
1 paciente 7
Resultados de embarazo
• n=359.
• 72/94 deseaban y lograron un embarazo.
• 15 embarazos se perdieron
CORRE VIDEO
Miomectomia histeroscopica
• FRECUENCIA DE LESIONES FRECUENCIA DE LESIONES PERDIDAS (POLIPOS Y LM)PERDIDAS (POLIPOS Y LM)
Autor (n=) Porcentaje
• Bibbo 840 17%
• Burnett 121 47%
• Grimes 111 20%
• Valle 179 90%
AAGL 1999, Las Vegas, USA..
Miomectomia Avances en la última décadaAvances en la última década• Células músculo liso: progenitores con
mutaciones (1) • Mediación de factores (co-activadores y co-
represores) de crecimiento sobre estrógenos • Angiogénesis:Mediador IGF• 40% de LM con cariotipo anormal (Genes
HMG1-C y HMGI-Y (1). • Celularidad DNA (2)
1)Lunenfeld. GnRH Analogues.1999.
2) Alva H.N., Bustos L.H. Ginec Obst Mex 1992; 60: 263-266.
Miomectomia histeroscopica
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD METODOS DX, HIPERPLASIA,LM, POLIPOS
METODO SENSIBILIDAD ESP• CITOLOGIA 58.94 65.81. • LUI 65 100• PIPELLE 44-51 98.5• USGV 82 80• HSoNo 100 80• Histeroscopia 98 100
Cooper JM. Obstet Gynecol Clin North Am 1999:217.
Miomectomia histeroscopica
• ¿ Son las muestras del LUI adecuadas para Dx. Endometrial?
Autor (n=) LUI
incompleto
• Englund 124 80 (65%)
• Gribb 58 49 (84.6%)
• Stock 50 1/2 cavidad 60%
2/3 cavidad 84%
• Word 512 10% lesiones
pérdidas
• Zuppi. Univ. Roma 1999. Investigation patient AUB
Miomectomia
• FRECUENCIA
• LM representa 48.5% de neoplasias benignas (INPer)
• 45% de histerectomías son por LM
• Relación LM, HTA y miomectomía:
• 1993:956-244-66. 1992:795-322-54
• 1991:1061-319-64. 1990:1072-321-63.
OPCIONES• Tx. Médico• Legrado uterino• Ablación no histeroscópica • Histeroscopico• Laparoscopico• Abierto• Minilaparotomía con separador de
plástico• Embolización arteria uterina• Coagulación selectiva de arterias
uterinas• Sutura y Corte de hipogástricas• Etc....