Date post: | 30-Jun-2015 |
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EVALUACIÓN PULMONAR
PREOPERATORIA
DRA CANDY MATOS
NEUMOLOGÍA
Evaluación Pulmonar Preoperatoria
La evaluación pulmonar preoperatoria es importante en el manejo de px con enf. pulmonar quienes son llevados a cirugías electivas cardiotorácicas y no cardiotorácicas.
•Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
La incidencia de las complicaciones pulmonares postquirúrgicas (CPP) es alta y esta asociada a una alta morbilidad y mortalidad, y una prolongada estadía hospitalaria.
Evaluación Pulmonar Preoperatoria
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
Reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias
Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo
Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica.
Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base
Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 77-91
Objetivos
COMPLICACIONES PULMONARES POSTQUIRURGI
CAS
COMPLICACIONES PULMONARES POSTQUIRURGICAS (CPP)
DEFINICIÓN:Anormalidad pulmonar
que produce una enfermedad o disfunción identificable que es clínicamente significativa y afecta adversamente el curso clínico.
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
CPP: INCIDENCIA
•Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003•Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
COMPLICACIONES GENERALES
Atelectasia
Infecciones Bronquitis
Neumonía
Broncoespasmo
Embolismo pulmonar
Exacerbación de una enfermedad pulmonar crónica de base
Fallo respiratorio y ventilación mecánica invasiva y no invasiva prolongada
OSA
ARDS
COMPLICAICONES ESPECIFICAS DE CIRUGIAS CARDIOTORACICAS
Injuria al nervio frénico
Efusión pleural
Fistula broncoplerual
Empiema y infección esternal wound
Escape de la anastomosis gastroesfágica
Arritmias posoperativas
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
CPP:
Atelectasia y cortocircuito con hipoxemia
Los volúmenes pulmonares cambian rápidamente con la inducción de la anestesia, permanecen reducidos durante la intervención quirúrgica y pueden seguir bajos en el periodo postoperatorio.
La mecánica alterada de la pared torácica y el diafragma, con disminución de la CRF, es la causa 1ria del desarrollo de atelectasia y de hipoxemia secundaria.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
Neumonía Postoperatoria
Trastorno de la limpieza mucociliarEl transporte del moco desde los lóbulos
inferiores y la tráquea permanece alterado durante varios días después de la Qx abdominal superior con anestesia general.
Esto se complica con la inmovilización postoperatoria, la disfunción diafragmática por los efectos de la intervención quirúrgica y la anestesia y la ineficacia de la tos.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
Neumonía Postoperatoria
Trastorno de la tos
Especialmente por el dolor postquirúrgico.
Alteración de la musculatura de a pared torácica
La reducción del FEV1 PostQx contribuye a la generación de una tos menos eficaz.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
AspiraciónPuede causar disfunción pulmonar a causa de quemaduras por acido,
obstrucción mecánica o infección por patógenos bacterianos.
Por uso de sonda nasogástrica
Esta puede ocurrir durante la inducción anestésica, o si la extubación se realiza
de forma prematura.
Neumonía Postoperatoria
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
Infección pulmonar preexistente
Con o sin manifestaciones clínicas
Administrar antibióticos si se consideran clínicamente indicados para disminuir el riesgo.
Neumonía Postoperatoria
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
Insuficiencia Respiratoria Poco común
Se define como la necesidad de ¨VM prolongada¨ durante mas de 48 h, o de reintubación.
Es mas frecuente en px con EPOC grave sometidos a Qx torácica o abdominal superior.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
Tromboembolismo Pulmonar Durante el perioperatorio ,
los factores que aumentan el riesgo de TVP y TEP, comprenden inmovilidad, estasis venosa, traumatismo vascular y fibrinólisis alterada.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
FACTORES DE RIESGO
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL PACIENTE
Edad
2do factor de riesgo mas identificado
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
> 65 años
• 1-34% media 14%
> 70 años
• 4-45% media 15%
Edad Mientras que el riesgo no
ajustado debido a incremento en la edad se creía previamente que era el resultado de una acumulación de condiciones comórbidas, esta revisión indica que la edad avanzada es un importante predictor independiente de CPP aun luego de ajustar para condiciones comórbidas.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
Enfermedad Pulmonar Crónica
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
Epoc
Principal factor de riesgo
Varia entre un 26 a 78%
No hay un nivel de disfunción pulmonar especifica que prohíba la cirugía.
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
Epoc
Hallazgos como disminución de los sonidos pulmonares, espiración prolongada, crepitantes, sibilantes o roncus se
correlacionan con riesgo aumentado de CPP.
Incrementa el riesgo de arritmias postQx en px con Qx
cardiotorácica
Asma El grupo de Warner y cols
concluyó que la frecuencia de broncoespasmo en sujetos con asma bien controlada o sintomática se aproxima a la de los pacientes no asmáticos.
A la inversa, los asmáticos deficientemente controlados sufrieron una frecuencia mas alta de CPP
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
ASMA
El grupo de Warner y cols concluyó que la frecuencia de broncoespasmo en sujetos con asma bien controlada o sintomática se aproxima a la de los
pacientes no asmáticos.
A la inversa, los asmáticos deficientemente controlados sufrieron
una frecuencia mas alta de CPP
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
Asma
Px con asma quienes están bien controlados y quienes tienen un flujo pico > 80% del pred o mejor personal pueden realizarse cirugías sin ningún tipo de riesgo.
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
TABAQUISMO
Px que fuman tienen un riesgo aumentado de CPP aun en ausencia de EPOC.
El riesgo disminuye si el px cesa de fumar dos meses previos a la cirugía.
Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
Tabaquismo
Es de interés, fumadores activos quienes intentaron reducir su uso con menos cantidad antes de la cirugía desarrollaron mas frecuentemente CPP que aquellos que continuaron sus hábito igual.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
Tabaquismo
Una posible explicación a esto incluye sesgo de selección (px quienes se percibían a si mismos con alto riesgo eran mas propensos a tratar de disminuir el cigarrillo) o un transitorio aumento de la tos y producción de esputo en el 1ro a 2do mes luego de cesar el cigarrillo.
Obesidad
Los cambios fisiológicos que acompañan la obesidad mórbida incluye reducción en los volúmenes pulmonares, V/Q mismatch, e hipoxemia relativa.
Sin embargo, obesidad mórbida no es asociada consistentemente con aumento de riesgo para CPP
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
Apnea Obstructiva del Sueño OSA incrementa el riesgo de
dificultades en el manejo de la vía aérea en el postQx inmediato, pero la influencia en la tasa de CPP no esta bien estudiada.
Un estudio simple encontró una alta incidencia de transferencia a UCI no planeada y larga estadía en pxs con OSA.
•Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006•Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
Estatus General
Para evaluar la condición general del px podemos usar el índice de riesgo cardiaco de Goldman, y la clasificación recomendada por el ASA.
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
Clasificación del estatus físico por ASA
ASA Definición Tasa de CPP, %
I Px normal y saludable 1.2
II Px con enf. sistémica ligera 5.4
III Px con enf sistémica severa que no es incapacitante
11.4
IV Px con enf. sistémica incapacitante que esta constantemente en riesgo
10.9
V Px moribundo quien no se espera sobreviva 24h con o sin Qx
NA
VI Muerte cerebral, con capacidad de ser donante.
NA
Qaseem A, et al. Riskassessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patientes undergoing non –cardiothoracoc surgery: a guiedeline from the ACP. Ann Intern Med 2006
FACTORES METABOLICOS Se han identificado dos factores
metabólicos importantesAlbumina:
○ The Nattional Veterans Affairs Surgical Risk Study encontraron que los niveles de Albumina sérica fue un fuerte predictor de mortalidad a la 30 días y fue independientemente asociado a 22 a 44% de incidencia de CPP cuando esta fue menor de 3.5g/dl.
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
FACTORES METABOLICOS
BUN:○ Niveles de <8 o > 21 mg/dl fue también
asociado a incremento de riesgo de CPP
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO
Sitio Quirúrgico
Es el factor mas importante para predecir CPP
La incidencia de la CPP es inversamente relacionada con la distancia de la incisión quirúrgica con el diafragma.
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
Sitio Quirúrgico
19.7% 7.7% 14.2%
10.3% 5.1% 1.8%
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
Duración de la Cirugía
Procedimientos quirúrgicos con duración de mas de 3 a 4 h están asociados a mayor riesgo de CPP.
McAlister Fa, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med. 2003
Tipo de Anestesia
Aparenta ser que la anestesia general confiere un mayor riesgo de CPP clínicamente significativas que la anestesia epidural o espinal, pero estudios futuros son necesarios para confirmar estos hallazgos.
Bloqueo regional nervioso es asociado con bajo riesgo.
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
Tipo de Bloqueador Neuromuscular Pancuronio:
Un bloqueador neuromuscular de larga acción, confiere una alta incidencia de bloqueo neuromuscular postqx y con esto una alta incidencia de CPP
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
Cirugía de Emergencia Px con Qx de emergencia tienen un
riesgo modesto de desarrollar CPP.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581.
Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581.
EVALUACION PULMONAR EN PACIENTES NO SOMETIDOS A
CIRUGIA DE RESSCION PULMONAR
Una historia clínica completa y un buen examen físico son los elementos mas importantes de la evaluación preoperatoria.
Deben ser realizado en pacientes selectos las siguientes pruebasPFPGasometríaRx de tóraxPruebas de ejercicio
Rx de tórax
Existen pocos datos. Rx anormales incrementan con la edad. Razones comunes citadas para obtener
una Rx:Detección de enfermedad silenteEvaluación de una neuropatía subyacente
sospechada Obtención de una prueba basal para
comparación futura durante el postQx.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
Gasometría arterial
No existen datos que soporten que la hipercapnia o hipoxemia sean factores de alto riesgo.
Aunque distintas series pequeñas han sugerido un alto riesgo de CPP en px con PaCO2 > 45 mmHg. Este riesgo no es necesariamente prohibitivo.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
Pruebas de función pulmonar Existen importantes controversias sobre
realizar PFP en la evaluación preQx. Dos razones para realizar esta prueba
son:Identificar un grupo de px donde el riesgo
de la cirugía exceda los potenciales beneficios de la misma.
Identificación de pacientes de alto riesgo donde una intervención agresiva pueda resultar en disminución de complicaciones.
Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
Pruebas de función pulmonar Según ACP guideline 2006: no se
recomienda el uso rutinario de espirometría para predecir el riesgo de CPP.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
Solo en pacientes seleccionados: Obtener PFP para px con EPOC y asma
si la evaluación clínica no puede determinar sin el px esta en el mejor estatus basal y la obstrucción de la vía aérea esta óptimamente reducida.
○ En este caso, las PFP puede identificar px quienes se beneficia de un Tx preQx mas agresivo.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
Obtener PFP para px con disnea o intolerancia al ejercicio que resulten inexplicables luego de la evaluación clínica.En este caso el diagnóstico diferencial
puede incluir enfermedad cardíaca o deconditioning. El resultado de PFP puede cambiar el manejo perioperatorio.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
PFP no debe ser usado como factor primario para contraindicar una cirugía.
PFP no deben ser ordenadas rutinariamente antes de una cirugía abdominal o otra cirugía de alto riesgo.
Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006
Pruebas de ejercicio
No hay datos disponibles que soporten su uso rutinario en la evaluación de px para cirugía general.
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008
EVALUACION PULMONAR EN PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGIA DE RESSCION PULMONAR
La evaluación pulmonar especifica debe dividirse en tres estadios para ayudar a estratificar los riesgos:
ESTADIO I
ESPIROMETRIAEs simple, fácil, barata y estandarizada.FVC refleja los volúmenes pulmonaresFeV1 y FEF 25-75% reflejan la vía aérea.MVV representa la fortaleza de los
músculos respiratorios y se correlaciona con morbilidad postQx, aunque no hay literatura reciente de su utilidad.
Datta D, Lahii B. Preoperative Evaluation Of Patientes Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003.Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
DLCORefleja la integridad de la membrana
alveolo capilar.Uso controversial
GASES ARTERIALES.
Datta D, Lahii B. Preoperative Evaluation Of Patientes Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003.Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
ESTADIO I
Datta D, Lahii B. Preoperative Evaluation Of Patientes Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003.Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003
ESTADIO II
Consiste en pruebas de medidas de la función pulmonar individual. Que incluyen:
Pruebas de Medicina Nuclear El Scan V/Q implica la administración
de Xe133 inhalado (ventilación) y macroagregados marcados con material radioactivos (Tc99) endovenoso.
El porcentaje de radioactividad que emitirá cada pulmón se correlaciona con la función individual de cada uno, la cual es normalmente 55% para el pulmón derecho y 45% para el izquierdo.
La mayor utilidad de la prueba es en los px con FEV1 < 2 L quienes se le realizara neumonectomía.
Formula de Olsen:FEV1 ppo = FEV1 preQx x (1- % FPAE)
○ %FPAE= porcentaje de la función pulmonar que aporta el área a ser extraída en la cirugía.
Pruebas de Medicina Nuclear
Caso hipotético
FEV1 ppo:
1000x (1-0.04)
= 960 cc
Si no es posible realizar un scan de perfusión se puede usar la sgte formula descrita por Juhl, en la que se estima que cada segmento a ser removido contribuye 1/19vo de la función pulmonar (0.0526).FEV1 ppo = FEV1 preQx x 1 - (# segm x0.0526)
No hay consenso en cuanto al FEV1 ppo mínimo aceptable, pero algunos autores han propuesto los 700 cc o 30% del valor normal.
De igual forma se puede calcular por la formula de Olsen el valor DLCO ppo.Con un valor mayor de 40% de lo normal se
considera mínimo aceptable.
ESTADIO III Px con un FEV1 ppo bajo son considerado
para tener un riesgo alto de CPP y necesitan una mejor evaluación
Para esto deben ser realizados pruebas de ejercicio.No solo evalúan la función pulmonar, sino
también la condición física general del pxEl ejerció puede detectar anormalidades en
cualquier área del sistema del transporte de oxigeno, a parte de que nos da una idea de su capacidad cardiaca durante el estrés.
Pruebas de Ejercicio La capacidad del px para aumentar el
suministro de oxigeno durante el esfuerzo, que se puede evaluar mediante una prueba de esfuerzo cardiopulmonar, utilizando mediciones metabólicas, ventilatorias, del intercambio gaseoso, de la TA y el EKG, puede guardar relación con su capacidad para conservar la perfusión de los órganos periféricos y la capacidad funcional de los sistemas corporales después de una cirugía.
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
Es recomendables realizar estas pruebas en px con enfermedad cardiaca o respiratoria significativa, y en aquellos con función marginal que pudieran ser inoperables si tales datos fisiológicos no confirman su capacidad para tolerar el estrés quirúrgico
Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.
VO2 max: px que alcanzan valores > 20 ml/kg/min tienen un índice bajo de mortalidad independientemente de la espirometría
Un VO2 max < 10 l/kg/min esta asociada a una elevada mortalidad.
Tipos Principales de Pruebas de Ejercicio Caminatas Subir escaleras Prueba de ejercicio formales.
Caminatas
•Menos reproducibles, no puede medirse el VO2 max.
Subir escaler
as
•Baratas, fáciles de realizar, no se puede medir VO2 max.•Aquellos px capaces de subir tres pisos (75 escalones) tienen un numero reducido de CPP.•89% de CPP en aquellos que no suben 7 pisos.
Trabajo = (altura escalada en metros) x (escalones escalados/min) x (peso en Kg) x (0.1635)
VO2 max = (5.8 x peso en Kg + 151 + 10.1 x trabajo)
Reducción del Riego de CPP
Estrategias probadas para reducción de riesgo
•Dejar de fumar 6 a 8 sem antes de la Qx•Entrenamiento de los músculos inspiratorios
Preoperatorias
•Uso de agentes neuromusculares que no sean pancuronio
Intraoperatorio
•Inspirometría incentiva •CPAP
Postoperatorio
Tratamiento de la neumopatía subyacente
Pacientes asmáticos
Presencia de sibilantes, tos, u otros síntomas o aquellos con FEV1 < 80% de lo normal ( o de su mejor registro en el pasado) deben ser controlados con BD y esteroides
sistémicos
EPOC merecen un cuidado especial por el alto riesgo de CPPTratar agresivamente con beta-
agonistas, anticolinérgicos, esteroides sistémicos en los px sintomáticos
Aminofilina como último recurso manteniendo los niveles séricos entre 8-12 mcg/mL.
Tratamiento de la neumopatía subyacente
EPOC esteroide-dependientes :
Metilprednisolona ev 1 mg\ Kg intraoperatorio, seguido de 20 mg\ Kg c\ 8h por un total de 3 dosis
Luego retornar a dosis basal de prednisona
Puede usarse hidrocortisona en dosis equivalentes
Uso de antibióticos preoperatorio
Antibióticos profilácticos no disminuyen incidencia de infecciones pulmonares postQx
Se recomiendan cuando hay evidencia clínica de infección pulmonar
Si es posible, posponer Qx hasta completar el Tx
Educación del paciente
Maniobras de expansión como la espirometría incentivada, respiraciones profundas
Deben enseñarse antes de la qx Motivar al px sobre la importancia de
estas maniobras