Dra. Anita Fernández CBecada Pediatría
Unidad Neonatología HBLTJunio 2011
Gracias a avances en VM y comprensión mecanismos involucrados en injuria pulmonar asociada a VM ha mejorado el pronóstico en RNMBPN.
Preocupación por muerte vs DBP.
En la actualidad el apoyo ventilatorio del RN continúa evolucionando constantemente.
Ventilación no invasiva
Ventilación invasiva
Pocos pacientes
Pacientes mas pequeños e inmaduros
Ventilación sincronizada y mecanismos de optimización de Vt
Clasificación de modos ventilatorios en base a tres factores:
Como se inicia respiración
Como se controla el flujo de gas durante la respiración
Como se termina la respiración
Como se inicia respiración
Ventilación controlada
Iniciado por mecanismo de tiempo, sin importar esfuerzo respiratorio del paciente
Ventilación asistida o sincronizada
Iniciado por esfuerzo respiratorio del paciente
Como se controla el flujo de gas durante la respiración
Presión
Ventilación controlada por presión /Limitada por presión
Volumen (Vt)
Ventilación controlada por volumen
Como se termina la respiración
Ciclado por tiempo
En base a tiempo transcurrido
Ciclado por flujo o volumen
En base a cese del flujo inspiratorio
Ofrece Vt constante y preestablecido en cada respiración del ventilador.
Teórico control directo de volumen minuto
Clínico selecciona Vt y FR
El ventilador suministra Vt preestablecido independiente de la presión requerida.
Límite de presión en general fijado en 40 cm H2O
Se fija además Ti máximo
Frente a pulmones con pobre distensibilidad no se mantiene exceso de Ti para conseguir Vt.
Mayor limitación es que mide volumen introducido al circuito del ventilador y no a los pulmones del paciente.
Medición de Vt no cuenta con
Compresión del gas en el circuito y humidificador
Distensión del circuito
Fuga de aire alrededor del TET
Ventilación neonatal estándar ciclado por tiempo, limitado por presión y flujo continuo.
Circuito con pieza en T con flujo continuo de gas y válvula que dirige el flujo para que pase al paciente o siga por el circuito.
Una válvula controla la máxima presión en el circuito durante inspiración (PIP)
Segunda válvula mantiene cierta presión durante espiración (PEEP)
Clínico fija
Ti – Te – FR
PIP /PEEP
Flujo y FiO2
Inspiración
Válvula espiratoria cerrada
Se presuriza circuito y entra gas al paciente
Gas excedente continua por el circuito
Espiración
Se abre válvula espiratoria
Presión cae rápidamente a nivel de PEEP
Independiente de la técnica o modo de VM elegido, los objetivos son los mismos
Lograr y mantener un adecuado intercambio gaseoso pulmonar
Minimizar los riesgos de daño pulmonar
Disminuir el trabajo respiratorio del paciente
Optimizar la comodidad del paciente
Modos Ventilatorios tradicionales
IMV
Ventilación sincronizada
SIMV
AC
PSV
Nuevos modos ventilatorios
Se otorga ventilaciones en ciclo regular por ventilador
Asincronía con paciente
Ineficaz intercambio gaseoso
Atrapamiento aéreo
PA irregular
Irregular velocidad flujo cerebral
HIV
Métodos para disminuir asincronía
Aumentar FR
Sedación/paralización
Introducción en neonatología después de introducción en adultos por los retos que plantea el pequeño tamaño de RN.
Dispositivo de Trigger ideal Sensible
Relativa inmunidad al auto ciclado
Rápida respuesta (Ti, FR)
Experiencia clínica y de laboratorio evidencia que el mejor dispositivo es con sensor de flujo Actualmente disponible en la mayoría de los ventiladores
Problemas potenciales de sensor de flujo
Espacio muerto 1 ml
Susceptible a auto ciclado
Fuga alrededor de TET
Dispositivo Babylog Draeger ofrece eficaz solución detectando fuga y restándola automáticamente al valor medido.
Dispositivo de EMG esofágica
Utiliza actividad eléctrica del esófago para iniciar inspiración
Modos básicos de Ventilación sincronizada
Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)
Assist control (A/C)
Pressure support ventilation (PSV)
Nuevos modos de ventilación sincronizada
Proportional assist ventilation (PAV)
Neurally adjusted ventilator assist (NAVA)
Provee de un numero preestablecido de ventilaciones mecánicas como IMV pero sincronizadas con paciente.
Inicio de Ventilación mecánica es sincronizada con esfuerzo respiratorio del paciente en periodo ventana.
Se puede producir asincronía en espiración
Si Ti de paciente es mas corto que el programado.
Paciente puede ventilar entre ventilaciones aportadas por VM.
Apoyo solo Peep
Se obtiene Vt variable y mayor trabajo respiratorio durante weaning.
Cada ventilación espontanea que supera trigger es asistida con una ventilación mecánica.
Frente a apnea o insuficiente esfuerzo respiratorio el ventilador aporta frecuencia previamente fijada por el clínico.
Ciclado por tiempo Puede ocurrir asincronía si TI de paciente es menor que fijado en
ventilador
Ciclado por flujo Evitaría asincronía
Respiración terminada cuando se alcanza una disminución (porcentaje fijado) del flujo inspiratorio máximo.
Al asistir cada ventilación provee de Vt mas uniforme y menor trabajo respiratorio
Weaning
Disminuyendo PIP hasta que paciente asuma trabajo respiratorio
No disminuyendo FR que esta determinada por el paciente
Modo de proporcionar presión inspiratoria a cada respiracion espontanea en VM.
Una ventilación espontanea que supere el trigger desencadena una ventilación mecánica limitada por presión y ciclada por flujo.
Aparición, duración y frecuencia son controladas por el paciente.
Respiración termina al caer flujo inspiratorio a un valor predeterminado (10 – 20% flujo inspiratorio máximo)
Las ventilaciones espontaneas puedes ser completamente, parcial o mínimamente apoyadas.
Entrega de flujo proporcional y variable según esfuerzo respiratorio del paciente.
Modo de weaning.
Se utiliza con SIMV o solo cuando el paciente tiene una FR confiable.
A pesar del uso rutinario no hay consenso respecto a los beneficios de usar A/C o SIMV.
No existen grandes ensayos clínicos prospectivos con resultados importantes que prueben superioridad de un modo sobre otro.
Incidencia de escape aereo
DPC
Duración de ventilación
Ensayos clínicos a corto plazo han demostrado en AC vs SIMV. Menor variabilidad en Vt
Menor taquipnea
Weaning mas rápido
Menor fluctuación en PA
Existen importantes consideraciones fisiológicas que sugieren que SIMV no aporta apoyo eficaz en RNPT muy pequeños
Muchos médicos prefieren SIMV bajo supuesto (Sin estudios que apoyen) Menos numero de Ventilaciones mecánicas = menos DPC
Creencia que hay que disminuir FR antes de extubar
Se ha demostrado que el daño pulmonar esta causado mas directamente por Vt excesivo
Estudios comparando FR 60 vs 20-40 x`en IMV menor escape aéreo
Apoya ventaja A/C con menor Vt y mayor FR.
Ventilación limitada por presión sigue siendo la principal modalidad ventilatoria en RN.
La mayor desventaja es que Vt cambia con cambios en distensibilidad.
Estos cambios pueden ocurrir rápido en vida post natal Clearence del liquido pulmonar
Reclutamiento
Surfactante
Tan solo 6 respiraciones con Vt excesivo pueden causar daño pulmonar irreparable.
Volutrauma
Se debe actuar rápido para ajustar PIP. Lo que no se logra manualmente.
30% de RN ventilados cursan con hipocapnia indeseada que también contribuye al daño
Reconocimiento de la importancia del volutrauma y peligros de la hiperventilación involuntaria
Renovado interés por controlar Vt durante la ventilación neonatal.
Vt insuficiente también causa problemas significativos Hipocapnia
Aumento de trabajo respiratorio
Mayor consumo de O2
Agitación, fatiga
ATL
Mayor riesgo de HIV
Ineficiente intercambio gaseoso
En la actualidad es deseable mantener Vt mas constante y controlado.
Modo disponible en Dräger Babylog 8000plus
Ventilación limitada por presión a flujo fijo que puede combinarse con cualquier modalidad ventilatoria (A/C, SIMV, PSV)
El clínico elige VT “objetivo”
El ventilador basándose en volumen aportado en ventilación previa, modifica presión para lograr “garantizar” volumen.
Posee mecanismo para evitar sobrecorreccion y Vt excesivo (al utilizar respiracion previa)
Se abre válvula espiratoria para eliminar presión adicional si se alcanza 130% de Vt objetivo.
Presión no puede sobrepasar presión limite. Podría no alcanzarse VG, a no ser que se mantenga meseta de presión con prolongación de Ti a mayor flujo.
Investigaciones han mostrado que íntercambio gaseoso sería comparable a SIMV pero logrado con menores presiones.
Al autoregular PIP sería un buen mecanismo de weaning, ya que ocurre en forma continua y gradual.
Cheema y Ahluwalia
40 RNPT con SDR
Estudio randomizado a las 4 h se comparó A/C con y sin VG
SIMV con y sin VG
Se observó menor PIP y menos sobre distención alveolar en ambos grupos de VG
Otro estudio a corto plazo demostró
VG + SIMV ó A/C ó PSV
Menor variabilidad en Vt que SIMV o A/C solos
Herrera et al
Grupo de RNMBPN comparó SIMV solo ó SIMV + VG Disminuyó apoyo con VM
Mejoró esfuerzo respiratorio
Sin cambios en intercambio gaseoso.
Keszler et al
Primer ensayo controlado randomizado de VG
A/C + VG vs A/C solo
Mantiene Vt y PaCO2 mas constantes en el rango objetivo durante las primeras 72 h de vida en RNPT con SDR.
41% reducción Vt > 6 ml/kg
45% reducción PaCO2 < 35 mmHg
Demostró que sobre distención alveolar e hipocarbia podría ser reducidos con VG.
Lista et al
Proporcionan la evidencia mas convincente disponible a la fecha a favor de ventilación con volumen definido.
53 RNPT randomizados en 2 grupos PSV solo
PSV + VG (5 ml/kg)
Menor cantidad de citoquinas proinflamatorias en aspirado traqueal en grupo VG
Duración VM PSV + VG 8,8 +/- 3 días
PSV solo 12,3 +/- 3 días
Apoya fuertemente hipótesis que VG puede reducir VILI
Abd El-Moneim et al
25 RNPT con SDR
SIMV vs PSV + VG
Similar Oxigenación pero menor PIP
Similar PaCO2
Patrón respiratorio mas ritmico
En niños con gran esfuerzo respiratorio mayor sobre distención con PSV + VG
Abubakar et al
Determinar si VG es mas eficaz combinado con A/C o SIMV
12 RNEBPN ambos grupos VG 5ml/kg Vt mas estable en A/C porque en SIMV es mas prolongado el tiempo entre
ventilaciones apoyadas.
EN SIMV menor y mas variable SpO2 + taquicardia + taquipnea
EN SIMV se requirió mayor PIP para lograr Vt
Scopesi et al
10 RNPT comparó SIMV solo/ SIMV + VG/ AC + VG/ PSV+ VG Grupos VG con Vt mas cercano a target
Menor variabilidad en Vt de AC y PSV
PIP mas bajos en VG
Literatura sobre ventilación con volumen definido continua ampliándose rápidamente, pero no existen estudios lo suficientemente grandes para apoyar definitivamente este enfoque
Meta análisis Cochrane 2005
Incluye 4 ensayos randomizados N=178 RNPT Piotrowski et al./ Sinha et al / Lista et al. / Keszler and Abubakar
Sin diferencias estadísticamente significativa en mortalidad
Significativa reducción tiempo ventilación
Significativa reducción HIV severa
Significancia borderline en DBP
A pesar de falta de evidencia definitiva de superioridad de ventilación sincronizada vs IMV. Son ampliamente aceptados sus beneficios.
Elección de SIMV o A/C
Poca diferencia en fase aguda. Según preferencia personal y estilo de práctica.
En Weaning mas trabajo respiratorio con SIMV que AC/PSV. Podría solucionarse con adición de PS
Utilización de ventilación con volumen definido
Importante en etapa precoz mas cambios en Compliance.
Elección Vt óptimo es critico RNPT común con SDR 4 – 5 ml/kg
RNPT EBPN mas cercano 6 ml/kg. (Compensar espacio muerto de sensor )
Al aumentar EG post natal aumenta espacio muerto y se requiere mayor Vt
Cada ventilador funciona diferente y es fundamental que el médico se familiarice con su equipo.
Un ventilador es una herramienta en las manos de un médico, la cual puede ser bien o mal utilizada
Existe una serie de nuevas modalidades y técnicas disponibles para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Mejorías en resultados de DBP son cada vez mas difíciles de demostrar porque cada mejora deja la vara cada vez mas alta.
Evitar VM con el uso de CPAP con o sin surfactante puede seguir siendo la forma mas efectiva de disminuir DPC.
En los RN que requieren VM la combinación de volumen definido + OLS parece ser la mejor estrategia para disminuir DPC.