Date post: | 15-Jan-2015 |
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Dra. Silvana SolisDra. Silvana Solis
SANATORIO ALLENDESANATORIO ALLENDE
HOSPITAL CÓRDOBAHOSPITAL CÓRDOBA
Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2
• Es una enfermedad progresiva
• Al momento del diagnostico:
* 50% de los pacientes ya tienen complicaciones
* 50% de la función de la célula beta ya se ha perdido
• Con el actual manejo:
* 2/3 de los pacientes no alcanzan el nivel-objetivo
de HbA1c
• La mayoría de los pacientes requiere de múltiples
fármacos para alcanzar las metas de control glucémico
Retinopatía 17%
Nefropatía11%
Neuropatía
21%
MICROVASCULAR MACROVASCULAR
Enfermedad cerebrovascular
9%
Lesión coronaria
Infarto
23%
Enfermedad vascular periférica
8%
1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.
Prevalencia de las complicaciones de la diabetes en el momento del diagnóstico¹
Manejo: Equipo DiabetológicoManejo: Equipo Diabetológico
– Paciente– Médico – Enfermero– Nutricionista– Educador– Prof. Ed. Física – Podólogo– Salud mental– Otros especialistas
Pilares del Tratamiento de la Diabetes
Educación Diabetológica
Plan de alimentación
Actividad Física
MedicaciónAutocontrol
Antidiabéticos orales
A.- FACILITADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA
• Sulfonilureas
• Meglitinidas
• Incretinas
B.- FACILITADORES DE LA ACCIÓN INSULÍNICA
• Biguanidas
• Glitazonas
C.- INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA
• Inhibidores alfa-glucosidasa
ANTIDIABETICOS ORALES
1922 1950 1982-1985 1995 1996 2001 2003 2005-2007 2008
Opciones terapéuticas en la dbt tipo 2
Opciones terapéuticas en la dbt tipo 2
Cualidades del agente antidiabético ideal• Tener un potente efecto sobre HbA1c
• Restablecer la secreción insulínica
• Frenar deterioro de la célula beta
• Disminuir la resistencia a la insulina
• Actuar sobre otros trastornos fisiopatológicos
• Favorecer la pérdida de peso
• Tener efectos sobre FRCV
• Ser seguro
• Ser económico
INSULINOSECRETORINSULINOSECRETORESES
Hígado
Músculo
GlucemiaGlucemia
Captación muscularCaptación muscularglucosaglucosa
PHGPHG
Insulina
GlucosaGlucosaGLUT-4
Glucógeno Glucolisis
Ciclo KrebsCiclo Krebs
Glucosa
Gluconeogénesis
Glucogenólisis
Glucosa
Su
ReceptorSu
Cierrecanal K+
K+
Despolarización
Célula
Aperturacanal Ca++
Ca++
Secreción insulinaSecreción insulina
InsulinaInsulina(Ca++)
MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓNDE SULFONILUREASDE SULFONILUREAS
SULFONILUREA 2ª SULFONILUREA 2ª GENERACIÓNGENERACIÓN
VIDA MEDIAVIDA MEDIA(Hs)(Hs)
META-META-BOLITOS BOLITOS ACTIVOSACTIVOS
COMP.COMP. (Mg)(Mg)
DOSIS DOSIS MÁXIMAMÁXIMA
GLIBENCLAMIDA 5 – 10 + 5 mg 20 mg
GLIPIZIDA 2 - 4 - 5 mg 15 mg
GLICLAZIDA17 - 60 mg
120 mg
GLIMEPIRIDA24 + 2 - 4 mg 8 mg
- Comienzo de acción rápido (30 min)
- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas)
MEGLITINIDAS
Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima
(mg/día)
REPAGLINIDA (NOVONORM- SESTRINE) 0,5-1 0,5-1 1616
NATIGLINIDA (STARLIX) 30-6030-60 360360
Las meglitinidas, se pueden emplear en IR lev - moderado y ancianos
Incretinas
Hormonas secretadas por el aparato digestivo, que liberan insulinas inducidas por nutrientes, cuando son administrados por vía oral - GLP-1 (glucagon-like-peptide)
- GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide)
GLP -1
• Producido por células L del intestino y colon
• El principal estímulo para su secreción es la glucosa
• Los niveles basales son muy bajos y se incrementan a los pocos minutos de la ingestión de comida
• Degradado muy rapidamente por la enzima DPP - 4
Acciones de GLP - 1
ApetitoVaciamiento gástricoSíntesis de la insulinaProliferación de células ßApoptosis de células ßSecreción de insulinaSecreción de glucagon
INHIBIDORES DE DPP-IVINHIBIDORES DE DPP-IV
SECRECIÓN DE INSULINA: EFECTO INCRETINA
SECRECIÓN DE INSULINA: EFECTO INCRETINA
Incretinas y tratamiento de DM2
•Análogos de GLP–1Exenatide (Byetta)Liraglutide
•Inhibidores de DPP–4Vildagliptina (Galvus)Sitagliptina (Januvia)Saxagliptina (Onglyza)
- Inyectable - Oral
- Nauseas/vómitos - Buena tolerancia
-Saciedad y peso - Peso neutro
Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima
(mg/día)
ACARBOSA (Glucobay) 150150 600600
EFICACIA:
- Menor que sulfonilureas y metformina:
Reducción
- Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias posprandiales
glucemia basal: 25-30 mg/dl
glucemia postprandial: 40-50 mg/dl
HbA1c: 0,5 – 1%
SEGURIDAD:
- Problemas GI (30% de los pacientes tratados)
- Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.
INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA
INSULINOSENSIBILIZADOREINSULINOSENSIBILIZADORESS
Metformina – Mecanismo de acciónMetformina – Mecanismo de acción
Producción de Glucosa(HÍGADO)
Captación de Glucosa(MÚSCULO)
Absorción de Glucosa(INTESTINO)
Glucosa
Glucógeno
Glicolisis
Glucosa
Almidón
Glucosa
MTF
GLUCEMIA
MTF
- +
-
-
-
MTFMTF
?
Glucogenólisis
Gluconeogénesis
BIGUANIDAS
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
METFORMINA 500500 25502550
EFECTOS FARMACOLOGICOS
• Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial)
• No afecta la secreción pancreática
• Mejora el perfil lipídico
• Disminuye el apetito y el peso corporal
FÁRMACO DE PRIMERA LINEA JUNTO A MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS!!
HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIAA. LACTICAA. LACTICA
PESOPESO PESOPESO
SECRECION I.SECRECION I.IR IR
SULFONILUREASULFONILUREAMETFORMINAMETFORMINA
TZD
GLUCEMIA
Reduce la salida glucosa
Aumenta captación de
glucosa
A.GRASOS LIBRES
▼TG.
▼TG.
Tiazolidinedionas Mecanismo de Acción
PPAR
CELULAS ADIPOSAS + PEQUEÑAS y SENSIBLES A
INSULINA LIPOLISIS -
TNF
Acciones farmacológicas de las TZD
• Peso corporal
• Tejido adiposo subcutaneo
• Sensibilidad a la insulina en musculo
• Mejora perfil lipidico
• Hígado graso
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
GLITAZONAS
Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima
(mg/día)
ROSIGLITAZONA 44 88
PIOGLITAZONA 1515 4545
Información sobre seguridad
• ASOCIACION MEDICINA EUROPEA (EMEA)ASOCIACION MEDICINA EUROPEA (EMEA)
SUSPENSION DEL MERCADO!!!
• FOOD AND DROG AGENCY (FDAFOOD AND DROG AGENCY (FDA))
LIMITACION EN EL MERCADO
BENEFICIOS SUPERAN LOS RIESGOS
COMPRENSION DE RIESGOS
ELEGIBILIDAD DE LOS PACIENTES
¿COMO ARMAR EL ROMPECABEZAS DEL TRATAMIENTO DE LA DBT TIPO 2?
¿COMO ARMAR EL ROMPECABEZAS DEL TRATAMIENTO DE LA DBT TIPO 2?
EASD- ADA DM 2 (2006)
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
CAMBIO ESTILO DE VIDA + CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINAMETFORMINA
SULFONILUREA GLITAZONA
HbA1c≥7%
GLITAZONA SULFONILUREA INSULINA BASAL Y PRANDIAL
+ METFORMINA
+ SULFONILUREA
HbA1C>7%
Se pasará al nuevo escalón
terapeútico si HbA1c > 7% durante
3 meses.
HbA1c<7%
OK
HbA1C>7% HbA1c≥7%
++ ++++
++++
INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL
INCRETINAS
Iniciar tratamiento con 1 ADO
Combinar 2 ADOs
Añadir
insulina
Combinar 3
ADOs
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
HbA1c < 7%
OK
HbA1c ≥ 7%
HbA1c<7%
OK
HbA1c≥7%
Conclusiones• Una HbA1c ≥ 7% debe ser un llamado de atención p/iniciar ó cambiar un tratamiento
• Se deben controlar los FRCV(dislipemia, hta, obesidad) más allá del control glucémico
• Rápida adición de drogas ó transición a nuevos tratamientos cuando los objetivos no se logran
• Inicio temprano de la terapia insulínica
MUCHAS GRACIAS !MUCHAS GRACIAS !