Dra. MONICA CENTENOUNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
PEDIATRICAGRUPO DE ESTUDIO DE ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES
HOSPITAL J. P. GARRAHAN
Aparición brusca de signos de déficit focal o global en las funciones cerebrales, con duración mayor de 24 horas o que lleva a la muerte, sin otra causa aparente que la de origen vascular
(World Health Organization, 1978)
•Es menos frecuente en niños,
menor índice de sospecha
•Reconocimiento tardío
•Etiología y factores de riesgo múltiples
•Estadíos tempranos de investigación, escasa evidencia
FISIOPATOLOGICA
�ISQUEMICO: Abrupta interrupción del flujo cerebral en un territorio vascular, arterial o venoso
�ACV HEMORRAGICO: Hemorragia intracraneal espontánea intraparenquimatosa, intraventricular o en espacio subaracnoideo, no traumática. Excluye cualquier hematoma extra o subdural de origen traumático y la transformación hemorrágica de un infarto.
� ACVI ARTERIAL
� ACVI VENOSO TSVC
�INTRAPARENQUIMATOSO
�INTRAVENTRICULAR
�ESPACIO SUBARACNOIDEO
Incidencia histórica: 2.5/100.000 niños/año
3:1 (ACVH:ACVI)
Incidencia actual: 2-13/100.000 niños/año
50-65 % son ACVI
>en varones y raza negra
Neonatal: 25-30/100.000 nacidos vivos
ACVI ACVH
Mortalidad 6-20 % 8-40 %
Secuelas 50-60 % 55-50 %
Recurrencia 10-30 % 10-20%
Presión de perfusión: émbolos, trombosis, vasoespasmo
- Vasodilatación compensatoria
- Gasto de reservas metabólicas
Zona de Penumbra
Glutamato Apertura canales Ca+ Necrosis celular
Ruptura de malformaciones vasculares
Alteraciones de la coagulación
�MAV�ANEURISMAS ARTERIALES�CAVERNOMAS�ANEURISMAS DE LA VENA DE GALENO
Hemorragia edema efecto de masa injuria secundaria
Vasculitis: Colagenopatías, Infecciosas, etc.Vasculopatías: Malformaciones vasculares, disección arterial, etc.Cardiopatías: Congénitas y adquiridas.Enfermedades hematológicas: Estados protrombóticos, coagulopatías, hemoglobinopatías, etc.Enfermedades metabólicas: Homocistinuria, hiperhomocistinuria, Fabry, etc.
Malformaciones vasculares: MAV (40 %), aneurismas, etc.Alteraciones de la coagulación: Hemofilia, trombocitopenias, insuficiencia hepática , CID, etc.Drogas: Heparina, warfarina, etcVasculitis y vasculopatías: del SNC
� Convulsiones al inicio del cuadro� Volumen del infarto >10% del
intracraneal� Oclusión de la arteria cerebral media
causante del Infarto Maligno � Score de Glasgow <12 a la admisión� Niños en estado crítico previo al stroke
-Lynch J, Hirtz DG, DeVeber G, et al. Pediatrics 2002;109:116
-Sébire G, Tabarki B, Saunders D, et al. Brain 2005; 128:477
-Jordan LC, van Beek JG, Gottesman RF, et al. Pediatr Neurol 2007;36:244
• Localización infratentorial
• Sangrado de aneurisma
• Glasgow < 7 al ingreso hospitalario
• Trastornos hematológicos causales
• Niños menores de 3 años de edad
Fullerton HJ, Achrol AS, Johnston SC, et al. Stroke 2005;36: 2099-2104
-Seno cavernoso: proptosis, quemosis, oftalmoplejía
-Seno Sagital: hipertensión endocraneana,convulsiones
-Seno Lateral: hipertensión endocraneana--Venas CorticalesVenas Corticales: hemiplejía-Venas Profundas: infarto talámico, demencia, trastornos de la conciencia
Inicio de síntomas al arribo hospital
Horas promedio
Arribo hospital a neuroimágenes
Horas promedio
Adultos 8 2
Niños 1,7 8
LABORATORIO EN LA EMERGENCIA
hemogramacoagulograma
grupo sanguíneoglucemia
ionogramaEABurea
No perdamos tiempo
ACV. MetodologACV. Metodologíía diagna diagnóósticastica
NO PERDAMOS TIEMPONO PERDAMOS TIEMPONO PERDAMOS TIEMPONO PERDAMOS TIEMPO
ACV. MetodologACV. Metodologíía diagna diagnóósticastica
RM
TC
Ventajas: permite ver estructuras y detalles. Identifica isquemia precoz y de fosa posteriorDesventajas: Poco disponible Requiere más tiempo y sedación en < 8 años. No en aneurismas < 5 mm
Ventajas: fácil y rápida, no requiere anestesia en niños mayores. Alta S para ACVH e hidrocefaliaDesventajas: No S isquemia aguda, pequeña y de fosa posteriorAlta exposición a radiación
ACV. MetodologACV. Metodologíía diagna diagnóósticastica
Alternativa Angio TC
Ventajas: ver vasos con alta resolución. Más rápida No requiere sedación.Desventajas: exposición a radiación. No S en ACVI precoz
Alternativa AngioRM
Ventajas: Reconstrucción deflujo arterial y venoso intraCraneal y vasos de cuello.Desventajas: Exagera gradode estenosis vascular. Nopatología en vasos < 1mm
TC
ACV. ACV. NeuroimNeuroimáágenesgenes
¿Cuándo angioRM?En hemorragia: detectar origenEn infarto: extensión y territorio Ver polígono de Willis y vasos de cuello.
¿Cuándo angiografía convencional?En hemorragia sin coagulopatía y angioRM normalEn ACVI con angioRM no concluyenteDetectar vasculopatías de vasos pequeños
Pacientes con hemorragia:Estudio básico de coagulación y plaquetasAngiog convencional si no existe coagulop.Eco Doppler vasos de cuello
Pacientes con infarto con distribución vascular:AngioRM. Si no es posible AngioTCSi no es concluyente: Angiog convencionalEcocardiograma transtorácicoEco Doppler vasos de cuello
Pacientes con infarto en el sistema vertebrobasilarAgregar:
Radiografía de columna cervicalen flexión y extensión
Pacientes con infarto sin distribución vascular Agregar:
Lactato en LCRAmonio y aminoácidos plasmáticosAcidos orgánicos en orina
Hemograma, ESD, hierro, folato, folato en hematíes, Hb electroforética
Proteína S, total y libre* Proteína C*
Antitrombina*- Cofactor II de heparina* Plasminógeno*
Antíg factor vonWillibrand- Factor VIII* y XII* Anticoagulante lúpico
Antic anticardiolipina*
Factor V de Leiden resistencia a la Prot C act
Gen de Protrombina 20210
Homocisteína total* vitaminas B6-B12
Colesterol total, triglicéridos a-lipoproteína
Serología: Micoplasma, Clamidia, Helicobacter, Borrelia
Anticuerpos para Varicela Zoster en suero y LCR
* Si se efectúan en estadio precoz, deben repetirse en 3 meses
OBJETIVOS
Sólo 1/3 de neonatos y 24% de los niños sobreviven sin secuelas, sin considerar déficits silentes o cognitivos
Prevenir la muerte por swelling y herniación causados por el stroke y las convulsiones
Prevención de Recurrencias
Mejorar resultados mientras evitamos complicaciones
ACV. TratamientoACV. Tratamiento
NEUROPROTECCIONAsumir PIC≥20 mmHg
ComaAlteración del nivel de conciencia
Status convulsivo
Derivación urgente a UCIP
RESUCITACION ABC
NEUROIMAGENESRM o TC
Objetivo: PPC ≥70 mmHg
NEUROPROTECCION
- Sedación y analgesia, intubación, cabeza 30°- Expansores de volumen e inotrópicos - Normoglucemia- Líquidos isotónicos a NB (70% en hipoNa) - Normotermia- Drogas anticonvulsivantes
- ARM, parálisis neuromuscularSaO2 ≥90%; PaCO2= 30-37 mmHg; PIC <20 mmHg
Imágenes: TC/TCA/TCVRNM/aRNM/
vRNM
Lesión expansiva con efecto de masa?Hidrocefalia aguda?
Traslado urgente a Quirófano
Drenaje ventricular DescompresiónCatéter PIC
NODiscontinuar tratamiento cuidadosamente
SI Manitol <320mOsm/LCl Na hipert <360mOsm/L
NODiscontinuar tratamientoSI
1. Hiperventilación2. Coma barbitúrico
3. Hipotermia
Repetirimágenes
Craniectomía descompresivaOtras cirugías
PIC
PIC
Prevención del aumento de tamaño del infarto:
ConvulsionesHipo o hipertensión arterialHipo o hiperglucemiaHipertermia
-Bowers KJ, deVeber G, Ferriero DM, Roach S, Vexler ZS, Bernard LM. Cerebrovascular Disease inChildren:Recent advances in Diagnosis and Management. JCN. http://jcn.sagepub.com.Aug11, 2011
HTA HTA Autorregulacióncerebral
NO TRATAR INICIALMENTE
Recomendación: tratar en hemorragia por rotura de aneurisma, MAV y disección arterial para evitar resangrado, con descenso gradual de TA
-Amlie-Lefond C, Sebire G, Fullerton HJ. Recent developments in childhood arterial ischaemicstroke. Lancet Neurol 2008;7(5):425-34.-deVeber G. Cerebrovascular disease in children. En: Swaiman KF ed. Pediatric neurology:principles and practice, St. Louis: CV Mosby; 1999:1099-1124.
Fármacos: bloqueantes cálcicos, nitroprusiato de sodio
Recomendación única: en la HSA aneurismática
No existen ensayos clínicos en niñosExtrapolada de adultos
RELAJACION VASCULAR CEREBRAL EN EL VASOESPASMO
-Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneousintracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the AHA/ASA. Stroke 2007;38:2001-2023.
Fármacos: Nimodipina vo, contraindicado vía iv
Características ADULTOS NIÑOS
CraniectomíaDescompresiva
HIC no controlada Recomendación Clase II aNivel de evidencia B
No existe recomendación
HidrocefaliaAguda
Obstrucción IVporsangrado o TSVC
Recomendación Recomendación
HemorragiaCerebelosa
>3 cm con compresión troncoy/o hidrocefalia
RecomendaciónClase INivel de evidencia B
Recomendaciónextrapolada
HemorragiaSupratentorial
Craniotomíastandard dentro de las 96 hs.
Recomendación por la negativa. Clase IIINivel de evidencia A
No existe recomendación
HemorragiaProfunda
En pacientes en coma
Recomendación porla negativa. Clase IIINivel de evidencia A
No existe recomendación
� ABORDAJE QUIRURGICO 24-48 HS
DEL INICIO.
� EL RESANGRADO ES MAXIMO A
LAS 24 HS.
Tratamiento específico depende:del tamaño del ovillolocalización en áreas críticastipo de drenaje superficial o profundo
Tipo de tratamiento:extirpación quirúrgicaembolizaciónradiocirugía
�Pediatric Stroke Working Group. Royal Collage of Physicians. Stroke in childhood: Clinical Guidelines for Diagnosis, Management and Rehabilitation. November 2004.
�Monagle P, Chalmers E, Chan A, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest 2008;133: 8875-9685
�Roach ES, Golomb MR, Adams R, et al. Management of stroke in infants and children: American HeartAssociation, Stroke Council and the Council onCardiovascular Disease in the Young. Stroke 2008; 39: 2644-91
UK UK
20042004
GG FF CHESTCHEST
20082008
GG FF AHA AHA
20082008
GG FF
GeneralGeneral aas 5mg/kgaas 5mg/kg WW
CC
GG
11 UFHUFH--LMWH o LMWH o aas1aas1--5mg/kg/d 5mg/kg/d hasta excluir hasta excluir diseccidiseccióón on ocardioemboliacardioembolia
11BB
11 UFHUFH--LMWH LMWH 1mg/kg cada 1mg/kg cada 12 hs. 7 d12 hs. 7 díías a as a determinar determinar causacausa
2b2b--CC
33
AnemiaAnemia
DrepanDrepan
HbS <30%HbS <30%exanguinotexanguinot
WW
CC
GG
11 HidrataciHidratacióón IV, n IV, HbS <30%HbS <30%
exanguinotexanguinot
11BB
11 HidrataciHidratacióón n óóptima,corregirptima,corregirhipoxemiahipoxemia e e hipotensihipotensióónn
HbS <30%. HbS <30%.
11CC
2a2a--BB
11
22
CardCardííoo
emboliaembolia
Discutir Discutir anticoaganticoagneurneuróóloglog
cardiologcardiolog
WW
CC
GG
11 LMWH 6 LMWH 6 semanassemanas
22CC
33 Tratamiento de Tratamiento de la cardiopatla cardiopatííaa
11CC
11
UK UK
20042004
GG FF CHESTCHEST
20082008
GG FF AHA AHA
20082008
GG FF
DisecDisecvasos vasos de de cuellocuello
AnticoagAnticoag. . extracraneal extracraneal sin sin hemorraghemorrag
WW
CC
GG
11 LMWH 6 LMWH 6 semanassemanas
22CC
33 UFH o LMWH UFH o LMWH puente a la puente a la anticoagulac anticoagulac oraloral
2a2a
--CC
33
tt-- PA PA en en niniññosos
No No recomendadorecomendado
.... 11 No No recomendadorecomendado
11BB
11 No No recomendadorecomendado
33CC
11
tt-- PA PA en en adolesadoles
No No consideradoconsiderado
.... .... No No consideradoconsiderado
.... .... No consenso No consenso en el usoen el uso
.... 33
TSVC TSVC Anticoag.Anticoag.
hastahasta
recanalizac recanalizac
óó 6 meses6 meses
.... CC33
UFH o LMWH UFH o LMWH luego LMWH luego LMWH 3 m, si no 3 m, si no recanaliza m recanaliza m 3 meses m3 meses máás s
11BB
11 UFH o LMWH UFH o LMWH luegoluego
Warfarina 3Warfarina 3--6 6 mesesmeses
2a2a--CC
33
TSVC hemorrágico: • Considerar heparina ante el deterioro clínico, convulsiones intratables, coma o evidencia de progresión del trombo
Anticoagulación y Antiplaquetarios
ACVIA. Profilaxis de la recurrencia:• Cohortes de niños sin tratamiento posterior antitrombótico: riesgo de recurrencia fue 50%• Luego del 1o episodio no hubo diferencias significativas entre AAS vs LMWH en recurrencias y efectos colaterales
Anemia falciforme
Activador del Plasminógeno Tisular
ECA en niños: Prevención con Eco DopplerVe >200 cm/sec. 40% riesgo de ACV prox.3 años Control de HbS- Ext. y transfusiones a largo plazo
No ECA en niños Considerar en niños con cardiopatías con stroke intrahospitalario, o en TSVC con propagación del trombo o deterioro del sensorio t-PA sistémico 25% riesgo de hemorragia
FASE AGUDA:• Prevenir la herniación cerebral• Revertir la coagulopatía: PFC, F VIII, plaquetas,vit K, rF VIIa.• Tratar el vasoespasmo asociado en la HSA• Excluir TSVC. 10% son hemorrágicos
RIESGO DE RESANGRADO:Sin cirugía: MAV 25% en los 1o 5 años
Aneurismas: 50% en el 1o
mes
�El objetivo del tratamiento de soporte es maximizar las estrategias de neuroprotección, a fin de minimizar los efectos iniciales del ACV
�El aumento de PIC es habitual, indicar tratamiento neuroprotector desde el inicio del cuadro e intensivo ante su incremento
�Puede requerir intervención neuroquirúrgica en la emergencia para: drenaje de hematoma intracerebral, craniectomía en infarto maligno de la arteria cerebral media, infarto cerebeloso o drenaje de hidrocefalia.
Enero 2009- Abril 2012Total pacientes= 31
Edad: x = 7a 8m (2m-19a)
Peso: x = 30.5 (4.25-80)
M = 19 F = 12
ACVI = 12 ACVIA= 11
Embolia: 5 (cardiocirugías 2; cat. cardíaco 1; Berlín-Heart 2)
Vasculitis: 2 (menigoencefalitis 1; SUH 1)Hipoperfusión cerebral: 2 (cardiocirugía 1; crisis
asmática 1)Disección arterial: 1Desconocido: 1
ACVITSV= 1Trombosis de senos en meningoencefalitis: 1
ACVH= 19
Ruptura vascular:
Aneurisma: 6 Vena Galeno: 1MAV: 3 Moyamoya: 1
Coagulopatías:
Hepatopatía: 1 Hemofilia: 1 Mielodisplasia: 1 Plaquetopenia: 1
Otros:
HTA: 2Sin diagnóstico: 2
Presentación clínica
Alteración del sensorio: 18 Coma: 9Cefalea: 13Hemiparesia f-b-c: 13 paresia facial: 3Convulsiones: 10 (status 2)Signos HIC: 9 Vómitos: 4 Paro respiratorio: 3Rigidez de nuca: 2
Días entre inicio de síntomas y el diagnóstico:
< 1 en 20 niños X = 3 (1-9) en 11 niños
ACVI: < 1 en 6 X = 3.5 (1-9) en 6
ACVH: < 1 en 13 X = 2 (1-4) en 6
Neuroimágenes al ingreso:
TAC= 31 sin patología= 2 ? ? ?
angio TC= 5 sin patología= 0
RNM=1
angio RNM= 2
angiografía= 9
Neurointensivismo: embolización
En emergencia: arteriales 3; V de Galeno 1
Diferido: arteriales 2
ARM: 17 niños X días: 5.5 (1-32) PIC: 10 niños X días: 5.5 (5-21)
Neurocirugía en la emergencia: 9
� DVE, catéter PIC= 3 � DVE, evacuación hematoma= 1� DVE, catéter PIC, exéresis MAV, drenaje
hematoma= 1� Drenaje hematoma, craniectomía descomp.,
Camino= 1� Craniectomía descomp., clipaje de
aneurisma, Camino= 1� Evacuación hematoma, excéresis porción F
edematizada, craniectomía, catéter ventricular= 1
� Camino= 1
Neurocirugía diferida: 4P
� Evacuación hematoma y excéresis de MAV
� Ampliación craniectomía descompresiva
� Resección de MAV
� Drenaje de absceso, catéter de PIC, ampliación de craniectomía
Secuelas neurológicas en 20 niñosdéficit motor= 18alteración de la conciencia= 4afasia de expresión= 2déficit severo de la visión= 2compromiso pares craneales bajos= 2ataxia= 2
Egresos: 23 vivos, 8 fallecidos
X días UCI= 7 (1-41)X días Hospital: 19 (1-70)
EL TRATAMIENTO OPTIMO DEL ACV
REQUIERE DE UN
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION