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ISSN 1409-4142

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Dr. Ricardo Fernández González • Editor Jefe • Hospital Calderón Guardia

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Junta Directiva 2017-2018

Dr. Mario O. Speranza SánchezEditor Fundador • Hospital

Clínica Bíblica

Volumen 19 N.º 1-2 • 2017

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INDICE

Créditos

Comentario EditorialAnticoagulantesDr. Ricardo Fernández-González Cardiología, Hospital Calderón Guardia, C.C.S.S., San José, Costa Rica.

Anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular. ¿Qué dicen las recomendaciones de las guías de práctica clínica?José R. González-Juanatey1 & Dra. Belén Álvarez Álvarez2

1. Jefe del servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universi-tario de Santiago de Compostela. España.

Profesor de Cardiología de la Universidad de Santiago Com-postela, A Coruña. España

2. Médico Adjunto. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña. España.

Anticoagulantes directos en pacientes con fibrilación auricular. De los ensayos clínicos a los registros del mundo realJosé R. González-Juanatey1 & Dra. Belén Álvarez Álvarez2

1. Jefe del servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universi-tario de Santiago de Compostela. España.

Profesor de Cardiología de la Universidad de Santiago Com-postela, A Coruña. España

2. Médico Adjunto. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña. España.

Seguridad Cardiovascular de los Antidiabéticos OralesDr. Luis Alejandro Chaves Solano1 & Dr. Hernán Bolaños Rodríguez2

1. Médico Endocrinólogo Universidad de Costa Rica. Servicio de Endocrinología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Lindora Medical Center. Servicio de Emergencias Hospital Clínica Bíblica. Profesor Universitario Universidad de Cien-cias Médicas.

2. Médico Endocrinólogo Universidad de Costa Rica. Servicio de Endocrinología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Hospital la Católica. Clínica UNIBE. Profesor Universitario en la Universidad Internacional de las Américas.

Imagen de Flúter Atrial en una Paciente con Marcapasos Bicameral: ¿Cuál es el Mecanismo?Dr. Oswaldo Gutiérrez Sotelo Cardiólogo, electrofisiólogo. Servicio de Cardiología, Hospi-

tal Clínica Bíblica. Edificio Strachan, 5to piso Of., 7.

Registro nacional de insuficiencia cardíaca de Costa Rica. El estudio RENAIC CRMario O. Speranza Sánchez1, Daniel Quesada Chaves2, Gabriela Castillo Chaves3, Luis Lainez Sánchez4, Limber Mora Tumminelli5, Carlos D. Brenes Umaña6, Juan P. Solís Barquero7, Moisés Vásquez Machado8, Samia Abed Oviedo9, Natalia Lo Chi10 & Melissa Francis Gómez11

1. Programa de Insuficiencia Cardíaca, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. 2. Servicio de Cardiología, Hospital San Vicente de Paul, CCSS, Heredia, Costa Rica. 3. Servicio de Car-diología, Hospital Max Peralta, CCSS, Cartago, Costa Rica. 4. Servicio de Cardiología, Hospital San Rafael, CCSS, Alajuela, Costa Rica. 5. Servicio de Cardiología, Hospital San Rafael, CCSS, Alajuela, Costa Rica. 6. Servicio de Cardiología, Hospi-tal Rafael A. Calderón Guardia, CCSS, San José, Costa Rica. 7. Servicio de Cardiología, Hospital Max Peralta, CCSS, Cartago, Costa Rica. 8. Servicio de Cardiología, Hospital Enrique Bal-todano, CCSS, Liberia, Costa Rica. 9. Servicio de Cardiología, Hospital México, CCSS, San José, Costa Rica. 10. Servicio de Cardiología, Hospital Monseñor Sanabria, CCSS, Puntarenas, Costa Rica. 11. Servicio de Cardiología, Hospital Max Peralta, CCSS, Cartago, Costa Rica.

Electrocardiograma del mes

AgradecimientosFe de erratas

Normas de publicación.

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Revista Costarricense de Cardiología • Volumen 19 N.º 1-2 • 2017

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Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 19 N.º 1-2 (2017)

AnticoagulantesDr. Ricardo Fernández-González

Médico Asistente Especialista Cardiología, Hospital Calderón Guardia

COMENTARIO EDITORIAL

Hoy con motivo de los artículos del Dr. González y la Dra. Álvarez nos referiremos a una familia de medicamentos que revolucionaron el tratamiento de la fibrilación atrial y como sus sucesores se han venido adueñando y relegando a la war-farina del tratamiento pilar del mismo.

Los efectos de los anticoagulantes orales, se descubrie-ron en 1921 en Alberta, Canadá, cuando se observó que el ganado vacuno desarrollaba una enfermedad hemorrágica que incluso producía la muerte a la que se le llamó “enferme-dad del trébol dulce o enfermedad del trébol de olor”. Pos-teriormente Roderick describe la misma entidad en Dakota, Estados Unidos, demostrando que el suero con protrombina de los animales sanos resolvía el problema de las hemorra-gias de los enfermos.

Pero no fue hasta el año de 1939 cuando Link, en la Uni-versidad de Wisconsin, logra aislar y sintetizar la molécula de dicumarol del heno del trébol de olor.

En 1933 se inicia su uso terapéutico como tratamiento a largo plazo para prevenir los infartos de miocardio recurren-tes, popularizándose su uso en 1955 cuando trascendió que el Señor Eisenhower; en aquel momento era el Presidente de Estados Unidos, había recibido warfarina para tratamiento de un infarto.

Desde ese momento los antagonistas de la vitamina K se han utilizado en un sin número de pacientes a quienes les “ha salvado la vida”. Desde acecumarol más utilizado en Ar-gentina y España, hasta warfarina de uso común en la gran mayoría de los países de América.

Sin embargo siempre se ha tenido problemas con su uti-lización por el estrecho margen terapéutico que poseen, la gran cantidad de interacciones tanto con otros medicamen-tos, como con dietas con alto contenido de hojas verdes, el lento inicio y fin del efecto terapéutico y el estrecho control químico y bioquímico en que se ven sometidos los pacientes.

A pesar que a nivel hospitalario se consiguen niveles muy estables de INR según su rango terapéutico, esto no es lo común en el uso ambulatorio; donde se han reportado que entre un 40 y un 50% de los pacientes pueden andar fuera de sus valores meta.

Los anticoagulante orales no dependientes de vitamina K o nuevos anticoagulantes han llenado ese vacío de labilidad terapéutica, dándole al paciente más libertad e independen-cia con un alto grado de seguridad farmacológica y siendo todos ellos al menos tan efectivos como warfarina pero con menos efectos secundarios.

Los nuevos anticoagulantes los podemos usar en todas las indicaciones para la anticoagulación a excepción de la fi-brilación auricular valvular (especialmente la reumática) y las prótesis valvulares cuya evidencia todavía establece los anti-coagulantes dependientes de la vitamina K (warfarina) como su indicación apropiada.

En esta edición encontramos dos revisiones profundas que nos brindan el Dr. González-Juanatey y la Dra. Álvarez Ál-varez sobre la evidencia del uso de nuevos anticoagulantes en la fibrilación atrial.

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TRABAJO ORIGINAL

Anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular. ¿Qué dicen las recomendaciones de las guías de práctica clínica?

José R. González-Juanatey1 & Dra. Belén Álvarez Álvarez2

1. Jefe del servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. España. Profesor de Cardiología de la Universidad de Santiago Compostela, A Coruña. España2. Médico Adjunto. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña. España.

L.CAM.MKT.08.2017.0695

RESUMEN

La fibrilación auricular es una de las cardiopatías con mayor prevalencia. Para escoger la terapia ideal se debe evaluar el riesgo hemorrágico con la escala de HASBLED y el riesgo de sufrir un evento cerebrovascular con la escala del CHADS-VASC. Se recomienda utilizar el algoritmo de las guías ESC 2016 para prevención de un ictus por fibrilación auricular, donde los NOAC deben preferirse a los antagonistas de la vitamina K

Palabras claves: fibrilación auricular, anticoagulación, guías terapéuticas.

ABSTRACT

Anticoagulation in patients with atrial fibrillation. What do clinical practice recommendations guidelines say?

Atrial fibrillation is one of the most prevalent heart disease. In order to choose the ideal therapy, the risk of hemorrhagic risk should be evaluated with the HASBLED score and the risk of suffering a cerebrovascular event with the CHADSVASC score. It is recommended to use the algorithm of ESC 2016 guidelines for the prevention of stroke in atrial fibrillation, where NOAC should be preferred to vitamin K antagonists.

Key words: atrial fibrilacion, anticoagulation, guidelines.

Recibido 24 de agosto de 2017. Aceptado 26 de setiembre de 2017.

La fibrilación auricular (FA) constituye la cardiopatía con mayor prevalencia, estimándose que un 4% de la población mayor de 40 años la presenta1. Determina un importante reto socio-sanitario condicionado sobre todo por el riesgo de em-bolismo sistémico en especial de ictus, por lo que una vez diagnosticada la prioridad debe ser determinar la necesidad de anticoagulación (ACO). Muestra una relación directa con el desarrollo de insuficiencia cardíaca, tanto descompensación

aguda como crónica, que viene condicionado por la presen-cia de otras cardiopatías (cardiopatía isquémica, enfermedad valvular cardíaca, etc) y factores demográficos y comorbili-dades (edad avanzada, diabetes, insuficiencia renal, etc) así como la presencia de una frecuencia cardíaca elevada de forma mantenida (taquimiocardiopatía). Por tanto, para su prevención desde un abordaje multifactorial el control del ritmo y la respuesta ventricular pueden jugar un cierto papel,

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aunque sin una evidencia sólida de que un control mas es-tricto de la frecuencia cardíaca pueda ser mejor que uno mas laxo.

RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO

La estimación de los riesgos embólico y hemorrágico nos permite identificar al grupo de pacientes con indicación de AC aunque en algunos de ellos la decisión debe individuali-zarse y, si es posible, compartirla con el paciente. En especial, pacientes con riesgo embólico bajo y de edad avanzada con comorbilidades y un elevado riesgo hemorrágico. Para ello, y a pesar de la existencia de diferentes escalas de riesgo, las guías recomiendan el empleo de la escala CHA2DS2VASc y la HASBLED2 para la estimación del riesgo hemorrágico (Fi-gura 1). Debe destacarse que dicha estimación del riesgo debe llevarse a cabo en todos los pacientes con FA indepen-dientemente de su patrón clínico (paroxística, persistente o

crónica) incluyendo a pacientes con flutter auricular ya que la estrategia antitrombótica debe realizarse en el conjunto de los pacientes.

Con la máxima clase de recomendación y nivel de evi-dencia (IA) las guías3 indican que debe anticoagularse a los varones con una puntuación CHA2DS2VASc > de 2 y mujeres > de 3 puntos. Es un punto de cierta controversia la anticoa-gulación en varones con una puntuación de 1 y mujeres con 2 puntos (debe tenerse en cuenta que en dicha escala ser mujer aporta ya 1 punto). Las guías le dan un grado de reco-mendación II a con nivel de evidencia B destacando que las características clínicas/comorbilidades de los pacientes y sus preferencias deben tenerse encuenta. En este sentido, aun-que no es muy habitual en práctica clínica, en casos de ele-vado riesgo hemorrágico (HASBLED > 3) esta consideración tendría una mayor relevancia. Por otro lado, los pacientes con dificultades para seguir los controles de warfarina debido al riesgo embólico y hemorrágico asociado debería o valorarse el empleo de anticoagulantes directos (ACODs).

Anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular. ¿Qué dicen las recomendaciones de las guías de práctica clínica?José R. González-Juanatey & Dra. Belén Álvarez Álvarez

Flúter y fibrilación auricular

Valoración del riesgo tromboembólico y hemorrágico

Figura 1Cálculo del riesgo

Escala de riesgo embólicoCHADS2

Cardiac failure (IC) 1

Hipertensión 1

Age (edad) >70 1

Diabetes 1

Stroke (Ictus) 2

Escala HASBLED

Hipertensión 1

Alterada función renal o hepática 1 o 2

Stroke (Ictus) 2

Bleeding (sangrado) 1

Lábil INR 1

Edad avanzada (p.ej >65 años) 1

Drugs (fármacos) o alcohol 1

Escala de riesgo embólicoCHA2DS2VASC

Cardiac failure (IC) 1

Hipertensión 1

Age (edad) >75 2

Diabetes 1

Stroke (Ictus) 2

Vascular disease 1

Age (edad) 65-74 1

Sexo (mujer) 1

Alto riesgo embólico siempre

Embolismo previo

Estemosis mitral

Prótesis Valvular

AHA/ESC

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En pacientes con FA sin factores de riesgo embólico la anticoagulación no ha demostrado reducir el riesgo em-bólico e incrementa el hemorrágico por lo que no debería llevarse a cabo.

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

Tras la identificación de pacientes con beneficio de la AC debemos plantearnos la mejor estrategia para plantearla.

Antes que nada debe dejarse claro que en la actualidad el tratamiento con antiagregantes plaquetarios (aspirina o clopidogrel) no está indicado en este grupo de pacientes de-bido a la menor protección frente al embolismo que los AC y un riesgo de sangrado similar. Este es un tema de especial re-levancia clínica ya que en los registros contemporáneos sigue existiendo una significativa proporción de pacientes someti-dos a esta estrategia.

Figura 2Prevención del ictus en la fibrilación auricular: Guías ESC/20162

Indicación de anticoagulación oral

• Evaluar las contraindicaciones• Corregir factores de riesgo de

sangrado reversible

≥210

Sí

No

Estimación del riesgo de ictus basado en el número de factores de riesgo CHA2DS2-VASC

Válvulas cardiacas mecánicas o Estenosis mitral moderada o severa

ACOD (IA)

ACOD (IA)

Puede considerarse el cierre de la orejuela auricular izquierda en

pacientes con claras contraindicaciones para los

ACOD (IIbC)

Sin tratamiento antiplaquetario o

anticoagulante (IIIB)

Debería considerarse

ACO (IIaB)

Las guías de práctica clínica3 siguen recomendando el empleo de warfarina (fármacos antivitamina K) en los pa-cientes con FA asociada a estenosis mitral moderada/grave y pacientes con prótesis mecánica valvulares cardíacas. En los demás casos de arritmia asociada a otro tipo de patologías valvulares (bioprótesis, insuficiencia mitral o aórtica) podría optarse por el empleo de ACODs. El tipo de prótesis mecánica empleada (antigua o mas contemporánea) así como su loca-lización (posición mitral o aórtica) deberá tenerse en cuenta para el ajuste de la intensidad de la terapia anticoagulante y, probablemente, deberían seguir un seguimiento mas estric-to que el resto de pacientes para lograr una máxima calidad de dicho tratamiento.

Las guías establecen con I A que los NOACs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban) deben preferirse a los an-tagonistas de la vitamina K en el resto de pacientes debido


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al mejor balance riesgo/beneficio de esta familia de fárma-cos demostrada en ensayos clínicos y registros de la práctica clínica habitual.

Los pacientes tratados con antagonistas de la vitami-na K que muestran una mala calidad de la anticoagulación (mal control del INR entre 2.0-3.0) a pesar de una buena ad-herencia terapéutica deberían considerarse candidatos a recibir un NOAC, salvo el grupo con indicaciones obligadas de dichos fármacos (prótesis mecánicas y estenosis mitral moderada/grave).

De forma global es necesario destacar la importancia de la cumplimentación terapéutica con ambas clases de fár-macos (antivitamina K y NOACs) al constituir el principal de-terminante de la labilidad en el nivel de la anticoagulación y asociarse al riesgo embólico/hemorrágico de los pacientes. Consideramos que este debe ser un factor crítico con los nue-vos fármacos, ya que al no existir la necesidad de controles periódicos podría ser mas probable la falta de adherencia que limitaría sus ventajas. En este sentido, debemos aprove-char todos los contactos sanitarios para reforzar el mensaje de la necesidad de una correcta toma de dichos fármacos. La selección del NOAC en práctica clínica debe tener en cuen-ta, además de la evidencia científica, consideraciones sobre las características clínicas de los pacientes y los fármacos que precisan una única toma al día podrían aportar alguna venta-ja en términos de mayor adherencia terapéutica que podría traducirse en un superior beneficio clínico.

REFERENCIAS

Gómez-Doblas JJ. et al. Prevalencia de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014; 67:259-269.

Lane Da., Lip GY. Use of the CHA(2)DS(2)-VASc and HAS-BLED scores to aid decision making for thromboprophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2012; 126:860-865.

Kirchhof P., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J. 2016; 18:1609-1678.


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TRABAJO ORIGINAL

La evidencia científica deriva en gran parte de los resul-tados de los ensayos clínicos randomizados cuyos resultados tienen el máximo impacto, con los meta-análisis, en la reco-mendaciones de las guías de práctica clínica. Sin embargo, dichos estudios tienen de forma habitual un conjunto de cri-terios de inclusión y exclusión que obligan a tener una cierta cautela a la hora de extrapolar sus resultados a los pacientes del mundo real que de forma habitual suelen ser de mayor edad y presentar un mayor número de comorbilidades que podrían limitar, o en algunos casos amplificar los resultados observados en los ensayos clínicos controlados.

Anticoagulantes directos en pacientes con fibrilación auricular. De los ensayos clínicos a los registros del mundo real

José R. González-Juanatey1 & Dra. Belén Álvarez Álvarez2

1. Jefe del servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. España. Profesor de Cardiología de la Universidad de Santiago Compostela, A Coruña. España2. Médico Adjunto. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña. España.

L.CAM.MKT.08.2017.0695

RESUMEN

Los resultados de los ensayos clínicos con los anticoagulantes directos en pacientes con fibrilación auricular demuestra mayor eficacia en la prevención del ictus versus warfarina. Las guías de práctica clínica recomiendan que estos fármacos deberían preferirse a los antagonistas de la vitamina K para anticoagular los pacientes con fibrilación auricular no valvular.

Palabras claves: fibrilación auricular, anticoagulación, registros mundo real.

ABSTRACT

Direct anticoagulants in patients with atrial fibrillation. From clinical trials to real-world records

The results of clinical trials with direct anticoagulants in patients with atrial fibrillation show greater efficacy in the prevention of stroke versus warfarin. Clinical practice guidelines recommend that these drugs should be preferred to vitamin K antagonists to anticoagulate patients with non-valvular atrial fibrillation.

Key words: atrial fibrillation, anticoagulation, real world records.

Recibido 24 de agosto de 2017. Aceptado 26 de setiembre de 2017.

ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA. LOS ENSAYOS CLÍNICOS

De forma global los resultados de los cuatro grandes en-sayos clínicos llevados a cabo con anticoagulantes directos (ACODs: Dabigatran1, Rivaroxaban2, Apixaban3 y Edoxaban4) en pacientes con fibrilación auricular (FA) indican que en comparación con los antagonistas de la vitamina K, en con-creto warfarina, dichos compuestos muestran una mayor efi-cacia en la prevención del ictus y una menor incidencia de sangrado grave, en particular su forma mas grave, la hemo-rragia intracerebral.

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La Figura 1 muestra los resultados de un meta-análisis que incluye 14 ensayos clínicos randomizados con este grupo de fármacos5. Estos resultados, relativamente homogéneos entre el conjunto de los ACODs, constituye el principal argu-mento de las recomendaciones de las guías de práctica clíni-ca que indican que estos compuestos se preferirán ante los antagonistas de la vitamina K para la prevención del embo-lismo en pacientes con FA. Por otro lado, la heterogeneidad de los pacientes incluidos en los diferentes ensayos clínicos (el estudio ROCKET2 con Rivaroxaban aleatorizó a pacientes con un mayor riesgo embólico y una elevada proporción con ictus previo en relación a los demás ensayos clínicos) dificulta las comparaciones entre ellos.

Sin embargo, como hemos mencionado, han existido reticencias a la hora de generalizar dichos resultados al con-junto de la población de pacientes con FA. Los resultados de registros del “mundo real” son de gran ayuda a la hora de confirmar en práctica clínica las conclusiones de los ensayos clínicos y nos ayudan a una mejor definición del perfil de pa-cientes que muestran un mayor o menor beneficio así como las precauciones que debemos tener en cuenta para minimi-zar sus posibles riesgos.

Anticoagulantes de Acción Directa. Los Registros del “Mundo Real”

En los últimos cinco años disponemos de una amplia evidencia sobre la eficacia y seguridad de los ACODs (Dabi-gatran, Rivaroxaba y Apixaban; hasta la actualidad los resulta-dos con Edoxaban son muy escasos) en pacientes del “mundo real”. De forma global muestran una eficacia en términos de prevención del ictus que suele superar a la observada en los ensayos clínicos o una seguridad al menos superponible

destacando la extraordinaria reducción del riesgo de hemo-rragia intracraneal. En términos de “beneficio clínico neto” (in-tegrando beneficios y riesgos) los ACODs muestran un mejor perfil que los antagonistas de la vitamina K.

Como ya hemos comentado, los pacientes incluidos en ROCKET mostraban un perfil de riesgo embólico y hemo-rrágico mayor que los aleatorizados en los demás grandes ensayos clínicos con ACODs, hecho que podría tener una cierta influencia en los resultados observados. Los registros del “mundo real” con Rivaroxaban (Xantus6, Dresden NOAC7, etc) parecen confirmar esta observación ya que en cohortes de pacientes con un perfil de riesgo similar el riesgo de san-grado gastrointestinal mayor fue significativamente menor al observado en el ensayo clínico y muy similar al descrito para Apixaban (0.9 y 0.8%/año, respectivamente). Por tanto, los registros del mundo real son de gran ayuda para una me-jor definición de los grupos de pacientes en los que puedan optimizarse beneficios y riesgos en particular con las nuevas modalidades terapéuticas.

En esta línea, el Registro XANTUS6 aporta datos de interés no solo sobre la seguridad sino también sobre la eficacia del tratamiento con Rivaroxaban en pacientes del mundo real con FA, con un CHADS2 medio de 2.0 y alrededor de un 20% con antecedente de ictus. Los episodios de ictus/embolismo sistémico observados fueron la mitad que los del estudio ROCKET en los que el CHADS2 medio era de 3.5 y un 55% de pacientes habían presentado un ictus. Resultados similares a los observados en el registro REVISIT-US8 con este mismo compuesto y similares a los observados con otros ACODs.

Podemos concluir que los resultados de registros del “mundo real” con ACODs al menos reproducen los observa-dos en los grandes ensayos clínicos con estos fármacos e in-cluso en muchos de ellos el beneficio clínico neto podría ser

Figura 1Eficacia y seguridad de los ACOD en FAN5

Meta-analysis of 12 phase II-III RCTs (N=54875): 3 DABI, 4 RIVA, 2 APIXA, 3 EDOX

Parameter RR (95% CI) ARR NNT

Stroke or SEE 0.77 (0.70-0.86) 0.73% 137

Intracraneal bleeding 0.46 (0.39-0.56) 0.71% 141

Major bleeding 0.86 (0.80-0.93) 0.64% 157

All-cause mortality 0.89 (0.83-0.96) 0.41% 244

CV mortality 0.89 (0.82-0.98) 0.20% 500

Ichemic stroke 0.92 (9.81-1.02) 0.22%

Myocardial infarction 0.99 (0.85-1.15)

NOACs reduced overall and CV mortality, stroke and SE, and major and intracranial bleeding compared with warfarin.

ARR: absolute risk reducion. SEE: systemic embolic events.

Dentali et al. Circulation 2012;216:2381-2391.

Anticoagulantes directos en pacientes con fibrilación auricular. De los ensayos clínicos a los registros del mundo realJosé R. González-Juanatey & Dra. Belén Álvarez Álvarez

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significativamente mayor. Estos resultados deberían hacer-nos reflexionar sobre las indicaciones de estos compuestos en práctica clínica habitual.

Como ya comentamos las Guías de práctica clínica reco-miendan que estos fármacos deberían preferirse a los antago-nistas de la vitamina K para la anticoagulación de pacientes con FA no valvular. En casos de que debido a limitaciones en la financiación por los sistema de salud o imposibilidad de los pacientes para asumir el coste debemos destacar que los pacientes con mal control del INR, aquellos que presenten un alto riesgo de sangrado como son los ancianos o pacientes con comorbilidades, pacientes con FA de reciente diagnós-tico en los que el retraso en lograr un buen nivel de anticoa-gulación con antagonistas de la vitamina K podría asociarse a un significativo riesgo de embolismo e incluso sangrado, pacientes con dificultades para el acceso a un buen control del INR, etc deberían considerarse grupos de pacientes prio-ritarios para el empleo de ACODs.

Figura 2Riesgo de sangrado gastrointestinal mayor en ensayos clínicos y registros.

REFERENCIAS

1. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al. Dabigatran versus Warfarina in patients with non-valvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361(12):1139-51.

2. Patel M. R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus Warfarina in non-valvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(10):883-891.

3. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J. et al. Apixaban versus Warfarina in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(11): 981-992.

4. Giugliano R.P., Ruff C.T., Braunwald E. et al. Edoxaban versus Warfarina in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013; 369(22):2093-2104.

5. Dentali F., Riva N., Crowther M., Turpie A.G. et al. Efficacy and safety of the novel oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of the literature. Circulation. 2012; 126(20): 2381-2391.

6. Camm J., Amarenco P., Haas S. et al. XANTUS: A real-world, propespective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015:doi:10.1093/eurheatj/ehv466.

7. Beyer-Westendorf J. et al. Rates, management, and outcome of rivaroxaban bleeding in daily care: results from the Dresden NOAC registry. Blood. 2014; 124(6):955-962.

8. Coleman Cl. et al. Real-World evidance of stroke prevention in patients with atrial fibrillation in the United States (REVISIT-US) [Presentation at ECAS 2016] Available at: http://clinicaltrialresults.org/Slides/REVISIT_US_Slides.pptx.

Anticoagulantes directos en pacientes con fibrilación auricular. De los ensayos clínicos a los registros del mundo realJosé R. González-Juanatey & Dra. Belén Álvarez Álvarez

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TRABAJO ORIGINAL

Seguridad Cardiovascular de los Antidiabéticos Orales

Dr. Luis Alejandro Chaves Solano1 & Dr. Hernán Bolaños Rodríguez2

1. Médico Endocrinólogo Universidad de Costa Rica. Servicio de Endocrinología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Lindora Medical Center. Servicio de Emergencias Hospital Clínica Bíblica. Profesor Universitario Universidad de Ciencias Médicas. Costa Rica.

2. Médico Endocrinólogo Universidad de Costa Rica. Servicio de Endocrinología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Hospital la Católica. Clínica UNIBE. Profesor Universitario en la Universidad Internacional de las Américas.. Costa Rica.

RESUMEN

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) es un equivalente de riesgo cardiovascular. Existe una gran variedad de fármacos para el control de la glicemia en los pacientes con DM-2, los cuales tienen diferencias en su perfil cardiovascular, unos han demostrado un beneficio en la reducción de riesgo de eventos cardiovasculares, otros tienen un efecto neutro, y en el caso de otros fármacos como las sulfonilureas y las tiazolinedionas existe dudas sobre su seguridad cardiovascular. Sien-do DM-2 un equivalente de riesgo coronario, es fundamental tomar en cuenta el perfil de riesgo cardiovascular de estos medicamentos a la hora de iniciar alguna de estas drogas y no solo su eficacia para controlar los niveles de glicemia. El objetivo de esta revisión es comentar sobre los estudios más recientes que evalúan el riesgo cardiovascular con el uso de los distintos antidiabéticos orales.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, riesgo cardiovascular, glicemia, antidiabético.

ABSTRACT

Cardiovascular Safety of Oral Antidiabetics

Diabetes Mellitus type 2 (DM-2) is an equivalent of cardiovascular risk. There is a wide variety of drugs for the glycemic control in patients with DM-2, which have differences in their cardiovascular profile, some have shown a benefit in reducing the risk of cardiovascular events, others have a neutral effect, and in the case of other drugs such as sulfonylurea and thiazolidinedione, there are doubts about their cardiovascular safety. Being DM-2 an equivalent of coronary risk, it is essential to consider the cardiovascular risk profile of these medicines when starting any of these drugs and not only their effectiveness in controlling glycaemia levels. The objective of this review is to comment on the most recent studies evaluating cardiovascular risk with the use of different oral antidiabetics.

Key words: diabetes mellitus type 2, cardiovascular risk, glycemia, antidiabetic.

Recibido 22 de agosto de 2017. Aceptado 10 de noviembre de 2017.

Desde la publicación del estudio de Framingham1 es co-nocido que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2)presentan más riesgo cardiovascular que el resto de la pobla-ción, encontrándose el doble de riesgo en hombres y el triple en mujeres diabéticas en comparación con los no diabéticos. Estos datos se corroboraron con el estudio MRFIT (Multiple Risk factor Intervention Trial)2. Posteriormente en el estudio de Haffner S, et al.3, se encuentra que los pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular establecida presentan el mis-mo riesgo de un infarto agudo al miocardio que los pacientes

que ya presentaron un evento coronario previo. Ya en el NCEP-ATP III, el cual se publicó en el año 2002, se considera a la DM-2 como un equivalente de riesgo cardiovascular4.

Debido a todo esto es importante que los medicamentos que se utilizan para el control glicémico sean seguros desde el punto de vista cardiovascular, y de ser posible que incluso disminuyan ese riesgo. El objetivo de esta revisión es repasar el perfil cardiovascular de los diferentes antidiabéticos orales.

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METFORMINA

La metformina es junto a las sulfonilureas el medicamen-to antidiabético más conocido y estudiado; además según diferentes guías para el manejo de la DM-2 es el fármaco de primera línea debido a su potencia, costo y seguridad cardio-vascular5,6,. En el estudio United Kingdom Prospective Dia-betes Study (UKPDS)7, en el subgrupo de pacientes obesos, donde 342 de ellos recibieron metformina y 951 insulina o sulfonilureas, se encontró una disminución de un 39% del riesgo de un infarto agudo al miocardio (IAM) en el grupo que utilizó metformina vs el grupo convencional. El problema con sacar conclusiones con base en estos datos del UKPDS son el poco número de pacientes en el brazo con metformina y al-gunas fallas metodológicas que se le han señalado al UKPDS.

El estudio de Kooy A, et al.8 , el cual es un estudio ran-domizado, controlado, con 390 pacientes, comparando metformina vs insulina, en un seguimiento de 4.3 años tam-bién encontró una disminución del 39% en el conjunto de eventos macrovasculares en los pacientes que utilizaban metformina, con un NNT de 16.1 pacientes para prevenir un evento cardiovascular.

Otros estudios no encuentran beneficio, aunque si segu-ridad cardiovascular. Un meta análisis de Lamanna C, et al.9 realizado con 35 estudios aleatorizados que incluyen en total a más de 20 mil pacientes solo encuentra beneficio cardio-vascular al comparar la metformina contra placebo. Además el estudio ADVANCE10 el cual tuvo un seguimiento de más de 5 años con pacientes de alto riesgo cardiovascular, los pa-cientes que utilizaron metformina no presentaron ninguna disminución en el número de eventos CV.

SULFONILUREAS

Este grupo de fármacos, los cuales son secretagogos de insulina, están entre los más utilizados en el mundo debido en gran parte a su bajo costo, esto a pesar de algunos da-tos que ponen en duda su seguridad cardiovascular. En este grupo se encuentran la sulfonilurea de primera generación glibenclamida (gliburide) y los de segunda línea glimepiride, glipizida y gliclazida11. Estos últimos con efecto específico sobre los canales KATP del páncreas, mientras que la gliben-clamida también actúa sobre los receptores presentes a nivel vascular coronario lo cual en teoría podría disminuir la capa-cidad de vasodilatación de estos vasos11,12.

Tanto en los estudios UKPDS7 en el cual se utilizaron sulfunilureas de primera generación (clorpropamida y gli-benclamida) como en el estudio ADVANCE10 en el cual se utilizó glicazida no se encontró que existiera un aumen-to de los eventos cardiovasculares en los pacientes que utilizaron sulfonilureas.

Existen otros estudios que si encuentran aumento de los eventos coronarios con el uso de sulfonilureas; sin embargo, cuentan con el sesgo de utilizar como comparador a la met-formina, como lo es el estudio de Roumi CL , et al.13 el cual es

un estudio de cohorte retrospectivo, en el cual se encuentra un 26% y un 15% más eventos cardiovasculares con gliben-clamida y glipizide que con metformina. Esto genera la duda de si las sulfonilureas son perjudiciales o si más bien es que la metformina es beneficiosa.

Un meta análisis publicado recientemente , realizado con 19 estudios donde se utilizaron sulfonilureas solo en-cuentra un aumento del riesgo cardiovascular en los estu-dios en los cuales el comparador es la metformina, en los que hay posibles sesgos o en los que el resultado primario es la mortalidad, siendo las sulfonilureas neutras en el resto de los estudios14. Otro estudio francés de tipo restrospectivo realizado con pacientes que habían presentado un IAM más bien encontró menor mortalidad en el grupo de pacientes con sulfonilureas (3.9%) vs otros antidiabéticos orales (6.4%); sin embargo, al subdividir a los que utilizaban glibenclamida contra a los que utilizaban sulfonilureas de segunda gene-ración se encuentra que los que utilizaban la primera tenían una mortalidad del 7.4%, lo cual es mayor que el grupo que utilizaba otros antidiabéticos orales, mientras que en el sub-grupo que utilizaba sulfonilureas modernas la mortalidad fue del 2.7%15, lo cual podría estar en relación a su especificidad por el KATP pancreático.

TIAZOLINEDIONAS

Este grupo de medicamentos, Rosiglitazona y Pioglitazo-na, los cuales son activadores de los receptores PPAR-gam-ma, en su momento se consideraron como los medicamentos ideales para el tratamiento de la diabetes ya que aumentan la sensibilidad a la insulina y disminuyen los marcadores de in-flamación16,17. Sin embargo, en el año 2007 se publica el estu-dio de Nissen S y Wolsky K, el cual es un meta análisis de 116 estudios de fase 2, 3 y 4 con rosiglitazona18. En este trabajo se encuentra un 43% más IAM y un 64% más de muertes cardio-vasculares en los pacientes que utilizaban rosiglitazona que en los que utilizaban otros hipoglicemiantes .Esto produjo en ese año un gran revuelo en el ámbito de la endocrinología y terminó llevando al retiro de este fármaco del mercado.

La historia con la pioglitazona es distinta. El estudio PROactive19 fue un estudio aleatorio, doble ciego con más de 5 mil pacientes, diseñado para conocer la seguridad cardio-vascular con el uso de la pioglitazona en el contexto de pa-cientes con enfermedad cardiovascular establecida. En este se encontró una disminución no significativa del 10% en el conjunto de eventos cardiovasculares (muerte, IAM, evento cerebrovascular (ECV), amputación de miembros inferiores, revascularización coronaria o de miembros inferiores) en el grupo que utilizaba pioglitazona. Al analizar a los pacientes con un infarto al miocardio previo se encontró una reducción del 28% significativa de un nuevo evento coronario y en los que tenían un evento cerebrovascular previo, el riesgo de un segundo evento cerebral fue de un 48% menor. Además existen dos estudios, uno evaluando la progresión de la ínti-ma media de la carótida20 , y otro el grosor de la placa en las

Seguridad Cardiovascular de los Antidiabéticos OralesDr. Luis Alejandro Chaves Solano & Dr. Hernán Bolaños Rodríguez

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arterias coronarias21, en estos se encontró que este fármaco no solo podría disminuir la progresión de la placa sino que también disminuirla. La pioglitazona disminuye los niveles de triglicéridos y aumenta los de HDL-C, siendo neutro en cuan-to a LDL-C, mientras que la rosiglitazona aumenta los niveles de LDL-C y es neutro en triglicéridos, aunque aumenta los de HDL-C17. Esto indica que estas dos moléculas aunque tienen en teoría un mecanismo de acción similar son muy distintas.

INHIBIDORES DE DPP-IV

La depilpeptidasa IV (DPP-IV), tiene entre sus funciones degradar las moléculas conocidas como incretinas, entre las que se encuentran el GLP-1 y el GIP. Estas moléculas tienen varias funciones metabólicas, aumentan la secreción de in-sulina, disminuyen la de glucagón, aumentan la saciedad y disminuyen el vaciamiento gástrico11,22. Los inhibidores del DPP-IV son la sitagliptina, saxagliptina, vildagliptina, linaglip-tina y alogliptina, esta última no disponible en Costa Rica. En promedio disminuyen la HbA1c en 0.7%11,22.

El estudio Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in patients with Type 2 Diabetes (SAVOR)23 fue un estudio de no inferioridad y el primero en evaluar la seguridad cardiovascu-lar con el uso de estos fármacos, en ese caso saxagliptina. Este estudio fue realizado en pacientes de alto riesgo cardiovas-cular ya fuera que tuvieran una enfermedad cardiovascular establecida o que presentaran múltiples factores de riesgo coronario. Aunque el estudio fue neutro en cuanto al número eventos cardiovasculares totales, si hubo una diferencia sig-nificativa en el número de hospitalizaciones por falla cardiaca (3.5% con saxagliptina vs 2.8% con placebo), esto encendió las alarmas sobre el posible riesgo del uso de IDPP-IV en pa-cientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo dos estudios posteriores el EXAMINE24 con alogliptina y el TECOS25 con si-tagliptina no encontraron ningún aumento del riesgo de falla cardiaca o de hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes también de alto riesgo CV. Un meta análisis publi-cado el año pasado de 54 estudios, con 74 737 pacientes no encontró un aumento en el riesgo de insuficiencia cardiaca con el uso de IDDP-IV, aunque al analizar la saxagliptina por separado si existe un aumento del 21% de riesgo para falla cardiaca26. Estos datos hacen pensar que se debe de tener cuidado con el uso de saxagliptina en los pacientes con daño al miocardio o insuficiencia cardiaca, siendo el resto de los IDDP-IV seguros.

INHIBIDORES DEL SGLT2

Este grupo de fármacos, los cuales a diferencia de otros antidiabéticos orales su eficacia no depende en ninguna medida de la reserva pancreática de insulina, incluye a la empagloflozina, canagliflozina y a la dapagliflozina27. Su me-canismo de acción es aumentar la glucosuria por medio de la inhibición de cotransportador de sodio-glucosa SGLT2 a nivel de túbulo proximal renal27. Los inhibidores de SGLT-2

disminuyen levemente los niveles de PA sistólica como en 2-3 mmHg, además de que producen una leve disminución de peso de entre 2 y 3 kg27, 28.

El estudio Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes (EMPAREG) el cual fue un estudio randomizado con 7021 pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular establecida, y una duración de 3.1 años fue el primer estudio de alta calidad y confianza que encontró un beneficio cardiovascular con el uso de un antidiabético oral. En ese estudio empagliflozina en dosis de 25 mg produjo una disminución del compuesto de eventos cardiovascula-res (IAM no fatal, ECV no fatal, muerte cardiovascular), el cual era el outcome primario del estudio, de un 14% significativa vs el grupo control28. La pioglitazona solamente había logra-do una disminución de riesgo CV del 10% no significativo19 aunque con un compuesto de eventos cardiovasculares dis-tinto a EMPA–REG, mientras que la metformina si presentó una disminución significativa en el UKPDS, aunque con los bias ya comentados7. Además en EMPA-REG la empagliflozi-na presentó una disminución de la hospitalización por falla cardiaca de un 35% vs el grupo control. La muerte cardio-vascular fue un 48% menor con empagliflozina que con el grupo control. Sin embargo, no hubo una disminución del riesgo de IAM no fatal, de angina inestable ni de ECV no fatal, si no que más bien en este último punto hubo un aumento del 24% no significativo del riesgo28 con el uso de empagli-flozina. El hecho de que en este estudio la separación de la curva de eventos cardiovasculares fue previo a los tres meses hace pensar en que los efectos cardioprotectores de estos medicamentos son independientes de su efecto glicémico y de mejoría de PA, estando entra las posibilidades un efecto antiarritmogénico27.

Está todavía pendiente la publicación del estudio CAN-VAS que evalúa la seguridad cardiovascular de canagliflozina, así como el DECLARE con dapagliflozina el cual se espera esté listo para el 2018.

ANÁLOGOS DE GLP-1

Este grupo de fármacos no son orales, si no que su admi-nistración es por la vía subcutáneo. Sin embargo nos parece importante comentar brevemente sobre estos medicamen-tos debido a su importancia. Estos medicamentos además de mejorar algunos parámetros de riesgo cardiovascular ya que producen una leve disminución de peso (3-4 kg en pro-medio) y disminuyen muy levemente los niveles de presión arterial sistólica y diastólica29, también tienen evidencia de disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares30. En el estu-dio Lariglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Dia-betes (LEADER), un estudio con pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, los que utilizaron liraglutide pre-sentaron 13% menos eventos cardiovasculares (compuesto de IAM no fatal, ECV no fatal y muerte cardiovascular) que el grupo control. Datos similares se encontraron en el estudio con semaglutide donde hubo una disminución del riesgo CV

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de un 24% con el uso de este fármaco31. Los resultados no fueron tan buenos en el estudio ELIXA con lixisenatide32, este inhibidor de GLP-1, el cual es menos potente que el liragluti-de33 fue neutro en cuanto a riesgo CV.

CONCLUSIÓN Y FUTUROS ESTUDIOS

La Diabetes Mellitus en una enfermedad crónica, la cual es un equivalente de riesgo cardiovascular. En los últimos años han aparecido una nueva variedad de medicamentos para el control de los niveles de glicemia. Esto significa que a la hora de escoger el tratamiento hipoglicemiante para un paciente no solo se debe de valorar la potencia para dismi-nuir la glicemia sino que también su perfil cardiovascular, y más tomando en cuenta que muchos de los pacientes con

DM también tienen otros factores de riesgo cardiovascular e incluso ya una enfermedad vascular establecida.

Además de los ya mencionados estudios CANVAS y DE-CLARE, también están corriendo dos estudios comparativos para determinar las diferencias en el perfil de seguridad car-diovascular de los distintos antidiabéticos12. Uno es el estudio Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study (GRADE) en el cual se va a comparar el riesgo cardiovascular de cuatro opciones terapéuticas, sita-gliptina, glimepiride, liraglutide e insulina basal. Tal vez una li-mitación de este estudio es que no incluye a ningún inhibidor de SGLT2, pero ayudará a conocer de una forma más exacta la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas modernas. El otro estudio es el CARdiovascular Outcome Trial ofLINAgliptin Versus Glimepiride in Type 2 Diabetes (CAROLINA), que como indica su nombre va a comparar linagliptina vs glimepiride12.

Tabla 1Grandes estudios ya publicados diseñados para valorar el riesgo cardiovascular de los antidiabéticos orales e inhibidores de GLP-1

Estudio Fármaco Tipo de estudio Característica de los pacientes Resumen de los resultados eventos CV.

PROactive19 Pioglitazona vs placebo Randomizado, controlado, doble ciego

Enfermedad CV establecida Disminución del 10% no significativa de los eventos CV. Disminución del 28% significativa de un nuevo IAM en pts con un IAM previo.

SAVOR23 Saxagliptina vs placebo Randomizado, controlado, doble ciego

Enfermedad CV establecida o múltiples factores de riesgo

Neutro en cuanto a eventos CV.Aumento del 27% de hospitalización por ICC.

EXAMINE24 Alogliptina vs placebo Randomizado, controlado, doble ciego

Síndrome coronario agudo 15-90 días previos

Neutro en cuanto a eventos CV.No aumento de hospitalización por ICC

TECOS25 Sitagliptina vs placebo Randomizado, controlado, doble ciego

Enfermedad CV establecida. Neutro en cuanto a eventos CV.No aumento de hospitalización por ICC

EMPA-REG28 Empagliflozina vs placebo

Randomizado, controlado, doble ciego

Enfermedad CV establecida 14% de disminución significativa del riesgo CV. 38% disminución significativa de muertes CV. 35% disminución significativa para hospitalización por falla cardiaca.Neutro para IAM y ECV.

LEADER30 Liraglutide Randomizado, controlado, doble ciego

Enfermedad CV establecida Disminución del 13% significativo de eventos CV. Disminución del 22% significativo de muerte CV.

SUSTAIN-631 Semaglutide Randomizado, controlado, doble ciego

Enfermedad CV establecida Disminución del 26% significativo de eventos CV. Neutro en muerte CV.

ELIXA32 Liraglutide Randomizado, controlado, doble ciego

IAM o angor inestable 180 dias previos

Neutro en cuanto a eventos CV.

REFERENCIAS

1. Kannel WD, McGill DL. Diabetes and Cardiovascular Risk Factors: The Framingham Study. Circulation 1979;59(1):8.

2. Stamle J, et al. Diabetes and other risk factos, and 12 yr cardiovascular mortality for men screened in Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993;16(2):434.

3. Haffner S, et al. Mortality from Coronary Heart Desease in Subjects with Type 2 Diabetes and in non Diabetic Subjects with and without prior Myocardial Infarction. NEJM; 339, 4:229-233.

4. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment on High Cholesterol in Adults (NCEP-ATP). Third Report of The National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment on High Cholesterol in Adults (NCEP-ATP III). Circulation 2002;106(25):3143.

5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care on Diabetes. Diabetes Care 2017 ; Vol. 40 Sup. 1.

6. Canadian Diabetes Association. Canadian Journal of Diabetes. Abril 2013; Vol. 37, Sup. 1.


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7. UK Propspective Diabetes Study(UKPDS). Intensive blod-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853.

8. Kooy A, et al. Long-term Effects of Metformin on Metabolism and Microvascular and Macrovascular Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2009;169(6):616-625.

9. Lammana C, et al. Effect of metformin on cardiovascular events and mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab 2011 Mr;13(3):221-8.

10. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Eng J Med Jun 12 ,2008 358;24.

11. Gardner D, Shoback D. Greenspan´s Basic and Clincal Endocrinology. 9th Edition. 2011 McGraw Hill.

12. Riddle M. Modern Sulphonylureas:Dangerous or Wrongly Accused. Diabetes Care 2017;40:629-631.

13. Roumi CL, et al. Comparative effectiveness of sulfonylureas and metformin on cardiovascular events on type 2 diabetes mellitus: a cohort study.

14. Azoulay L, Suissa S. Sulfonylureas and the risks of cardiovascular events and death: a methodological meta-regression analysis of the observational studies. Diabetes Care 2017; 40:706-714.

15. Zeller M, Danchin N, Simon D, et al.; French Registry of Acute ST-Elevation and Non STElevation Myocardial Infarction investigators. Impact of type of preadmission sulfonylureas on mortality and cardiovascular outcomes in diabetic patients with acute myocardial infarction. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:4993-5002.

16. DeFronzo RA. From de triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009 Apr;58(4):773-95.

17. Irons B, et al. Implications of Rosiglitazone and Pioglitazone on Cardiovascular Risk in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Pharmacotherapy. 2006;26(2):168-181.

18. Nissen S, Wosky K. Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med 2007;356:2457-71.

19. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al.;PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366: 1279-1289.

20. Mazzone T, Meyer PM, Feinstein SB, et al. Effect of pioglitazone compared with glimepiride on carotid intima-media thickness in type 2 diabetes: a randomized trial. JAMA 2006;296:2572-2581.

21. Nissen SE, Nicholls SJ, Wolski K, et al. PERISCOPE Investigators. Comparison of pioglitazone vs glimepiride on progression of coronary atherosclerosis in patients with type 2 diabetes: the PERISCOPE randomized controlled trial. JAMA 2008;299: 1561-1573.

22. Duez H, Cariou B,Staels B. DPP-4 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes. Biochemical Pharmacology 83 (2012) 823-832.

23. Scirica B, et al. Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabeets Mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317-26.

24. William B, et al. Alogliptine after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes. N Eng J Med 2013;369:1327-1335.

25. Green J, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:232-42.

26. Filion K, Suissa S. DPP-4 Inhibitors and Heart Failure: Some Reassurance, some Uncertainty. Diabetes Care 2016 May;39(5)735-727.

27. DeSantis A. Sodium –glucose co-transporter 2 inhibitors for the treatment of type 2 diabetes mellitus.

28. Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Eng J Med 2915;373:2117-2128.

29. Jodar E. Características y tipos de agonistas del receptor de GLP-1. Una oportunidad más para la individualización terapéutica. Med Clin (Barc). 2014;143(Supl. 2):12-17.

30. Marso S. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Eng J Med 2016;375:311-322.

31. Marso S, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes.N Eng J Med 2016;375:1834-1844.

32. Pfeffer M, et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Coronary Syndrome. N Eng J Med 2015;373:2247-2257.

33-Dungan K, DeSantis A. Glucagon-Like Peptide-1 receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Up to date Nov. 21, 2016.


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CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente femenina de 89 años, hiper-tensa en tratamiento con irbesartán 150 mg/d, sin otros an-tecedentes patológicos relevantes. Consultó al servicio de emergencias por traumatismo superficial en hemicara, brazo y mano derechas debidos a una caída desencadenada por un cambio postural brusco, sin pérdida de conocimiento. Si bien el episodio fue calificado como de origen vestibular, durante la valoración subsiguiente con registro electrocardiográfi-co de Holter, se detectó bradicardia sinusal predominante y pausas sinusales de hasta 2.5s sin otros hallazgos. En forma electiva, se implantó un marcapasos bicameral marca Med-tronic, modelo Versa VEDR01 (Minneapolis, EEUU) sin compli-caciones. Durante toda su estancia hospitalaria, se mantuvo

en ritmo sinusal y fue egresada sin síntomas. Ocho semanas después acudió a su control postoperatorio, encontrándose libre de síntomas, normotensa, herida operatoria con buena evolución, radiografía con electrodos bien posicionados y electrocardiograma de reposo con imagen de flúter atrial. Se interrogó el marcapasos por telemetría, encontrándose esti-mulación atrial a la frecuencia programada, seguida de detec-ción ventricular (Fig. 1). ¿Cuál es el mecanismo de este ritmo?

DISCUSIÓN

A pesar que el motivo de consulta de esta paciente fue de origen vestibular, los pacientes que tienen disfunción sinusal carecen de un adecuado incremento cronotrópico durante los cambios posturales, lo que puede desencadenar síntomas

Imagen de Flúter Atrial en una Paciente con Marcapasos Bicameral: ¿Cuál es el Mecanismo?

Dr. Oswaldo Gutiérrez Sotelo Cardiólogo, electrofisiólogo. Servicio de Cardiología, Hospital Clínica Bíblica. Edificio Strachan, 5to piso Of., 7. Tel +506 2522-1000; fax +506 2522 1090.

San José, Costa Rica; [email protected]

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente portadora de un marcapasos bicameral implantado por enfermedad del nodo sinusal. En su primer control postoperatorio presentó un electrocardiograma sugestivo de flúter atrial. Se discuten los mecanis-mos posibles que resultan de la interacción entre el ritmo propio del paciente y la función del marcapasos y sus manifes-taciones electrocardiográficas.

Palabras clave: enfermedad del nodo sinusal, flúter atrial, marcapasos.

ABSTRACT

Atrial Flutter in a Patient with a Two-chamber Pacemaker. What is the mechanism?

We present the case of a female patient patient in whom a dual-chamber pacemaker was implanted due to sick sinus syndrome. During her first postoperative follow-up visit, her electrocardiogram showed an atrial flutter pattern. The mechanisms of interaction between the patient´s intrinsic rhythm and the pacemaker functions as well as the main electrocardiographic findings are discussed.

Key words: sick sinus syndrome, atrial flutter, pacemaker.

Recibido 01 de agosto de 2017. Aceptado 30 de agosto de 2017.

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como síncope o intolerancia ortostática; y su disfunción si-nusal era lo bastante avanzada para indicar el implante del marcapasos durante su hospitalización.

Cualquier ritmo atrial (sinusal u otro) que supere la fre-cuencia programada de reposo en el marcapasos, debe inhibir la estimulación atrial; esta solo debe aparecer si el pa-ciente se encuentra bradicárdico, por debajo de la frecuencia de estimulación programada en el marcapasos, usualmente 60 latidos por minuto. Una vez transcurrido el intervalo atrio-ventricular (AV) programado, el marcapasos permite que se inscriba el complejo QRS propio del paciente; o bien, si este no aparece (como en los casos de bloqueo AV), envía el res-pectivo estímulo ventricular. En esta paciente con disfunción sinusal, dado que tiene preservada su conducción atrioven-tricular, el modo de estimulación en ese momento es AP-VS (Fig. 1), según la interrogación por telemetría; es decir, esti-mulación atrial-detección ventricular; el flúter atrial (señala-do con flechas) no inhibió la estimulación atrial, por lo que hay dos explicaciones: o el flúter no es detectado (una disfun-ción del dispositivo)1, caso en el cual el marcapasos seguirá enviando sus estímulos a la frecuencia programada; o bien, no es flúter atrial.

Dado que los marcapasos normalmente funcionan con un “disparo” ventricular por cada detección atrial, en los ca-sos de frecuencias elevadas en el atrio, se presentaría una frecuencia elevada en el ventrículo; para prevenir esta situa-ción, cuando se presentan episodios de flúter o fibrilación atrial paroxísticos que alternan con bradicardia de fondo, los marcapasos tienen algoritmos que, superado un valor de alta frecuencia en el atrio, automáticamente cambian el modo de estimulación a, por ejemplo, estimulación unicameral: tem-poralmente dejan de tener en cuenta la actividad atrial.

Con el fin de aclarar los hallazgos descritos, se realizaron algunas pruebas: se inhibió la estimulación del marcapasos (Fig. 2, izquierda); se observa que la actividad atrial endocár-dica detectada (AS), tampoco refleja el ritmo de ciclo rápido observado en el electrocardiograma de superficie de esta paciente; este hallazgo indica que el electrodo sí detecta el ritmo sinusal, aunque esto no excluye del todo una posible falla en la detección del flúter, porque muchas veces la ampli-tud de la señal endocárdica a detectarse es normal durante ritmo sinusal, pero muy pequeña durante una taquiarritmia. Entonces, de procedió a estimular temporalmente el atrio en modo unicameral, sin ninguna detección ni estimulación en el ventrículo (Fig. 2, al centro): se observa adecuada “captura” atrial (A) evidenciada porque después de cada estímulo atrial se inscribe una señal ventricular (V) propia, en una relación 1:1. Obsérvese que en el canal endocárdico atrial también se registra la señal ventricular en un voltaje pequeño, dando la apariencia de un ritmo rápido atrial, cuando en realidad se trata de las señales atrial y ventricular secuenciales (como en la Fig. 1, a la derecha). Si no existiera captura atrial por la pre-sencia del flúter, la frecuencia ventricular no sería la misma que la frecuencia de estimulación atrial, sino que el ventrículo se mantendría a una frecuencia determinada por el flúter. Si en el eventual caso que el flúter hubiese sido “encarrilado”, de igual forma, la frecuencia ventricular no tendría porqué ser la misma que la utilizada en la estimulación del atrio durante esta prueba; de hecho, suele mostrar algún grado de bloqueo AV. Con el mismo modo de estimulación, pero a menor fre-cuencia atrial, en el registro de superficie aparece una señal de alta frecuencia (flecha) incompatible con el trazado típico del flúter; si bien existen formas “atípicas” de flúter o casos en los que coexisten diferentes taquiarritmias en el mismo pa-ciente, este hallazgo aislado y breve, aleja esas posibilidades2.

Fig. 1. Izquierda. Derivación II. Se observa patrón electrocardiográfico de flúter atrial, cuyo ciclo es aproximadamente 200 ms (unas 300 contracciones atriales por minuto) con conducción AV 4:1; debajo, el “canal de marcas” que indica los eventos detectados y estimulados por el marcapasos: en ese momento, AP-VS (estimulación atrial-detección ventricular). En el recuadro de la derecha, durante la telemetría, se observa la misma derivación de superficie y el indicador “AP” o estimulación atrial, el registro endocárdico atrial que muestra defecciones de alta frecuencia (flechas) y debajo, el registro endocárdico ventricular; VS indica detección ventricular.

Imagen de Flúter Atrial en una Paciente con Marcapasos Bicameral: ¿Cuál es el Mecanismo?Dr. Oswaldo Gutiérrez Sotelo

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En conclusión, se trata de funcionamiento normal del marcapasos, corroborado por las diferentes pruebas de esti-mulación; la imagen de pseudoflúter se debió a temblor en las extremidades de la paciente registrado en la superficie corporal. Una vez relajada la paciente y repitiendo otras de-rivaciones electrocardiográficas y las pruebas mencionadas, dicha imagen desapareció.

REFERENCIAS

1. de Juan Montiel J, Olagüe de Ros J, Morell Cabedo S, García Bolao I. Seguimiento del paciente con marcapasos. Disfunciones del sistema de estimulación. Efectos de indicación o programación incorrecta: síndrome de marcapasos. Rev Esp Cardiol. 2007;7(Supl.G):126-144

2. Horvath G, Goldberger JJ, Kadish AH. Simultaneous occurrence of atrial fibrillation and atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol. 2000;11(8):849-58.

Fig. 2. Derivación II, electrograma atrial, electrograma ventricular, intervalos AV e interventricular (en ms). Izquierda, estimulación atrial (AP) y luego detección atrial (AS) -luego de inhibirse la estimulación-, seguidas de detección ventricular (VS). Centro. Estimulación atrial (AP) seguida también de detección ventricular. Derecha. La misma prueba a una menor frecuencia de estimulación que en el centro; en el registro de superficie aparece una señal de alta frecuencia (flecha), incompatible con el trazado típico del flúter.

Imagen de Flúter Atrial en una Paciente con Marcapasos Bicameral: ¿Cuál es el Mecanismo?Dr. Oswaldo Gutiérrez Sotelo

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TRABAJO ORIGINAL

Registro nacional de insuficiencia cardíaca de Costa Rica. El estudio RENAIC CR

RESUMEN

Objetivo: Determinar las características clínicas y el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) en Costa Rica.

Métodos: El RENAIC CR es un registro observacional y prospectivo en curso que actualmente incluye pacientes con IC atendidos en Costa Rica.

Resultados: Se incluyeron 695 pacientes (68,3% ≥63,5 años de edad; 57,7% de sexo masculino). La causa más frecuente de IC era cardiopatía isquémica (58,0%). La mayoría de los pacientes tenía clase funcional II (33,1%) o III (35,2%) de acuer-do con la NYHA. En todos los pacientes con IC se realizó un ecocardiograma, aunque en la mitad de estos pacientes no se determinaron los niveles de péptidos natriuréticos. Muchos pacientes no recibían tratamiento para la IC basado en la evidencia.

Conclusión: Este registro puede ser valioso para desarrollar estrategias que mejoren el manejo de los pacientes con IC en Costa Rica y en países similares.

Palabras clave: betabloqueantes; Chagas; Costa Rica; ecocardiograma; insuficiencia cardíaca; péptidos natriuréticos; re-gistro; sistema renina-angiotensina-aldosterona.

ABSTRACT

National registry of heart failure in Costa Rica. The RENAIC CR study

Objective: To determine the clinical features and management of patients with heart failure (HF) in Costa Rica.

Methods: The RENAIC CR is an ongoing, observational and prospective registry that is currently including HF patients attended at Costa Rica.

Results: 695 patients (68.3% ≥63.5 years; 57.7% male) were included. The most common cause of HF was ischemic heart disease (58.0%). Most patients were on NYHA functional class II (33.1%) or III (35.2%). In all HF patients an echocardiogram was performed, but in half of these patients natriuretic peptides were not determined. Many patients were not taking evidence-based HF therapies.

Recibido 24 de octubre de 2017. Aceptado 22 de noviembre de 2017.

Mario O. Speranza Sánchez1, Daniel Quesada Chaves2, Gabriela Castillo Chaves3, Luis Lainez Sánchez4, Limber Mora Tumminelli5, Carlos D. Brenes Umaña6, Juan P. Solís Barquero7, Moisés Vásquez Machado8, Samia Abed Oviedo9, Natalia Lo Chi10 & Melissa Francis Gómez11

1. Programa de insuficiencia cardíaca, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica; e-mail: [email protected]. Servicio de Cardiología, Hospital San Vicente de Paul, C.C.S.S., Heredia, Costa Rica; e-mail: [email protected]. Servicio de Cardiología, Hospital Max Peralta, C.C.S.S., Cartago, Costa Rica; e-mail: [email protected]. Servicio de Cardiología, Hospital San Rafael, C.C.S.S., Alajuela, Costa Rica; e-mail: [email protected]. Servicio de Cardiología, Hospital San Rafael, C.C.S.S., Alajuela, Costa Rica; e-mail: [email protected]. Servicio de Cardiología, Hospital Rafael A. Calderón Guardia, C.C.S.S., San José, Costa Rica; e-mail: [email protected]. Servicio de Cardiología, Hospital Max Peralta, C.C.S.S., Cartago, Costa Rica; e-mail: [email protected]. Servicio de Cardiología, Hospital Enrique Baltodano, C.C.S.S., Liberia, Costa Rica; e-mail: [email protected]. Servicio de Cardiología, Hospital México, C.C.S.S., San José, Costa Rica; e-mail: [email protected]. Servicio de Cardiología, Hospital Monseñor Sanabria, C.C.S.S., Puntarenas, Costa Rica; e-mail: [email protected]. Servicio de Cardiología, Hospital Max Peralta, C.C.S.S., Cartago, Costa Rica; e-mail: [email protected]

Autor para el envío de correspondencia / Correspondence author: Mario O. Speranza Sánchez Programa de insuficiencia cardíaca, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica; avenida 14, calle 1 y central, San José, Costa Rica. E-mail [email protected]

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INTRODUCCIÓN

En general, se ha estimado que la prevalencia de insufi-ciencia cardíaca (IC) es aproximadamente del 1-2% en la po-blación adulta de países desarrollados. La prevalencia de IC aumenta con la edad y en presencia de otras patologías aso-ciadas [1-3]. A pesar de los avances en el manejo de pacientes con IC que llevaron a una reducción de las tasas de morta-lidad y hospitalización en pacientes con IC con fracción de eyección reducida, éstas continúan siendo inaceptablemente altas [4]. Por lo tanto, los datos del estudio piloto ESC-HF de-mostraron que las tasas de mortalidad por todas las causas a 1 año en pacientes con IC crónica estable alcanzan el 7% y aumentan al 17% en los pacientes con IC hospitalizados. Ade-más, las tasas de hospitalización a 1 año son marcadamente altas (32% y 44%, respectivamente) [5]. Asimismo, los costos asociados con la IC son enormes e incluyen prestación de cui-dados informales, costos de atención de la salud, y atención profesional. En general, el rubro principal corresponde a cos-tos hospitalarios, seguidos por medicación cardiovascular [6].

Sin embargo, se ha informado que existe variabilidad regional en los factores socioeconómicos, clínicos, así como en las etiologías y los tratamientos en los pacientes con IC que dan lugar a importantes diferencias en la prevalencia, la incidencia y el pronóstico de los pacientes con IC en diferen-tes partes del mundo [7-9]. Dado que la información de una región no puede extrapolarse directamente a otras áreas, se deben analizar el perfil clínico, los factores de riesgo, y el ma-nejo de los pacientes con IC en cada región específica.

América Latina (AL) es una región heterogénea con fac-tores de riesgo de IC en países desarrollados (es decir, diabe-tes, obesidad, envejecimiento, etc.) y países no desarrollados (es decir, fiebre reumática, enfermedad de Chagas), y con un gasto en salud per cápita total relativo bajo, que dan lugar a diferencias significativas en la prevalencia y las tasas de hos-pitalización y mortalidad en comparación con las informadas en los países desarrollados [10-12].

Por otro lado, los registros son valiosos para abordar al-gunas cuestiones que difícilmente pueden responderse en estudios clínicos aleatorizados, como determinar el perfil clí-nico, los factores de riesgo, y los métodos de diagnóstico y tratamiento en pacientes con IC en la práctica clínica diaria [13]. La información proporcionada por estos registros puede ser particularmente valiosa para desarrollar diferentes estra-tegias para promover mejorías en el diagnóstico y el manejo

Conclusion: This registry may be helpful for developing strategies to improve the management of patients with HF in Costa Rica and similar countries.

Key words: beta blockers; Chagas; Costa Rica; echocardiogram; heart failure; natriuretic peptides; registry; renin angiotensin aldosterone system.

Registro nacional de insuficiencia cardíaca de Costa Rica. El estudio RENAIC CRMario O. Speranza Sánchez, Daniel Quesada Chaves, Gabriela Castillo Chaves, Luis Lainez Sánchez, Limber Mora Tumminelli, Carlos D. Brenes Umaña, et al.

de pacientes con IC. Lamentablemente, en AL sólo se ha de-sarrollado un pequeño número de registros de pacientes con IC [7,14].

Para mejorar el manejo y el pronóstico de los pacientes con IC en América Central y el Caribe, se encuentra en de-sarrollo un registro internacional. El objetivo del RENAIC CR (REgistro Nacional de Insuficiencia Cardíaca en Costa Rica) es analizar las características clínicas, los métodos de diag-nóstico y tratamiento, y la evolución de los pacientes con IC en Costa Rica.

MÉTODOS

El RENAIC CR es un registro observacional y prospectivo en curso respaldado por la Asociación Costarricense de Car-diología y declarado de interés público por el Ministerio de Salud de Costa Rica, que actualmente incluye pacientes con IC de los hospitales de Costa Rica. En este registro se incluyen en orden consecutivo pacientes ambulatorios y hospitaliza-dos de ambos sexos, de 18 años de edad o más, con diag-nóstico de IC atendidos en los hospitales de todo Costa Rica. El registro RENAIC CR recibió la aprobación del Ministerio de Salud de Costa Rica. En el presente documento se presentan los resultados registrados desde febrero de 2016 hasta febre-ro de 2017. Éste es el primer informe anual del RENAIC CR.

Se obtuvieron datos de la historia clínica y de la entre-vista con el médico y se ingresaron en un formulario clínico electrónico diseñado especialmente para este registro y que aseguraba que todos los datos eran anónimos. Se registraron datos de las variables sociodemográficas (edad, sexo, lugar de origen), factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipidemia, sedentarismo, diabetes, tabaquismo), afeccio-nes vasculares (cardiopatía isquémica, hospitalizaciones por IC, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, reemplazo de válvula, enfermedad vascular, enfermedad cerebrovascu-lar), patologías asociadas no vasculares (enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica, enfermedad tiroidea, alcoholismo, anemia, cáncer), examen físico (presión arterial y frecuencia cardíaca), etiología de la IC, síntomas y clase funcional, prue-bas complementarias (electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma y hemograma reciente), factores pre-cipitantes, y medicación y dispositivos cardiovasculares. No se realizó ninguna intervención diagnóstica o terapéutica específica durante el estudio. La causa de muerte se obtuvo

Versión en español

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de los certificados de defunción inscritos en el registro civil de Costa Rica.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo. Las variables cuanti-tativas se describieron con medidas de tendencia central y dispersión (media y desviación estándar) y las variables cua-litativas se describieron en frecuencia absoluta (n) y relativa (%). El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete es-tadístico SAS, versión 9.4.

RESULTADOS

En total se incluyeron 695 pacientes (68,3% de 63,5 años de edad o más; 57,7% de sexo masculino) de febrero 2016 a fe-brero 2017. La mayoría de los pacientes (87,1%) se atendía en el sistema de salud pública. La presencia de factores de riesgo cardiovascular y otras patologías asociadas fue muy común. Los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes fueron hipertensión (81,4%), seguida por dislipidemia (54,5%). Con respecto a otras patologías asociadas, el 30,5% de los pacien-tes tenía antecedentes de síndrome coronario agudo previo y el 23,0% de fibrilación auricular. En total, 196 pacientes (28,2%) tenían por lo menos una hospitalización previa por IC, de los cuales 77 (39,3%) tenían una hospitalización por IC y 13 (6,6%) tenían dos hospitalizaciones por IC (Cuadro 1).

Con respecto a la etiología de la IC, la causa más frecuente fue cardiopatía isquémica (58,0%), seguida por hipertensión (42,6%). Sólo en el 0,3% de los casos la causa de IC fue la en-fermedad de Chagas (Cuadro 2). La mayoría de los pacientes tenía clase funcional II (33,1%) o III (35,2%) de acuerdo con la NYHA y estadio C de acuerdo con la HFSA-ACC/AHA (84,3%). El síntoma más frecuente fue disnea (65,9%), seguida por fati-ga (35,7%) (Cuadro 3). En general, el 68,0% de los pacientes se consideró estable, el 26,1% tenía congestión venosa, el 4,7% edema pulmonar agudo, y el 1,2% shock cardiogénico.

Al momento de inclusión en el registro, se realizó un elec-trocardiograma y un ecocardiograma en todos los pacientes. El 81,1% de los pacientes presentaba fracción de eyección del

Registro nacional de insuficiencia cardíaca de Costa Rica. El estudio RENAIC CRMario O. Speranza Sánchez, Daniel Quesada Chaves, Gabriela Castillo Chaves,

Luis Lainez Sánchez, Limber Mora Tumminelli, Carlos D. Brenes Umaña, et al.

Cuadro 1Características clínicas iniciales de la población del estudio

Número de pacientes incluidos (n) 695Datos biodemográficosEdad, años (%) <43,5 43,5-53,5 53,5-63,5 63,5-73,5 73,5-83,5 >83,5

3,37,8

20,628,225,514,6

Sexo masculino (%) 57,7Provincia (%) Heredia Alajuela San José Guanacaste Limón Puntarenas Cartago

55,317,89,62,61,00,7

13,0Atención de la salud (%) Pública Privada Mixta

87,17,45,5

Examen físicoPresión arterial sistólica (%) <85 mmHg 85-115 mmHg 116-140 mmHg >140 mmHg

1,645,536,716,2

Frecuencia cardíaca (%) <50 lpm 51-69 lpm 70-89 lpm ≥90 lpm

2,447,134,715,8

Factores de riesgo cardiovascular Hipertensión (%) 81,4Dislipidemia (%) 54,5Sedentarismo (%) 44,3Diabetes tipo 2 (%)Diabetes tipo 1 (%)

38,30,4

Fumadores (%) 30,2Enfermedad vascularCardiopatía isquémica (%) Síndrome coronario agudo Angina estable Revascularización Percutánea Quirúrgica

30,53,2

12,42,9

Hospitalizaciones previas por insuficiencia cardíaca (%) 28,2Fibrilación auricular (%) 23,0Enfermedad renal crónica (%) 18,3Reemplazo de válvula (%) 12,6Enfermedad vascular (%) 10,1Enfermedad cerebrovascular (%) 6,0Otras enfermedadesEnfermedad pulmonar obstructiva crónica (%) 12,8Enfermedad tiroidea (%) 9,8Alcoholismo (%) 6,9Anemia (%) 5,8Cáncer (%) 4,2

Cuadro 2Etiología de la insuficiencia cardíaca*

Isquémica (%)Hipertensiva (%)Enfermedad valvular (%)Tóxica (%)Desconocida (%)Metabólica (%)Genética (%)Chagas (%)Congénita (%)Periparto (%)Otras (%)

58,042,614,44,57,27,90,60,30,30,14,7

* Un paciente podía tener más de una etiología.

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ventrículo izquierdo <45% y el 52,3% <35%. Casi todos los pacientes (96,2%) tenían disfunción diastólica. El 22,7% de los pacientes tenía anemia, y el 5,8% hiperpotasemia. Se deter-minaron los niveles de BNP en el 6,5% de los pacientes y de NT-proBNP en el 43,5% de los pacientes (Cuadro 4).

Se identificó un factor precipitante de la descompensa-ción de la IC en el 44,9% de los pacientes (Cuadro 5). El factor precipitante más frecuente fue progresión de la enfermedad (17,1%) seguido por tratamiento insuficiente (12,9%). Al mo-mento de inclusión en el registro, la mayoría de los pacientes recibía por lo menos una medicación cardiovascular (90,5%). El 80,7% de los pacientes recibía betabloqueantes, el 76,7% inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o an-tagonistas de los receptores de la angiotensina II, y el 37,4% antagonistas de los receptores de aldosterona (Cuadro 6). 208 pacientes (29,9%) estaban incluidos en un programa de IC en hospitales. Durante el período de seguimiento falleció el 5,3% de los pacientes.

DISCUSIÓN

El RENAIC CR es el primer registro que incluyó pacientes con IC de Costa Rica, y uno de los primeros registros realiza-dos en pacientes con IC en AL. La información proporcionada por el RENAIC CR es muy valiosa, ya que permite determinar la situación actual de los pacientes con IC en Costa Rica y en países similares para detectar las áreas de avance en el mane-jo de esta población.


Cuadro 3Síntomas, clase funcional y estadio HFSA- ACC/AHA.

Síntomas (%)* Disnea Fatiga Edema Ortopnea Angina Tos Palpitaciones Bendopnea Nocturia Síncope Asintomática

65,935,726,019,315,815,411,99,25,23,51,4

Clase funcional de la NYHA (%) I II III IV

26,433,135,25,3

Estadio HFSA- ACC/AHA (%) A B C D

0,112,184,33,5

NYHA: New York Heart Association; HSFA: Heart Failure Society of America; ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association.* Un paciente podía tener más de un síntoma.

Cuadro 4Pruebas complementarias al momento de la inclusión en el registro.

Electrocardiograma (%) Ritmo sinusal Fibrilación auricular Marcapasos BRI

10074,021,34,7

16,4

Radiografía de tórax (%) Congestión Cardiomegalia Derrame pleural

57,619,053,13,9

Ecocardiograma (%)FEVI (%) ≤25% 26-35% 36-45% 46-54% ≥55%DFDVI (%) ≤53 mm 54-65 mm ≥66 mmFunción diastólica (%) Normal Trastorno de la relajación Pseudonormal Restrictiva Enfermedad valvular (%)

100,0

21,730,628,87,4

11,5

34,950,514,6

3,856,618,820,833,5

HemogramaHemoglobina ≤12 g/dL (%)Creatinina ≤1,9 mg/dL (%)Potasio (%) <3,5 mEq/L 3,5-5 mEq/L >5 mEq/LSodio <135 mEq/L (%)Determinación de troponina (%)Determinación de BNP (%)Determinación de NT-proBNP (%)

22,788,8

4,589,75,8

21,426,96,5

43,5

BRI: bloqueo de rama izquierda; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; DFDVI: diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo; BNP: péptido natriurético tipo B; NT-proBNP: pro-péptido natriurético tipo B N-terminal.

Cuadro 5Factores precipitantes que llevan a insuficiencia cardíaca descompensada.

Factores precipitantes (%)Progresión de la enfermedad (%)Tratamiento insuficiente (%)Isquémicos (%)Arritmia (%)Hipertensión no controlada (%)Infección (%)Retiro de la medicación (%)Transgresión alimentaria (%)

44,917,112,97,87,85,94,64,53,5

Con respecto al perfil clínico de los pacientes con IC in-cluidos en diferentes registros, en el EuroHeart Failure Survey, el 51% de las mujeres y el 30% de los hombres tenían >75 años de edad y el 53% de los pacientes eran hombres [15]. En

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el registro RICA de España, la media de edad era de 78 años, el 47% eran hombres, el 85% de los pacientes tenía hiperten-sión, el 44% diabetes, el 54% fibrilación auricular, el 22% in-farto de miocardio previo y el 31% enfermedad renal crónica [16]. En el Registro de IC de Brasil, la media de edad era de 64 años, el 40% eran hombres, y el 71% de los pacientes tenía hipertensión, el 34% diabetes, el 27% fibrilación auricular, el 27% infarto de miocardio previo y el 24% enfermedad renal crónica [14]. En el estudio INTER-CHF, la media de edad era de 53, 60, 56 y 67 años en los pacientes incluidos en África, Asia, Oriente Medio y América del Sur, respectivamente. En su mayoría, los pacientes eran hombres (52%, 59%, 72% y 61%, respectivamente); el 62%, 59%, 68% y 74%, respectivamen-te, tenía hipertensión; el 17%, 28%, 56% y 22%, respectiva-mente, diabetes; el 8%, 22%, 19% y 18%, respectivamente, infarto de miocardio previo; y el 4%, 7%, 12% y 12%, respec-tivamente, enfermedad renal crónica [7]. En nuestro registro, el 68% de los pacientes tenía ≥63,5 años de edad y el 40% ≥73,5 años de edad. En su mayoría, los pacientes eran hom-bres (58%) y la presencia de factores de riesgo cardiovascular (el 81% tenía hipertensión y el 39% diabetes) y otras patolo-gías asociadas (el 31% tenía infarto de miocardio previo, el 23% fibrilación auricular y el 18% enfermedad renal crónica) fue muy frecuente. En resumen, existen disparidades impor-tantes con respecto al perfil clínico de los pacientes con IC según la región de origen. En los países desarrollados, los pacientes son de mayor edad y la presencia de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión o diabetes u otras



Cuadro 6Medicación cardiovascular al momento de la inclusión en el registro.

Medicación previa (%) 90,5

Betabloqueantes (%) 80,7

iECA/ARA (%) 76,7

Estatinas (%) 59,7

Furosemida (%) 59,4

Antiagregantes plaquetarios (%) 47,8

Antagonistas de los receptores de aldosterona (%) 37,4

Anticoagulantes (%) 17,0

Vasodilatadores (%) 14,0

Digoxina (%) 8,9

Amiodarona (%) 7,2

Diuréticos tiazida (%) 5,0

Ivabradina (%) 4,0

Sacubitril/valsartán (%) 0

Dispositivos (%)Resincronización cardíacaMarcapasosDesfibrilador cardioversor implantable

1,35,22,0

iECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA: Antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

patologías asociadas como infarto de miocardio previo o en-fermedad renal crónica suele ser más frecuente en los países emergentes. Estas diferencias pueden generar disparidades en la prevalencia y los resultados de los pacientes con IC y la necesidad de desarrollar estrategias específicas para el diagnóstico temprano de la IC adaptadas a cada región del mundo [17]. Los datos de nuestro registro indican firmemen-te que los pacientes de Costa Rica comparten características de ambos escenarios, de países desarrollados y emergentes.

En el registro INTER-CHF, la etiología más frecuente de IC fue cardiopatía isquémica (26%), seguida por cardiopatía hipertensiva (21%), miocardiopatía dilatada idiopática (15%) y valvulopatía reumática (6%), aunque con importantes va-riaciones regionales [7]. En el registro BREATHE, estos por-centajes fueron del 30%, 20%, 15% y 12%, respectivamente. Notablemente, la enfermedad de Chagas fue la causa de IC en el 11% de los pacientes [14]. En nuestro estudio, la cau-sa más frecuente de IC fue cardiopatía isquémica (58,0%), seguida por hipertensión (43%), y sólo en el 0,3% de los ca-sos se consideró que la enfermedad de Chagas era la causa subyacente de IC. Las disparidades halladas en los porcen-tajes en estos estudios pueden estar relacionadas con dife-rencias en el perfil clínico de los pacientes incluidos en los registros. Además, bien se sabe que, a diferencia de otros países de AL, la enfermedad de Chagas no es endémica en Costa Rica [12]. Asimismo, se ha informado que cuando se realizan registros en pacientes hospitalizados con IC descom-pensada, la cardiopatía isquémica es una causa subyacente de IC más frecuente que cuando los registros se realizan en pacientes ambulatorios [10].

En el EuroHeart Failure Survey, el 37% de los pacientes te-nía clase funcional II de la NYHA y el 26% tenía clase funcional III/IV de la NYHA [15]. En el registro RICA, entre los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50%, el 40% tenía clase funcional II de la NYHA y el 44% clase funcio-nal III de la NYHA [16]. En el registro INTER-CHF, en América del Sur, el 49% de los pacientes tenía clase funcional II de la NYHA y el 26% clase funcional III de la NYHA, aunque con va-riaciones relevantes en comparación con las otras regiones [7]. En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes tenía clase funcional II (33%) o III (35%) de la NYHA. El síntoma más fre-cuente fue disnea (66%), seguida por fatiga (36%). Esto signi-fica que la mayoría de los pacientes con IC tienen síntomas que pueden identificarse con facilidad. Lamentablemente, la IC es subdiagnosticada en muchos pacientes, en especial en ancianos [18,19]. Por otra parte, dado que hasta el 26% tenía clase funcional I de la NYHA, en los pacientes asintomáticos pero con factores de riesgo de IC se deberá realizar una bús-queda activa para el diagnóstico temprano de IC [1].

A diferencia del EuroHeart Failure Survey y el registro RICA en los cuales el 46% y el 41% de los pacientes, respectiva-mente, tenían IC sistólica [15,16], estos porcentajes aumenta-ron al 59% en el estudio BREATHE [14] y al 74% en el registro INTER-CHF [7]. En nuestro registro, el 81% de los pacientes presentaba fracción de eyección del ventrículo izquierdo

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<45% y 52% <35%. Esto no es sorprendente, dado que la IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada está asociada con la edad avanzada [19] que es más frecuente en los países desarrollados que en los países emergentes [20].

Con respecto a las pruebas complementarias, los regis-tros anteriores demostraron que en una alta proporción de pacientes con IC no se realiza un ecocardiograma (34% en el EuroHeart Failure Survey, y 19% en el estudio INTER-CHF) [7,15]. Por otro lado, en nuestro registro se realizó un eco-cardiograma en todos los pacientes. Esto es muy relevante, dado que el ecocardiograma es una herramienta básica para el diagnóstico y el manejo de pacientes con IC [1], y nuestros datos indican que, afortunadamente, los médicos son más conscientes de la importancia de realizar un ecocardiograma en los pacientes con IC.

Por otro lado, los niveles de péptidos natriuréticos son muy útiles para el diagnóstico temprano de IC y el manejo de los pacientes con IC durante el seguimiento [1]. Lamenta-blemente, su uso en la práctica clínica es inferior al requerido [21]. En nuestro estudio, los niveles de péptidos natriuréticos se determinaron en aproximadamente la mitad de los pa-cientes. Por consiguiente, se requieren más esfuerzos para una mayor implementación de estas técnicas (ecocardiogra-ma y niveles de péptidos natriuréticos) en la práctica clínica.

En el registro BREATHE, las principales causas de descom-pensación de la IC fue baja adhesión a la medicación (30%), seguida por infecciones (23%) [14]. En el EuroHeart Failure Survey, dolor de pecho cardíaco y arritmias representaron el 59% de las principales razones de admisión. Además, la infec-ción respiratoria tuvo una contribución importante en las ad-misiones en algunos países [15]. En nuestro estudio, el factor precipitante más frecuente fue progresión de la enfermedad (17%), seguida por tratamiento insuficiente (13%). Es impor-tante conocer los factores precipitantes más frecuentes para reducir el riesgo de descompensación [22]. Sin embargo, al igual que en nuestro estudio, en casi la mitad de los pacien-tes con IC descompensada no se puede identificar ningún factor precipitante.

Varios estudios demostraron que muchos pacientes con IC no reciben tratamiento farmacológico basado en la evi-dencia y que, cuando se prescribe, la dosis utilizada es inferior a la recomendada [23-25]. En el EuroHeart Failure Survey se indicaron inhibidores de la enzima convertidora de angioten-sina en el 62% de los pacientes, betabloqueantes en el 37% y espironolactona en el 21%. Sólo el 17% de los pacientes reci-bía una combinación de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y betabloqueantes [25]. En el estudio INTER-CHF, el uso de betabloqueantes varió del 48% en África al 86% en Medio Oriente, la indicación de inhibido-res de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina varió del 68% en Asia al 82% en Medio Oriente y en el caso de los inhibidores de la aldosterona del 44% en Asia al 59% en África [7]. En el es-tudio BREATHE, se prescribieron betabloqueantes en el 57% de los pacientes, inhibidores de la enzima convertidora de


angiotensina o antagonistas de los receptores de la angioten-sina II en el 66% y antagonistas de la aldosterona en el 46%. Además, sólo el 64% de los pacientes recibió asesoramiento acerca del uso correcto de estos medicamentos [14]. En nues-tro estudio, si bien el uso de medicación cardiovascular se op-timizó durante el seguimiento, al momento de inclusión en el registro, el 81% de los pacientes recibía betabloqueantes, el 77% inhibidores de la enzima convertidora de angioten-sina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II y el 37% antagonistas de los receptores de aldosterona. Cabe destacar que, en nuestro registro, casi el 30% de los pacientes estaba incluido en un programa de IC en hospitales. Si bien es subóptimo, este porcentaje es mucho mayor que el infor-mado en los países de América Central y del Caribe, a pesar del impacto de los programas de IC en hospitales sobre la op-timización del manejo de esta población [26]. En resumen, si bien en los últimos años hubo un avance en la prescripción de tratamientos para la IC basados en la evidencia, aún dista de ser óptima, no sólo con respecto a la proporción de pa-cientes que reciben betabloqueantes o inhibidores del siste-ma renina-angiotensina-aldosterona y las dosis insuficientes administradas, sino también con respecto al escaso uso de dispositivos cardíacos o la pequeña proporción de pacien-tes incluidos en programas de IC en hospitales [26]. Además, estos esfuerzos no deberán limitarse a los cardiólogos sino incluir a todos los médicos que atienden a esta población de alto riesgo [27].

La principal limitación del estudio proviene del diseño de este tipo de estudios, sin un grupo de control. Sin embargo, éste es el diseño óptimo para representar la práctica clínica “real”, que de hecho era el objetivo de este estudio. Debido a que los médicos incluyeron pacientes voluntariamente, la información proporcionada en nuestro estudio puede no re-presentar con exactitud la población total de pacientes con IC atendidos en Costa Rica. Además, nuestros datos sólo po-drían hacerse extensivos a aquellos países con sistemas de salud y perfiles clínicos de pacientes similares.

CONCLUSIONES

El RENAIC CR es el primer registro realizado en pacientes con IC de Costa Rica, y uno de los primeros en AL. En este registro se incluyeron casi 700 pacientes. La presencia de fac-tores de riesgo cardiovascular y otras patologías asociadas fue muy común. La causa subyacente de IC más frecuente fue cardiopatía isquémica, seguida por hipertensión. La ma-yoría de los pacientes tenía clase funcional II o III de la NYHA. Si bien se realizó un ecocardiograma en todos los pacientes con IC, en la mitad de ellos no se determinaron los niveles de péptidos natriuréticos. En alrededor del 55% de los pacien-tes no se identificó ningún factor precipitante de IC descom-pensada. Al momento de inclusión en el registro, casi el 20%, 25% y 63% de los pacientes con IC no recibían betabloquean-tes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensi-na ni antagonistas de la angiotensina II, respectivamente.

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La información proporcionada por este registro puede ser muy útil para desarrollar estrategias diferentes que optimi-cen el manejo de los pacientes con IC en Costa Rica y en paí-ses similares de la región.

PUNTOS DE RESUMEN

Introducción.Existe una variabilidad regional significativa en los factores socioeco-nómicos, los factores clínicos, las etiologías y los tratamientos de los pacientes con IC.Se debe analizar el perfil clínico, los factores de riesgo, y el manejo de los pacientes con IC en cada región específica. El objetivo del registro RENAIC CR es analizar las características clínicas, los métodos de diagnóstico y tratamiento, y la evolución de los pacientes con IC en Costa Rica.

Métodos.El RENAIC CR es un registro observacional y prospectivo en curso que actualmente incluye pacientes con IC de los hospitales de Costa Rica. En este documento se presentan los resultados registrados desde febrero de 2016 hasta febrero de 2017. Éste es el primer informe anual del RENAIC CR.

Resultados.En este registro se incluyeron casi 700 pacientes (68,3% ≥63,5 años de edad; 57,7% hombres). La presencia de factores de riesgo cardiovascular y otras patologías asociadas fue muy frecuente. La causa subyacente de IC más común fue cardiopatía isquémica (58,0%), seguida por hipertensión (42,6%). La mayoría de los pacientes tenía clase funcional II (33,1%) o III (35,2%) de la NYHA. Si bien en todos los pacientes con IC se realizó un ecocardiograma, en la mitad de ellos no se determinaron los niveles de péptidos natriuréticos. En alrededor del 55% de los pacientes no se identificó ningún factor precipitante de descompensación de la IC. Al momento de inclusión en el registro, casi el 20%, 25% y 63% de los pacientes con IC no recibían betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II ni antagonistas de los receptores de aldosterona, respectivamente.

Discusión.El RENAIC CR es el primer registro que incluyó pacientes con IC de Costa Rica, y uno de los primeros realizados en pacientes con IC en AL.Los datos de nuestro registro indican firmemente que los pacientes de Costa Rica comparten características de ambos escenarios, los de países desarrollados y emergentes.En concordancia con otros estudios, el subdiagnóstico y el subtratamien-to son frecuentes en los pacientes con IC en Costa Rica.

Conclusión.La información proporcionada por este registro puede ser muy valiosa para desarrollar diferentes estrategias que optimicen el manejo de los pacientes con IC en Costa Rica y en países similares de la región.

Agradecimiento: La asistencia editorial fue proporcionada por Con-tent Ed Net, Madrid, España. Realizado con el apoyo financiero del fondo para investigación de la compañía farmacéutica NOVARTIS®, fondos entregados a la Asociación Costarricense de Cardiología. Se declara que no existe conflicto de intereses en el desarrollo de la in-vestigación. Diseño gráfico y diagramación por Sergio Aguilar Mora.



REFERENCIAS

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart. J. 37(27), 2129-2200 (2016).

Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 93(9), 1137-1146 (2007).

Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MCJM, et al. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur. Heart. J. 25(18), 1614-1619 (2004).

* Este estudio demostró que casi 1 de cada 3 individuos de 55 años de edad desarrollará IC durante el seguimiento. Transcurridos 5 años desde el primer diagnóstico de IC, sólo el 35% permanece con vida.

Bergethon KE, Ju C, DeVore AD et al. Trends in 30-Day Readmission Rates for Patients Hospitalized With Heart Failure: Findings From the Get With The Guidelines-Heart Failure Registry. Circ. Heart. Fail. 9(6) (2016).

* En este estudio se informó una leve mejoría en las tasas de readmisión por todas las causas a 30 días durante los últimos 4 años en pacientes con IC.

Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G et al. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur. J. Heart. Fail. 15(7), 808–817 (2013).

Delgado JF, Oliva J, Llano M et al. Health care and nonhealth care costs in the treatment of patients with symptomatic chronic heart failure in Spain. Rev. Esp. Cardiol. (Engl Ed). 67(8), 643-650 (2014).

* Este estudio demostró que los costos asociados con la IC eran altos, principalmente los costos hospitalarios y de la medicación.

Dokainish H, Teo K, Zhu J et al. Heart Failure in Africa, Asia, the Middle East and South America: The INTER-CHF study. Int. J. Cardiol. 204, 133-141 (2016).

* En este estudio se informó una variabilidad regional significativa en los factores socioeconómicos y clínicos, en las etiologías y en los tratamientos en pacientes con IC de diferentes regiones del mundo.

Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF et al. Regional variation in patients and outcomes in the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) trial. Circulation. 131(1), 34-42 (2015).

Kristensen SL, Martinez F, Jhund PS et al. Geographic variations in the PARADIGM-HF heart failure trial. Eur. Heart. J. 37(41):3167-3174 (2016).

Bocchi EA, Arias A, Verdejo H et al. The reality of heart failure in Latin America. J. Am. Coll. Cardiol. 62(11), 949-958 (2013).

Ciapponi A, Alcaraz A, Calderón M et al. Burden of Heart Failure in Latin America: A Systematic Review and Meta-analysis. Rev. Esp. Cardiol. (Engl Ed). 69(11), 1051-1060 (2016).

* Este estudio demostró que la IC está asociada con altas tasas de mortalidad y hospitalización en AL.

Bestetti RB. Chagas Heart Failure in Patients from Latin America. Card. Fail. Rev. 2(2), 90-94 (2016).

28

página


Trullàs JC, Miró Ò, Formiga F et al. The utility of heart failure registries: a descriptive and comparative study of two heart failure registries. Postgrad. Med J. 92(1087):260-6 (2016).

Albuquerque DC, Neto JD, Bacal F et al. I Brazilian Registry of Heart Failure - Clinical Aspects, Care Quality and Hospitalization Outcomes. Arq. Bras. Cardiol. 104(6), 433-442 (2015).

* Este registro informó una alta mortalidad intrahospitalaria en los pacientes admitidos con IC aguda en Brasil, debido en parte al subtratamiento de esta población.

Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme-- a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur. Heart. J. 24(5), 442-463 (2003).

Ruiz-Laiglesia FJ, Sánchez-Marteles M, Pérez-Calvo JI et al. Comorbidity in heart failure. Results of the Spanish RICA Registry. QJM. 107(12), 989-994 (2014).

Dokainish H, Teo K, Zhu J et al. Global mortality variations in patients with heart failure: results from the International Congestive Heart Failure (INTER-CHF) prospective cohort study. Lancet. Glob. Health. 5(7), e665-e672 (2017).

Barrios V, Escobar C, De La Sierra A, Llisterri JL, González-Segura D. Detection of unrecognized clinical heart failure in elderly hypertensive women attended in primary care setting. Blood. Press. 19(5), 301-307 (2010).

Manzano L, Escobar C, Cleland JG, Flather M. Diagnosis of elderly patients with heart failure. Eur. J. Heart. Fail. 14(10), 1097-1103 (2012).

Kim Y. The dynamics of health and its determinants among the elderly in developing countries. Econ. Hum. Biol. 19, 1-12 (2015).

Overall, it has been estimated that the prevalence of heart failure (HF) is approximately 1–2% of the adult popula-tion in developed countries. The prevalence of HF increases with age and the presence of other comorbidities [1-3]. De-spite improvements in the management of patients with HF that have led to a reduction of mortality and hospitalization rates in patients with HF with reduced ejection fraction, they remain unacceptably high [4]. Thus, data from the ESC-HF pi-lot study have shown that one-year all-cause mortality rates for chronic stable HF patients reach 7% and increase to 17% in hospitalized HF patients. In addition, one-year hospitaliza-tion rates are markedly high (32% and 44%, respectively) [5]. Moreover, costs associated to HF are huge and include infor-mal care giving, health care costs and professional care. Over-all, the main item corresponds to hospital costs, followed by cardiovascular medications [6].

Januzzi JL, Troughton R. Are serial BNP measurements useful in heart failure management? Serial natriuretic peptide measurements are useful in heart failure management. Circulation. 127(4), 500-507 (2013).

Velavan P, Khan NK, Goode K et al. Predictors of short term mortality in heart failure - insights from the Euro Heart Failure survey. Int. J. Cardiol. 138(1), 63-69 (2010).

Lenzen MJ, Boersma E, Reimer WJ et al. Under-utilization of evidence-based drug treatment in patients with heart failure is only partially explained by dissimilarity to patients enrolled in landmark trials: a report from the Euro Heart Survey on Heart Failure. Eur. Heart. J. 26(24), 2706-2713 (2005).

* En este estudio se informó subutilización de tratamiento farmacológico basado en la evidencia en pacientes con IC por parte de los cardiólogos europeos.

Drechsler K, Dietz R, Klein H et al. Euro heart failure survey. Medical treatment not in line with current guidelines. Z. Kardiol. 94(8), 510-515 (2005).

Komajda M, Follath F, Swedberg K et al. The EuroHeart Failure Survey programme--a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment. Eur. Heart. J. 24(5), 464-474 (2003).

Cowie MR, Lopatin YM, Saldarriaga C et al. The Optimize Heart Failure Care Program: Initial lessons from global implementation. Int. J. Cardiol. 236, 340-344 (2017).

Tavares LR, Velarde LG, de Miranda VA, Mesquita ET. Perceptions of heart failure diagnosis and management: comparison between clinical cardiologists and family doctors. Arq. Bras. Cardiol. 87(2), 167-173 (2006).

* En comparación con los médicos clínicos, los cardiólogos usan métodos de diagnóstico y tratamiento más intensivos en pacientes con IC.

English version

National registry of heart failure in Costa Rica. The RENAIC CR study

However, it has been reported that there is significant regional variability in socioeconomic, clinical factors, etiolo-gies and treatments in HF patients, leading to important dif-ferences in prevalence, incidence and prognosis of patients with HF among different parts of the world [7-9]. Since the information from one region of the world cannot be directly translated to other areas, it is mandatory to analyze the clini-cal profile, risk factors, and management of patients with HF in every specific region.

Latin America (LA) is a heterogeneous region with HF risk factors of developed (i.e. diabetes, obesity, ageing, etc.) and nondeveloped countries (i.e. rheumatic fever, Chagas’ disease), and with a relative low total expenditure on health per capita, leading to significant differences in the prevalence and hospitalization and mortality rates compared with those reported in developed countries [10-12].

Mario O. Speranza Sánchez, Daniel Quesada Chaves, Gabriela Castillo Chaves, Luis Lainez Sánchez, Limber Mora Tumminelli, Carlos D. Brenes Umaña, Juan P. Solís Barquero, Moisés Vásquez Machado, Samia Abed Oviedo, Natalia Lo Chi & Melissa Francis Gómez

Complete authors information on page 21.

National registry of heart failure in Costa Rica. The RENAIC CR studyMario O. Speranza Sánchez, Daniel Quesada Chaves, Gabriela Castillo Chaves, Luis Lainez Sánchez, Limber Mora Tumminelli, Carlos D. Brenes Umaña, et al.

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and dispersion (mean and standard deviation) and qualita-tive variables were described as absolute (n) and relative (%) frequencies. The statistical analysis was performed using the SAS statistics package, version 9.4.

RESULTS

A total of 695 patients (68.3% were 63.5 years or older; 57.7% male) were included between February 2016 and Fe-bruary 2017. Most patients (87.1%) were attended in the public health care system. The presence of cardiovascular risk factors and other comorbidities was very common. The most frequent cardiovascular risk factors were hypertension (81.4%), followed by dyslipidemia (54.5%). With regard to oth-er comorbidities, 30.5% of patients had a history of previous acute coronary syndrome and 23.0% atrial fibrillation. A total of 196 (28.2%) patients had at least one previous admission for HF, of whom 77 (39.3%) patients had one hospitalization for HF and 13 (6.6%) patients two hospitalizations for HF (Table 1).

With regard to the etiology of HF, the most common cause was ischemic heart disease (58.0%), followed by hy-pertension (42.6%). In only 0.3% of cases, Chagas´ disease was the cause of HF (Table 2). Most patients were on NYHA

National registry of heart failure in Costa Rica. The RENAIC CR studyMario O. Speranza Sánchez, Daniel Quesada Chaves, Gabriela Castillo Chaves,


On the other hand, registries are useful to address some questions that hardly can be answered in randomized clinical trials, such as determining the clinical profile, risk factors, and the diagnostic and therapeutic approaches of patients with HF in daily clinical practice [13]. The information provided from these registries may be particularly useful to develop different strategies in order to promote improvements in the diagnosis and management of patients with HF. Unfortunate-ly, only a small number of registries of patients with HF have been developed in LA [7,14].

In order to improve the management and prognosis of patients with HF in Central America and the Caribbean, an international registry is being developed. The aim of the RE-NAIC CR (REgistro Nacional de Insuficiencia Cardíaca en Costa Rica) registry is to analyze the clinical features, diagnostic and therapeutic approaches and evolution of patients with HF in Costa Rica.

METHODS

The RENAIC CR is an ongoing, observational and pro-spective registry supported by the Cardiology Association of Costa Rica (Asociación Costarricense de Cardiología) and declared of public interest by the Ministry of Health of Costa Rica that is currently including HF patients from hospitals of Costa Rica. Outpatients and inpatients aged 18 years or older, of both sexes, with a diagnosis of HF attended at hospitals throughout Costa Rica are being consecutively included in this registry. The RENAIC CR registry has been approved by the Ministry of Health of Costa Rica. In this manuscript, the results recorded from February 2016 to February 2017 are presented. This is the first annual report of the RENAIC CR.

Data were collected from the medical history and physi-cian interview and were entered into an electronic case re-port form specifically designed for this registry that ensured that all data were anonymous. Data from sociodemographic variables (age, sex, place of origin), cardiovascular risk fac-tors (hypertension, dyslipidemia, sedentary lifestyle, diabe-tes, smoking), vascular conditions (ischemic heart disease, HF hospitalizations, atrial fibrillation, chronic kidney disease, valve replacement, vascular disease, cerebrovascular dis-ease), nonvascular comorbidities (chronic obstructive pul-monary disease, thyroid disease, alcoholism, anemia, cancer), physical examination (blood pressure and heart rate), the etiology of HF, symptoms and functional class, complemen-tary tests (electrocardiogram, chest X-ray, echocardiogram and recent blood analysis), precipitating factors, and cardio-vascular medications and devices were recorded. No specific diagnostic or therapeutic intervention was performed during the study. The cause of death was taken from the death cer-tificate recorded at the civil registry of Costa Rica.

Statistical analysis

A descriptive analysis was performed. Quantitative vari-ables were described with measures of central tendency

Table 1Baseline clinical characteristics of the study population

Number of patients included (n) 695Biodemographic dataAge, years (%) <43.5 43.5-53.5 53.5-63.5 63.5-73.5 73.5-83.5 >83.5

3.37.8

20.628.225.514.6

Sex, male (%) 57.7Province (%) Heredia Alajuela San Jose Guanacaste Limón Puntarenas Cartago

55.317.89.62.61.00.7

13.0Health care (%) Public Private Mixed

87.17.45.5

Physical examinationSystolic blood pressure (%) <85 mmHg 85-115 mmHg 116-140 mmHg >140 mmHg

1.645.536.716.2

Heart rate (%) <50 bpm 51-69 bpm 70-89 bpm ≥90 bpm

2.447.134.715.8

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functional class II (33.1%) or III (35.2%) and on HFSA-ACC/AHA stage C (84.3%). Dyspnea was the most common symp-tom (65.9%), followed by fatigue (35.7%) (Table 3). Overall, 68.0% of patients were considered as stable, 26.1% had ve-nous congestion, 4.7% acute pulmonary edema, and 1.2% cardiogenic shock.

At the moment of inclusion in the registry, all patients had an electrocardiogram and an echocardiogram per-formed. 81.1% of patients had left ventricular ejection frac-tion <45% and 52.3% <35%. Almost all patients (96.2%) had diastolic dysfunction. 22.7% of patients had anemia, and 5.8% hyperkalemia. BNP was determined in 6.5% of patients and NT-proBNP in 43.5% of patients (Table 4).

A precipitating factor leading to decompensation of HF was identified in 44.9% of patients (Table 5). The most com-mon precipitating factor was disease progression (17.1%) fol-lowed by insufficient treatment (12.9%). At the moment of inclusion in the registry, the majority of patients were receiv-ing at least one cardiovascular medication (90.5%). 80.7% of patients were taking beta blockers, 76.7% angiotensin-con-verting-enzyme inhibitor or angiotensin II receptor blockers and 37.4% aldosterone receptor antagonists (Table 6). 208 (29.9%) of patients were included in a hospital-based HF pro-gram. During the follow-up period, 5.3% of patients died.

DISCUSSION

The RENAIC CR is the first registry that has included pa-tients with HF from Costa Rica, and one of the first registries performed in patients with HF in LA. The information provid-ed by RENAIC CR is of great value, since it allows determining the current situation of HF patients in Costa Rica and similar countries in order to detect improvement areas in the man-agement of this population.

With regard to the clinical profile of patients with HF in-cluded in different registries, in the EuroHeart Failure survey, 51% of women and 30% of men were aged >75 years and 53% of patients were men [15]. In the Spanish RICA regis-try, mean age was 78 years, 47% were men, 85% of patients had hypertension, 44% diabetes, 54% atrial fibrillation, 22% prior myocardial infarction and 31% chronic kidney disease

Cardiovascular risk factorsHypertension (%) 81.4Dyslipidemia (%) 54.5Sedentary lifestyle (%) 44.3Type 2 diabetes (%)Type 1 diabetes (%)

38.30.4

Current smokers (%) 30.2Vascular diseaseIschemic heart disease (%) Acute coronary syndrome Stable angina Revascularization Percutaneous Surgical

30.53.2

12.42.9

Previous hospitalizations for heart failure (%) 28.2Atrial fibrillation (%) 23.0Chronic kidney disease (%) 18.3Valve replacement (%) 12.6Vascular disease (%) 10.1Cerebrovascular disease (%) 6.0Other conditionsChronic obstructive pulmonary disease (%) 12.8Thyroid disease (%) 9.8Alcoholism (%) 6.9Anemia (%) 5.8Cancer (%) 4.2

Table 2Etiology of heart failure*

Ischemic (%)Hypertensive (%)Valve disease (%)Toxic (%)Unknown (%)Metabolic (%)Genetic (%)Chagas (%)Congenital (%)Peripartum (%)Others (%)

58.042.614.44.57.27.90.60.30.30.14.7

* One patient could have more than one etiology.

Table 3Symptoms, functional class and HFSA- ACC/AHA stage.

Symptoms (%)* Dyspnea Fatigue Edema Orthopnea Angina Cough Palpitations Dyspnea when bending forward Nocturia Syncope Asymptomatic

65.935.726.019.315.815.411.99.25.23.51.4

NYHA functional class (%) I II III IV

26.433.135.25.3

HFSA- ACC/AHA stage (%) A B C D

0.112.184.33.5

NYHA: New York Heart Association; HSFA: Heart Failure Society of America; ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association.

* One patient could have more than one symptom.


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study, mean age was 53, 60, 56 and 67 years in those patients included in Africa, Asia, Middle East and South America, re-spectively. The majority of patients were men (52%, 59%, 72% and 61%, respectively), 62%, 59%, 68% and 74%, respectively, had hypertension, 17%, 28%, 56% and 22%, respectively, dia-betes, 8%, 22%, 19% and 18%, respectively prior myocardial infarction and 4%, 7%, 12% and 12%, respectively, chronic kidney disease [7]. In our registry, 68% of patients were ≥63.5 years and 40% ≥73.5 years. The majority of patients were male (58%) and the presence of cardiovascular risk factors (81% had hypertension and 39% diabetes) and other co-morbidities (31% had prior myocardial infarction, 23% atrial fibrillation and 18% chronic kidney disease) was very com-mon. In summary, there are important disparities regarding the clinical profile of patients with HF according to the region of origin. In developed countries, patients are older and the presence of cardiovascular risk factors such as hypertension or diabetes or other comorbidities such as previous myocar-dial infarction or chronic kidney disease is usually more com-mon than in emerging countries. These differences may lead to disparities in the prevalence and outcomes of HF patients and the need for developing specific strategies for the early diagnosis of HF adapted to each region of the world [17]. Data from our registry strongly suggest that patients from Costa Rica share characteristics of both scenarios, developed and emerging countries.

In the INTER-CHF registry, ischemic heart disease was the most common HF etiology (26%), followed by hyperten-sive heart disease (21%), idiopathic dilated cardiomyopathy

Table 4Complementary tests at the moment of inclusion in the registry.

Electrocardiogram (%) Sinus rhythm Atrial fibrillation Pacemaker LBBB

10074.021.34.7

16.4

Chest X-ray (%) Congestion Cardiomegaly Pleural effusion

57.619.053.13.9

Echocardiogram (%)LVEF (%) ≤25% 26-35% 36-45% 46-54% ≥55%LVED (%) ≤53 mm 54-65 mm ≥66 mmDiastolic function (%) Normal Impaired relaxation Pseudonormal RestrictiveValve disease (%)

100.0

21.730.628.87.4

11.5

34.950.514.6

3.856.618.820.833.5

Blood analysisHemoglobin ≤12 g/dL (%)Creatinine ≤1.9 mg/dL (%)Potassium (%) <3.5 mEq/L 3.5-5 mEq/L >5 mEq/LSodium <135 mEq/L (%)Troponin determination (%)BNP determination (%)NT-proBNP determination (%)

22.788.8

4.589.75.8

21.426.96.5

43.5

LBBB: left bundle branch block; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVED: left ventri-cle end-diastolic diameter; BNP: B-type natriuretic peptide; NT-proBNP: N-terminal pro b-type natriuretic peptide.

Table 5Precipitating factors leading to decompensation of heart failure.

Precipitating factors (%)Disease progression (%)Insufficient treatment (%)Ischemic (%)Arrhythmia (%)Uncontrolled hypertension (%)Infection (%)Drug withdrawal (%)Food transgression (%)

44.917.112.97.87.85.94.64.53.5

Table 6Cardiovascular medications at the moment of inclusion in the registry.

Previous medication (%) 90.5

Beta blockers (%) 80,7

ACEi/ARB (%) 76.7

Statins (%) 59.7

Furosemide (%) 59.4

Antiplatelet drugs (%) 47.8

Aldosterone receptor antagonists (%) 37.4

Anticoagulants (%) 17.0

Vasodilators (%) 14.0

Digoxin (%) 8.9

Amiodarone (%) 7.2

Thiazide diuretics (%) 5.0

Ivabradine (%) 4.0

Sacubitril/valsartan (%) 0

Devices (%)Cardiac resynchronizationPacemakerImplantable cardioverter defibrillator

1.35.22.0

ACEi: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB: Angiotensin II receptor blockers.

[16]. In the I Brazilian Registry of HF, mean age was 64 years, 40% were men, and 71% of patients had hypertension, 34% diabetes, 27% atrial fibrillation, 27% prior myocardial infarc-tion and 24% chronic kidney disease [14]. In the INTER-CHF



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patients during the follow-up [1]. Unfortunately, their use in clinical practice is lower than required [21]. In our study, pep-tide natriuretics were determined in approximately half of patients. As a result, more efforts are needed to increase the implementation of these techniques (echocardiogram and natriuretics peptides) in clinical practice.

In the BREATHE registry, the main causes of HF decom-pensation were poor adherence to medication (30%), fol-lowed by infections (23%) [14]. In the EuroHeart Failure survey, cardiac chest pain and arrhythmias accounted for 59% of the primary reasons for admission. Also, respiratory infection was an important contribution to admissions in some countries [15]. In our study, the most common precipitating factor was disease progression (17%) followed by insufficient treatment (13%). It is important to know the most common precipitat-ing factors, in order to reduce the risk of decompensation [22]. However, as in our study, in nearly half of patients with decompensated HF no precipitating factor can be identified.

A number of studies have shown that many patients with HF do not receive evidence-based drug treatment, and when prescribed, the dosage used is lower than recommended [23-25]. In the EuroHeart Failure survey, angiotensin-convert-ing-enzyme inhibitors were prescribed in 62% of patients, beta-blockers in 37% and spironolactone in 21%. Only 17% of patients were under the combination of diuretic, angioten-sin-converting-enzyme inhibitors and beta-blockers [25]. In the INTER-CHF study, the use of beta blockers ranged from 48% in Africa to 86% in Middle East, the prescription of angio-tensin-converting-enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers from 68% in Asia to 82% in Middle East and in the case of aldosterone inhibitors, from 44% in Asia to 59% in Af-rica [7]. In the BREATHE study, beta blockers were prescribed in 57% of patients, angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers in 66% and aldosterone antagonists in 46%. In addition, only 64% of the patients received advice about the correct use of these drugs [14]. In our study, although cardiovascular drugs have been op-timized during the follow-up, at the moment of inclusion in the registry, 81% of patients were taking beta blockers, 77% angiotensin-converting-enzyme inhibitor or angiotensin II receptor blockers and 37% aldosterone receptor antagonists. Importantly, in our registry, nearly 30% of patients were in-cluded in a hospital-based HF program. Although this per-centage is suboptimal, is much higher than that reported in Central America and Caribbean countries, despite the impact of hospital-based HF programs on improving the manage-ment of this population [26]. In summary, although in the last years there has been an improvement in the prescription of evidence-based HF therapies, it remains far from optimal, not only with regard to the proportion of patients taking beta blockers or renin angiotensin aldosterone system inhibitors, and the insufficient doses taken, but also with regard to the low use of cardiac devices or the small proportion of patients included in hospital-based HF programs [26]. In addition,

(15%) and rheumatic valvular heart disease (6%), but with im-portant regional variations [7]. In the BREATHE registry, these numbers were 30%, 20%, 15% and 12%, respectively. Remark-ably, Chagas` disease was the cause of HF in 11% of patients [14]. In our study, the most common cause of HF was ischemic heart disease (58.0%), followed by hypertension (43%), and in only 0.3% of cases, Chagas` disease was considered as the underlying cause of HF. The disparities found in the percent-ages of these studies may be related with differences in the clinical profile of patients included in the registries. In addi-tion, it is well known that in contrast to other countries of LA, Chagas` disease is not endemic in Costa Rica [12]. Moreover, it has been reported that when the registries are performed in decompensated HF hospitalized patients, ischemic heart disease is more common as the underlying cause of HF than when the registries are performed in outpatients [10].

In the EuroHeart Failure survey, 37% of patients were on NYHA functional class II, and 26% on NYHA functional class III/IV [15]. In the RICA registry, among patients with left ven-tricular ejection fraction <50%, 40% were on NYHA func-tional class II and 44% on NYHA functional class III [16]. In the INTER-CHF registry, in South America, 49% of patients were on NYHA functional class II and 26% on NYHA func-tional class III, but with relevant variations when compared with the other regions [7]. In our study, most patients were on NYHA functional class II (33%) or III (35%). Dyspnea was the most common symptom (66%), followed by fatigue (36%). This means that the majority of patients with HF have symptoms that are easily identifiable. Unfortunately, many patients with HF are underdiagnosed, particularly in elderly [18,19]. On the other hand, since up to 26% were on NYHA functional class I, in those asymptomatic patients but with HF risk factors, and active search for the early diagnosis of HF should be performed [1].

In contrast to the EuroHeart Failure survey and RICA registry in which 46% and 41%, respectively, had systolic HF [15,16], this percentage increased to 59% in the BREATHE study [14] and 74% in the INTER-CHF registry [7]. In our reg-istry, 81% of patients had left ventricular ejection fraction <45% and 52% <35%. This is not surprising, since HF with pre-served left ventricular ejection fraction is associated with el-derly [19] that is more common in developed countries than in emerging countries [20].

With regard to the complementary tests, previous reg-istries have shown that in a high proportion of HF patients, an echocardiogram is not performed (34% in the EuroHeart Failure survey, and 19% in the INTER-CHF study) [7,15]. By contrast, in our registry all patients had an echocardiogram performed. This is very relevant, since the echocardiogram is a basic tool for the diagnosis and management of patients with HF [1], and our data suggest that fortunately, physicians are more conscious about the importance of performing an echocardiogram in HF patients.

On the other hand, natriuretic peptides are very use-ful for the early diagnosis of HF and the management of HF


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Results.Nearly 700 patients (68.3% ≥63.5 years; 57.7% male) were included in this registry. The presence of cardiovascular risk factors and other comorbidities was very common. The most common underlying cause of HF was ischemic heart disease (58.0%), followed by hypertension (42.6%). Most patients were on NYHA functional class II (33.1%) or III (35.2%). Although in all patients with HF an echocardiogram was performed, in half of these patients natriuretic peptides were not determined. In about 55% of patients a precipitating factor leading to decompensa-tion of HF was not identified. At the moment of inclusion in the registry, nearly 20%, 25% and 63% of HF patients were not taking beta blockers, angiotensin-converting-enzy-me inhibitor or angiotensin II receptor blockers and aldosterone receptor antagonists, respectively.

Discussion.The RENAIC CR is the first registry that has included patients with HF from Costa Rica, and one of the first registries performed in patients with HF in LA.Data from our registry strongly suggest that patients from Costa Rica sha-re characteristics of both scenarios, developed and emerging countries.In line with other studies, underdiagnosis and undertreatment is com-mon in HF patients in Costa Rica.

Conclusion.The information provided by this registry may be very helpful for develo-ping different strategies in order to improve the management of patients with HF in Costa Rica and similar countries of the region.

Acknowledgements: Editorial assistance was provided by Content Ed Net, Madrid, Spain. Accomplished with financial support from NOVARTIS® pharmaceutical company, and given to Costa Rican Car-diology Association. It is declared there is no conflict of interest in the investigation development. Graphic design and page layout by Sergio Aguilar Mora.

REFERENCES

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart. J. 37(27), 2129-2200 (2016).

Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 93(9), 1137-1146 (2007).

Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MCJM et al. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur. Heart. J. 25(18), 1614–1619 (2004).

* This study showed that in individuals aged 55 years, almost 1 in 3 will develop HF during the follow-up. After 5 years of the first diagnosis of HF, only 35% remain alive.

Bergethon KE, Ju C, DeVore AD et al. Trends in 30-Day Readmission Rates for Patients Hospitalized With Heart Failure: Findings From the Get With The Guidelines-Heart Failure Registry. Circ. Heart. Fail. 9(6) (2016).

* A slight improvement in 30-day all-cause readmission rates during the past 4 years in HF patients was reported in this study.

these efforts should not be limited to cardiologists, but also to all physicians that attend this high risk population [27].

The main limitation of the study comes from the design of this type of studies, without a control group. However, this is the best design to represent the “real world” clinical prac-tice that actually was the aim of this study. Since physicians included patients voluntarily, the information provided in our study may not represent accurately the whole population of HF patients attended in Costa Rica. In addition, our data could only be extended to those countries with a similar health care system and clinical profile of patients.

CONCLUSIONS

The RENAIC CR is the first registry performed in HF pa-tients in Costa Rica, and one of the first registries in LA. Nearly 700 patients were included in this registry. The presence of cardiovascular risk factors and other comorbidities was very common. The most common underlying cause of HF was isch-emic heart disease, followed by hypertension. Most patients were on NYHA functional class II or III. Although in all patients with HF an echocardiogram was performed, in half of these patients natriuretic peptides were not determined. In about 55% of patients a precipitating factor leading to decompen-sation of HF was not identified. At the moment of inclusion in the registry, nearly 20%, 25% and 63% of HF patients were not taking beta blockers, angiotensin-converting-enzyme inhibitor or angiotensin II receptor blockers and aldosterone receptor antagonists, respectively. The information provided by this registry may be very helpful for developing different strategies in order to improve the management of patients with HF in Costa Rica and similar countries of the region.

SUMMARY POINTS

Introduction.There is significant regional variability in socioeconomic, clinical factors, etiologies and treatments in HF patients.It is mandatory to analyze the clinical profile, risk factors, and manage-ment of patients with HF in every specific region. The aim of the RENAIC CR registry is to analyze the clinical features, diagnostic and therapeutic approaches and evolution of patients with HF in Costa Rica.

Methods.The RENAIC CR is an ongoing, observational and prospective registry that is currently including HF patients from hospitals of Costa Rica. The results recorded from February 2016 to February 2017 are presented in this manuscript. This is the first annual report of the RENAIC CR.



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Ruiz-Laiglesia FJ, Sánchez-Marteles M, Pérez-Calvo JI et al. Comorbidity in heart failure. Results of the Spanish RICA Registry. QJM. 107(12), 989-994 (2014).

Dokainish H, Teo K, Zhu J et al. Global mortality variations in patients with heart failure: results from the International Congestive Heart Failure (INTER-CHF) prospective cohort study. Lancet. Glob. Health. 5(7), e665-e672 (2017).

Barrios V, Escobar C, De La Sierra A, Llisterri JL, González-Segura D. Detection of unrecognized clinical heart failure in elderly hypertensive women attended in primary care setting. Blood. Press. 19(5), 301-307 (2010).

Manzano L, Escobar C, Cleland JG, Flather M. Diagnosis of elderly patients with heart failure. Eur. J. Heart. Fail. 14(10), 1097-1103 (2012).

Kim Y. The dynamics of health and its determinants among the elderly in developing countries. Econ. Hum. Biol. 19, 1-12 (2015).

Januzzi JL, Troughton R. Are serial BNP measurements useful in heart failure management? Serial natriuretic peptide measurements are useful in heart failure management. Circulation. 127(4), 500-507 (2013).

Velavan P, Khan NK, Goode K et al. Predictors of short term mortality in heart failure - insights from the Euro Heart Failure survey. Int. J. Cardiol. 138(1), 63-69 (2010).

Lenzen MJ, Boersma E, Reimer WJ et al. Under-utilization of evidence-based drug treatment in patients with heart failure is only partially explained by dissimilarity to patients enrolled in landmark trials: a report from the Euro Heart Survey on Heart Failure. Eur. Heart. J. 26(24), 2706-2713 (2005).

* Under-utilization of evidence-based drug treatment in HF patients by European cardiologists was reported in this survey.

Drechsler K, Dietz R, Klein H et al. Euro heart failure survey. Medical treatment not in line with current guidelines. Z. Kardiol. 94(8), 510-515 (2005).

Komajda M, Follath F, Swedberg K et al. The EuroHeart Failure Survey programme--a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment. Eur. Heart. J. 24(5), 464-474 (2003).

Cowie MR, Lopatin YM, Saldarriaga C et al. The Optimize Heart Failure Care Program: Initial lessons from global implementation. Int. J. Cardiol. 236, 340-344 (2017).

Tavares LR, Velarde LG, de Miranda VA, Mesquita ET. Perceptions of heart failure diagnosis and management: comparison between clinical cardiologists and family doctors. Arq. Bras. Cardiol. 87(2), 167-173 (2006).

* Compared with general practitioners, clinical cardiologists use more intensive diagnostic and therapeutic approaches in HF patients.

Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G et al. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur. J. Heart. Fail. 15(7), 808–817 (2013).

Delgado JF, Oliva J, Llano M et al. Health care and nonhealth care costs in the treatment of patients with symptomatic chronic heart failure in Spain. Rev. Esp. Cardiol. (Engl Ed). 67(8), 643-650 (2014).

* This study showed that costs associated with HF were high, mainly due to hospital costs and medication.

Dokainish H, Teo K, Zhu J et al. Heart Failure in Africa, Asia, the Middle East and South America: The INTER-CHF study. Int. J. Cardiol. 204, 133-141 (2016).

* Significant regional variability in socioeconomic and clinical factors, etiologies and treatments in HF patients from different regions of the world was reported in this study.

Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF et al. Regional variation in patients and outcomes in the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) trial. Circulation. 131(1), 34-42 (2015).

Kristensen SL, Martinez F, Jhund PS et al. Geographic variations in the PARADIGM-HF heart failure trial. Eur. Heart. J. 37(41):3167-3174 (2016).

Bocchi EA, Arias A, Verdejo H et al. The reality of heart failure in Latin America. J. Am. Coll. Cardiol. 62(11), 949-958 (2013).

Ciapponi A, Alcaraz A, Calderón M et al. Burden of Heart Failure in Latin America: A Systematic Review and Meta-analysis. Rev. Esp. Cardiol. (Engl Ed). 69(11), 1051-1060 (2016).

* This study showed that HF is associated with high mortality and hospitalization rates in LA.

Bestetti RB. Chagas Heart Failure in Patients from Latin America. Card. Fail. Rev. 2(2), 90-94 (2016).

Trullàs JC, Miró Ò, Formiga F et al. The utility of heart failure registries: a descriptive and comparative study of two heart failure registries. Postgrad. Med J. 92(1087):260-6 (2016).

Albuquerque DC, Neto JD, Bacal F et al. I Brazilian Registry of Heart Failure - Clinical Aspects, Care Quality and Hospitalization Outcomes. Arq. Bras. Cardiol. 104(6), 433-442 (2015).

* This registry reported a high intrahospital mortality of patients admitted with acute HF in Brazil, partially due to the undertreatment of this population.

Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme-- a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur. Heart. J. 24(5), 442-463 (2003).


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Dra. Vivien Araya GómezCentro Cardiológico IntegralTeléf. 2221-2921 • 8990-0830E-mail: [email protected]

ELECTROCARDIOGRAMA DEL MES

El trazo que a continuación se presenta es de un paciente masculino de 70 años de edad, portador de hipertensión arterial, con antecedente de bloqueo AV y colocación de un marcapaso bicameral un mes antes. Consul-ta por disnea y palpitaciones. Al interrogar el marcapaso con la programadora encontramos los siguientes hallazgos:

Marque la (s) respuesta (s) correcta (s): El paciente presenta disfunción del cable ventricular. El paciente presenta disfunción del cable atrial. Presenta disfunción de ambos cables por inversión de ellos. Presenta una fibrilación atrial con bloqueo AV completo.

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RESPUESTA

ELECTROCARDIOGRAMA DEL MES

En el primer panel (A) observamos 2 espigas de cada uno de los cables, la del atrial (AP) está antes del complejo ventricular y la espiga ventricular (VP) está después y sin captura. En el segundo canal de ese mismo panel vemos que en el electrograma intracavitario atrial tenemos la deflexión ventricular.

En el segundo panel (B) vemos que al inhibir el marcapaso el ritmo de fondo del paciente es una fibrilación atrial con bloqueo AV completo la cual es registrada en el electrograma ventricular.

En el tercer panel (C) se pone el marcapaso en modo VVI y no captura nada, debido a que está estimulando en atrio y el paciente está en fibrilación atrial.

En el cuarto panel (D) se pone el marcapaso en AAI y vemos que estimula bien el ventrículo.De modo que tenemos un paciente en fibrilación atrial con bloqueo AV completo y en el cual posiblemente invirtieron la

posición de los cables en el momento de conectarlos a la fuente del marcapaso. Por lo cual las respuestas correctas son C y D. El paciente se llevó a sala, se corroboró la sospecha, se hizo una cardioversión eléctrica de la fibrilación atrial y se reconec-

taron los cables en posición adecuada.

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Agradecemos la valiosa colaboración de la Dra. Carolina Amaya, Gerente Médico Cardiovascular y Metabólico para Centro-américa y el Caribe de Novartis Pharma, y a Novartis Pharma (Ligistics) Inc. por el apoyo financiero para desarrollar con éxito el Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca de Costa Rica.

We are grateful for the valuable collaboration of Dr. Carolina Amaya, Novartis Pharma Cardiovascular and Metabolic Medi-cal Manager for Central America and the Caribbean, and Novartis Pharma (Logistics) Inc. for financial support to successfully develop the National Registry of Heart Failure of Costa Rica.

“Diagnóstico diferencial mediante ecocardiografía de la miocardiopatía restrictiva vs pericarditis constrictiva”

Dr. Diego Ávila-Sánchez y Dr. Ricardo Fernández-González

Aclaraciones y correcciones de artículo de revisión:

Figura 4. Movimiento de la pared posterior. Imagen superior: Pericarditis constrictiva. Imagen Inferior: Miocardiopatía Res-trictiva Idiopática. Modo M, las flechas evidencian relajamiento diverso de la PPVI y Septum VI con movimiento anómalo en la PC (Figura tomada y editada para publicación con la respectiva autorización del autor, artículo Brindeiro Filho, Rev bras ecocar-diogr imagen cardiovasc. 2011: 24 (2): 30-37).

Figura 9. Representación doppler del anillo reverso. La relación normal (panel superior) entre la E´ lateral mitral y la E´ septal (medial) mitral es reversa en la pericarditis constrictiva (panel central), pero no en la miocardiopatía restrictiva (panel inferior) (Figura tomada para publicación con la respectiva autorización del autor, artículo Reuss C et al. Using mitral annulus reversus to diagnose constrictive pericarditis. European Journal of Echocardiography 2009, 10: 372-375)

Fe de erratas: Cuando se describe el “anillo reverso” (pág 48). La figura a la que se hace alusión es a la figura 9 (en el texto por error se anota figura 8).

Fe de errata: Figura 10. Algoritmo.

a. En primer recuadro debe leerse:

Influjo mitral E/A > 1.5 (E/A mayor a 1.5)

b. Con relación a E’ mitral septal (doppler tisular)

Una onda < 6 cm/seg (E’ mitral septal menor a 6 cm/seg es sugestivo de Miocardiopatía Restrictiva).

Fe de erratas

Agradecimiento

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NORMAS DE PUBLICACIÓNEN LA REVISTA COSTARRICENSE DE CARDIOLOGÍA

La Revista Costarricense de Cardiología (RCC) es la publicación oficial de la Asociación Costarricen-se de Cardiología. Edita trabajos originales sobre todos los aspectos relacionados con enfermedades cardiovasculares. Incluye, de forma regular, artículos sobre investigación clínica o básica, revisiones, artículos o comentarios editoriales, comunicaciones breves y cartas al editor. Los resúmenes de las comunicaciones aceptados para la presentación en los Congresos de la Asociación serán publicados en un suplemento específico de la RCC.Las aportaciones originales (artículos y comunicaciones breves) serán evaluados por el Comité Edi-torial de la revista.Los artículos editoriales y artículos de revisión se publicarán sólo previa solicitud por parte del Editor.Los artículos admitidos para publicación quedan en propiedad de la Asociación Costarricense de Car-diología y su reproducción total o parcial deberá ser convenientemente autorizada. Todos los manuscritos se remitirán al Editor, a la dirección electrónica: [email protected]

ÉticaLos autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, publicada en N Engl J Med 1991; 324: 424-428 y en Rev Esp Cardiol 1993; 46: 2-9.Los trabajos que se envían a la Asociación Costarricense de Cardiología para evaluación deben haberse elaborado respetando las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica y con animales de laboratorio, ratificadas en Helsinki y actualizadas en 1981 por la Sociedad Americana de Fisiología.El envío de un artículo a la RCC implica que es original y que no ha sido previamente publicado.

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Resumen El resumen, con una extensión máxima de 250 palabras, está estructurado en cuatro apartados,

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Es comprensible por sí mismo y no contiene citas bibliográficas ni abreviaturas (excepto las corres-pondientes a las unidades de medida).

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Conclusiones, cada uno de ellos adecuadamente encabezados. Se han utilizado menos de 6 abreviaturas, que han sido convenientemente explicadas la primera

vez que han aparecido en el texto. Las abreviaturas de las unidades de medida son las recomendadas en Uniform Requirements for

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Bibliografía No se incluyen, entre las citas bibliográficas, comunicaciones personales, manuscritos o cualquier

dato no publicado. Todo ello, sin embargo, puede estar incluido, entre paréntesis, dentro del texto. Las referencias bibliográficas se citan en secuencia numérica de acuerdo con su orden de aparición

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El estilo y la puntuación de las referencias sigue el formato que se recomienda en Requisitos de uni-formidad para la remisión de manuscritos a revistas biomédicas. Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. (Rev Esp Cardiol 1993; 46:2-9 y N Eng J Med 1991; 324: 424-428).

Revista Médica. Lista de todos los autores, sin utilizar comas después de las iniciales, que deben figurar en mayúsculas; si el número de autores es superior a seis, se incluirán los seis primeros, añadiendo la partícula latina "et al". Ejemplo:

11. Waters DD, Théroux P, Szlachcic J, Dauwe F. Provocative testing with ergonovine to assess the efficacy of treatment with nifedipine, diltiazem and verapamil in variant angina. Am J Cardiol 1981; 48: 123-130.

13. Villacastín JP, Almendral J, Arenal A, Ormaetxe J, Esteban E, Alberca T et al. Ablación mediante catéter de vías accesorias auriculoventriculares utilizando radiofrecuencia. Rev Esp Cardiol 1992; 45: 175-182.

Capítulo en libro. Lista de autores siguiendo las normas descritas previamente. Ejemplo:

23. Woodward B, Mannin AS. Reperfusion arrhythmias: are the free radicals involved? En: Hearse DJ, Manning AS, Janse M, editores. Lifethreatening arrhythmias. Nueva York: Raven Press, 1987; 115-134.

Figuras Las figuras correspondientes a gráficos y dibujos se envían mediante reproducción de alta calidad,

en impresora láser, o a través de reproducción fotográfica, utilizando el color negro para líneas y texto. El tamaño mínimo es de 13 x 18 cm.

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Se envían tres copias de cada figura. Todas las reproducciones son de alto contraste. Las gráficas, símbolos, letras, etc., son de tamaño

suficiente para poder identificar claramente al ser reducidas y se ha utilizado trazo negro para su realización (no se aceptarán rotulaciones manuales).

En el reverso de las figuras se señala la posición mediante una flecha y se incluye el número de orden y título del trabajo, omitiendo el nombre de los autores. Los detalles especiales se señalan con flechas, utilizando para éstos y para cualquier otro tipo de símbolos el trazado de máximo contraste respecto a la figura.

El título de la figura aparece en su correspondiente leyenda y no en la propia figura. Los pies de figuras se incluyen en hoja aparte. Al final de cada leyenda se identifican las abreviatu-

ras empleadas, por orden alfabético. Las figuras no incluyen datos que permitan conocer la procedencia del trabajo o la identidad del

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Tablas Están clacificadas con números arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el texto. Cada tabla está restringida a una sola página.

Incluyen un título en la parte superior y en la parte inferior se describen las abreviaturas empleadas por orden alfabético.

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Comunicaciones breves Se envían tres copias de la comunicación, incluyendo tres juegos independientes de figuras y

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(Firma y N° de cédula del autor)

(Aclaración de la firma en letra imprenta)

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