ECOGRAFIA DE
LAS “TIROIDITIS”
PONTEAREAS. 24-25 de Enero de 2014
J. Ignacio Jaén Díaz
ECOGRAFIA DEL
TIROIDES
“INFLAMADO”
ECOGRAFIA DE
LA ENFERMEDAD
TIROIDEA DIFUSA
INSTAURACION BRUSCA
TIROIDITIS CRONICA
AUTOINMUNE/TIROIDITIS
POSTPARTO
GRAVES BASEDOW
TIROIDITIS SUBAGUDA
TPO +
TSI --
TPO –
TSI --
TPO --
TSI +
-ASINTOMATICA
-HIPOTIROIDISMO
-HIPERTIROIDISMO
-SINTOMAS
LOCALES Y
GENERALES
INSTAURACION PROGRESIVA
¿?
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS
-No existen cambios ecográficos específicos para la TCA.
-Lo más significativo es la hipoecogenicidad que incluso puede
preceder al desarrollo de hipotiroidismo y que es debida a la
infiltración linfocitica y a la destrucción folicular severa. DTM X
USC.
-La apariencia ecográfica varía según la severidad de la disrupción
folicular, la infiltración linfocítica, la cronicidad de la enfermedad y
la extensión de tiroides afectado.
-El color (vascularización) es variable, normal o aumentado al
principio pudiendo disminuir en el curso de la enfermedad.
-Existe una fuerte correlación estadística entre el patrón vascular
del tiroides y la VPS ( no el IR) de la ATI (carótida común como
arteria alternativa). (76 GB----25 TCA----17 CN). ¿?
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS SECUENCIALES “TIPICAS”
1.-Aparicion de zonas hipoecoicas de pequeño tamaño y
localizadas en la mitad superficial de los lóbulos. Estas zonas que
representan focos de tiroiditis, se encuentran vascularizadas y
separadas entre sí por tejido tiroideo normal.
2.-Generalización progresiva de las lesiones descritas, con
confluencia y unión de las mismas, a toda la glándula dando lugar
a ún…
3.-…patrón heteroecoico y seudonodular, a veces con aumento de
tamaño de la glándula y vascularización aumentada en toda ella.
4.-Hipoecogenicidad generalizada.
5.-Fibrosis y atrofia progresiva de la glándula.
CASO CLINICO
Mujer de 26 años de edad, participante, como control, en un estudio de prevalencia de tiroiditis postparto. Su participación consistía en la realización de dos ecografías tiroideas con 10 meses de intervalo. Tras hacerle la primera se solicitaron unas hormonas tiroideas. No tenía antecedentes personales de interés aunque sí antecedentes familiares de “problemas de tiroides” que no supo concretar.
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
1ªecografia enero 2005
27 Enero 2005
TSH= 3,75 uU/ml (0,5-4,0)
T4= 1,0 ng% (0,8-2.0)
TPO= 89,96 UI/ml (0,0-16)
25 Julio 2005
TSH= 4,41 uU/ml (0,5-4,0)
T4= 1,0 ng% (0,8-2.0)
2ªecografia junio 2006
16 Agosto 2006
TSH= 17,54 uU/ml (0,50-4,0)
T4= 1,0 ng% (0,8-2.0)
TPO= 132,59 UI/ml (0,0-16)
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
PATRON: TIROIDES “LEOPARDO”.
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
TSH 4.046
TPOs > 1.000
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
PATRON HETEROECOICO (PREDOMINIO HIPOECOICO) Y SEUDONODULAR.
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
PATRON HETEROECOICO (PREDOMINIO HIPOECOICO) Y SEUDONODULAR.
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
PATRON HIPOECOICO/ AUMENTO DE TAMAÑO
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
PATRON HIPOECOICO/ AUMENTO DE TAMAÑO
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
PATRON “MICRONODULAR”
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
EJEMPLOS DE VASCULARIZACIÓN
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
EJEMPLOS DE VASCULARIZACIÓN
¿POR QUÉ EXISTE AUMENTO DE VASCULARIZACION?
¿POR QUÉ SE PRODUCE TANTO EN PROCESOS QUE CURSAN
CON HIPOTIROIDISMO (TCA) COMO EN OTROS QUE CURSAN CON
HIPERTIROIDISMO?.
LA VERDADERA CAUSA SE DESCONOCE PERO PARECE ESTAR
RELACIONADO CON LA ESTIMULACION TROFICA DEL TIROIDES
POR LA TSH .
¿PODRIA SER UNA REACCION INFLAMATORIA O ESTAR
MOTIVADA POR LA AUTOINMUNIDAD?.
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
Comparative Study of Angiogenesis in Thyroid Glands with Graves Disease and Hashimoto´s Thyroiditis. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2006;14:203-207.
MVD Mean P. Graves vs
Hashimoto
P. Control vs
Graves
P. Control
vs
Hashimoto
Graves 72.11 0.002 <0.0001 0.031
Hashimoto 40.55
Control 9.86
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
TSH 3.7
TPOs 188
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
TSH 10
TSH 10
TSH 10
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
TIROIDES ATRÓFICO
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
TIROIDES ATRÓFICO
OTRAS “FORMAS” DE TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE
FORMA NODULAR (5% de
los nodulos biopsiados)
Bonavita et al.AJR 2009;193:207-213
-69% nódulos sólidos.
-47% hipoecoicos.
-20% calcificaciones.
-5% nódulos coloides.
-36% nódulo solitario.
-45 % asentando sobre un tiroides normal.
EL % DE HIPOTIROIDISMO EN SUJETOS CON TIROIDITIS FOCAL
SOBRE TIROIDES NORMAL ES DEL 10% FRENTE AL 43% DE
HIPOTIROIDISMO EN SUJETOS CON TIROIDITIS FOCAL SOBRE
TIROIDES ALTERADOS
Hashimoto Thyroiditis: Part 1, Sonographic Analysis of the Nodular Form of Hashimoto Thyroiditis
Lauren Anderson, William D. Middleton, Sharlene A. Teefey, Carl C. Reading,Jill E. Langer, Terry Desser, Margaret M. Szabunio, Charles F. Hildebolt,Susan J. Mandel, and John J. Cronan AJR July 2010 195:208-215; doi:10.2214/AJR.09.2459
FORMA NODULAR
“Focal Thyroid inferno” on color Doppler ultrasonography: A specific feature of focal Hashimoto`s thyroiditis.
European Journal of Radiology 81(2012):3319-3325.
FORMA NODULAR
Focal inferno
Hypovascularity Marked internal flow
Marked peripheral flow
“Focal Thyroid inferno” on color Doppler ultrasonography: A specific feature of focal Hashimoto`s thyroiditis.
European Journal of Radiology 81(2012):3319-3325.
FORMA NODULAR
FORMA NODULAR Varón 47 años en tto. con
tiroxina. Dos PAAF
informadas como:
linfocitos y celulas
Hurttle.
FORMA NODULAR
¿?
-BOCIO MULTINODULAR ?
-TIROIDITIS CRONICA FOCAL (NODULAR)
DIFUSA ?
-O SERÍA UNA ….
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO
FORMA “FIBROTICA”
Radiol Clin N Am 49(2011):301-416
FIBROSIS LINEAL
FIBROSIS CONFLUENTE Y ENGROSADA
FIBROSIS EN “BOLSA DE CANICAS”
PATRON DE MICROCALCIFICACIONES DIFUSAS
LOBULO DERECHO
LOBULO IZQUIERDO
LOBULO DERECHO
LOBULO DERECHO
0.05% de los pacientes
sometidos a ecografía.
61.5% de malignidad.
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y ADENOPATIAS PARA TRAQUEALES
Paratracheal lymph nodes: a new sonographic
finding in autoimmune thyroiditis.
J Clin Ultrasound. 2008 Sep;36(7):418-21.
Describen la presencia de g.l.
en 184/199 TCA frente a 28/110
controles (p<0,001; S: 93,4%;
E: 74,5% )
A
P
S I
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y
ADENOPATIAS PARA TRAQUEALES
CUATRO CARACTERISTICAS:
-REDONDEADAS
-SIN HILIO
-MAS EN EL LADO IZQUIERDO Y….
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y
ADENOPATIAS PARA TRAQUEALES
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y SIGNO DEL “TRIANGULO HIPOECOICO”
"Hypoechoic triangle": a new sonographic sign or marker of advanced autoimmune thyroiditis.
Solivetti FM, Papini E, Misischi I, Palermo A, Pantano AL, Bizzarri G, Papini L, Guglielmi R.
Thyroid. 2011 Mar;21(3):285-9. Epub 2011 Feb 16.
“The HET sign seems to be specific for overt thyroid failure in patients with AT as it was not
noted in patients with AT not having overt Thyroid failure”.
ENFERMEDAD TIROIDEA MULTIQUISTICA E HIPOTIROIDISMO NO AUTOINMUNE
Multiple thyroid cysts may be a cause of hypothyroidism in patients with relatively high iodine
intake.
Kubota S, Fujiwara M, Hagiwara H, Tsujimoto N, Takata K, Kudo T, Nishihara E, Ito M, Amino N,
Miyauchi A.
Thyroid. 2010 Feb;20(2):205-8.
“TIROIDES GRUYERE”
“TIROIDES BOB ESPONJA”
PACIENTES CON CUATRO O MAS QUISTES, CON AC NEGATIVOS Y SIN
EVIDENCIAS DE OTRA ENFERMEDAD TIROIDEA
ENFERMEDAD TIROIDEA MULTIQUISTICA E HIPOTIROIDISMO NO AUTOINMUNE
The prevalence of polycystic thyroid disease in hypothyroid patients with negative thyroid
autoantibodies.
Kubota S, Maruta T, Fujiwara M, Hagiwara H, Tsujimoto N, Kudo T, Nishihara E, Ito M, Amino N,
Miyauchi A.
Thyroid. 2010 Nov;20(11):1205-8.
ESTOS PACIENTES TIENEN HIPOTIROIDISMO CLINICO EN EL 7,8% Y
SUBCLINICO EN EL 7,7%
ENFERMEDAD TIROIDEA MULTIQUISTICA E HIPOTIROIDISMO NO AUTOINMUNE
Pathologic features of polycystic thyroid disease: comparison with benign nodular goiter.
Kubota S, Hirokawa M, Takamura Y, Ito Y, Tamai H, Kudo T, Nishihara E, Ito M, Amino N, Miyauchi
AEndocr J.
2011;58(9):783-8. Epub 2011 Jul 7.
ENFERMEDAD TIROIDEA MULTIQUISTICA E HIPOTIROIDISMO NO
AUTOINMUNE
ENFERMEDAD TIROIDEA
MULTIQUISTICA E
HIPOTIROIDISMO NO AUTOINMUNE
TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y
CANCER DE TIROIDES.
-Contradicciones frecuentes a nivel bibliográfico.
-Al compartir ambos procesos características epidemiológicas y
moleculares en su patogenia parecería lógico una mayor asociación
entre ambos.
-Asociación demostrada con el linfoma tiroideo.
GRAVES BASEDOW
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS:
-Agrandamiento difuso con hipoecogenicidad generalizada
(hipertrofia e hiperplasia celular, depleccion de coloide e infiltracion
linfoide).
-“THYROID INFERNO”: marcado incremento de color con distribución
difusa y homogénea como consecuencia del estimulo de los
receptores de TSH ¿?.
-Velocidad pico sistólica en la arteria T Inf > 40 cm/seg (57,6 +- 13.1
cm/seg vs 22,4 +- 5,4 cm/seg comparando 34 GB vs 31tirotoxicosis
por tiroiditis destructiva).
(Endocrine Practice 2009: 6-9. Role of thyroid doppler in differential diagnosis of thyrotoxicosis).
GRAVES BASEDOW
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS:
-Aunque se ha querido correlacionar el patrón en B/N con la presencia de AC, la
progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento no existen
correlaciones claras que permitan mejorar la toma de decisiones.
-Los cambios de color y de flujo (aumentado hasta 15 veces) sí que parecen ir
paralelos a la evolución de la enfermedad por lo que se ha sugerido utilizar los
mismos como marcadores del progreso del proceso y de la respuesta al tto.
-Las VPS de la ATI sí que ayudan en el diagnostico diferencial con la TCA y entre
distintas formas de hipertiroidismo (EGB, BTD, BTMN). En este ultimo caso un
nivel de corte de 60 cm/seg tendría una especificidad del 100% y una
sensibilidad del 80 % a favor de la EGB.
GRAVES BASEDOW
GRAVES BASEDOW
GRAVES BASEDOW
GRAVES BASEDOW
CASO CLINICO
Varón de 37 años con inicio de síntomas en Marzo de 2011. Tratado con Tirodril y
asintomático, eutiroideo y ya sin tratamiento en Noviembre de 2011.
Marzo 2011
TSH 0.001 (0.5-4)
T4L 2.850 (0.8-2)
T3L 21.49 (1.7-4)
TPO 0.53 (0.0-5.61)
TSI 4.64 (Pos > 2)
Noviembre 2011
TSH 2.748 (0.5-4)
T4L 1.010 (0.8-2)
TSI 1.67 (Pos > 2)
GRAVES BASEDOW
Diciembre 2012 GRAVES BASEDOW
GRAVES BASEDOW
CASO CLINICO
Mujer de 46 años de edad, diagnosticada de EGB en Dic 2011. Tras intento de
tratamiento con Tirodril y, posteriormente, con propiltiouracilo sin tolerar
ninguno de los dos fármacos, la paciente no volvió a consultar y lleva sin ningún
tratamiento y asintomática hasta Enero 2013, en que se realiza la ecografía.
Diciembre 2011
TSH 0.004 (0.5-4)
T4L 2.390 (0.8-2)
T3L 8.730 (1.7-4)
TPO 859.71 (0.0-5.61)
TSI 3.4 (Pos > 2)
Diciembre 2012
TSH 0.006 (0.5-4)
T4L 1.110 (0.8-2)
T3L 3.510 (1.7-4)
TPO 927.68 (0.0-5.61)
TSI --------- (Pos > 2)
GRAVES BASEDOW
GRAVES BASEDOW
ARTERIA TIROIDEA INFERIOR
EN POBLACION SANA
Y YODOSUFICIENTE
SUS VALORES
OSCILAN ENTRE LOS
14-28 CM/SG EN
MUJERES Y ENTRE
LOS 17-33 CM/SG EN
LOS HOMBRES. ES
MAYOR TAMBIEN EN
SUJETOS DE MAYOR
EDAD QUE EN LOS DE
MENOR.
ARTERIA TIROIDEA INFERIOR
ARTERIA TIROIDEA INFERIOR
ARTERIA TIROIDEA INFERIOR
TIROIDITIS SUBAGUDA
CASO CLINICO:
Mujer de 27 años de edad sin ningún antecedente de interés, que
consulta, de urgencias, por dolor cervical anterior con irradiación a la
mandíbula y con sensación de “ bulto e hinchazón” local. Malestar
general y sensación distérmica. Los síntomas tienen una semana de
evolución y se precedieron de un cuadro catarral de vías altas muy
leve. No presenta taquicardia, temblor ni ningún otro síntoma que
sugirieran hiperfunción tiroidea.
A la exploración se palpaba un tiroides nodular y doloroso, sobre
todo a expensas del lóbulo derecho.
Tras realizar la ecografia ese mismo día y sin esperar los análisis que
se le pidieron, se realizó una PAAF, considerando que se trataba de
un nódulo tiroideo de rápido crecimiento y que causaba síntomas
clínicos.
El escueto informe de la citología fue: “ Numerosos linfocitos y
macrófagos”.
TIROIDITIS SUBAGUDA
TIROIDITIS SUBAGUDA
22
Junio
25
julio
26
Agos
.
30
Sept.
TSH (VN 0.15-4)
0.017 0.016 15.788 2.42
T4 L (VN 0.8-2)
2.22 0.84 0.78 0.72
T3 L
(VN 1.7-4)
5.39 2.54 2.54
TPO
(VN 0.-5.61)
4.39 5.52
TSI
(Neg < 1)
Neg Neg
VSG
(VN 7-15)
35 7
PCR
(VN 0-8)
16.7 1
TIROIDITIS SUBAGUDA
30 de junio
TIROIDITIS SUBAGUDA
22
Junio
25
julio
26
Agos
.
30
Sept.
TSH (VN 0.15-4)
0.017 0.016 15.788 2.42
T4 L (VN 0.8-2)
2.22 0.84 0.78 0.72
T3 L
(VN 1.7-4)
5.39 2.54 2.54
TPO
(VN 0.-5.61)
4.39 5.52
TSI
(Neg < 1)
Neg Neg
VSG
(VN 7-15)
35 7
PCR
(VN 0-8)
16.7 1
TIROIDITIS SUBAGUDA
22
Junio
25
julio
26
Agos
30
Sept.
TSH (VN 0.15-4)
0.017 0.016 15.788 2.42
T4 L (VN 0.8-2)
2.22 0.84 0.78 0.72
T3 L
(VN 1.7-4)
5.39 2.54 2.54
TPO
(VN 0.-5.61)
4.39 5.52
TSI
(Neg < 1)
Neg Neg
VSG
(VN 7-15)
35 7
PCR
(VN 0-8)
16.7 1
22
Junio
25
julio
26
Agos
30
Sept.
TSH (VN 0.15-4)
0.017 0.016 15.788 2.42
T4 L (VN 0.8-2)
2.22 0.84 0.78 0.72
T3 L
(VN 1.7-4)
5.39 2.54 2.54
TPO
(VN 0.-5.61)
4.39 5.52
TSI
(Neg < 1)
Neg Neg
VSG
(VN 7-15)
35 7
PCR
(VN 0-8)
16.7 1
TIROIDITIS SUBAGUDA OCTUBRE DE 2011
TIROIDITIS SUBAGUDA ENERO DE 2012
TIROIDITIS SUBAGUDA
ENERO DE 2013
TIROIDITIS SUBAGUDA
CASO CLINICO:
Mujer de 41 años de edad sin
ningún antecedente de interés,
que consulta por odinofagia y
fiebre de hasta 38 ºC que se
interpreta como faringitis
aguda. Quince dias despues
vuelve a consultar por dolor
cervical anterior con malestar
general. La exploracion clinica
del tiroides resultaba dolorosa.
23/03/12 07/05/12
TSH
(VN 0.15-4)
0.004 14.361
T4 L
(VN 0.8-2)
2.64 0.730
T3 L
(VN 1.7-4)
3.130
TPO
(VN 0.-
5.61)
0.27 0.50
TSI
(pos>2)
1.54 <1
VSG
(VN 7-15)
70 9
PCR
(VN 0-8)
52.5 2.4
TIROIDITIS SUBAGUDA
MARZO 2012
TIROIDITIS SUBAGUDA
MARZO 2012
TIROIDITIS SUBAGUDA
DICIEMBRE 2012
TIROIDITIS SUBAGUDA
DICIEMBRE 2012
Caracteristicas ecográficas:
-Dificultad, a veces, para distinguirla de un proceso maligno.
-Aumento del tamaño tiroideo de hasta dos veces.
-Zonas focales (habitualmente únicas), de tamaño variable, mas
largas que anchas, mal definidas, heterogéneas con tendencia a la
hipoecogenicidad y tipicamente, NO VASCULARIZADAS. La
vascularización de las zonas no afectadas suele ser normal o algo
aumentada con velocidades sistólicas pico normales (< 40 cm/seg)
en las arterias aferentes (TS y TI).
-En un principio, en el 54,8% de los casos, las zonas hipoecoicas son
bilaterales (bilobulares) pudiendo llegar al 90% alrededor de los dos
meses del inicio del cuadro.
-Las lesiones pueden desaparecer (20%), mantenerse (20%) o
disminuir (60%).
TIROIDITIS SUBAGUDA
22 TIROIDES CON TIROIDITIS SUBAGUDA:
-TSA ----------------------------------36%
-BMN----------------------------------23%
-B DIFUSO---------------------------36%
-NORMAL------------------------------5%
CONCLUSIONES
LA ECOGRAFIA ES UNA INDUDABLE
HERRAMIENTA DE AYUDA DIAGNOSTICA EN
EL MANEJO DE LOS PROBLEMAS
TIROIDEOS Y ES UNA PIEZA BASICA DEL
PUZZLE QUE AQUELLOS REPRESENTAN
MUCHAS GRACIAS