Dr. Mario Chico FernándezUCI de Trauma y EmergenciasHospital Universitario “12 de Octubre”

MANEJO DEL TRAUMA GERIÁTRICOFase Hospitalaria

Sesión SUMMA112 7/6/05

ACCIDENTE: 29/04/2005

Hombre, 65 años sin AP de interés.Hora: 10 h 45’ 10h 45minLugar: No consta ?Tiempo: 80’Doble transferencia: UVI/HelicópteroMecanismo: ATROPELLO Atropello

TransferenciaTransferencia

• Atención inicial UVI móvil - localidad------------ Atención inicial UVI móvil - localidad------------ helicóptero. helicóptero.

• Constantes:Constantes:– PA 200/110PA 200/110– FR:12FR:12– GCS: (11 sin especificar)GCS: (11 sin especificar)– Otorragia izquierda. Pupilas isocóricas y normorreactivas de 4 Otorragia izquierda. Pupilas isocóricas y normorreactivas de 4

mm.mm.• Tratamiento administrado:Tratamiento administrado:

– Intubación (7,5) + VM; vías 18 y 14Intubación (7,5) + VM; vías 18 y 14– Etomidato. Succinilcolina Fentanilo 0,15; Etomidato. Succinilcolina Fentanilo 0,15; – 300 cc300 ccSSF 0,9% SSF 0,9% Inmovilización con colchón de vacío y collarín cervical.Inmovilización con colchón de vacío y collarín cervical.

• Juicios diagnósticosJuicios diagnósticosTCE moderadoTCE moderado

Reconocimiento PrimarioReconocimiento Primario

• AAPermeablePermeable

• BBVentilación conservada bilateral / Ventilación conservada bilateral / IOTIOT

• CC160/70160/70

• DDGCS:6 (M4) GCS:6 (M4)

• EE

Reconocimiento secundarioReconocimiento secundario

• Otorragia izquierdaOtorragia izquierda• Deformidad en hombro izquierdoDeformidad en hombro izquierdo• Rigidez codo derecho.Rigidez codo derecho.• GCS:6 (M:4)GCS:6 (M:4)• AP:AP:

– Accidente de tráfico anterior con Accidente de tráfico anterior con limitación de movilidad de MSDlimitación de movilidad de MSD

– Pérdida de visiónPérdida de visiónretinitis pigmentariaretinitis pigmentaria

Coagulación:

TP: 112%

Cefalina: 30Fibrinogeno: 296g/dl

Hemograma:

Hb: 14,3g/dl

Htco: 41,8%

Leucocitos: 14700 /l

(LPN 80,5%)

Plaquetas: 150000l

GA (FiO2 100%):

7,48/326/ / 29,4 / 21,5 /0 /100

UCI TRAUMA: UCI TRAUMA: Emergencia Emergencia UCI TRAUMA: UCI TRAUMA: Emergencia Emergencia

AnalíticaAnalítica

Actitudes inicialesActitudes iniciales

• Introductor en subclavia derechaIntroductor en subclavia derecha• Rx de tórax y pelvis.Rx de tórax y pelvis.

– Fractura de 1/3 medio de clavícula Fractura de 1/3 medio de clavícula izquierdaizquierda

– Fractura 4-5º costillas derechasFractura 4-5º costillas derechas– Pelvis sin alteracionesPelvis sin alteraciones

• Sonda vesical y gástrico.Sonda vesical y gástrico.• Realización de TAC y mapeoRealización de TAC y mapeo

TAC craneal y cervicalTAC craneal y cervical

• TAC cervical sin alteracionesTAC cervical sin alteraciones

• Contusiones frontales(parasagital y Contusiones frontales(parasagital y lateral). HSA hemisférica derecha y lateral). HSA hemisférica derecha y cisterna interpeduncular. Línea cisterna interpeduncular. Línea media centrada. No dilatación media centrada. No dilatación ventricular. Fractura de escama ventricular. Fractura de escama occipital derecha, no deprimida hasta occipital derecha, no deprimida hasta peñasco.peñasco.

Mapeo radiológicoMapeo radiológico

• Fx. de tercio medio de clavículaFx. de tercio medio de clavícula

• Fx. De cuello de escápulaFx. De cuello de escápula

• Fx 4º-5º costillas derechasFx 4º-5º costillas derechas

• Fx. Intrarticular de acromion Fx. Intrarticular de acromion antiguaantigua

Evolución en UCIEvolución en UCI

• EstanciaEstancia12 días12 días• Sedoanalgesia.Sedoanalgesia.• Monitorización PIC (buen control, con Monitorización PIC (buen control, con

elevación puntualelevación puntualsedorelajación)sedorelajación)• CT aumento del tamaño de contusionesCT aumento del tamaño de contusiones• NAVMNAVM

– Haemophilus y SAOSHaemophilus y SAOS– Ceftriaxona y levofloxacinoCeftriaxona y levofloxacino

• 8º día desconexión y extubación8º día desconexión y extubación

RMN cerebralRMN cerebral

• Alteraciones postraumáticas difusas Alteraciones postraumáticas difusas corticales y también focales corticales y también focales contusivas en el hemisferio cerebral contusivas en el hemisferio cerebral derecho en evolución. Sin afectación derecho en evolución. Sin afectación interpeduncular.interpeduncular.

RMN cerebralRMN cerebral

Diagnósticos al altaDiagnósticos al alta

• TCE grave. GCSi:11. Contusiones TCE grave. GCSi:11. Contusiones frontales, hsa. GCS al alta:14frontales, hsa. GCS al alta:14

• Traumatismo torácico: fx.costalesTraumatismo torácico: fx.costales

• Traumatismo ortopédico: clavícula Traumatismo ortopédico: clavícula izquierda, escápula izquierda.izquierda, escápula izquierda.

Evolución hospitalaria y altaEvolución hospitalaria y alta

• Consciente, orientado sin focalidadConsciente, orientado sin focalidad• Tratamiento conservador de trauma Tratamiento conservador de trauma

ortopédicoortopédico• 9 días de estancia9 días de estancia• En casa:En casa:

– Pérdida de visión completa, dependiente Pérdida de visión completa, dependiente para su cuidado, comida, sale a la calle para su cuidado, comida, sale a la calle con ayuda, labilidad emocionalcon ayuda, labilidad emocional

La familia está agradecida por nuestro trabajo¡¡¡¡¡La familia está agradecida por nuestro trabajo¡¡¡¡¡

LA INVENCIÓN DE UNA NUEVA EDAD      Cada vez vivimos más años. ¿Los vivimos mejor? A mitad de este siglo, los mayores representaremos un tercio de la población. El gran reto ahora es reinventar la vejez, dotarla de dignidad y significado. EPS se acerca a algunos de los que han llegado sanos y salvos a esta nueva cuarta edad. www.elpais.es

IntroducciónIntroducción

• Aumento de la edad de la población en el Aumento de la edad de la población en el mundo occidental.mundo occidental.

• Aumento de la actividad de las personas Aumento de la actividad de las personas mayores (actividades de riesgo)mayores (actividades de riesgo)

• Edad Edad traslado a centro de trauma traslado a centro de trauma – Identificar los posibles beneficiarios.Identificar los posibles beneficiarios.

• No definido “personas mayores”No definido “personas mayores”– >80/75/70/65/60/55/45. (>efectos >edad)>80/75/70/65/60/55/45. (>efectos >edad)– Variable continua. Variable continua.

““trauma en el anciano”trauma en el anciano”““en pañales”en pañales”““HOT TOPIC”HOT TOPIC”

MecanismosMecanismos

• caídascaídas

• atropellosatropellos

• deterioro funcional y conduccióndeterioro funcional y conducción

• maltratomaltrato

• quemadurasquemaduras

CaracterísticasCaracterísticas

• Medicamentos (lesión o respuesta fisiológica):Medicamentos (lesión o respuesta fisiológica):– betabloqueantes, digoxina, antiagregantes, anticoagulantes.betabloqueantes, digoxina, antiagregantes, anticoagulantes.

• Reducción para aumentar el gasto cardíaco.Reducción para aumentar el gasto cardíaco.• Enfermedad arteriosclerótica, reducción de flujoEnfermedad arteriosclerótica, reducción de flujo• Déficit cognitivo y alteración de sentidos que Déficit cognitivo y alteración de sentidos que

predispone a los accidentespredispone a los accidentes• Deterioro de la función renal. Sensibilidad a Deterioro de la función renal. Sensibilidad a

nefrotóxicos.nefrotóxicos.• Osteoporosis, artrosisOsteoporosis, artrosis• ComorbilidadComorbilidad• Controversias éticas.Controversias éticas.

REDUCCIÓN DE RESERVA FISIOLÓGICAREDUCCIÓN DE RESERVA FISIOLÓGICA

VALORACIÓN INICIALVALORACIÓN INICIAL

• A Dificultades para establecer la vía aérea.A Dificultades para establecer la vía aérea.• B Importancia del trauma torácico y uso de B Importancia del trauma torácico y uso de

analgesia epidural. Uso liberal del ingreso en UCI analgesia epidural. Uso liberal del ingreso en UCI para estos enfermos.para estos enfermos.

• C Respuesta inapropiada a la hipovolemia C Respuesta inapropiada a la hipovolemia (taquicardia, vasoconstricción, respuesta a la (taquicardia, vasoconstricción, respuesta a la sobrecarga hídrica y/o drogas vasoactivassobrecarga hídrica y/o drogas vasoactivas monitorización con catéter de arteria pulmonar, monitorización con catéter de arteria pulmonar, arterial invasiva), umbrales de transfusión ¿?, arterial invasiva), umbrales de transfusión ¿?, recuperación de anticoagulación antiagregación recuperación de anticoagulación antiagregación medicamentosas; uso de resucitación diferida.medicamentosas; uso de resucitación diferida.

• D Alteraciones neurológicas antiguas. Uso más D Alteraciones neurológicas antiguas. Uso más liberal de las pruebas de imagen craneal.liberal de las pruebas de imagen craneal.

• E Cicatriz de cirugía antiguasE Cicatriz de cirugía antiguas

Líquido libre con derivaciónLíquido libre con derivación

Revisión bibliográfica IRevisión bibliográfica I

• La edad no es criterio de exclusión.La edad no es criterio de exclusión.• ComorbilidadComorbilidad• Catéter de arteria pulmonar (sin evidencia I)Catéter de arteria pulmonar (sin evidencia I)• >65 años + múltiples fracturas costales (+4)>65 años + múltiples fracturas costales (+4)48 horas de 48 horas de

ingreso en UCI + epiduralingreso en UCI + epidural• Bergeron 2003Bergeron 2003

– (>65 años) > neumonía > mortalidad(>65 años) > neumonía > mortalidad• Holcomb 2003Holcomb 2003

– (+45 años y + de 4 costillas) > mortalidad (+45 años y + de 4 costillas) > mortalidad • Henry 2002 O’ Brien 2002 Trauma pélvicoHenry 2002 O’ Brien 2002 Trauma pélvico

– Mortalidad 2,3% & 12,3 (poblaciones homogéneas- ISS, AIS Mortalidad 2,3% & 12,3 (poblaciones homogéneas- ISS, AIS cabeza, tórax abdomen, tipo de fractura)cabeza, tórax abdomen, tipo de fractura)

– >55 años > transfusión > mortalidad > arteriografía < graves >55 años > transfusión > mortalidad > arteriografía < graves anatomíaanatomía

Revisión bibliográfica IIRevisión bibliográfica II

• Albrecht 2002Albrecht 2002– Manejo conservador de lesión esplénicaManejo conservador de lesión esplénica– Factible pero con mayor número de fracasos (>grado de lesión).Factible pero con mayor número de fracasos (>grado de lesión).

• Taylor 2002Taylor 2002– >65 años>65 años– > edad > mortalidad para ISS ajustado > estancia, TRAUMA > edad > mortalidad para ISS ajustado > estancia, TRAUMA

CERRADOCERRADO– < en mujeres< en mujeres– No consumo de más recursos. Mortalidad más precoz.No consumo de más recursos. Mortalidad más precoz.– > comorbilidad > mortalidad > estancia> comorbilidad > mortalidad > estancia

• Wojcik 2001 Mina 2002 AnticoagulaciónWojcik 2001 Mina 2002 Anticoagulación– Resultados controvertidos. Nuevos antiagregantes??Resultados controvertidos. Nuevos antiagregantes??– Mayor mortalidad en lesión craneal anticoaguladosMayor mortalidad en lesión craneal anticoagulados

• Schulman 2002.Schulman 2002.– (>55 años) > mortalidad > hipoperfusión (lactato >2,4 mmol/l)(>55 años) > mortalidad > hipoperfusión (lactato >2,4 mmol/l)

Revisión bibliografica IIIRevisión bibliografica III

• Victurino 2003. Arch Surg 2003.Victurino 2003. Arch Surg 2003.– Excelente revisiónExcelente revisión

• Inaba 2003Inaba 2003– 36% casa /9% crónicos36% casa /9% crónicos

• Holcomb JV. 2003.Holcomb JV. 2003.– > edad (>45 años) > fracturas costales > mortalidad.> edad (>45 años) > fracturas costales > mortalidad.

• Bergeron 2003.Bergeron 2003.– (>65 años)(>65 años)> mortalidad, neumonía, estancia> mortalidad, neumonía, estancia– ISS, comorbilidad, hombres, múltiples fxISS, comorbilidad, hombres, múltiples fx

• Reynolds 2003 TCEReynolds 2003 TCE– TAC independiente del GCS / reversión de coagulación / TAC independiente del GCS / reversión de coagulación /

observaciónobservación• Mina 2003. “alerta Sintrom”Mina 2003. “alerta Sintrom”

– TAC positivo y deterioro nivel de conciencia > RIPTAC positivo y deterioro nivel de conciencia > RIP

"Lo bueno de los estándares es que hay muchos entre los que elegir“"Lo bueno de los estándares es que hay muchos entre los que elegir“Andrew S. Tanenbaum (1944) profesor de Informática Andrew S. Tanenbaum (1944) profesor de Informática

Universidad de Vrije, Holanda. Universidad de Vrije, Holanda.

EAST EAST • Evidencias tipo IEvidencias tipo I

– No existen.No existen.• Evidencias tipo IIEvidencias tipo II

– Menor umbral de “triage”.Menor umbral de “triage”.• Evidencias tipo IIIEvidencias tipo III

– EdadEdadno criterio para no iniciar o limitar.no criterio para no iniciar o limitar.– Disfunción orgánica previa, comorbilidad >RIPDisfunción orgánica previa, comorbilidad >RIP

• Disfunción orgánica previa x 2 – 8,4 (RIP)Disfunción orgánica previa x 2 – 8,4 (RIP)– >65 años + RTS <7>65 años + RTS <7 limitación limitación

• TS>14 (5% mortalidad)TS>14 (5% mortalidad) LET LET• TS (7-14)TS (7-14) resucitación agresiva resucitación agresiva

– >65 años + GCS < = 8>65 años + GCS < = 8 mal pronóstico mal pronóstico• TCE graveTCE grave mal px >45 años mal px >45 años• 72 horas de ttº agresivo y reevaluar72 horas de ttº agresivo y reevaluar

– >65 años + FR <10>65 años + FR <10 limitación (100% rip) limitación (100% rip)

ConclusionesConclusiones• Causas médicas previas al traumaCausas médicas previas al trauma

– (accidente con un solo vehículo, otros accidentes, nuevas (accidente con un solo vehículo, otros accidentes, nuevas medicaciones, diabéticos, hipotensión ortostática)medicaciones, diabéticos, hipotensión ortostática)

• Esfuerzo intensivo al ingresoEsfuerzo intensivo al ingreso– (monitorización, ingreso en UCI)(monitorización, ingreso en UCI)

• Analgesia epiduralAnalgesia epidural• No infraestimar el trauma torácicoNo infraestimar el trauma torácico• Mala evolución en TCE grave.Mala evolución en TCE grave.• Mapeo radiológico con menor energíaMapeo radiológico con menor energía• Profilaxis de TVPProfilaxis de TVP• Importancia de historia de comorbilidad, estadio funcional y Importancia de historia de comorbilidad, estadio funcional y

medicamentos.medicamentos.• Tras el esfuerzo inicial, nueva valoración del estado del Tras el esfuerzo inicial, nueva valoración del estado del

enfermo y consulta con la familia, existencia de voluntades enfermo y consulta con la familia, existencia de voluntades anticipadas.anticipadas.

RESUCITACIÓN AGRESIVARESUCITACIÓN AGRESIVAREPARACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZREPARACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ

REHABILITACIÓN POST-TRAUMAREHABILITACIÓN POST-TRAUMA

NEJM 2003NEJM 2003

PREVENCIÓN

"La conclusión es que "La conclusión es que sabemos muy poco y sabemos muy poco y

sin embargo es sin embargo es asombroso lo mucho asombroso lo mucho

que conocemos"que conocemos"

Bertrand Russell (1872-1970); filósofo y

matemático inglés.ç