Volumen 11 / Número 2 / Diciembre 2016 Indexada en Literatura Latinoamericana y del Caribe de Información de Ciencias de la Salud (LILACS) EDITORIAL Revisión por pares ¿Es importante? ¿Qué rol juega? ARTÍCULOS ORIGINALES Traducción transcultural al español de la clasificación neuromuscular NM-Score sobre funcionalidad motora gruesa, en pacientes con patología neuromuscular. Funcionalidad manual en niños y adolescentes con discapacidad neuro-músculo-esquelética: Resultados con pauta Bilan 400 points modificada. Efecto de la frecuencia e intensidad de intervenciones terapéuticas basadas en neurodesarrollo en niños con parálisis cerebral. Una revisión sistemática. Índice c.e.o.d. de niños en situación de discapacidad y su relación con hábitos de higiene y frecuencia de controles odontológicos en Instituto Teletón Santiago-Chile. ALERTA BIBLIOGRÁFICA EN PARÁLISIS CEREBRAL Listado de junio a noviembre de 2016 de revisiones sistemáticas de parálisis cerebral. CRÓNICA Congresos y eventos. Instrucciones a los autores. www.rehabilitacionintegral.cl
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Volumen 11 / Número 2 / Diciembre 2016
Indexada en Literatura Latinoamericana y del Caribe de Información de Ciencias de la Salud (LILACS)
EDITORIAL
Revisión por pares ¿Es importante? ¿Qué rol juega?
ARTÍCULOS ORIGINALES
Traducción transcultural al español de la clasificación neuromuscular NM-Score sobre funcionalidad motora gruesa, en pacientes con patología neuromuscular.
Funcionalidad manual en niños y adolescentes con discapacidad neuro-músculo-esquelética: Resultados con pauta Bilan 400 points modificada.
Efecto de la frecuencia e intensidad de intervenciones terapéuticas basadas en neurodesarrollo en niños con parálisis cerebral. Una revisión sistemática.
Índice c.e.o.d. de niños en situación de discapacidad y su relación con hábitos de higiene y frecuencia de controles odontológicos en Instituto Teletón Santiago-Chile.
ALERTA BIBLIOGRÁFICA EN PARÁLISIS CEREBRAL
Listado de junio a noviembre de 2016 de revisiones sistemáticas de parálisis cerebral.
CRÓNICA
Congresos y eventos. Instrucciones a los autores.
www.rehabilitacionintegral.cl
Volumen 11 / Número 2 / Diciembre 2016
La Revista Rehabilitación Integral, es el órgano científico oficial de la Sociedad Pro Ayuda del Niño Lisiado-Teletón Chile y de la Organización Internacional de Teletones (ORITEL).
Se encuentra registrada en el Centro Internacional de ISSN con la sigla Rehabil.integral bajo el número 0718-7947 para versión en línea. Se publica en forma semestral y se puede encontrar el texto completo en www.rehabilitacionintegral.cl.
Tiene como misión publicar trabajos científicos originales y otros tipos de documentos na-cionales o extranjeros, en el área de la rehabilitación integral de la población infantil, juvenil y de adultos, que no hayan sido publicados en otras revistas. La Revista se reserva los derechos sobre ellos.
Las áreas de interés para la rehabilitación integral son: medicina física y rehabilitación, trau-matología y ortopedia, urología, neurología, psiquiatría, psicología, odontología, enfermería, terapia ocupacional, kinesiología, nutrición, fonoaudiología, educación, trabajo social, deporte adaptado, órtesis, prótesis y otras terapias relacionadas.
Invitamos a todos los profesionales que trabajan e investigan en rehabilitación, independien-temente de su lugar de origen, trabajo, profesión o especialidad a publicar en esta revista.
FisiatríaJosé Luis BaccoTeletón-ValparaísoLorena BernaInstituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda-SantiagoMª Antonieta BlancoTeletón-SantiagoLorena CerdaHospital Clínico Universidad de Chile Jacqueline DoteTeletón-SantiagoSusana LilloClínica Las CondesCarlo PaolinelliHospital Clínico Universidad de ChileDra. Angela NavarreteChildren's Hospital of Wisconsin, USA
ISSN: 0718-7157 (versión impresa)ISSN: 0718-7947 (versión en línea)
Dra. Paola Riffo Clínica AlemanaDra. M. Daniela GarcíaTeletón-Santiago
FonoaudiologíaCristián GanaTeletón-Santiago
KinesiologíaVerónica AliagaEscuela Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de ChileMarcelo CanoEscuela Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de ChileEsteban FloresThe University of Queensland, AustraliaPaula NahuelhualDIDE Teletón-Chile
MetodologíaFresia SolísTeletón-Chile
Neumología InfantilFrancisco PradoDepartamento Pediatría,Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Neurología InfantilFernando NovoaSociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía
OdontopediatríaLivia BarrionuevoTeletón-SantiagoPatricia CisternasFacultad de Odontología,Universidad de ChileSilvia MonsalvesFacultad de Odontología,Universidad de Chile
Ortopedia infantilCarlos SaavedraHospital San Borja-ArriaránSantiago
PsicologíaMariana SearleEscuela de Medicina Universidad Andrés BelloViña del MarAna María BacigalupoEscuela de Psicología, Universidad de Valparaíso
Urología Humberto ChiangClínica Las CondesRicardo YáñezTeletón-Concepción
COMITÉ EJECUTIVO DE EDICIÓNCoeditoraProf. Fresia Solís F.Prof. Asociada Universidad de Chile.Dirección de Investigación y DesarrolloTeletón-Chile
Asistente EdiciónPamela San Martín P.Ingeniero EstadísticoDirección de Investigación y DesarrolloTeletón-Chile
EditoraDra. Karin Rotter P.Prof. Asociada Universidad del DesarrolloProf. Adjunta Universidad de Chile.Dirección de Investigación y Desarrollo Teletón-Chile
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Rehabil. integral 2016; 11 (2): 74Contenido
EDITORIALRevisión por pares ¿Es importante? ¿Qué rol juega?Karin Rotter ......................................................................................................................................................... 76
ARTÍCULOS ORIGINALES Traducción transcultural al español de la clasificación neuromuscular NM-Score sobre funcionalidad motora gruesa, en pacientes con patología neuromuscular.Pamela Ojeda G, María Carolina Marín A, Magdalena Miranda G ................................................................... 78
Funcionalidad manual en niños y adolescentes con discapacidad neuro-músculo-esquelética: resultados con pauta Bilan 400 points modificada.Pamela Escalona D’A, Jeannette Naranjo O, Pamela San Martín P, Fresia Solís F ......................................... 90
Efecto de la frecuencia e intensidad de intervenciones terapéuticas basadas en neurodesarrollo en niños con parálisis cerebral. Una revisión sistemática.Juan Antonio Colomera Q, Paula Nahuelhual C ................................................................................................ 99
Índice c.e.o.d de niños en situación de discapacidad y su relación con hábitos de higiene y frecuencia de controles odontológicos en Instituto Teletón Santiago-Chile.Noelle Brito S, Vilma Núñez V, Macarena Consiglio N, Livia Barrionuevo, Karen Correa ............................... 108
ALERTA bIbLIOGRáFICA REVISIONES DE PARáLISIS CEREbRAL Listado de junio a noviembre de 2016 de revisiones sistemáticas de parálisis cerebral .............................. 116
CRÓNICACongresos y eventos ............................................................................................................................................ 124
Instrucciones a los autores ................................................................................................................................. 127
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Rehabil. integral 2016; 11 (2): 75Contents
EDITORIALPeer Review: Is it important? What role does it play?Karin Rotter ......................................................................................................................................................... 76
ORIGINAL ARTICLESSpanish crosscultural translation of the neuromuscular classification NM-Score of gross motor function in patients with neuromuscular diseases.Pamela Ojeda G, María Carolina Marín A, Magdalena Miranda G ................................................................... 78
Hand functionality in children and adolescents with neuromusculoskeletal disabilities. Results using modified Bilan 400 points scale.Pamela Escalona D’A, Jeannette Naranjo O, Pamela San Martín P, Fresia Solís F ......................................... 90
Effects of frequency and intensity of neurodevelopmental treatment interventions in children with cerebral palsy. A systematic review.Juan Antonio Colomera Q, Paula Nahuelhual C ................................................................................................ 99
DMFT index in children with disabilities and its association with hygiene habits and frequency of dental controls in Instituto Teletón, Santiago.Noelle Brito S, Vilma Núñez V, Macarena Consiglio N, Livia Barrionuevo, Karen Correa ............................... 108
bIbLIOGRAPHIC ALERT IN CEREbRAL PALSYList of reviews June to November 2016 ........................................................................................................... 116
Instructions to the authors ................................................................................................................................. 127
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Editorial Rehabil. integral 2016; 11 (2): 76-77
Revisión por pares ¿Es importante? ¿Qué rol juega?
Transformar un trabajo de investigación en un artículo científico y luego en una publicación, implica todo un proceso. La redacción del manuscrito comienza una vez finalizado el trabajo de investigación, incorporando los análisis y resultados. Para ser un artículo científico publicable, el manuscrito del trabajo debiese contener datos novedosos o relevantes, datos precisos, claros, reproducibles y no sesgados y estar redactado en forma clara1.
La importancia de todo esto radica en que las publicaciones en “las revistas científicas clíni-cas, añaden al intercambio de ideas, un importantísimo componente educacional, de difusión de pautas clínicas aplicables directamente en la práctica diaria, y muchos de sus lectores carecen de capacidad crítica suficiente para discriminar la valía científica de los métodos empleados en los artículos publicados”2.
Por ello, la política editorial de las revistas adscribe y exige que los manuscritos se atengan a pautas estructuradas, como las recomendadas por el Comité Internacional de Directores de Revis-tas Biomédicas (ICMJE)3, con el objetivo de filtrar los manuscritos que se envían a una revista, y publicar los que pueden tener interés potencial, y son de cierta calidad.
El proceso de revisión se inicia cuando el editor de una revista recibe un manuscrito solicitando ser aceptado para publicación; es el editor quien primero lo examina para definir si cumple con el perfil de la revista, si hay errores graves que invaliden el estudio, y puede solicitar algunas modi-ficaciones, como revisión de datos que aparecen no válidos, de conclusiones que no son compati-bles con los datos, u otros3,4. Cuando el editor considera que el manuscrito está en condiciones, lo envía a revisión por pares, por lo general a dos, con posible árbitro en caso de discordancia en la aceptación o rechazo del mismo.
¿Quiénes son los pares revisores y que rol cumplen?
Son profesionales que cuentan con experiencia científica y son aceptados por la comunidad respectiva2,4, y que tienen experiencia en el tema de investigación del artículo que aceptan revisar. Su tarea es analizar críticamente el manuscrito como externos, con una mirada constructiva, y no personal (en la revista Rehabilitación Integral los revisores son ciegos –lo que da mayor libertad a la crítica), para dar una retroalimentación de calidad a los autores. El objetivo de su revisión es detectar errores y omisiones, introducir lógica interna, aportar explicaciones alternativas o más antecedentes y referencias a trabajos previamente publicados, mejorar la presentación y claridad, y con sus comentarios contribuir a enriquecer el artículo2,4, añadiendo valor a éste.
Por otra parte los revisores tienen obligaciones en dos aspectos fundamentales: …“deben declarar cualquier conflicto de intereses que pudiera sesgar sus opiniones sobre el manuscrito y abstenerse de participar en la revisión de los manuscritos si existe la posibilidad de no ser imparciales”2 y “… deben mantener la confidencialidad de los manuscritos y la información que contienen estric-tamente… antes de que se publique el manuscrito”3.
Por tanto, luego de ser analizado el manuscrito, el autor principal, recibirá los comentarios para su mejora, e indicaciones si se acepta, si se rechaza o si requiere modificaciones con nueva revisión
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EDItoRIAL
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por el mismo revisor. El autor principal deberá realizar las modificaciones solicitadas, o justificar lo que considera no debiese cambiar, y el resultado final será producto del consenso entre todos estos actores. La decisión última de publicar un artículo recae en el director de la revista, para lo cual la evaluación por pares es un aporte relevante para tomar una decisión juiciosa.
A modo de resumen, usando las palabras de Gérvas y Pérez, el proceso de revisión permite:
a) Seleccionar el material a publicar, eligiendo lo más innovador, realizado con el máximo rigor científico y con el mayor impacto potencial sobre los lectores (y, en último término, sobre la salud de los pacientes);
b) Mejorar la presentación del trabajo…c) Disminuir la posibilidad de publicar artículos fraudulentos, evitar la doble publicación y valorar
los aspectos éticos del trabajo realizado y de su publicación, yd) Generar un ambiente de calidad y neutralidad científica, de credibilidad de lo publicado y de
la revista en general, que se logra a través del consenso en torno a la consistencia interna, la posibilidad de repetir el estudio y la aceptación de críticas del trabajo a publicar2.
Esta forma de práctica de revisión no es un método infalible; incluso ya se cuestiona hace varios años, y buscando perfeccionarlo, hay algunas revistas que hacen transparente todo el proceso de revisión online para todo interesado. En lo que no cabe duda, es que, como plantea Gérvas: “la revi-sión es, pues, al tiempo, una defensa del autor (contra sus propios errores, de posibles críticas post hoc) y del lector (contra los trabajos sin calidad) y una ayuda en la toma de decisión del editor”2.
Dra. Karin RotterEditora
Referencias bibliográficas
1. Burgess J. Using Peer Review Comments in a Constructive Way. Group Publisher, Medical & Open Access Publishing, Health Learning, Research & Practice | Wolters Kluwer [Internet]. 2015, agosto [citado 24-11-2016]. Disponible desde: http://www.editage.com/insights/using-peer-review-comments-in-a-constructive-way
2. Gérvas J, Pérez Fernández M. La revisión por pares en las revistas científicas. Aten Primaria 2001; 27: 432-9.3. Comité Internacional de Directores de Revistas Biomédicas (ICMJE). [Internet]. [citado15 octubre 2016 ]. Disponible
desde: http://bvs.sld.cu/revistas/recursos/Vancouver%202007.pdf 4. Kotsis SV, Chung, KC. Manuscript rejection: how to submit a revision and tips on being a good peer reviewer. Plast Re-
Traducción transcultural al español de la clasificación neuromuscular NM-Score sobre funcionalidad motora gruesa, en pacientes con patología neuromuscular
PAMELA oJEDA G1, MARíA CAROLInA MARín A2, MAGDALEnA MIRAnDA G2.
AbSTRACT
Spanish crosscultural translation of the neuromuscular classification NM-Score of gross motor function in patients with neuromuscular diseases
Introduction: Cultural adaptation is a process that is applied in early phases of validation. The “neuromuscular Score” is an instrument that classifies the gross motor function in people with neuromuscular diseases. It was created in France and has not yet been validated in Chile. Objectives: To carry out the cross cultural adaptation of the “NM Score” from the original version in French to Spanish according to the International standard of translation methodology. Patients and Method: the cross cultural adaptation is a descriptive and trans-versal study. This study is based on the FACIT methodologic process proposed by Eremenco. Seven health professionals, who achieved inclusion requirements, participated in the translation process. The reliability of the transcultural adap-tation was determined with the final version. 30 patients from 6 to 26 years old, with neuromuscular pathology, were interviewed the Teletón Santiago Institute. Results: the methodologic process of translation and adaptation suggests that the translated version does not present great semantic differences. This process has a high global reliability measurements with Cronbach alpha coefficient = 0.93. Conclusion: the translation and adaptation process for NM Score obtained a reliable score and equivalence during its application, giving a representation of the functional compromise.
Key words: neuromuscular disease, motor function, activities of daily living.
RESUMEN
Introducción: La traducción y adaptación cultural de instrumentos de medición es un proceso que se aplica en las fases iniciales dentro de las etapas de validación de ellos. La Clasificación Puntaje neuromuscular (nM-Score), es un instrumento que clasifica la severidad de la función motora gruesa en personas con patologías
1Departamento Kinesiología, Instituto Teletón de Santiago.
2Alumnas V Año Kinesiología, Universidad de
Los Andes.
Este proyecto se realizó con el aporte de la Sociedad
Pro Ayuda del Niño Lisiado. Concurso de anteproyectos de investigación año 2015
En las últimas décadas, la investigación y el progreso del cuidado clínico han incrementado la expectativa de vida de los pacientes con patologías neuromusculares1,2, sin embargo, la mayoría de ellas siguen siendo enfermedades tratables pero incurables2,3. El síntoma común de toda enfermedad neuromuscular es la pre-sencia de debilidad muscular, generalmente progresiva, la que conlleva una disminución en la capacidad funcional global, comprometiendo otros sistemas y produciendo una dependencia cada vez mayor del paciente de otras personas. Lo anterior se traduce en un alto impacto de carga de la enfermedad a nivel individual, fa-miliar y social3.
A nivel mundial, actualmente, se llevan a cabo un sinnúmero de investigaciones que tienen la esperanza de modificar el curso progresivo de las enfermedades neuromusculares4. El objetivo terapéutico en los ensayos con enfoque clínico ha sido la fibra muscular, no obstante es importante considerar no sólo los aspectos mecánicos de la fibra, sino también la relevancia funcional del impacto en la movilidad y en las actividades de la vida diaria que conlleva su deterioro1. Esto ha despertado el interés por desarrollar herramien-
tas válidas de evaluación de la funcionalidad mo-tora como la Motor Function Measure (MFM), la Hammersmith Function Motor Scale (HFMS) y North Star Ambulatory Assesment (NSAA) en-tre otras5-10. La desventaja de estas evaluaciones es que requieren de tiempo y de un profesional capacitado en su aplicación; a esto se suma que fueron diseñadas para una patología específica, por lo que muchas veces no forman parte de la práctica clínica rutinaria.
La variabilidad de compromiso funcional entre los pacientes con enfermedades neuro-musculares tan heterogéneas, por una parte hace difícil el uso de una terminología común entre los profesionales y por otra constituye un problema al momento de clasificar posibles grupos de candidatos a estudios clínicos y a una eventual intervención terapéutica.
Vuillerot et al1 crearon en Francia una herramienta de clasificación simple y fácil de usar denominada “Création et validationd’ une classification en grade de sévérite´ dans les maladies neuromusculaires” (nM-Score), con el objetivo de determinar la severidad de la función motora y obtener una representación general del estatus funcional del paciente en su entorno. La ejecución de las actividades de la vida diaria en los sujetos con enfermedades
neuromusculares, creada en Francia y no validada en Chile. Objetivos: Realizar la adaptación transcultural de la clasificación nM-Score, desde la versión original en francés al español, según estándares internacionales de metodología de traducción y determinar su confiabilidad. Pacientes y Método: Estudio descriptivo, transversal, basado en metodología de traducción FACIT y medición de confiabilidad propuesto por Eremenco. Siete profesionales de la salud que cumplieron requisitos de in-clusión participaron del proceso de traducción. La confiabilidad de la adaptación transcultural se determinó con la versión final de la Clasificación nM Score, que puede ser aplicada a pacientes y padres. Se entrevistaron a 30 usuarios, de 6 a 26 años, con diagnóstico de patología neuromuscular del Instituto Teletón Santiago. Resultados: El proceso metodológico de traducción y adaptación sugiere que la versión traducida no presenta grandes diferencias semánticas y tiene una alta confiabilidad global medido con α de Cronbach = 0,93. Conclusión: El proceso de traducción y adaptación de la Clasificación nM Score obtuvo una versión fiable y de equivalencia al momento de aplicarla a usuarios y padres, dando una representación del compromiso funcional.
Palabras clave: Enfermedades neuromusculares, función motora, actividades de la vida diaria.
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neuromusculares se realiza con dificultad o con estrategias compensatorias debido a la debilidad muscular. A esto se suma el amplio espectro de patrones de debilidad y de progresión dentro de este grupo, generando limitaciones al usar una pauta de evaluación. El NM-Score representa una clasificación de las capacidades funcionales del sujeto y no corresponde a una evaluación de sus actividades de la vida diaria.
La creación de NM-Score se basó en el desarrollo y elaboración de la escala “Gross Motor Function Clasification System” (Palisano et al), que clasifica la función motora gruesa en niños con parálisis cerebral11. La versión origi-nal francesa de NM-Score fue validada con la MFM, la escala funcional de Brooke y escala funcional de Vignos, resultó ser reproducible y confiable1. Para ser extendida su aplicabilidad a los países de habla inglesa se realizó su tra-ducción, adaptación transcultural y validación en un grupo de pacientes con distrofia muscular congénita12.
Si bien no existe un acuerdo universal sobre cómo adaptar un instrumento para su uso en otro entorno cultural, la traducción y adapta-ción transcultural de instrumentos, busca que el lenguaje y el significado de los contenidos, sean consistentes con los diferentes escenarios de la aplicación y constituye el primer paso para realizar la validación13,14.
La metodología para la conversión FACIT, propuesta por Eremenco15, pretende establecer la equivalencia semántica y de medición entre las diferentes versiones de un instrumento, a través de la utilización del modelo de tra-ducción descentrado y métodos estadísticos avanzados.
A la fecha no existe un sistema de clasifi-cación para los pacientes con patologías neu-romusculares traducido al español ni validado en Chile, por lo tanto, el objetivo del estudio es realizar la adaptación transcultural de la clasificación nM-Score, desde la versión ori-ginal en francés al español, según estándares internacionales de metodología de traducción y determinar su confiabilidad. Lo anterior, con el propósito de contribuir a los equipos que se vinculan con este tipo de pacientes con una herramienta que permite tener una visión rápida de la funcionalidad del paciente.
Pacientes y Método
Estudio descriptivo, transversal, aprobado por el Comité Ético Científico de la Sociedad Pro Ayuda al niño Lisiado (certificado nº 50/2015) con consentimientos de los participantes obteni-dos de acuerdo a la Declaración de Helsinki. El estudio fue desarrollado en dos fases, la primera etapa de traducción y adaptación transcultural de la CnMS incluyó profesionales de la salud con dominio de idiomas español y francés, con des-empeño en el ámbito académico y/o clínico. Los profesionales fueron invitados a participar por medio de contactos en Teletón y Universidades, siendo seleccionados aquellos que manifestaron su disposición formal de ser incluidos como traductores y/o revisores. En una segunda fase la versión traducida fue puesta a prueba en 30 entrevistados para determinar la confiabilidad de la adaptación transcultural.
1. La Clasificación NM-ScoreEn su estructura NM-Score es un cues-
tionario que tipifica la severidad de la en-fermedad neuromuscular, considerando las tres dimensiones de la función motora de la MFM: Dimensión 1 (D1): Bípedo y transfe-rencias; Dimensión 2 (D2): Motricidad axial y proximal y Dimensión 3 (D3): Motricidad distal. La clasificación se realiza a través de un interrogatorio dirigido al paciente o a su familia y/o de la observación del sujeto en una situación natural y no sometiéndolo a una situación particular1. El NM-Score genera una representación del estado funcional del paciente en su ambiente, a través de la descripción de actividades para cada nivel de función (capa-cidad normal, compromiso leve, compromiso moderado, compromiso severo y compromiso muy severo) y cada dominio de la función mo-tora (D1, D2 y D3). En caso de duda entre dos niveles, nM-Score adjunta un complemento con actividades descriptivas para cada nivel de función; en caso de mantenerse la dificultad en la precisión del nivel se debe registrar el nivel inferior de funcionalidad. NM-Score permite agrupar pacientes de acuerdo al compromiso funcional y facilita el seguimiento de la función motora en grupos de pacientes1,12.
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2. Adaptación transcultural La herramienta utilizada en esta fase fue
nM-Score original en francés, previa autori-zación de la autora de la versión original de la NM Score.
En esta etapa del proyecto se siguieron los pasos de la traducción metodológica propuesta por Eremenco15. Siguiendo esta referencia se llevaron a cabo las siguientes fases que se describen en la Figura 1. Primero: traducción al español (según habla culta chilena), se reali-zaron dos traducciones, Traducción 1 y 2 (T1 y t2) del NM-Score. Estas fueron efectuadas por un kinesiólogo chileno residente en Santiago, Chile (T1) y por una bióloga chilena residente en París, Francia (T2).
En el siguiente paso ambas traducciones fueron evaluadas y comparadas por el revisor,
una fisiatra chilena, quien escogió la mejor traducción en la versión conciliada (VC). Esta versión conciliada, se volvió a traducir al fran-cés por un geriatra nativo de habla francesa, residente en Chile, generando la versión de retro-traducción (Rt).
A continuación, tres revisores en forma independiente (R1, R2 y R3), revisaron las tra-ducciones (T1, T2, VC y RT) elaboradas a partir de la versión original en francés, proponiendo traducciones alternativas y cambios. Los reviso-res fueron tres kinesiólogas profesoras univer-sitarias con dominio del francés, dos con grado de magíster R1, R2 y la tercera con grado de doctor (R3). Finalmente, estas recomendaciones fueron revisadas por el equipo de investigadores y se generó la versión final (VF), denominada clasificación neuromuscular (C-nM).
Figura 1. Representación del proceso de traducción y adaptación transcultural de la nM-Score según propuesta metodológica de Eremenco.
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En cada una de las fases de revisión, los participantes registraron los ítems con obser-vaciones que fueron tabuladas en una pauta por el equipo de investigadores para su posterior análisis15.
La Tabla 1 ejemplifica el registro de las observaciones por ítem durante la metodología de la traducción.
3. Población objetivoEn la segunda etapa la versión final tradu-
cida fue probada en población objetivo. Por conveniencia se invitó a participar a pacientes que estuviesen asistiendo a algún programa terapéutico o a control médico en el Instituto Teletón Santiago durante los meses de junio y septiembre de 2015. Los criterios de selección para esta etapa fueron: paciente de 6 años y más con diagnóstico de enfermedad neuromuscular3 confirmado en ficha clínica.
El tamaño del grupo fue de 30 pacientes, número que según la propuesta de Eremenco es suficiente para proporcionar la evidencia preliminar de confiabilidad15.
Se incluyó en el testeo de la traducción una población heterogénea de pacientes con pato-logías neuromusculares con diversos grados
de compromiso y de diferentes grupos etarios con el fin de acercar la prueba a la población objetivo de uso. Se entrevistaron pacientes y familiares dado que el instrumento puede ser igualmente usado en ambos grupos1. El equipo de investigadores acordó entrevistar directa-mente a los pacientes de 15 años y más y en el caso de los menores de 15 años, de entrevistar a los padres.
Al inicio de la entrevista individual el equi-po de investigadores explicó el proyecto y se procedió a la lectura y firma de los consenti-mientos y/o asentimientos informados de cada participante.
Durante la entrevista se obtuvieron las va-riables sociodemográficas del paciente, edad (años), sexo (femenino, masculino) y escola-ridad del paciente y del entrevistado (básica incompleta, media incompleta, media completa, técnica, universitaria incompleta, universitaria completa). El nivel socioeconómico fue obte-nido del sistema de gestión hospitalaria interno de la Institución (extrema pobreza, medio bajo, medio, medio alto). La descripción de la pobla-ción encuestada se describe en la tabla 2.
Previo a la aplicación del cuestionario de la C-nM, por acuerdo de los investigadores, se explicó a los entrevistados las características de la C-nM, la división de la función motora en las tres dimensiones D1, D2 y D3 y la clasificación de severidad para cada una.
Cada nivel de las tres dimensiones de la C-nM fue leído en voz alta y se preguntó al entrevistado, si cada enunciado le resultó muy claro (3), claro (2), poco claro (1) o no claro (0) cada respuesta fue registrada en escala tipo Likert (variables primarias) en la hoja de registro elaborada para la investigación. En los casos de respuestas de enunciados no claro o poco claro, se leyó el complemento de la C-NM. Además se dio la posibilidad de que el entrevistado propusiera cambios al enunciado, anotando textualmente las observaciones en la hoja de registro.
A su vez se solicitó a los participantes que identificaran el nivel de funcionalidad motora que más los representaba de acuerdo al enun-ciado de cada nivel para cada una de las tres dimensiones D1, D2 y D3, obteniendo así las variables secundarias.
Tabla 1. Ejemplo de documentación de la metodología de traducción en Ítem Introducción de NM-Score
Francés Domaines de fonction motrice
T1 Estadio de la función motriz
T2 Áreas de la funcionalidad motriz
VC Áreas de la funcionalidad motriz
RT Stade de motricité
R1 Estadio de la función motriz
R2 Dominio de la función motriz
R3 Estadio de la función motriz
Sugerencias La pauta MFM usa el término dimensión para referirse a las áreas de la función motriz
VF Dimensiones de la función motriz
Notas: T1 = Traductor 1, T2 = Traductor 2, VC = Traductor de versión conciliada, RT = retrotraductor, R1 = Revisor 1, R2 = Revisor 2, R3 = Revisor 3, Sugerencias = observaciones de equipo investigador, MFM = Medición de la función mo-tora, VF = Versión final.
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Tabla 2. Características de pacientes participantes en prueba piloto
Característica N %
Total 30 100
Edad (años)
6 a 11 16 53
12 a 17 8 26
18 a 26 6 21
Género
Femenino 10 33
Masculino 20 67
Escolaridad del paciente
Educación básica incompleta 20 67
Educación media incompleta 6 20
Educación universitaria completa 2 7
Educación técnica y universitaria incompleta
2 6
Nivel socioeconómico
Extrema pobreza 9 30
Medio bajo 13 43
Medio 5 17
Medio alto 3 10
Diagnóstico
Distrofia muscular 10 33
Miopatía 9 30
Polineuropatía hereditaria 5 17
Atrofia muscular espinal 3 10
Polineuropatía adquirida 2 7
Dermatomiositis 1 3
Escolaridad del entrevistado
Educación básica incompleta 5 17
Educación media completa 12 40
Educación media incompleta 4 13
Educación técnica 4 13
Educación universitaria completa e incompleta
5 17
4. Análisis estadísticoLos datos fueron tabulados y registrados
en una planilla Excel. Se aplicó estadística descriptiva de resumen para representar a los participantes. La fiabilidad fue evaluada a través de α de Cronbach, fijando α ≥ 0,8 como confiablidad aceptable16.
Resultados
Adaptación transculturalDespués de las etapas del proceso de adap-
tación transcultural de la CNMS del francés al español, fue realizada la evaluación de la equi-valencia idiomática y semántica por el equipo coordinador considerando todos los elementos de las etapas anteriores.
Los términos que definen las dimensiones fueron mantenidos (bípedo y transferencias, motricidad axial y proximal y motricidad dis-tal) dado que son los términos en esencia de la MFM. La palabra “cifosis” como término médico, no se modificó a pesar de las observa-ciones, pues se identifica como una alteración frecuente en el medio.
Se identificaron los ítems que generaron observaciones entre los revisores; el equipo de investigadores consideró modificar tres ítems con equivalencia semántica, asociados a dife-rencias de contexto cultural; en el consenso final la palabra “acera” se reemplazó por “vereda” (correspondiente a la D1 nivel 1), el término “vecindario” fue reemplazado por “barrio” (D1 nivel 2) y la frase “portar una cacerola” fue re-emplazada por “tomar una olla” (Complemento D3 Nivel 1).
tres ítems presentaron observaciones de al menos un revisor y fueron modificados para la versión final; en la D1 nivel 0 el revisor sugirió “especificar persona sana sin patología” que-dando en la versión final como “persona de la misma edad sin enfermedad neuromuscular”; en la D2 nivel 1 la frase “Todo el día, ya sea en el colegio o en el trabajo” fue sustituido por “Toda la jornada, ya sea en el colegio o en el trabajo”; en la D3 Nivel 1 el término “deterioro” se reemplaza por “afección”.
Seis ítems fueron materia de discusión entre los revisores, requiriendo ajustes verbales a la situación de contexto para la versión final, los cambios se detallan en la tabla 3.
Prueba pilotoParticiparon 30 pacientes (Tabla 2), 10 de
sexo femenino y 20 de sexo masculino. La edad promedio de ellos fue de 13,5 ± 6,2 años, con un rango de 6 a 26 años. 33,3% de los pacien-tes tenían diagnóstico de distrofia muscular de
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Duchenne y hubo un caso de dermatomiositis.Se aplicó la C-NM a través de entrevista a 11
usuarios y a 19 padres. El 40% de los entrevis-tados declaró tener educación media completa, en contraste con el 6,7% con educación univer-sitaria completa.
El tiempo utilizado para realizar la entre-vista, junto con la realización de comentarios sobre las preguntas tuvo un rango entre 30 a 45 minutos por participante.
De las observaciones recogidas de forma abierta en la entrevista, 3 entrevistados requi-rieron explicación de la palabra “cualitativa-mente”, dos participantes no comprendieron el término “severidad”, 4 entrevistados no comprendieron el significado de “imprecisión del gesto motor”.
Se obtuvo una confiabilidad global α = 0,923 para la pauta; para D1 α = 0,839; para D2, α = 0,880 y D3 α = 0,936.
El nivel de funcionalidad de los usuarios fue heterogéneo, la C-nM clasificó a los usuarios
en todos los niveles de compromiso en las tres dimensiones de la función motora, la excepción fue el nivel 4 de compromiso muy severo de la D2 (motricidad axial y proximal) que no re-presentó a ningún paciente de la muestra. 17 de los 30 usuarios (57%) se clasificaron en el nivel 2 con compromiso moderado en la D1 siendo la dimensión motriz con mayor compromiso funcional. Con respecto a la D2, 11 pacientes se ubicaron en el nivel 1 de compromiso leve. En D3 el grueso de los pacientes se distribuyeron entre el nivel 1 de compromiso leve (n = 13) y el nivel 2 de compromiso moderado (n = 10). La distribución del nivel de funcionalidad de la población se describe en la tabla 4.
Discusión
La heterogeneidad clínica de pacientes con una misma patología hace que su clasificación sea una necesidad para implementar políticas
Tabla 3. Ítems modificados durante el proceso de adaptación
Ítem VC R1 R2 R3 VF
Introducción Áreas de la funcio-nalidad
Estadio de la función motriz
Dominio de la función motriz
Estadio de la fun-ción motriz
Dimensión de la función motriz
D2N1 Disminución de la resistencia
Disminución de la resistencia
Por fatigabilidad Por aparición de fatigabilidad
Fatigabilidad
D2N2 Portar y manipular objetos pesados
Porte y manipu-lación de objetos pesados
Coger (tomar) y manipular
Portar y manipular Tomar y manipular objetos pesados
D3N3 Se requiere completamente de ayudas técnicas y/o humanas
Se requiere completamente de ayudas técnicas y/o humanas
Sean realizadas en totalidad, es ne-cesaria una ayuda externa (humana o técnica)
Se requiere de ayudas técnicas y/o humanas
Requiere una ayuda externa (humana o técnica)
D1N0 Dos pies se en-cuentran al aire
Dos pies se en-cuentran al aire
Dos pies están des-pegados del suelo al mismo tiempo
Donde ambos pies se encuentran en el aire
Dos pies están en el aire al mismo tiempo
D2N3 Son llevados a una posición anterior
Inclinados hacia adelante son frecuentemente incapaces de ende-rezarse
Inclinados hacia adelante, a menu-do son incapaces de enderezarse
Llevados a una posición anterior, son incapaces de volver al eje
Inclinados hacia adelante, a menu-do son incapaces de enderezarse
VC = traductor de la versión conciliada; RT = retrotraductor; R1 = revisor 1; R2 = revisor 2; R3 = revisor 3; VF = versión final; D1 = bípedo y transferencia, D2 = motricidad axial y proximal; D3 = motricidad distal.
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Tabla 4. Distribución de la funcionalidad de los usuarios según la C-NM
Nivel de severidad
Dimensión 1 Dimensión 2 Dimensión 3De pié y transferencias Motricidad axial y proximal Motricidad distal
n % n % n %
0 1 3,3 6 20,0 3 6,7
1 4 13,4 11 36,7 13 43,3
2 17 56,7 6 20,0 10 33,3
3 1 3,3 7 23,3 4 13,4
4 7 23,3 - - 1 3,3
Total 30 100,0 30 100,0 30 100,0
Nivel: 0 = capacidad normal; nivel 1 = compromiso leve; nivel 2 = compromiso moderado; nivel 3 = compromiso severo; nivel 4 = compromiso muy severo.
públicas y proyectos de investigación16,17, así como también se requieren herramientas de me-dición de resultados desde la apreciación de los propios pacientes18 y adaptados a su contexto.
La versión traducida al español de la C-NM es la segunda versión traducida desde el origi-nal; en el presente estudio se encontraron pocas discrepancias debido al proceso de adaptación transcultural riguroso y complejo que requirió de la participación de múltiples actores quienes contribuyeron con una versión fiable de aplicar.
una de las ventajas de la C-NM es el ser una herramienta rápida de usar como proponen sus autores, no supera los 10 minutos1; en este trabajo el tiempo real superó al tiempo teórico, asociado a que se consideró como tiempo de la entrevista toda la explicación de la investi-gación, los consentimientos y no se midió el tiempo usado en la C-NM.
Los comentarios de los entrevistados fueron positivos en relación a la clasificación, consi-derándola una forma “práctica de conocer su estado”. Con respecto al nivel de comprensión de los encuestados sólo 3 participantes men-cionaron que algún ítem era “No claro”. En esos casos y en las respuestas “Poco claro” en que se leyó el anexo “Complemento en caso de duda”, siempre resultó ser aclaratorio y útil. El bajo nivel de comprensión de algunos ítems se relacionaba con la dificultad del entrevistado de disociar su condición de funcionalidad con el ítem leído, ya que se leyeron todos los niveles.
A pesar de la variabilidad de diagnósticos se encontró un predominio de mayor compromiso
funcional en la D1, al igual que en el estudio de validación al inglés12, asociado a las característi-cas del grupo prevalente con distrofia muscular de Duchenne.
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra la aplicación de la entrevista a una población acotada limitada en edad y a un perfil socioeconómico medio característico de Instituto Teletón y la falta de comparación entre respuestas de los pacientes y sus padres.
Conclusión
El proceso de traducción y adaptación de la nM-Score obtuvo una versión fiable y de equivalencia al momento de aplicarla a usua-rios y padres, dando una representación de su compromiso funcional.
Agradecimientos
Especial reconocimiento merece el aporte de quienes participaron en las traducciones y revisiones de este estudio, kinesiólogo Cristián Warnier, bióloga Johana Larco, fisiatra Paola Riffo, geriatra Benoit Cordier, kinesióloga Mónica Scaramelli, kinesióloga Ximena Jara y kinesióloga Isabel Cuevas quienes contribuye-ron a la consolidación del proyecto. A la me-todóloga Fresia Solís y a la estadística Pamela San Martín por la asesoría prestada durante el proceso.
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CLASIFICACIÓN NEuRoMuSCuLAR (C-NM)
INTRoDuCCIÓN E INSTRuCCIoNES PARA EL uSuARIo
La clasificación en niveles de severidad o NM-Score permite clasificar los desempeños funcionales motrices de los sujetos que padecen enfermedades neuromusculares en 3 áreas de la función motriz.Dimensión D1: Bípedo/Transferencias Dimensión D2: Motricidad axial y proximal Dimensión D3: Motricidad distal La motricidad funcional de la cara no es evaluada por esta clasificación a pesar de que una debilidad o parálisis puede ser el origen de un déficit funcional importante.El objetivo del NM-Score es clasificar los rendimientos motores y las dificultades funcionales del sujeto en el nivel de severidad apropiado para cada dominio de la función motriz. Se busca calificar el desempeño motriz habitual del sujeto en su entorno familiar (en el hogar, en el trabajo o en el colegio) y no sus capacidades funcionales máximas en condiciones óptimas como aquellas que se pueden crear en una situación de evaluación. En caso de fluctuaciones del desempeño durante el transcurso de la jornada o a través de los días, se escogerá el nivel correspondiente al desempeño que se observa de manera más frecuente y durable. En caso de dudas entre dos niveles, se podrá consultar el ítem “Complementos y precisiones en caso de duda entre dos niveles de calificación”. En caso de persistir la duda entre dos niveles, se seleccionará el nivel de mayor severidad.En cada dimensión, el nivel de compromiso o severidad es descrito de “Leve= 1” hasta “Muy Severo= 4”. La clasificación se hace en cada una de las dimensiones de la función motriz. La elección de un sistema de clasificación en 4 niveles de severidad se debe a la necesidad de una diferenciación clínicamente perceptible entre cada nivel. El “nivel 0” suplementario correspon-de, en cada dimensión, a los desempeños normales o idénticos a aquel de una persona sin enfermedad neuromuscular de la misma edad. Las descripciones de cada uno de los niveles son generales y no intentan describir de manera precisa y completa la función motriz de los sujetos. Se trata de dar, gracias a la descripción escrita de cada nivel, una imagen representativa de los pacientes en cada una de las dimensiones. Las diferencias entre los niveles de severidad se basan en las limitaciones funcionales, la necesidad de ayuda externa (ayuda técnica y/o humana) o de una órtesis y poco sobre la calidad del movimiento.La clasificación NM-Score está orientada a los sujetos portadores de una enfermedad neuromuscular a partir de los 6 años de edad.Esta clasificación se realiza a través de un interrogatorio dirigido al sujeto o a su familia y/o de la observación del sujeto en una situación natural y no sometiéndolo a una situación particular.
CLASIFICACIÓN NEuRoMuSCuLAR (C-NM)
D1: Bípedo (posición de pie)/Transferencias
0Capacidades Normales: Los desempeños en marcha, carrera y salto son idénticos a aquellos de una persona de la misma edad sin enfermedad neuromuscular.
1Compromiso Leve: Los sujetos caminan (distancias de marcha > 500 m) en la ciudad (veredas), en grandes super-ficies y sobre terrenos irregulares. La carrera y los saltos son a menudo posibles pero con una menor velocidad, un equilibrio alterado y/o mediante compensaciones.
2Compromiso Moderado: Los sujetos caminan distancias limitadas en su barrio, al colegio, o al lugar de trabajo (distancias de marcha < 500 m), la carrera y los saltos son raramente posibles.
3Compromiso Severo: Las capacidades de desplazamiento de pie del sujeto son muy reducidas. Pueden ser capaces de dar algunos pasos al interior de su domicilio con apoyos fijos o asistencia de terceros, sin embargo, el desplazamiento de pie no es el medio de desplazamiento de preferencia.
4Compromiso Muy Severo: Los sujetos no son capaces de dar ningún paso ni de mantenerse de pie. Ninguna trans-ferencia que implique el apoyo de los pies puede ser realizada.
D2: Motricidad axial y proximal
0Capacidades Normales: Se mantiene sentado y la motricidad proximal de las extremidades y el control de la cabeza son idénticos a los de una persona sana de su misma edad.
1
Compromiso Leve: Los sujetos se mantienen sentados sin ayuda y sin límite de tiempo (toda la jornada en el colegio o en el trabajo) en una silla común. La postura sedente puede ser cualitativamente anormal debido a una cifosis postural o fatigabilidad requiriendo del apoyo de los miembros superiores. El control de la cabeza es normal sin límite de tiempo.
2
Compromiso Moderado: Los sujetos se mantienen sentados sin ayuda pero por un tiempo limitado. Los sujetos que permanecen sentados sin límite de tiempo son clasificados en este nivel de severidad, si:- no es posible la elevación de los brazos por encima del plano horizontal para tomar objetos en altura y/o tomar y manipular objetos pesados.- el control de la cabeza está limitado en el tiempo o es imposible.
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3Compromiso Severo: El mantenerse sentado sin ayuda está limitado a algunas situaciones funcionalmente impor-tantes (vestirse, instalación de corset, mantenerse sentado en el baño (WC)).
4Compromiso Muy Severo: Los sujetos no tienen ninguna posibilidad de mantenerse sentados sin ayuda. Mantenerse sentado sólo es posible con una órtesis o ayuda técnica o posicionamiento por terceros.
D3: Motricidad distal
0Capacidades Normales: Los desempeños de manipulación y de motricidad distal son idénticos a los de una persona de la misma edad.
1
Compromiso Leve: La mayoría de las tareas de manipulación de objetos que implican la motricidad distal en la vida cotidiana están conservadas. Las actividades manuales que requieren de mayor fuerza pueden ser llevadas a cabo, pero son realizadas a menudo con dificultad, compensaciones, lentitud o fatigabilidad. La afección se puede limitar a un temblor durante la manipulación o una imprecisión del gesto motor.
2
Compromiso Moderado: La manipulación de los objetos que implican la motricidad distal está limitada por la falta de fuerza y/o mal control del gesto. Los sujetos no pueden realizar ciertas actividades manuales que demandan una fuerza o una destreza importantes. Las actividades manuales más fáciles pueden ser realizadas en su totalidad, pero con dificultad, lentitud, fatiga o compensaciones. Los objetos podrían ser adaptados para facilitar su utilización (lápices gruesos, cubiertos adaptados…)
3Compromiso Severo: Sólo son posibles las manipulaciones de objetos que implican la motricidad distal durante actividades manuales fáciles (que no necesitan una fuerza importante), pero parcialmente realizadas. Para que estas actividades sean realizadas en su totalidad, se requiere una ayuda externa (humana o técnica).
4
Compromiso Muy Severo: La mayor parte de las manipulaciones de objetos que implican motricidad distal en la vida diaria no son posibles. Se requiere de una ayuda humana y/o de múltiples ayudas técnicas (Control de ambiente, interface para el computador, mini-joystick, juegos adaptados…). Ciertos movimientos de los dedos pueden estar preservados. Dependiendo del deterioro, puede ser que el control de la silla de ruedas eléctrica y/o el control del medio externo no sean realizados con la mano debido a la severidad de la afección.
CoMPLEMENTo A LA C-NM EN CASo DE DuDA ENTRE DoS NIVELES
D1: Bípedo (posición de pie)/Transferencias
- Nivel 0 o de capacidades normales: La marcha está definida como la capacidad de dar 10 pasos sin ayuda humana, independiente que el sujeto se haya puesto de pie sólo o no, que utilice o no una órtesis o una ayuda técnica. Durante la carrera, debe existir un momento donde los dos pies estén en el aire al mismo tiempo para diferenciar la carrera de la marcha rápida. En el salto, ambos pies deben despegarse del suelo.
- Nivel 1 o compromiso leve: Algunos experimentan una fatigabilidad con una disminución de la resistencia y algunos pueden caer. Los desplazamientos en terrenos con pendiente pueden ser más difíciles y requerir de ayuda de un tercero. La subida y la bajada de escaleras son posibles con o sin la utilización de una rampa. Algunos pueden practicar actividades deportivas como el ciclismo, el fútbol, la natación, la caminata, de forma recreacional con adaptaciones ocasionales.
- Nivel 2 o compromiso moderado: La marcha es cualitativamente anormal (con fatiga, enlentecimiento, compensaciones). Muchos requieren una ayuda técnica u órtesis para la marcha. Pueden requerir de ayuda técnica en posición sedente para desplazamiento de largas distancias (silla de ruedas, coche de niños, scooter eléctrico) debido a una importante fatigabili-dad. Las caídas pueden ser frecuentes. La marcha es casi imposible en terrenos irregulares o con pendiente. La mayoría de las veces, los sujetos no pueden subir las veredas sin una ayuda humana o técnica. La subida y la bajada de escaleras sólo son posibles con la ayuda de una rampa o de una tercera persona. Los sujetos pueden levantarse de una silla o del suelo apoyándose con sus miembros superiores sobre ellos mismos o sobre un apoyo fijo.
- Nivel 3 o compromiso severo: Los desplazamientos exteriores necesitan de una ayuda técnica en posición sedente (silla de ruedas, coche de niños, scooter eléctrico). Si los sujetos no son capaces de caminar, son por el contrario capaces de mantenerse de pie con o sin ayuda. Pueden cargar peso en sus extremidades inferiores durante las transferencias que requieren además de ayuda de terceros o de adaptaciones necesarias para estar seguros. Los sujetos deben ser levantados de una silla común o del suelo por una tercera persona.
- Nivel 4 o Compromiso muy severo: Los sujetos son completamente dependientes de terceros o de una ayuda técnica
para la totalidad de las transferencias.
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D2: Motricidad axial y proximal
- Nivel 0 o capacidades normales: La posición sedente sin ayuda comprende toda posición sedente sin ningún tipo de ayuda externa (técnica o terceros), con los pies con o sin apoyo en el suelo, necesitando o no del apoyo de un miembro superior, el control de la cabeza y la capacidad de mantenerla en el eje de la columna vertebral o ligeramente reclinada hacia delante.
- Nivel 1 o compromiso leve: El sujeto, una vez sentado, puede girarse para alcanzar un objeto. Las cargas pesadas (maletín, compras) pueden ser difíciles de transportar. Las actividades de la vida diaria como peinarse, lavarse el pelo, ponerse los calcetines son realizadas en su totalidad sin ayuda externa, pero pueden ser cualitativamente anormales (fatiga, enlenteci-miento, compensaciones).
- Nivel 2 o compromiso moderado: Cuando las dos manos son utilizadas para manipular los objetos, puede presentar dificultades de equilibrio en posición sedente. Los sujetos logran recuperar su equilibrio después de un desequilibrio del tronco. La función de los miembros superiores puede ser mejorada con un soporte de pelvis o de tronco. Los sujetos pue-den propulsar su silla de ruedas manual en distancias cortas no mayores a 500 metros (intradomiciliario, dentro del barrio, colegio o trabajo). Las actividades de la vida diaria como peinarse, lavarse el pelo, ponerse los calcetines son realizadas sólo parcialmente y necesitan de una adaptación o ayuda externa.
- Nivel 3 o compromiso severo: Todos los sujetos requieren de adaptaciones para permanecer sentados por tiempos prolongados. Los sujetos son capaces de controlar su cabeza en la mayor parte de las actividades funcionalmente impor-tantes, pero de forma limitada en el tiempo. Cuando son inclinados hacia delante, los sujetos son a menudo incapaces de enderezarse. Los giros de decúbito supino a decúbito prono en la cama frecuentemente son imposibles de realizar sin ayuda de terceros o de ayudas técnicas. Pueden tener dificultades para posicionar el antebrazo sobre los apoya-brazos de la silla de ruedas, para levantar los codos del plano de la cama o para llevar un alimento a la boca. La propulsión de la silla de ruedas manual estará limitada al interior del domicilio, para poder desplazarse independientemente, de si los sujetos pueden utilizar sillas de ruedas o scooteres eléctricos.
- Nivel 4 o compromiso severo: La mayoría de los sujetos no son capaces de controlar la cabeza en posición sedente. Los sujetos no elevan los codos del plano de la cama.
D3: Motricidad distal
- Nivel 0 o capacidades normales: Los desempeños de manipulación y de motricidad distal son idénticos a los de una persona sana de la misma edad.
- Nivel 1 o compromiso leve: Las actividades manuales que necesitan de una fuerza importante son posibles pero a menudo realizadas con dificultad, compensaciones, lentitud o fatigabilidad. La afección puede estar limitada a un temblor durante las manipulaciones o a una imprecisión del gesto. Las actividades manuales que necesitan de una fuerza importante son, por ejemplo:
- Para los niños: Abrir la tapa de la pasta de dientes, desatornillar la tapa de una botella, cerrar el cierre de un pantalón, cerrar un botón de presión, abrochar un jeans, abrir un paquete de galletas individuales o ciertos yogures.
- Para los adultos: Destapar una botella (no tapa rosca), abrir un frasco de mermelada, pelar una papa con un cuchillo, cortarse las uñas, clavar un clavo con un martillo, abrir una carta sin ayuda técnica, abrir una olla a presión, cargar una olla llena con una mano…
- Nivel 2 o compromiso moderado: Los sujetos no pueden realizar ciertas actividades manuales que necesiten de una fuerza y una destreza importante. Las actividades manuales más fáciles son posibles, realizadas en su totalidad pero con dificultad, enlentecimiento, fatiga o compensaciones. Los objetos podrían ser adaptados para facilitar su utilización (lápices gruesos, cubiertos adaptados…). Las actividades manuales llamadas “fáciles” son por ejemplo:
- Para los niños: jugar con una consola de juegos, utilizar un control remoto, escribir, dar vuelta las páginas de un libro, sostener una cuchara en la mano para alimentarse.
- Para los adultos: untar mantequilla en un pan, lavarse las manos, apretar el tubo de la pasta dental, enhebrar una aguja, utilizar un teclado o un mouse corriente, escribir.
- Nivel 3 o compromiso severo: Para realizar en su totalidad, las actividades manuales consideradas como fáciles se requiere de una ayuda externa (terceros o técnica). Los sujetos pueden en cambio agarrar ciertos objetos pequeños puestos en una mesa. El manejo de una silla de ruedas eléctrica con la mano es siempre posible.
- Nivel 4 o compromiso muy severo: Las manipulaciones de objetos que implican la motricidad distal requieren el recurso de una ayuda de terceros y/o múltiples ayudas técnicas (control del entorno, interface computacional, mini joystick, juegos adaptados…). Algunos movimientos de los dedos pueden estar preservados. A veces el manejo de la silla de ruedas eléctrica y/o el control de entorno no son realizados con la mano debido a la severidad del compromiso.
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tRADuCCIóN tRANSCuLtuRAL AL ESPAñoL DE LA CLASIFICACIóN NEuRoMuSCuLAR NM-SCoRE
Hand functionality in children and adolescents with neuromusculoskeletal disabilities. Results using modified bilan 400 points scale
Introduction: Cerebral palsy (CP) and other diseases cause different levels of dysfunction in the ability to grasp or grip with the hands. Modified and validated Bilan 400 points scale (PBM-400) helps to assess these functions. Objective: To determine the characteristics of hand function in children and young people with neuromotor disabilities according to gender, age, diagnosis and level using functional PBM-400. Patients and Methods: Descriptive and cross-sectional study on 138, 7 to 17 year-old patients with CP (diplegia, hemiparesis), obstetric brachial palsy (OBP) and others; with mild or moderate functional impairment, receiving treatment at Instituto Teletón in Santiago, Chile. nine trained occu-pational therapists apply PBM-400 in standardized conditions, assessing hand mobility, grasp and/or movement, functional activities and grip strength with dynamometer, vigorimeter and pinch gauge. Result: 62.5% of diplegia patients and 100% of the patients with polyneuropathy, showed right laterality. Accor-ding to functional impairment, right laterality prevails. Grip strength showed the lowest performance in all diagnoses, whereas in cases with prevalence of right-hand laterality it was functional activities. Significant differences in hand functionality were recorded depending on diagnosis and functional impairment, regardless of laterality. Age and gender do not affected hand functionality in the overall of children with various diagnoses. Conclusions: The modified Bilan 400 points scale helps to distinguish hand function depending on laterality, diagnose and functional impairment, becoming a generic scale for therapeutic decision making.
Key words: Functionality, hand strength, grip, cerebral palsy, children, young people.
1Unidad de Terapia Ocupacional, Instituto
Teletón Santiago.2Dirección de Investigación y Desarrollo, Teletón Chile.
La parálisis cerebral (PC) de tipo diplejía o hemiparesia, la lesión de nervio periférico (LnP), la artrogriposis (AMC) y otras malfor-maciones congénitas de extremidad superior1-3 son patologías que implican algún grado de disfunción en extremidades superiores. Dentro de éstas, se observan posturas y movilidad atí-picas, ya sea por compromiso músculo-articular, sensorio-motor, por déficit de coordinación muscular, presencia de espasticidad o movilidad involuntaria.
Los niños y jóvenes con estas patologías, se ven enfrentados a situaciones discapacitantes en la ejecución de alcances y prensiones. Presentan dificultades en la realización de las actividades de la vida diaria que requieran la llegada de las extremidades superiores a línea media y a otros
planos, tales como las tareas de alimentación, higiene mayor, lavado de cara, manos y dientes, peinado, vestuario, actividades de juego, esco-lares y sociales. Para estas situaciones se hace necesario establecer diagnósticos funcionales que valoren la eficiencia de la interacción con el entorno y los resultados obtenidos con las diferentes intervenciones de rehabilitación.
La discapacidad o deficiencia física puede afectar a una o ambas extremidades y para el abordaje de ello, surgen los conceptos de do-minancia cerebral y lateralidad; la primera se asocia con la segunda, pero ambos conceptos no se refieren a fenómenos idénticos, a pesar que la literatura especializada utiliza ambos términos de forma indistinta4. Gaddes (1980)5 ha establecido las diferencias entre ambos: la dominancia es un proceso central, inconsciente e involuntario, independiente del control del
FuNCIoNALIDAD MANuAL EN DISCAPACIDAD NEuRo-MúSCuLo-ESquELétICA
RESUMEN
Introducción: La parálisis cerebral (PC) y otras patologías, implican diversos grados de disfunción en la ejecución de alcances y prensiones de las manos. La pauta Bilan 400 points modificada y validada (PBM-400), permite evaluar esas funciones. Objetivo: Determinar las características de la función manual en niños y jóvenes con discapacidad neuromotora según sexo, edad, diagnóstico y compro-miso funcional, mediante PBM-400. Pacientes y Método: Estudio descriptivo, transversal en 138 pacientes de 7 a 17 años de edad, con PC (diplejía, hemipare-sia) parálisis braquial obstétrica (PBO) y otros; con compromiso funcional leve o moderado, atendidos en el Instituto Teletón Santiago-Chile. nueve terapeutas ocupacionales entrenados, aplican PBM-400 en condiciones estandarizadas, eva-luando movilidad manual, prensión y/o desplazamiento, actividades funcionales y fuerza prensora con dinamómetro, vigorímetro y pinzómetro. Resultados: El 62,5% de los pacientes con diplejía y el 100% de los pacientes con polineuropatías, registran lateralidad derecha. Según compromiso funcional, predomina lateralidad derecha. La dimensión de menor rendimiento fue fuerza prensora para todos los diagnósticos y en los casos con predominio de lateralidad manual derecha, fue la dimensión de actividades funcionales. Se registraron diferencias significativas de funcionalidad de mano según diagnóstico y compromiso funcional, independiente de lateralidad. La edad y sexo no influyen en funcionalidad manual en el conjunto de niños con diversos diagnósticos. Conclusiones: La pauta Bilan 400 puntos modificada, logra discriminar significativamente la funcionalidad manual según lateralidad, diagnóstico y compromiso funcional, constituyéndose en una escala genérica para la toma de decisiones terapéuticas.
Palabras clave: Funcionalidad, fuerzas de mano, prensión, parálisis cerebral, niños, jóvenes.
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sujeto. La lateralidad, por el contrario, sería una manifestación efectora de la dominancia cerebral, tratándose de una función consciente, voluntaria y periférica, que puede ser modifi-cada mediante el entrenamiento.
Para las evaluaciones clínicas del tipo de pacientes mencionados, se requiere de pautas validadas biométricamente, que tengan la capacidad de entregar un indicador global de funcionalidad de las extremidades superiores y que estén dirigidas específicamente a niños y a jóvenes, en edades de crecimiento y desarrollo6.
Existen variadas escalas que abordan la fun-ción manual, dentro de éstas algunas se centran exclusivamente en la mano sin considerar la funcionalidad7,8 o a la inversa, herramientas que valoran el desempeño bimanual basándose en el uso funcional del miembro superior sin con-siderar la movilidad activa de la extremidad9-12. otras escalas están dirigidas a poblaciones específicas13-19, o incluyen diversas áreas del desarrollo infantil que no son parte del objetivo de nuestro estudio19.
La PBM-400 desarrollada primariamente para adultos, se adaptó y validó para su aplica-ción a niños y jóvenes de 7 a 17 años de edad en el Instituto teletón Santiago (ItS). Esta pauta es altamente confiable y válida, presenta una consistencia interna de 0,98 y una validez de constructo significativa (p < 0,001)6. Como resultado entrega un índice de funcionalidad global para las extremidades evaluadas; ade-más considera la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF)20, al evaluar la capacidad de los usuarios, mostrando el rendimiento desde el punto de vista de la movilidad, la capacidad de manipular objetos con diferentes prensiones, el desempeño funcional en las actividades cotidia-nas y finalmente la fuerza prensora.
Estas ventajas de la pauta nos permiten considerarla como una herramienta eficaz para establecer programas de tratamiento, fijar metas y determinar el grado de eficacia de las intervenciones; por estos motivos y usando la base de datos de validación de la pauta6, hemos considerado importante analizar el desempeño funcional, planteando como objetivo, deter-minar la función manual según diagnóstico, compromiso motor, sexo y edad, con PBM-400
en población con discapacidad de 7 a 17 años de edad.
Pacientes y Método
PacientesEstudio descriptivo, transversal, en niños y
jóvenes de ambos sexos, con enfermedades de origen neuro-músculo-esquelético, entre 7 y 17 años de edad, atendidos en ITS. Como criterios de inclusión se consideraron niños y jóvenes en situación de discapacidad, con diagnósticos de: PC de tipo diplejía y hemiparesia y LnP, AMC y malformaciones congénitas con compromiso funcional leve o moderado, con capacidad para seguir instrucciones, todas variables registradas en fichas clínicas y establecidas en evaluación fisiátrica de los pacientes en estado activo al año 2011.
En el ItS se considera compromiso funcio-nal leve al paciente que logra caminar, indepen-dencia en AVD y lenguaje normal, con coefi-ciente intelectual clínico normal o subnormal. Moderados son los que necesitan ciertas ayudas técnicas para lograr independencia en marcha y AVD con algunos problemas de comunicación y un coeficiente intelectual de normal a déficit cognitivo leve a moderado, y que requiere de diferentes tratamientos para integrarse a la vida normal21.
Se determinó tamaño de muestra según fórmula de Bonett22, para rechazar la hipó-tesis de nulidad H0: ρk = 0,7, con un poder 1-β = 0,80, a un nivel α = 0,05, para un efecto en la muestra δ = 1,5. La muestra de pacientes se obtuvo de forma aleatoria sistemática, con restricción según las variables de diagnóstico y funcionalidad, estratificada con afijación proporcional al tamaño del universo. De los 153 niños aleatorizados, se restaron 15 por motivo de análisis, dado que, por su tamaño, la categorización estadística de estos grupos de diagnósticos en forma independiente era poco representativa: 4 con diagnósticos de AMC y 11 con malformaciones congénitas, resultando finalmente 138 pacientes para el análisis. El trabajo fue autorizado por los directivos de la institución y a los pacientes se les solicitó firma de consentimiento y asentimiento informado.
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Métodoun equipo de 9 terapeutas, pertenecientes a
la unidad de terapia ocupacional debidamente capacitados, realizaron las evaluaciones a los usuarios seleccionados. Para la medición de capacidad y desempeño, se usaron condiciones estandarizadas de medición: 2 mesas, una ubi-cada al costado del terapeuta, para disponer la batería de evaluación, y otra mesa regulable en altura (45 x 68 cm) para aplicar la evaluación ubicada entre el terapeuta y el paciente, de modo que quedaran sentados frente a frente. La altura de la mesa es regulada con el fin de que el usuario, estando sentado quede con brazos al costado de tronco, codos en 90º y con antebrazos y manos sobre la superficie de la mesa. Para la dimensión IV, el terapeuta ocupacional sostiene el instrumento o bien éste puede ser apoyado sobre la mesa.
En el caso del desempeño, el usuario no utilizó órtesis ni adaptaciones, sino que, en el ítem de pruebas funcionales se consideró el uso de antideslizante si fuere necesario.
La pauta funcional PBM-400, contiene 4 dimensiones: I) Movilidad manual; II) Prensión y/o desplazamiento; III) Actividades funcio-nales y IV) Fuerza prensora. La asignación de puntajes para cada ítem, desde la dimensión I a III, se efectúa empleando una escala ordinal genérica de cuatro puntos (0 a 3), dando como resultado una expresión porcentual de cada mano; en el caso de la dimensión III, el por-centaje resultante es único para ambas manos.
Para la dimensión IV se calcula el promedio de tres medidas de fuerza obtenidas con cada uno de los instrumentos (dinamómetro, vigorí-metro y pinzómetro), el cual se multiplica por el factor correspondiente, de acuerdo a tabla de conversión24,25, obteniendo así el porcentaje total para cada una de las tres fuerzas prensoras, de acuerdo a los parámetros definidos en el estudio de fuerza prensora en población con desarrollo típico de 7 a 17 años24. El porcentaje final de fuerza prensora para cada mano, se logra pro-mediando el resultado de los tres porcentajes mencionados anteriormente.
El resultado final de funcionalidad manual, por mano, se obtiene calculando el promedio de los porcentajes alcanzados entre las cuatro dimensiones, lo que permite comparar los re-sultados entre ambas manos o respecto al 100% que corresponde a la funcionalidad normal (Figura 1).
Análisis de resultadosLas variables demográficas fueron cate-
gorizadas según sexo (femenino, masculino), edad (≤ 11, ≥ 12 años) considerando que hasta los 12 años la fuerza no presenta diferencias según sexo24, diagnóstico (hemiparesia, diple-jía, parálisis braquial obstétrica (PBO) y otros (polineuropatías y lesión traumática de nervio periférico); compromiso funcional (leve, mode-rado) y lateralidad manual como sinónimo de dominancia manual, para referirnos a la mano de uso predominante en la realización de las
Figura 1. Esquema resumen de la obtención del % final de funcionalidad manual.
Resultado final de funcionalidad manual.
Se calcula el porcentaje de funcionalidad de cada mano, sumando los porcentajes obtenidos en cada una de las dimensiones (4) y por cada una de las manos, dividiendo cada suma por cuatro.
Ejemplo :Dimensión I + Dimensión II + Dimensión III + Dimensión IV
= %4
Mano derecha : + + + = ( ) / 4 = %
Mano izquierda : + + + = ( ) / 4 = %
**Para el análisis final, se comparan los resultados entre ambas manos o respecto al 100% que corresponde funcionalidad completa.
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actividades motoras finas diarias tales como la escritura, tomar la tijera o el cubierto, la mano que entrega el saludo, etc.
Las variables fueron tabuladas en planilla Excel y procesadas con SPSS versión 17.0. Se calcularon medidas estadísticas de resumen, y para comparar la funcionalidad según variables demográficas y clínicas, se usaron los estadís-ticos de Mann Whitney y Kruskall Wallis con p < 0,05.
Resultados
En las características demográficas, predo-mina el sexo masculino (54,3%) y los jóvenes
de 12 a 17 años (59,4%). Según diagnóstico, las hemiplejias y diplejías concentran el 75,4%. La lateralidad manual se distribuye en forma diferente según edad: hasta los 11 años, el pre-dominio es de mano izquierda y de 12 años y más, la lateralidad es de mano derecha. Por diag-nóstico, los pacientes con diplejía, presentaron mayoritariamente lateralidad derecha (62,5%) y aquellos con el resto de los diagnósticos ana-lizados, lateralidad izquierda. La lateralidad manual mostró una distribución semejante tanto para compromiso funcional leve como para el moderado (55,1% y 53,6% respectivamente) (tabla 1).
En Tabla 2, se observa la funcionalidad glo-
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes evaluados. IT Santiago 2012-2013
Características demográficas y clínicas Lateralidad manual TotalDerecha Izquierda
bal de mano, distribuida según características demográficas y clínicas. Tanto en mano derecha como izquierda, se verificó que la mediana de funcionalidad es similar cuando se examina por sexo y edad. Por el contrario, las medianas de funcionalidad de ambas manos, cuando se divi-den según diagnóstico, presentan una variabili-dad importante en este grupo de diagnósticos, de 15 puntos para mano derecha y 10 a izquierda, que es estadísticamente significativa.
Según compromiso funcional, se constató una situación similar a diagnóstico, observán-dose diferencias estadísticamente significativas al dicotomizar las medianas por categorías leve y moderada para la funcionalidad tanto en mano derecha como izquierda.
Cuando la funcionalidad se analiza según diagnóstico (Tabla 3), la mediana de funcio-nalidad global fue mayor para PBO tanto en
mano derecha como izquierda. A pesar de tener una mano indemne en PBO y supuestamente también en hemiparesia, no logran el 100% de funcionalidad en esta mano indemne, y se observa que se debe a menor desempeño en dimensión III (actividades bimanuales) y dimensión 4 (fuerza). Sin embargo, la pauta PBM-400 discrimina bien la mano dominante, que tiene aproximadamente 20 puntos más, siendo las diferencias especialmente notorias en dimensión IV.
En hemiparesia también llama la atención que la funcionalidad es semejante en las manos dominantes, independiente que sean derecha o izquierda. En las hemiparesias con lateralidad derecha la mano no dominante izquierda logra valoraciones levemente mejores globales y en todas las dimensiones, que la no dominante en las hemiparesias con lateralidad izquierda.
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En diplejía las diferencias de la mediana entre mano dominante y no dominante son mucho menores que en las otras patologías. Las dimensiones que arrojan los menores valores son la III y IV.
En otros diagnósticos, todos diestros, la diferencia entre mano derecha e izquierda es mínima.
Discusión
Las características demográficas de nuestro estudio muestran que los varones registran mayor lateralidad derecha (61,3%), al igual que los usuarios con diplejía y otros diagnósticos, resultados que coinciden con el estudio de la fuerza prensora23,24, en el cual de un total de 754 sujetos estudiados, 692 eran diestros y 62 con lateralidad izquierda.
El porcentaje de la funcionalidad total por mano, observado en al menos un 50% de los ni-ños y jóvenes, en mano derecha fue de un 93,4% y en mano izquierda 95,7% de la población estudiada. Este indicador no alcanzó el 100%, producto de que las patologías analizadas se ca-racterizan por tener compromiso uni o bilateral de sus extremidades superiores, influyendo en las habilidades motoras finas (que se evalúan en la dimensión III - Actividades funcionales), lo que determina el nivel de desempeño fun-cional total por mano. Así también es posible asegurar que el compromiso funcional global de los sujetos estudiados, influye de manera inversamente proporcional desde el punto de vista de la funcionalidad de las manos, ya que este índice será mayor, mientras menor sea el compromiso funcional.
Considerando que la función de menor rendimiento observado en el grupo de estudio fue la dimensión IV de fuerza prensora, en los sujetos de lateralidad derecha se atribuye a que la medición es de la fuerza de mano izquierda, segmento menos utilizado al ser no dominante. Lo mismo ocurre en el caso de la población de lateralidad izquierda, cuya dimensión de menor rendimiento fue la de fuerza prensora de mano derecha. Esta disminución en la fuerza prenso-ra no influye en la capacidad funcional de las actividades funcionales en general.
Cabe destacar que tanto la población diestra como la de preferencia izquierda, obtuvieron un rendimiento destacable en las dimensiones I y II (movilidad y prensión y desplazamiento), activi-dades que implican el desarrollo de habilidades de coordinación motriz fina determinante en el nivel de funcionalidad de la persona.
Las diferencias significativas de funcio-nalidad en la mano según diagnóstico y com-promiso funcional global, se explican a través de los distintos cuadros clínicos presentes en cada una de las patologías estudiadas; en el caso de los usuarios con parálisis cerebral, la alteración de la postura y movimiento, influye directamente en la funcionalidad de una o ambas extremidades superiores, ya sea por la falta de coordinación muscular, presencia de espastici-dad o movilidad involuntaria25,26. En cuanto a las extremidades superiores, habitualmente se observa un patrón atípico de aducción, rotación interna, antebrazo pronado, pulgar en palma, muñeca y dedos en flexión.
En el caso de las hemiparesias, el predominio de la lateralidad izquierda puede asociarse a que la ubicación de la lesión predomina en el lado cerebral izquierdo27.
Respecto al diagnóstico de hemiparesia, se constata que el porcentaje de funcionalidad es independiente de la lateralidad (diestros y zurdos), ya que ambos alcanzan el mismo rendimiento (mediana = 96,2). Esto puede ser justificado debido a que la tercera dimensión (actividades funcionales de mano), está con-formada por actividades bimanuales, donde el puntaje es uno solo, tanto para mano derecha como para mano izquierda.
En todos los casos estudiados, los sujetos con hemiparesia evaluados mostraron un mejor rendimiento global en la mano dominante, lo que se observa en el alto rendimiento alcanzado en las evaluaciones de movilidad de mano y de agarre y/o desplazamiento para la extremidad indemne.
El hecho de obtener un bajo rendimiento en la dimensión de fuerza prensora en la extre-midad afectada, se explica al considerar que la extremidad parética no logra un patrón motor suficiente que facilite la realización de las prensiones y las disociaciones de movimientos necesarios para aplicar una prensión con fuerza.
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Se confirma la definición de las diplejías respecto de lo que topográficamente implican, cierto grado de dificultad motora a nivel de las extremidades superiores, ya que ninguno de los pacientes con diplejía llegaron a 100% de ren-dimiento en las cuatro dimensiones evaluadas.
Las LnP tanto congénitas como adquiridas, son de curso estacionario o lentamente progresi-vo, se manifiestan clínicamente por compromiso motor y sensitivo, hipo o arreflexia y atrofia muscular de predominio distal, y desde el punto de vista de las extremidades superiores, quienes tienen dichas patologías presentan debilidad muscular, compromiso de la sensibilidad y/o presencia de deformidades28.
En el caso de la parálisis braquial obsté-trica29,30, al ser una lesión mecánica del plexo braquial, la expresión clínica varía de acuerdo a las raíces nerviosas que resultan lesionadas, de la extensión y severidad del traumatismo propiamente tal. Específicamente, en la pará-lisis de tipo superior o de Erb Duchenne, el compromiso sensorio motor implica la pérdida de la abducción y rotación interna del hombro y de la flexión y supinación del antebrazo. En la parálisis inferior o de Klumpke, se com-prometen los músculos flexores de muñeca, dedos y la musculatura intrínseca de la mano; el codo permanece flectado, antebrazo supina-do, la muñeca extendida y las articulaciones metacarpo falángicas en hiperextensión. En la parálisis completa, hay pérdida de mo-vimiento de toda la extremidad por lo que permanece con paresia y flacidez adosada al cuerpo de acuerdo al efecto de la gravedad. Además, los niños con PBO y hemiparéticos comparten según los resultados de esta escala, valores de fuerza en el lado indemne o domi-nante menores que lo esperado para población normal, lo que podría explicarse porque sus limitaciones están presentes en las extremidades afectadas desde el nacimiento, hecho que los expone a menos a experiencias sensoriomotrices que suelen involucrar el uso de fuerza destrezas y bilaterales. También se verifica que en las actividades bimanuales de la pauta el 50% o más de los niños, no logra el máximo en ellas, a pesar de la buena función del lado indemne, lo que ratifica el valor discriminante de las pruebas para actividad bilateral utilizadas en la pauta.
Conclusión
La pauta Bilan 400 puntos modificada, logra discriminar significativamente la funcio-nalidad manual según lateralidad, diagnóstico y compromiso funcional, constituyéndose en una escala genérica para la toma de decisiones terapéuticas.
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Efecto de la frecuencia e intensidad de intervenciones terapéuticas basadas en neurodesarrollo en niños con parálisis cerebral. Una revisión sistemática
JuAN ANtoNIo CoLoMERA q1, PAULA nAHUELHUAL C2.
AbSTRACT
Effects of frequency and intensity of neurodevelopmental treatment interventions in children with cerebral palsy. A systematic review
Introduction: Cerebral palsy (CP) is a health condition causing very diffe-rent levels of function limitation in children. Neurodevelopmental treatment is used with different frequencies and intensities, however there is no consensus regarding optimal dose. Objective: To perform a systematic assessment of the effectiveness of different intensities and/or frequencies of neurodevelopmental intervention in gross motor function, spasticity and range of joint motion, in children diagnosed with cerebral palsy. Materials and Methods: The systema-tic review was carried out following Cochrane Collaboration recommendations. Randomized and quasi-randomized clinical studies were considered, including > 14 year-old CP diagnosed children as subjects, classified using GMFCS I-V. The search was run in the following databases: PubMed, PEDro, CEnTRAL, CInAHL Plus, EMBASE, OpenGrey, LILACS and SciELO. Two independent researchers were responsible for the selection of the studies. Disagreements were resolved by means of a consensus. A descriptive analysis was carried out on the selected studies. the Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias was used. Results: Only two of the 484 studies met all eligibility criteria. none of the selected studies showed significant differences between the high intensity or high frequency groups compared to the control groups. Conclusions: there is not enough evidence to conclude if a type of therapeutic frequency or intensity will determine the therapeutic results of neurodevelopmental treatment that are expected in children with CP.
Introducción: La parálisis cerebral es una condición de salud que determina grados muy variables de limitación en la función de niños y niñas. El neurodesa-rrollo, como intervención terapéutica, se utiliza con variadas frecuencias e intensi-dades no existiendo consenso respecto de la mejor dosificación. Objetivo: Evaluar
1Unidad de Kinesiología, Instituto Teletón Temuco.2Dirección de Investigación y Desarrollo, Teletón Chile.
función, el movimiento y el control postural, en este caso, niños con parálisis cerebral7.
La intervención NDt fue propuesta durante la década del sesenta por Bobath & Bobath8, y se basa en la capacidad de reorganización de los circuitos neurales que propician el aprendizaje motor de nuevas habilidades9, siendo la neuro-plasticidad la razón principal de la intervención y tratamiento basados en este concepto10. La intervención se centra en la resolución de pro-blemas guiados por un terapeuta, quien utiliza el entorno y facilita la consecución de tareas significativas de manera mediada11, mejorando la función y evitando la compensación que ocurre de forma natural como resultado de una lesión de motoneurona superior12.
La efectividad de la NDt en niños con PC está en discusión. un reporte de evidencia rea-lizado por la Academia Americana de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo (AACPDM) en 200113, resume la investigación existente hasta la fecha sobre los efectos de la terapia NDt en niños con PC. La conclusión de los autores fue, que dada la diversidad de diseños y calidad metodológica de los estudios incluidos en el reporte, no era posible concluir de forma
Introducción
La parálisis cerebral (PC) es un grupo de alteraciones del movimiento y la postura cau-santes de limitación de la actividad, atribuidos a trastornos no progresivos que ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo1. La preva-lencia global de la PC se encuentra aproxima-damente entre dos y tres por cada 1.000 nacidos vivos2. Se caracteriza por causar contracturas y deformidades a medida que el niño crece, de-bido tanto a la insuficiencia de la musculatura espástica de seguir el ritmo de crecimiento óseo y de los tejidos vecinos3, como a las modifi-caciones músculo-esqueléticas secundarias a estrategias motoras compensatorias4, lo que se ve reflejado en el desempeño motor durante el desarrollo de los niños con parálisis cerebral5.
Los enfoques terapéuticos para el tratamien-to de la PC son diversos y están orientados a mejorar las habilidades motoras, manejo de la función motora gruesa y minimizar las con-tracturas y deformidades6. En este contexto, la terapia de neurodesarrollo (nDT), es uno de los enfoques utilizados tanto para evaluar cómo tratar a las personas con trastornos de la
sistemáticamente la efectividad de distintas intensidades y/o frecuencias de la intervención de neurodesarrollo en niños diagnosticados con parálisis cerebral en la función motora gruesa, espasticidad y rango articular. Material y Método: La revisión sistemática se realizó siguiendo las recomendaciones de la Colaboración Cochrane. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados o cuasi aleatorizados, que contuvieran como población niños con PC menores de 14 años, clasificados según GMFCS I-V. La búsqueda se llevó a cabo en las bases de datos PubMed, PEDro, CEnTRAL, CInAHL Plus, EMBASE, OpenGrey, LILACS y SciELO. La selección de los estudios la realizaron dos investigadores independientes. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso. Se realizó un análisis descriptivo de los estudios seleccionados. La evaluación del riesgo de sesgo se realizó con la herramienta de Colaboración Cochrane. Resultados: De los 484 trabajos, sólo dos reunían todos los criterios de elegibilidad. Ninguno de los trabajos seleccionados demostró diferencias significativas entre los grupos de alta intensidad o frecuencia en comparación con el control. Conclusiones: no existe evidencia suficiente para concluir si un tipo de frecuencia o intensidad de intervención terapéutica basada en neurodesarrollo determinará los resultados clínicos esperados en niños con parálisis cerebral.
Palabras clave: Parálisis cerebral, terapia de neurodesarrollo, intensidad, frecuencia.
J. A. CoLoMERA q. et al.
Rehabil. integral 2016; 11 (2): 99-107
101
general la efectividad de esta terapia, conclusión reafirmada por la revisión sistemática reportada por Brown et al.14.
En 2010, Martin et al.15 en una revisión siste-mática sobre la efectividad de las intervenciones de fisioterapia, incluida la terapia nDT, señala la importancia de considerar la dosificación de estas terapias, pues algunos estudios primarios demostraban una leve tendencia de mejores resultados con mayor intensidad terapéutica, sin embargo, los resultados para este ítem no fueron estadísticamente concluyentes16.
Existen distintos estudios que han demostra-do en otras patologías y condiciones de salud que, a mayor intensidad de entrenamiento o frecuencia terapéutica, mejoran los resultados de la respuesta fisiológica17, aprendizaje motor18 y funcionalidad19, entre otros.
Más recientemente Novak et al.20 el año 2013 desarrolla una revisión sistemática de distintas intervenciones en niños con PC, presentando la nDT, con base en Grade System, como “Red light” o “no realizar” para la mejora de las actividades motoras y preservación del rango articular.
Considerando el rol que puede tener la inten-sidad y/o frecuencia de la terapia en determinar la efectividad de la nDT, y la importancia de su dosificación en niños con PC, la presente revisión sistemática tiene como objetivo abor-dar una arista no considerada en la mayoría de los estudios, esto es evaluar sistemáticamente la efectividad de distintas intensidades y/o frecuencias de la intervención de NDt en niños diagnosticados con PC en la mejora de la función motora gruesa, disminución de la espasticidad y preservación del rango articular.
Materiales y Método
La revisión sistemática se realizó siguiendo las recomendaciones de la Colaboración Co-chrane21
a) Criterios de selección de los estudios
Tipos de estudiosEnsayos clínicos aleatorizados y cuasi-
experimentales publicados en cualquier idioma.
Tipos de participantesNiños menores de 14 años con parálisis
cerebral, clasificados según sistema de clasi-ficación de la función motora gruesa GMFCS I-V. Se consideraron estudios con poblaciones mixtas en que al menos un 80% correspondían a la población de estudio. Se excluyeron estudios realizados antes de 1997, año en que se publica la GMFCS22, herramienta que permite clasificar a los niños con PC a partir de la función motora gruesa.
Tipos de intervención Se consideraron aquellos estudios que com-
paraban distintas intensidades y/o frecuencias de nDT, acompañados o no de otras interven-ciones kinésicas convencionales; comprendien-do “convencionales” todas aquellas situaciones físicas no invasivas como: ejercicio terapéutico, gimnasia del lactante, uso de neurotape, etc. Se excluyeron estudios en que los sujetos fueron sometidos a intervenciones invasivas como: cirugías, infiltraciones u otras.
Tipos de resultadosa) Función motora gruesa: evaluada a través
de GMFM-66.b) Espasticidad: evaluada a través de escalas
cuantitativas como Tardieu, Ashworth u otra reportada por los autores de los estudios incluidos.
c) Rango articular (de extremidades): eva-luación goniométrica de rango articular en extremidades.
b) Estrategia de búsquedaLa búsqueda se llevó a cabo en las bases de
datos PubMed, PEDro, CEnTRAL, CInAHL Plus, EMBASE, OpenGrey, LILACS y SciELO (estas dos últimas a través de la Biblioteca Virtual de la Salud), comprendiendo el periodo entre enero de 1997 a junio de 2016.
La estrategia de búsqueda se centró en los componentes de participantes (parálisis cere-bral) e intervención (terapia de neurodesarro-llo), siendo en PubMed la siguiente: (“cerebral palsy” [Title/Abstract] OR “cerebral palsy” [MeSH terms] oR cerebral pals* [title/Abs-tract] OR “cerebral paralysis” [Title/Abstract]) AND (“neurodevelopmental treatment” [title/Abstract] OR “neurodevelopmental therapy”
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[title/Abstract] oR NDt [title/Abstract] oR Bobath [title/Abstract]). Esta estrategia de búsqueda se adaptó a cada una de las otras bases de datos indicadas.
c) Selección de estudiosLa selección de los estudios fue realizada por
dos investigadores independientes, quienes en una primera etapa corroboraban los criterios de inclusión de los estudios a través de la lectura del título y resumen de los estudios potencial-mente elegibles. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso. Posteriormente, los estudios así seleccionados, fueron leídos a texto comple-to para confirmar o descartar su elegibilidad.
d) Extracción y análisis de datos Dos investigadores extrajeron los datos
de los estudios seleccionados mediante una plantilla en Microsoft Excel. Se efectuó un análisis descriptivo de los datos de acuerdo a los resultados proporcionados por los autores de los estudio incluidos.
e) Evaluación del riesgo de sesgoLa evaluación del riesgo de sesgo de los
estudios incluidos se realizó con la herramienta de Colaboración Cochrane21.
Resultados
Resultados de la búsquedaLa búsqueda arrojó un total de 484 referen-
cias, de las cuales 413 fueron excluidas en la primera etapa de la revisión. Setenta y uno se descartaron por estar duplicadas. De los nueve estudios que entraron en la fase de revisión a texto completo, se seleccionaron dos estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad (Figura 1). El detalle de los estudios excluidos se describe en la tabla 1.
Características de los estudios incluidosLas principales características de los estu-
dios incluidos se detallan en la tabla 2.tsorlakis23, corresponde a un ensayo clí-
Estudios seleccionados en búsqueda electrónica
n = 484
413 Estudios seleccionados para screening de título y resumen
n = 413
Estudios analizados a texto completo para decidir
elegibilidad
n = 9
Estudios seleccionados para análisis
n = 2
Estudios duplicados
n = 71
Estudios eliminados por no cumplir con criterios de inclusión
n = 404
Estudios eliminados por no cumplir criterios de inclusión
n = 7
Figura 1. Proceso de se-lección de artículos para esta revisión sistemática.
J. A. CoLoMERA q. et al.
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Tabla 1. Estudios excluidos
Titulo Autores Razón exclusión
The effect of different physiotherapy interventions in post-BTX-A treatment of children with cerebral palsy31
K. Desloovere et al. No es ensayo clínico. No compara frecuencias o intensidades de NDT
Efeito de um programa de fisioterapia funcional em crianças com paralisia cerebral associado a orientações aos cuidadores: estudo preliminar32
Gama, A. et al. No es ensayo clínico. No compara frecuencias o intensidades de NDT
Utilization of SMART goals and Goal Attainment Scaling to mea-sure and drive improvements in quality in a specialist therapy service for children with cerebral palsy33
Carroll, J. et al. No es ensayo clínico. No compara frecuencias o intensidades de NDT
Evaluation of the functional effects of a course of Bobath therapy in children with cerebral palsy: a preliminary study34
Knox, V. et al. No compara frecuencias o intensi-dades de NDT
Focus on function: a cluster, randomized controlled trial com-paring child- versus context-focused intervention for young children with cerebral palsy35
Law, M. et al. No corresponde a NDT
Neurofacilitation of Developmental Reaction (NFDR) Approach: A Practice Framework for Integration / Modification of Early Mo-tor Behavior (Primitive Reflexes) in Cerebral Palsy36
Batra, M. et al. No corresponde a NDT
Quantitative Analysis of the Effectiveness of Pediatric Therapy Emphasis on the Neurodevelopmental Treatment Approach37
Ottenbacher, K. et al.
No corresponde a NDT
Tabla 2. Características de los estudios incluidos
Estudio objetivo del estudio
Diseño metodológico
N° participantes, edad y clasificación GMFCS
Grupo Intervención
Grupo comparación
Effect of intensive neurodevelopmental treatment in gross motor function of children with cerebral palsy. (Tsorlakis, 2004)
Evaluar el efecto de la intervención intensiva de NDT en la función motora gruesa de niños con PC
Ensayo clínico controlado aleatorizado
n = 38Edad promedio: 7 años, 3 meses (Rango: 3-14 años)GMFCS: I-II-III
(n = 19)Dosificación: 2 veces por semana por 16 semanas.Duración de cada sesión: 50 min
(n = 19)Dosificación: 5 veces por semana por 16 semanas.Duración de cada sesión: 50 min
Intermittent versus continuous physiotherapy in children with cerebral palsy. (Christiansen & Lange, 2008)
Comparar el efecto de la fisioterapia (neurodesarrollo), intermitente versus continua en niños con parálisis cerebral
Ensayo clínico prospectivo, controlado y aleatorizado
n = 24Edad promedio: 3 años, 2 meses (Rango: 1-9 años)GMFCS: I-V
(n = 10)3 ciclos de: 4 semanas de terapia y 6 semanas de descanso (48 sesiones).Frecuencia de sesiones: 4 veces por semana.Duración: 45 min
(n = 14)Frecuencia de sesiones: 2 veces por semana hasta completar 48 sesiones.Duración: 45 min24 sem
nico controlado aleatorizado, que tiene como objetivo evaluar el efecto de la intervención intensiva de NDt en la función motora gruesa. Se incluyeron 38 niños con PC, de los cuales 34 completaron el estudio. Se compararon distintas
intensidades de la terapia de NDt (2 veces por semana versus 5 veces por semana) por un total de 16 semanas. Para la evaluación de resultados se utilizó la GMFM-66 antes y después del tratamiento (tabla 3).
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Tabla 5. Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos
Autor Generación aleatoria de la secuencia
ocultación de la
asignación
Cegamiento de los participantes y del personal
Cegamiento de los evaluadores
de los resultados
Datos de resultados
incompletos
Notificación selectiva de
los resultados
otros sesgos
Tsorlakis, 2004
Alto riesgo de sesgo
Alto riesgo de sesgo
Alto riesgo de sesgo
Bajo riesgo de sesgo
Bajo riesgo de sesgo
Bajo riesgo de sesgo
Bajo riesgo de sesgo
Christiansen & Lange (2008)
Riesgo poco claro
Riesgo poco claro
Alto riesgo de sesgo
Riesgo poco claro
Alto riesgo de sesgo
Bajo riesgo de sesgo
Bajo riesgo de sesgo
Tabla 3. Medición de la función motora gruesa (GMFM-66). Parámetros estadísticos antes y después de la intervención. Tsorlakis (2004)
GRuPo GMFM-66Evaluación Media SD Min Max
Intensivo Antes del tratamiento 65,85 14,47 45,91 87,99Después del tratamiento 67,04 14,24 46,91 89,70
No intensivo Antes del tratamiento 62,17 12,24 44,03 84,05Después del tratamiento 64,54 12,86 45,32 85,23
Tabla 4. Medición de la función motora gruesa (GMFM-66). Parámetros estadísticos antes y después de la intervención Christiansen & Lange (2008)
Puntaje GMFM-66 Grupo Intermitente (I) (n = 10) Grupo Continuo (C) (n = 14)Media Mediana SD p Media Mediana SD p
Antes de la intervención 51,5 48,9 15,0 51,1 47,2 16,8
Después de la intervención 54,9 51,4 16,5 55,6 55,9 19,7
Diferencia 3,3 3,2 3,3 0,028 4,6 2,3 7,1 0,038
Christiansen y Lange24, corresponde a un ensayo clínico controlado aleatorizado, que tuvo como objetivo comparar el efecto de la fisiote-rapia (nDT), intermitente versus continua en niños con parálisis cerebral. Veinticuatro niños fueron aleatorizados en dos grupos, los cuales recibieron 48 sesiones de terapia de NDt orga-nizada de forma continua versus intermitente. Los resultados fueron evaluados a través de la GMFM-66 (tabla 4).
Riesgo de sesgo de los estudios incluidosLa evaluación del riesgo de sesgo, de acuer-
do a las recomendaciones establecidas en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones21, se resume en la Tabla 5.
Efectos de la intervención
Función motora gruesa tsorlakis reveló diferencias significati-
vas entre las evaluaciones iniciales y finales GMFM, tanto del grupo intensivo como en el no intensivo, siendo significativamente mayor en el grupo intensivo, sin embargo, existe diferencia en los puntajes basales entre los grupos, lo que podría determinar esta diferencia en los resul-tados (Figura 2). En cuanto a edad, se demostró que el grupo de niños más pequeños (entre 3 y 5 años) tuvo mejores resultados que los grupos de niños mayores (6 a 9 años y 10 a 14 años) en la función motora gruesa.
Christiansen & Lange, concluyeron que no
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hubo diferencias estadísticamente significativas entre ellos cuando la intervención se organizó de manera intermitente o continua (p = 0,81), aunque ambos aumentaron significativamente su puntuación GMFM-66 (tabla 4).
Ningún estudio evaluó los efectos del tra-tamiento en espasticidad y rango articular de movimiento.
Discusión
En la presente revisión sistemática se inclu-yeron 2 ensayos clínicos que comparaban dis-tintas intensidades y frecuencias de tratamiento a través de la terapia de nDT y su efecto en la función motora gruesa en niños con parálisis cerebral.
De los estudios incluidos, no se puede concluir a favor o en contra de algún tipo de dosificación de la terapia para su efecto en la función motora gruesa.
Cabe señalar, que si bien, los dos estudios incluidos corresponden a ensayos clínicos alea-torizados, al ser evaluado el riesgo de sesgo, ambos presentan falencias, principalmente en la etapa de aleatorización y selección de los parti-cipantes en los grupos. Además, es importante puntualizar que la población de niños incluidos en ambas investigaciones es acotada en cuanto al tamaño muestral y consideran amplios ran-gos etarios, lo que dificulta la evaluación de resultado, principalmente en función motora gruesa, pues, tal como lo menciona el trabajo de Tsorlakis, los resultados de los niños con parálisis cerebral tienen mayor variación hasta
los 4 años aproximadamente dependiendo de su clasificación GMFCS25, lo que puede explicar los mejores resultados en este grupo etario.
Dentro de los factores que dificultan la investigación en esta área, cuenta la falta de estandarización de las mediciones de resultado para niños con parálisis cerebral, no sólo de la terapia de NDt sino de cualquier terapia enfocada a mejorar el desempeño motor global y específico26-28.
Respecto a la importancia de la dosificación de la terapia, aún queda un vacío importante por definir, pues si bien, algunos estudios han demostrado mejores resultados a mayor inten-sidad, estos resultados no siempre se han repli-cado26,29,30, lo que principalmente se debe a la escasez de estudios primarios de buena calidad metodológica sobre el tema.
Limitaciones de la revisiónuna de las potenciales limitaciones de esta
revisión sistemática, es considerar sólo ensayos clínicos.
Conclusión
no existe evidencia suficiente para concluir si un tipo de frecuencia o intensidad terapéutica de NDt determinará los resultados terapéuticos esperados en niños con parálisis cerebral.
Es necesario realizar investigación de cali-dad que incluya un número adecuado de niños participantes y que considere resultados como el efecto de nDT en espasticidad y rango articular, además, de la función motora gruesa.
Figura 2. Puntuación GMFM-66 de los grupos intensivos y no intensivos respecto a evaluación inicial y final. Tsorlakis (2004).
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Índice c.e.o.d de niños en situación de discapacidad y su relación con hábitos de higiene y frecuencia de controles odontológicos en Instituto Teletón Santiago-Chile
DMFT index in children with disabilities and its association with hygiene habits and frequency of dental controls in Instituto Teletón, Santiago
Introduction: The American Academy of Pediatric Dentistry considers that people with disabilities have a higher risk of developing oral diseases. Objecti-ves: To establish the prevalence of caries in 4 and 5 year-old children with disa-bilities attending Instituto Teletón in Santiago, and determine the association with oral hygiene habits and frequency of visits to the Baby Clinic (preventive program from the first year of life). Patients and Method: A descriptive, cross-sectional study was carried out with 101, 4 and 5 year-old children with disabilities and active dental treatment in Instituto teletón in Santiago. the presence of caries was assessed between October and December 2015, according to WHO criteria. Data obtained were recorded in a patient assessment form. Legal tutors completed a survey on hygiene habits and the clinical record was reviewed to account for the visits made to the Baby Clinic. Results: Prevalence of caries was 27.7% with an average DMFT index of 2.71 (CI 95%:1.89-3.74). A significant association was established between this index, and age and attendance to the Baby Clinic (p < 0.05), but not with hygiene habits (p > 0.05). Conclusions: the DMFt index obtained is similar to that of healthy patients of the same age in other studies at national level. Age and attendance to dental controls in the Baby Clinic are de-termining factors of caries in children with disabilities.
Kay words: Caries index, disability, dental control, tooth brushing, children.
RESUMEN
Introducción: La Academia Americana de odontología Pediátrica considera que las personas en situación de discapacidad tienen un riesgo mayor de desa-rrollar enfermedades bucodentales. Objetivos: Determinar la prevalencia de
1Residentes del Programa de Especialización
en Odontopediatría. Universidad de Los Andes.
2Instituto Teletón Santiago.
Las autoras declaran no tener conflictos de interés.
La Academia Americana de odontología Pediátrica (AAPD) define necesidades especia-les de salud (NES) como “cualquier condición de discapacidad física, mental, sensorial, de comportamiento, cognitiva, emocional o del desarrollo que requiera apoyo médico, interven-ciones de salud o servicios y programas especia-lizados”1. La AAPD considera que los niños en situación de discapacidad tienen mayor riesgo de desarrollar caries y enfermedades orales, debido a uso frecuente de medicamentos azu-carados y un alto consumo de alimentos cario-génicos, asociado a una autoclisis reducida por alteraciones en la función salival; además de un bajo nivel de higiene oral, pues dependen de un cuidador para realizarlo. Por otro lado, el acceso a la atención de salud para estos pacientes no es sencilla, muchas veces la condición médica es restrictiva y el desplazamiento es dificultoso. También, existe falta de información tanto de los cuidadores como del equipo médico, lo que dificulta la posibilidad de encontrar profesiona-les que tengan la disposición y la experiencia para atenderlos, generando necesidades de salud no satisfechas1-4.
Según informe realizado por la organización Mundial de la Salud (oMS) sobre discapaci-
dad en el año 2010, alrededor del 15% de la población vive con algún tipo de limitación, estimándose que un 5,1% corresponde a niños (entre 0 y 14 años)2. En Chile, la Encuesta nacional de Discapacidad (EnDISC 2004), determinó que el 12,9% de la población vive con limitaciones, de los cuales un 5,7% corresponde a niños3. El área física es la deficiencia de mayor prevalencia (31,2%), lo que implica restricción de los movimientos realizados, un déficit en el control motor y la presencia de movimientos involuntarios, lo que conlleva una higiene oral insuficiente que ocasiona un impacto negativo en la salud5,6.
A nivel internacional existe escasa informa-ción sobre el estado de salud oral de pacientes en situación de discapacidad. En China7 se es-tudiaron 103 niños con parálisis cerebral (PC) de 5 a 20 años de edad. Los investigadores de-terminaron prevalencia de caries de este grupo y lo compararon con literatura revisada para niños sanos. obtuvieron un índice c.e.o.d promedio de 4,41 en niños con PC, prevalencia de caries que aumentaba si estaban institucionalizados.
Sinha et al8, planteó que los niños con PC tendrían mayor prevalencia de caries, atri-buyéndolo a la situación médica en la que se encontraban los pacientes y a la falta de acceso a la atención dental. Al evaluar el promedio de
ínDICE c.e.o.d DE NIñoS EN SItuACIóN DE DISCAPACIDAD
caries en niños de 4 y 5 años en situación de discapacidad atendidos en Instituto Teletón Santiago, y establecer asociación con hábitos de higiene y frecuencia de visitas a la Clínica del bebé (Programa preventivo desde el primer año de vida). Pacientes y Método: Se realizó un estudio descriptivo, transversal, con 101 pacientes de 4 y 5 años de edad, en situación de discapacidad y tratamiento odon-tológico activo en Instituto teletón Santiago. Se evaluó presencia de caries entre los meses de octubre y diciembre 2015 según los criterios de la OMS. Los datos obtenidos se registraron en un formulario de evaluación de pacientes. El tutor legal completó una encuesta de hábitos de higiene y se revisó la ficha clínica para determinar visitas a la Clínica del bebé. Resultados: Se obtuvo una prevalencia de caries del 27,7% con un índice c.e.o.d. promedio de 2,71 (IC 95%:1,89-3,74). Se estableció una relación significativa entre éste y edad y asistencia a la Clínica del bebé (p < 0,05), pero no para hábitos de higiene (p > 0,05). Conclusiones: El c.e.o.d obtenido es similar a pacientes sanos de la misma edad de otros estudios nacionales. La edad y la asistencia a controles dentales en la Clínica del bebé son factores determinantes para la caries dental de niños en situación de discapacidad.
Palabras clave: índice de caries, discapacidad, control dental, cepillado, niños.
Rehabil. integral 2016; 11 (2): 108-115
110
índice c.e.o.d, el resultado obtenido fue de 4,11 ± 2,62 para aquellos en situación de discapaci-dad y 2,95 ± 2,75 en niños sanos.
Sin embargo, Sagheri9 midió el índice c.e.o.d. en 337 niños preescolares entre 0 y 6 años de edad en situación de discapacidad y sus resultados arrojaron un índice c.e.o.d. de 1,14, es decir, había menor daño por caries para niños preescolares en situación de discapacidad que para aquellos pertenecientes a la población irlandesa general.
En Portugal10, también se encontró menor prevalencia de caries para niños con Síndro-me de Down (SD), cuando se comparaba con hermanos sanos. El porcentaje de niños libre de caries era significativamente mayor (72%) para los con SD que para los controles (46%); además, los primeros presentaron un índice de caries promedio igual a 0 en todos los rangos etarios, a diferencia de los hermanos cuya pre-valencia aumentaba con la edad.
En nuestro país, no existen muchos regis-tros acerca del estado de salud bucal de niños en situación de discapacidad. En el año 2008, un estudio realizado en Concepción, indicó un c.e.o.d de 7,0 ± 5,61 para niños de 4 años con PC, lo que sugería un mayor daño oral para la población con limitaciones.
Garcés et al.11, observaron a 195 niños y adolescentes con deficiencia intelectual (DI) de establecimientos educacionales municipales de la ciudad de Valdivia. Los investigadores obtuvieron un índice c.e.o.d. promedio de 1,33 para mujeres y de 1,93 para hombres, valores bastante similares a la población chilena general (índice c.e.o.d promedio 1,69); por lo tanto, los estudiantes con DI no presentaron mayor prevalencia de caries.
Barrionuevo et al.12, examinaron 91 pacien-tes entre 11 y 12 años de edad con PC, y deter-minaron la prevalencia de caries y su asociación con hábitos alimenticios y de higiene oral. El resultado obtenido mostró que 36% no tenía historia de caries. Además, estos investigadores advirtieron que los pacientes que se atendían sólo en clínica dental del Instituto teletón (It) Santiago desde sus primeros años (26,4%), pre-sentaban un índice C.o.P.D promedio más bajo (1,24 ± 1,9). Dentro de las causas que avalan el menor índice de caries se encontró: controles
dentales cada 6 meses, un modelo de atención cuyas bases son la prevención mediante la fluo-ración tópica, la educación de los padres a través del asesoramiento dietético y la enseñanza de técnicas de cepillado acordes a la situación de cada paciente.
En el año 2011, considerando la importancia de la prevención, el IT Santiago creó la Clínica del bebé, brindando atención odontológica a todos los niños inscritos desde el primer año de vida mediante controles dentales periódi-cos según la necesidad de cada paciente. No obstante, es el Estado quien tiene la obligación de instaurar programas de salud integrales que permitan el acceso a la atención médica y dental. Por esta razón, el objetivo de nuestro estudio cobra aún más importancia, pues al determinar la prevalencia de caries y su asociación con hábitos de cepillado y frecuencia de visitas a la Clínica del bebé en niños y niñas de 4 y 5 años en situación de discapacidad atendidos en It Santiago de Chile, uno de los principales refe-rentes en lo que respecta a la atención de niños con discapacidad motora, podremos establecer parámetros sobre los cuales trabajar para poder crear esos programas de salud.
Pacientes y Método
Estudio descriptivo de prevalencia de caries en niños y niñas en situación de discapacidad entre 4 y 5 años 11 meses y 30 días de edad, atendidos en IT Santiago entre octubre y di-ciembre del año 2015. La investigación fue aprobada por el Comité Ético Científico del IT-Chile (Certificado 61/2015). Se realizó una búsqueda de pacientes en el Cubo oLAP (On-Line Analytical Processing) que contiene información resumida de grandes bases de datos pertenecientes al área informática de It-Chile. Se encontraron 172 pacientes que cumplieron los criterios establecidos anteriormente. Los pacientes fueron citados telefónicamente para realizar un control en la clínica dental del It Santiago; se incluyeron todos los pacientes que asistieron al control con su tutor legal.
un equipo de 3 odontopediatras de la unidad Dental del IT Santiago, realizaron el examen clínico a los niños para evaluar la presencia de
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caries y medir el índice c.e.o.d según los crite-rios establecidos por la OMS, previa obtención del consentimiento informado del tutor.
La evaluación se llevó a cabo en un box de atención dental equipado con un sillón e ilu-minación artificial. Se utilizó instrumental de examen estéril (sonda de caries curva, espejo nº 5 y pinza anatómica) y jeringa triple. Cada niño se colocó en el sillón dental con ayuda del tutor presente, se secaron las piezas dentarias con aire durante 2-3 segundos y se examinaron en forma directa e indirecta cada pieza dentaria de derecha a izquierda en ambos maxilares. Los datos obtenidos se registraron en un formulario diseñado para este estudio que incluyó: fecha del examen, edad del paciente, género, diagnós-tico de base y c.e.o.d.
Al tutor se le entregó una encuesta de auto-llenado sobre los hábitos de higiene del paciente con las siguientes preguntas: 1. ¿Alguna vez, ha recibido instrucciones de
cómo cepillar los dientes de su hijo/hija?2. ¿Quién realiza el cepillado de su hijo/hija?3. ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?4. ¿Cuánto tiempo se demora aproximadamen-
te en cada cepillado de dientes?5. ¿Su hijo/hija utiliza pasta dental durante su
De la ficha clínica se extrajo el número de visitas y asistencia a controles a la Clínica del bebé.
Los datos obtenidos se vaciaron en planilla Excel y se procesaron con software estadístico SPSS 17.0. Se calcularon medidas de resumen y la relación entre variables se determinó con pruebas de asociación basado en distribución c2 con p < 0,05. En el análisis descriptivo, la media, desviación estándar e intervalos de confianza de 95% se utilizaron para describir el índice c.e.o.d.
Resultados
Se evaluaron 101 pacientes (58,7% de la población). El 41,3% restante no pudo ser con-tactado o no asistió a la citación. 38,6% eran mujeres y 61,4% hombres; 36,6% de 4 años y 63% de 5 años. Según diagnóstico, 69,3% pre-
Tabla 1. Características de los pacientes estudiados. Instituto Teletón Santiago. octubre-diciembre de 2015
Característica n %
Total 101 100,0
Género Hombre 62 61,4 Mujer 39 38,6
Edad (años) 4 37 36,6 5 64 63,4
Diagnóstico LSNC* 70 69,3 Otros 21 20,8 Síndromes** 10 9,9
Área Región Metropolitana Occidente 46 45,5 Sur 27 26,7 Oriente 15 14,9 Norte 10 9,9 Centro 3 3,0
*LSNC: lesiones del sistema nervioso central. **Síndromes: genéticos y/o embrionarios cromosómicos y no cromosó-micos.
sentaban lesiones del sistema nervioso central (tabla 1).
De las características odontológicas, 72,3% de los niños no presentó caries, 66,3% no tenía dientes obturados y 93% no registró exodoncias por caries. El índice c.e.o.d fue de 0 en el 55,4% de los niños. Aproximadamente la mitad de los niños asiste a la Clínica del bebé desde los 6 meses de edad hasta el momento en que se les realizó este estudio (4 o 5 años); 15,8% tiene 4 controles o más, con un máximo de 16 (Tabla 2).
El índice c.e.o.d total, fue de 2,71 (IC 95%:1,89-3,74), siendo mayor en promedio para el género femenino y los 4 años de edad. La prevalencia de caries fue de 27,7%, siendo mayor en los varones (32,3%) y los 5 años de edad (29,7%) (Tabla 3).
En la encuesta de higiene oral, 91,1% de los tutores había recibido instrucciones de cepillado y realizaba el cepillado del paciente. La mayor frecuencia fue de 2 veces al día (46,5%), em-pleando 1 a 3 minutos el 52,5%. El 70,3% de los pacientes evaluados utilizaba pasta dental durante el cepillado, y un 4% usaba enjuague dental (tabla 4).
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Tabla 2. Características odontológicas de los pacientes estudiados. Instituto Teletón Santiago.
octubre-Diciembre 2015
Característica n %
Total 101 100,0
N° caries
Ninguna 73 72,3
1-3 15 14,9
3 o más 13 12,9
N° obturaciones
Ninguna 67 66,3
1-3 21 20,8
3 o más 13 12,9
N° piezas extraídas
Ninguna 94 93,0
1 5 5,0
2 2 2,0
Índice c.e.o.d.
0 56 55,4
1-5 24 23,8
6-10 14 13,9
10 o más 7 6,9
Asistencia a Clínica del bebé (4-5 años)
No 54 53,5
Sí 47 46,5
Número de controles
Ninguno 54 53,5
1-3 31 30,7
4 o más 16 15,8
Tabla 3. Índice c.e.o.d y prevalencia de caries total, por género y edad. Instituto Teletón Santiago. octubre-Diciembre 2015
Índice c.e.o.d Prevalencia de cariesVariable Promedio IC 95%
Límite inferior Límite superior n %
Total 2,71 1,89 3,74 28 27,7
Género
Femenino 3,39 1,83 4,93 8 20,5
Masculino 2,29 1,34 3,24 20 32,3
Edad
4 3,05 1,49 4,62 9 24,3
5 2,52 1,54 3,59 19 29,7
Además, el índice c.e.o.d se relacionó con las variables edad, asistencia a la Clínica del bebé y número de controles, con las cuales presentó asociación estadísticamente signifi-cativa (p < 0,05). En cambio, el c.e.o.d no está asociado (p > 0,05) con género, diagnóstico y hábitos de higiene oral (cepillado independiente o asistido, frecuencia de cepillado, uso de pasta dental fluorada y de colutorios).
Discusión
El c.e.o.d. obtenido en esta investigación fue de 2,71 para pacientes en situación de dis-capacidad de 4 y 5 años de edad. Estos valores son similares a los de otras investigaciones realizadas en pacientes sanos del mismo grupo etario. Zaror et al.13 observaron un c.e.o.d. de 3,0 para pacientes de la X Región, y Ceballos et al.14 obtuvieron un índice de 2,32 en la Re-gión Metropolitana. Esto sugiere que no existe gran diferencia entre el estado de salud oral de la población general y la del IT Santiago. Sin embargo, a nivel nacional, hay poca in-formación acerca de salud bucal en niños en situación de discapacidad, sobre todo para dentición primaria. Doren et al.15 observaron un c.e.o.d. de 0,2 en una población de pacien-tes con PC de entre 2 y 19 años de edad de la Región Metropolitana, valor mucho más bajo al obtenido en esta investigación. Esta diferencia puede atribuirse a que el promedio de edad era más cercano a la etapa de recambio dentario –adolescencia– y, además, a que se comparó
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prevalencia de caries según nivel socioeco-nómico (nSE), siendo el grupo nSE alto más numeroso y con mejores índices de caries.
En estudios internacionales la evidencia es variable. En Brasil, Cardoso et al.16 obtuvieron un c.e.o.d de 2,22 para una población de pacien-tes con PC de entre 2 y 18 años de edad. Por otro lado, Roberto et al.17 observaron un índice de caries de 1,95 en pacientes con la misma condición de 4 y 5 años. En Irlanda, Sagheri9 obtuvo un índice de 0,49 para pacientes con múltiples diagnósticos de discapacidad de 0 a 6 años de edad. Aunque en un amplio rango, todos estos valores son menores a los consig-nados en nuestra investigación, y se asemejan a los valores de c.e.o.d. nacionales para niños sanos. Sin embargo, es importante recalcar que en todos estos estudios los pacientes tenían al menos un control odontológico previo, o se encontraban en tratamiento odontológico activo. La importancia de la prevención odontológica y el seguimiento de estos pacientes, queda de-mostrada en otros estudios internacionales18-21 donde niños en situación de discapacidad sin
controles previos mostraban valores de c.e.o.d. mayores a 3.
Cuando analizamos con respecto al género, la población de It Santiago obtuvo un c.e.o.d mayor para el género femenino (3,38) que para el masculino (2,29) aunque no significativo. Altun et al.22, también observaron un c.e.o.d más alto en las mujeres (2,60) que en los hombres (1,89) para una población de pacientes con varios diagnósticos de discapacidad. La mayor prevalencia de caries en el género femenino se describe con bastante frecuencia, debido a que generalmente en las niñas los dientes erupcionan antes que en los niños, lo que se traduce en un mayor tiempo de exposición a un posible am-biente oral cariogénico23. Sin embargo, Huang et al.18 observaron lo contrario obteniendo un c.e.o.d de 4,96 para el género masculino y 3,95 para el femenino. no obstante, ninguno de estos estudios fue estadísticamente significativo para género.
En cuanto a la edad, en la población del It Santiago se observó un c.e.o.d de 3,05 para los pacientes de 4 años y de 2,52 para los de 5 años
Tabla 4. Resultados encuesta de higiene oral. Instituto Teletón Santiago. octubre-diciembre de 2015
Característica n %
Total 101 100,0
¿Alguna vez, ha recibido instrucciones de cómo cepillar los dientes de su hijo/hija? No 9 8,9 Sí 92 91,1
¿Quién realiza el cepillado de su hijo/a? Padre/madre 92 91,1 El mismo 9 8,9
¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes? 1 19 18,8 2 47 46,5 3 o más 35 34,7
¿Cuánto tiempo se demora aproximadamente en cada cepillado de dientes? (en minutos) < 1 22 21,8 1-3 53 52,5 Más de 3 26 25,7
¿Su hijo/hija utiliza pasta dental durante su cepillado? Sí 71 70,3 No 30 29,7
¿Su hijo/hija utiliza enjuague dental? No 97 96,0 Sí 4 4,0
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de edad. El mayor valor para los pacientes de 4 se debe a un número reducido de estos que presentó un índice c.e.o.d más alto, modifican-do el valor promedio del grupo. Por otro lado, la prevalencia de caries fue siempre mayor en el grupo de 5 años, lo que permitió establecer una relación significativa entre las variables (29,7% frente a un 24,3% en los niños de 4 años). Huang18 también observó esto, ya que la población de 4 años obtuvo un c.e.o.d de 3,25 y la de 5 años un c.e.o.d de 7.
En relación a hábitos de higiene oral, el estudio demostró que aquellos niños que se cepillaban solos tenían mayor índice c.e.o.d. pero sin significación estadística. Du et al.19 también evaluaron esta variable y concluyeron lo mismo, que la asistencia en el cepillado, disminuía la prevalencia de caries, sin signi-ficación estadística. Asimismo, Barrionuevo et al.12 observaron que la población de 10 a 12 años que se cepillaban solos tenía 4,2 veces más probabilidad de desarrollar caries.
Sobre la frecuencia de cepillado, se pudo constatar una relación indirecta entre número de cepillado y c.e.o.d, es decir, un menor índice de caries cuando el cepillado era más frecuente. Du et al.19, también observaron que los niños que se cepillaban más de 1 vez al día tenían menor prevalencia de caries.
Con respecto al uso de pasta de dientes, el 70,3% de la población de IT Santiago la uti-lizaba, de éstos un 85,9% usaba pasta dental fluorada y presentaban menor índice c.e.o.d (2,28) cuando se comparaba con los que usaban pasta dental sin flúor (4,85). En el estudio de Du y Et al19, también se refuerza la idea que la pasta dental fluorada actúa como un factor protector.
Por último, si analizamos la asistencia a la Clínica del bebé, se observa que los pacientes controlados periódicamente presentaban un menor índice de caries, al igual que aquellos que acudían con mayor frecuencia a las citas. Liu et al.7 pudieron observar el mismo resultado para pacientes de 12 a 17 años, mientras que Barrionuevo et al.12 lo constataron en niños de 11 y 12 años pertenecientes a la misma pobla-ción estudiada (IT Santiago), reforzando la idea de que la prevención y promoción de salud cumple un rol fundamental en la salud oral de estos pacientes. Sin embargo, esto mismo
podría constituir una limitación para nuestro estudio, pues la población investigada estaba bien controlada, a diferencia de la mayoría de los niños chilenos en situación de discapaci-dad. Además, la encuesta que se aplicó en este análisis no fue validada en su contenido, por lo que los resultados podrían no ser el fiel reflejo de la realidad. Y, por último, en este análisis no se consideraron variables como saliva, alimen-tación, consumo de fármacos potencialmente azucarados, nivel socioeconómico, entre otros, que también podrían haber influido en los re-sultados obtenidos.
Conclusión
La prevalencia de caries para la población estudiada fue de 27,7%, con un c.e.o.d. de 2,71 (IC 95%: 1,89-3,74)¸ valores similares a los de otras investigaciones realizadas en pacientes que no se encuentran en situación de disca-pacidad del mismo grupo etario. La edad y la asistencia a la Clínica del bebé son factores determinantes para la caries dental de niños en situación de discapacidad; pues a mayor edad, mayor es la prevalencia de caries y, a mayor número de controles odontológicos, menor es el índice c.e.o.d.
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ínDICE c.e.o.d DE NIñoS EN SItuACIóN DE DISCAPACIDAD
Alerta bibliográfica: revisiones sistemáticas de parálisis cerebralRehabil. integral 2016; 11 (2): 116-123
La Dirección de Investigación y Desarrollo (DIDE) de Teletón Chile, genera una alerta bi-bliográfica de las revisiones de parálisis cerebral publicadas en PubMed.
Por gentileza de su directora Dra. Inés Sa-las, publicaremos en la revista Rehabilitación Integral un listado de los títulos aparecidos entre junio y noviembre de 2016 en inglés y traducidos al español, y algunos con resumen en español.
Las revisiones del tema parálisis cerebral indexadas en Pub Med Clinical Queries inclu-yen las citas sobre las revisiones sistemáticas, meta-análisis, revisiones de ensayos clínicos, medicina basada en la evidencia, conferencias de consenso y guías clínicas. Filtro en PubMed: cerebral palsy AnD systematic [sb].
El servicio de alerta contiene las citas in-dicando:
Cita completa.título traducido al español.Resumen en español para algunos artículos.Para artículos publicados en línea previo a
ser editados se agrega uno o más de los iden-tificadores:
PMID: PubMed Unique Identifier (Identifi-cador único PubMed)
doi: Digital Object Identifier (Identificador de objeto digital)
ppi: Publisher ítem identification
Índice de junio de 2016
1. Efectos de la hipercapnia permisiva en secuelas pulmonares y de neurodesarrollo en niños de extremadamente bajo peso de nacimiento: un meta-análisis.
Effects of permissive hypercapnia on pul-monary and neurodevelopmental sequelae in extremely low birth weight infants: a meta-analysis.
Ma J, Ye H. Springerplus. 2016 Jun 17; 5(1): 764. texto completo gratuito: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4912505/
2. La terapia de restricción-inducción del movimiento mejora la actividad de las ex-tremidades superiores y la participación en la parálisis cerebral hemipléjica: una revisión sistemática.
Constraint-induced movement therapy im-proves upper limb activity and participation in hemiplegic cerebral palsy: a systematic review.
Chiu HC, Ada L. J Physiother. 2016 Jul; 62 (3): 130-7. texto completo gratuito: http://www.journalofphysiotherapy.com/
article/S1836-9553(16)30016-9/abstract
3. Efectividad de las intervenciones de reha-bilitación para mejorar la velocidad de la marcha en niños con parálisis cerebral: revisión sistemática y meta-análisis.
Effectiveness of Rehabilitation Interventions to Improve Gait Speed in Children With Cerebral Palsy: Systematic Review and Meta-analysis.
Moreau NG, Bodkin AW, Bjornson K, Hobbs A, Soileau M, Lahasky K.
Phys Ther. 2016 Jun 16. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27313240.
4. Factores pronósticos de parálisis cerebral y alteraciones motoras en los niños naci-dos muy prematuros o de muy bajo peso al nacer: una revisión sistemática.
Prognostic factors for cerebral palsy and mo-tor impairment in children born very preterm or very low birthweight: a systematic review.
Linsell L, Malouf R, Morris J, Kurinczuk JJ, Marlow N.
Dev Med Child Neurol. 2016 Jun; 58 (6): 554-69.
5. Sialorrea en niños con parálisis cerebral. Sialorrhea in children with cerebral palsy. Dias BL, Fernandes AR, Filho HS. J Pediatr (Rio J). 2016 Jun 6. doi: 10.1016/j.jped.2016.03.006. [Epub
ahead of print] texto completo gratuito: http://www.
ResumenObjetivo: Revisar la literatura en sialorrea en
niños con parálisis cerebral. Fuente de datos: Durante julio del año 2015 se realizó en las bases de datos PubMed®, LILACS®, y SciELO® una revisión no sistemática utilizando las palabras clave “sialorrea” y “niño”. Se obtuvo un total de 458 artículos, de los cuales 158 fueron anali-zados ya que estaban asociados con la sialorrea en niños; 70 tenían contenido relacionado con la sialorrea en la parálisis cerebral o la evaluación y el tratamiento de la sialorrea en otros trastornos neurológicos, que también fueron evaluados. Resumen de los datos: La prevalencia de la sia-lorrea es entre 10% y 58% en la parálisis cerebral y tiene consecuencias clínicas y sociales. Ésta es causada por la disfunción motora oral, disfagia, y el trastorno de la sensibilidad intraoral. La gravedad y el impacto de la sialorrea fueron eva-luadas mediante métodos objetivos o subjetivos. Se describen varios tipos de manejo terapéutico: el entrenamiento de la concientización sensorial y las habilidades motoras orales, terapia con medicamentos, la inyección de toxina botulínica, y el tratamiento quirúrgico. Conclusiones: El tratamiento más efectivo que aborda la causa de la sialorrea en niños con parálisis cerebral es el entrenamiento de la concientización sensorial y las habilidades motoras orales, realizado por un terapeuta del lenguaje (fonoaudiólogo). La inyección de toxina botulínica y el uso de los anticolinérgicos tienen un efecto transitorio y son coadyuvante de la terapia del habla; deben considerarse en los casos de sialorrea moderada a severa o complicaciones respiratorias. El sul-fato de atropina es barato y parece tener buena respuesta clínica combinada con un buen perfil de seguridad. El uso de trihexifenidilo para el tratamiento de la sialorrea se puede considerar en formas diskinéticas de la parálisis cerebral o en casos seleccionados.
Índice de julio 2016
1. Una evaluación crítica de la efectividad de las intervenciones para mejorar el bienestar de los cuidadores de niños con parálisis cerebral: un protocolo de revi-sión sistemática.
Rehabil. integral 2016; 11 (2): 116-123
A critical evaluation of the effectiveness of interventions for improving the well-being of caregivers of children with cerebral palsy: a systematic review protocol.
Dambi JM, Jelsma J, Mlambo T, Chiwari-dzo M, Tadyanemhandu C, Chikwanha MT, Corten L.
Effects of strength training on mobility in adults with cerebral palsy: A systematic review.
Ross SM, MacDonald M, Bigouette JP. Disabil Health J. 2016 Jul; 9 (3): 375-84.
6. Medición de la fuerza en extremidades inferiores con dinamometría de mano en niños con parálisis cerebral.
Lower Extremity Handheld Dynamometry Strength Measurement in Children With Cerebral Palsy.
Mulder-Brouwer AN, Rameckers EA, Bas-tiaenen CH.
Pediatr Phys Ther. 2016; 28 (2): 136-53.
7. Informando las guías de práctica clínica basadas en la evidencia para los niños con parálisis cerebral en riesgo de osteoporo-sis: una actualización.
Informing evidence-based clinical practice guidelines for children with cerebral palsy at risk of osteoporosis: an update.
Ozel S, Switzer L, Macintosh A, Fehlings D. Dev Med Child Neurol. 2016 Sep; 58 (9):
918-23.
ResumenObjetivo: Investigar el impacto de la nue-
va evidencia de levantamiento de peso, los bifosfonatos, y las intervenciones de vitamina D y calcio, para la actualización de la revisión sistemática y guías de práctica clínica para la osteoporosis en niños con parálisis cerebral (PC), publicada en 2011. Método: búsquedas bibliográficas asistida por ordenador se llevaron a cabo para los artículos publicados entre 2010 y 2016. Las búsquedas se concentraron en los niños con PC con Gross Motor Function Clas-sification System niveles III a V y limitadas a las actividades de carga de peso, bifosfonatos, y la vitamina D y/o suplementos de calcio. Los artículos se clasifican de acuerdo con las Guías de la Academia Americana de Neurología para actualizar la clasificación de la evidencia para mejorar la densidad mineral ósea (DMO) y la disminución de las fracturas por fragilidad. Resultados: Seis nuevos artículos fueron some-tidos a revisión de texto completo y extracción de datos. Estos incluyen uno con ejercicios
con carga de peso, tres con bisfosfonato, y dos estudios de intervención mixtos (bifosfonato y vitamina D/administración de suplementos de calcio). En general, sigue existiendo la eviden-cia “probable” de los bifosfonatos, “posible” evidencia de vitamina D/calcio, y la evidencia “insuficiente” para las actividades con carga de peso como las intervenciones efectivas para mejorar la densidad mineral ósea baja en niños con parálisis cerebral. Hay evidencia “posible” de bifosfonatos en la reducción de fracturas por fragilidad. Interpretación: La clasificación de la evidencia para apoyar el uso de actividades con carga de peso, bifosfonatos, y la vitamina D y los suplementos de calcio en las guías de práctica clínica pediátrica CP osteoporosis sigue siendo la misma.
Índice de agosto 2016
1. Perspectivas sobre la disfunción del con-trol postural para futuras investigaciones: Un estudio Delphi para niños con parálisis cerebral.
Perspectives on postural control dysfunction to inform future research: A Delphi study for children with cerebral palsy.
Dewar R, Claus AP, Tucker K, Johnston LM. Arch Phys Med Rehabil. 2016 Aug 25. pii:
S0003-9993(16)30897-8. doi: 10.1016/j.apmr.2016.07.021. [Epub ahead of print]
2. El uso de los videojuegos comerciales en la rehabilitación: una revisión sistemática.
the use of commercial video games in re-habilitation: a systematic review.
Bonnechère B, Jansen B, Omelina L, Van Sint Jan S.
Int J Rehabil Res. 2016 Aug 9. [Epub ahead of print].
3. Revisión concisa: Intervenciones con cé-lulas madres para personas con parálisis cerebral: revisión sistemática con meta-análisis.
Concise Review: Stem Cell Interventions for People With Cerebral Palsy: Systematic Re-view With Meta-Analysis.
Novak I, Walker K, Hunt RW, Wallace EM, Fahey M, Badawi N.
4. Diferencias por sexo en el resultado neuromotor en la parálisis cerebral: una revisión crítica.
Sex differences in cerebral palsy on neuro-motor outcome: a critical review.
Romeo DM, Sini F, Brogna C, Albamonte E, Ricci D, Mercuri E.
Dev Med Child Neurol. 2016 Aug; 58 (8): 809-13.
5. La efectividad del taping en los niños con parálisis cerebral: una revisión sistemá-tica.
The effectiveness of taping on children with cerebral palsy: a systematic review.
Güçhan Z, Mutlu A. Dev Med Child Neurol. 2016 Aug 1. doi:
10.1111/dmcn.13213. [Epub ahead of print]
ResumenObjetivo: taping es popular en una variedad
de contextos clínicos pediátricos. El propósito de este estudio fue investigar la eficacia del taping en la rehabilitación de niños con pará-lisis cerebral (PC). Método: Para la revisión se utilizó MEDLInE, EMBASE, PubMed, CInAHL y el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados como la base de datos electrónica. Se revisaron todos los estudios relevantes publicados hasta mayo de 2015. también se analizaron las correspondientes referencias secundarias. utilizamos los niveles de evidencia de Sackett y las directrices para su examen crítico de la universidad McMaster para criticar los artículos revisados. Resulta-dos: Nueve documentos cumplieron con los criterios de inclusión. Cinco de ellos eran en-sayos controlados aleatorios, tres eran series de casos, y uno era un estudio de caso único. De acuerdo con las normas metodológicas críticas de esta revisión, cuatro documentos eran de alta calidad, y dos de ellos encontraron que taping fue eficaz en el aumento de la actividad en los niños con parálisis cerebral. Interpretación: Aunque se encontraron beneficios del taping en la población y de acuerdo con la Clasificación
Internacional de la Funcionalidad de la Discapa-cidad y de la Salud se obtuvo mejora funcional, la evidencia no fue concluyente. Se necesitan ensayos controlados aleatorios con muestras de mayor tamaño y con procedimientos de taping más específicos para reforzar la evidencia de la efectividad de taping en los niños con parálisis cerebral.
Índice de septiembre 2016
1. Efecto de las ortesis tobillo y pie en la marcha de niños con parálisis cerebral: Un meta-análisis.
Effect of ankle-foot orthoses on gait in chil-dren with cerebral palsy: A meta-analysis.
Bourseul JS, Lintanf M, Saliou P, Brochard S, Pons C.
Ann Phys Rehabil Med. 2016 Sep;59S:e6. doi: 10.1016/j.rehab.2016.07.016.
2. La rehabilitación pediátrica del accidente cerebrovascular: una revisión de las técni-cas que facilitan la recuperación motora.
Pediatric stroke rehabilitation: A review of techniques facilitating motor recovery.
Papathanasiou E, Chevignard M, Vuillerot C, Tiberghien A, Godard I.
Ann Phys Rehabil Med. 2016 Sep;59S:e2. doi: 10.1016/j.rehab.2016.07.008.
3. Recomendaciones para la práctica clínica después de un accidente cerebrovascular isquémico arterial neonatal: La vigilancia clínica y la intervención de la rehabilita-ción temprana.
Recommendations for clinical practice after neonatal arterial ischemic stroke: Clinical monitoring and early rehabilitation inter-vention.
Vuillerot C, Dinomais M, Marret S, Chabrier S, Debillon T.
Ann Phys Rehabil Med. 2016 Sep;59S:e1. doi: 10.1016/j.rehab.2016.07.006.
4. El efecto de entrenamiento de fuerza en la morfología del músculo esquelético y su estructura en niños y adolescentes con parálisis cerebral espástica: una revisión sistemática.
the impact of strength training on skeletal muscle morphology and architecture in chil-dren and adolescents with spastic cerebral palsy: A systematic review.
Gillett JG, Boyd RN, Carty CP, Barber LA. Res Dev Disabil. 2016 Sep; 56: 183-96.
5. Efectividad de las intervenciones motoras en niños con parálisis cerebral: una revi-sión sistemática.
Effectiveness of motor interventions in infants with cerebral palsy: a systematic review.
Morgan C, Darrah J, Gordon AM, Harbour-ne R, Spittle A, Johnson R, Fetters L.
Dev Med Child Neurol. 2016 Sep; 58 (9): 900-9.
6. Terapia de células madres en la parálisis cerebral: una revisión sistemática.
Stem cells therapy in cerebral palsy: A sys-tematic review.
Kułak-Bejda A, Kułak P, Bejda G, Krajewska-Kułak E, Kułak W.
Brain Dev. 2016 Sep; 38 (8): 699-705.
7. Opciones para aliviar la cadera en pará-lisis cerebral: Una revisión sistemática.
Salvage Options in the Cerebral Palsy Hip: A Systematic Review.
Kolman SE, Ruzbarsky JJ, Spiegel DA, Baldwin KD.
J Pediatr orthop. 2016 Sep; 36 (6): 645-50.
8. ¿Deberían repetirse las inyecciones de toxina botulínica A en niños con parálisis cerebral?: una revisión sistemática.
Should botulinum toxin A injections be repeated in children with cerebral palsy? A systematic review.
Kahraman A, Seyhan K, Değer Ü, Kutlutürk S, Mutlu A.
Dev Med Child Neurol. 2016 Sep; 58 (9): 910-7.
ResumenObjetivo: El objetivo de este estudio fue
determinar los efectos de repetir inyecciones de toxina botulínica A (tBA) en niños con paráli-sis cerebral espástica (PC) sobre la base de una
síntesis de la mejor evidencia. Método: Este estudio incluyó 13 artículos originales después de buscar la literatura para recuperar informa-ción. Se utilizó el formulario de revisión crítica producido por la universidad de McMaster para determinar la calidad metodológica de los estudios, y luego se confirmaron los niveles de evidencia de Sackett. Los estudios también se evaluaron utilizando la Clasificación Inter-nacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud, Versión niños y Jóvenes (CIF-nJ). Resultados: Se evaluó un total de 893 niños con parálisis cerebral espástica a los cuales se les había administrado inyecciones repetidas de tBA. El nivel de evidencia fue II en cuatro de los trece estudios, III en cuatro estudios, y IV en cinco estudios. El formulario de pun-tuación de la revisión McMaster fue de 14 en dos estudios, 13 en cuatro estudios, y 12 en siete estudios. Los resultados mostraron que la repetición tBA puede ser un método efectivo y seguro. Las dos primeras inyecciones/una repetición alivia especialmente la espastici-dad y mejora las actividades motoras finas y gruesas. Interpretación: Los futuros estudios para investigar la efectividad de repetir tBA en niños con parálisis cerebral espástica pueden ser planificados dentro del marco de la CIF-nJ para incluir ensayos controlados aleatorios bien diseñados y los realizados en grupos homogé-neos de mayor tamaño.
Indice de octubre 2016
1. Encefalopatía Hipóxica-Isquémica del prematuro.
Preterm Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Gopagondanahalli KR, Li J, Fahey MC,
Hunt RW, Jenkin G, Miller SL, Malhotra A. Front Pediatr. 2016 oct 20; 4: 114. Review. texto completo libre: https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/pmid/27812521/
2. Prevención de las complicaciones del na-cimiento prematuro por administración prenatal de corticoesteroides.
[Prevention of preterm birth complications by antenatal corticosteroid administration].
Schmitz T.
Rehabil. integral 2016; 11 (2): 116-123
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ALERtA BIBLIoGRáFICA EN PARáLISIS CEREBRAL
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016 oct 21. pii: S0368-2315(16)30109-0.
doi: 10.1016/j.jgyn.2016.09.008. [Epub ahead of print] French.
3. La plasticidad de la corteza motora en niños con parálisis cerebral espástica: una revisión sistemática.
Motor Cortex Plasticity in Children With Spastic Cerebral Palsy: A Systematic Re-view.
de Almeida Carvalho Duarte N, Collange Grecco LA, Zanon N, Galli M, Fregni F, Santos Oliveira C.
J Mot Behav. 2016 oct 18: 1-10.
4. Uso temprano de la silla de ruedas eléc-trica en niños con distrofia muscular de Duchenne: una revisión narrativa.
Early use of power wheelchair for children with Duchenne muscular dystrophy: a na-rrative review.
Elboim-Gabyzon M, Atun-Einy O, Khoury-Assaf I.
Disabil Rehabil. 2016 oct 9: 1-9.
5. Tratamiento con manipulación osteo-pática en enfermedades neurológicas: Revisión sistemática de la literatura.
osteopathic manipulative treatment in neu-rological diseases: Systematic review of the literature.
Cerritelli F, Ruffini N, Lacorte E, Vanacore N. J Neurol Sci. 2016 oct 15; 369: 333-41.
6. Medición de la capacidad visual en niños con parálisis cerebral.
Measurement of visual ability in children with cerebral palsy: a systematic review.
Deramore Denver B, Froude E, Rosenbaum P, Wilkes-Gillan S, Imms C.
Dev Med Child Neurol. 2016 oct; 58 (10): 1016-29.
7. Una revisión sistemática de los efectos de cirugía multinivel de un solo evento en los parámetros de marcha en niños con parálisis cerebral espástica.
A Systematic Review of the Effects of Single-Event Multilevel Surgery on Gait
Parameters in Children with Spastic Cerebral Palsy.
Lamberts RP, Burger M, du Toit J, Langerak NG.
PLoS one. 2016 oct 18;11(10):e0164686. texto completo libre: http://journals.plos.
en tres dimensiones (AM3D) es comúnmente utilizado para evaluar el efecto de cirugía ortopédica multinivel de un solo evento (Co-MuE) en niños con parálisis cerebral espástica (PC). Propósito: El propósito de esta revisión sistemática es proporcionar una visión general de las diferentes intervenciones ortopédicas de cirugía multinivel de un solo evento (CoMuE) y sus efectos sobre los parámetros AM3D en niños con parálisis cerebral espástica. Méto-dos: una exhaustiva búsqueda de la literatura dentro de seis bases de datos reveló 648 ex-pedientes, de los cuales se seleccionaron 89 artículos para la revisión de texto completo y 24 artículos (50 estudios) se incluyeron para la revisión sistemática. La Escala para Medicina Basada en Evidencia del Centro de Oxford y el índice Metodológico para los Estudios no Aleatorios (MINoRS) fueron usados para evaluar y determinar la calidad de los estu-dios. Resultados: A excepción de un estudio de nivel II, todos los estudios se calificaron como de nivel III de acuerdo con la Escala para Medicina Basada en Evidencia del Centro de oxford. El puntaje MINoRS para los estudios comparativos (n = 6) fue en promedio de 15,7 / 24, mientras que los estudios no comparativos (n = 18) obtuvieron un promedio de 9,8/16. Se seleccionaron diecinueve parámetros cine-máticos y de distancia y tiempo, y la mayoría de los estudios informaron mejorías después de las intervenciones COMUE. Las mayores mejorías se observaron en el rango de movi-miento de la rodilla, flexión de la rodilla en el contacto inicial y mínima flexión de la rodilla en la fase de apoyo, la dorsiflexión del tobillo en el contacto inicial, máxima dorsiflexión en la fase de apoyo y de balanceo, la rotación de la
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ALERtA BIBLIoGRáFICA EN PARáLISIS CEREBRAL
cadera y los ángulos de progresión del pie. Sin embargo, los cambios en los parámetros AM3D variaron según el foco de la intervención Co-MuE. Discusión: El artículo actual aporta una nueva visión de la variedad de intervenciones CoMuE dentro de los diferentes enfoques de la COMUE y los cambios en los parámetros postoperatorios AM3D. Esta visión general ayudará a los médicos e investigadores como un marco teórico potencial para mejorar aún más las técnicas CoMuE dentro de los diferen-tes enfoques de la COMUE. Además, también se puede utilizar como una herramienta para mejorar la comunicación con los padres, aun-que los resultados de los estudios no se puedan generalizar y se necesita un enfoque holístico al considerar CoMuE en un niño con parálisis cerebral espástica.
Índice de Noviembre 2016
1. Revisión sistemática de los efectos de la terapia de espejo en niños con parálisis cerebral.
Systematic review of the effects of mirror therapy in children with cerebral palsy.
Park EJ, Baek SH, Park S. J Phys Ther Sci. 2016 nov;28(11):3227-
3231. texto completo libre en: https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5140834/
2. Revisión sistemática de las intervenciones de actividad física y ejercicio para mejo-rar la salud, la condición física y el bien-estar de los niños y jóvenes que utilizan sillas de ruedas.
Systematic review of physical activity and exercise interventions to improve health, fitness and well-being of children and young people who use wheelchairs.
6. Predictores de pronóstico para la deam-bulación en niños con parálisis cerebral: una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales
Prognostic predictors for ambulation in children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis of observational studies.
Keeratisiroj O, Thawinchai N, Siritaratiwat W, Buntragulpoontawee M, Pratoomsoot C.
Disabil Rehabil. 2016 Nov 16:1-9. [Epub ahead of print]
7. Sialorrea en niños con parálisis cerebral Sialorrhea in children with cerebral palsy. Dias BL, Fernandes AR, Maia Filho HS. J Pediatr (Rio J). 2016 Nov - Dec;92(6):549-
ResumenObjetivo: Revisar la literatura en sialorrea
en niños con parálisis cerebral. Fuente de datos: Durante julio del año 2015 se realizó en las bases de datos PubMed®, LILACS®, y SciELo® una revisión no sistemática utilizan-do las palabras clave «sialorrea» y «niño». Se obtuvo un total de 458 artículos, de los cuales 158 fueron analizados ya que estaban asociados con la sialorrea en niños; 70 tenían contenido relacionado con la sialorrea en la parálisis cerebral o la evaluación y el tratamiento de la sialorrea en otros trastornos neurológicos, que también fueron evaluados. Resumen de los datos: La prevalencia de la sialorrea es entre 10% y 58% en la parálisis cerebral y tiene con-
secuencias clínicas y sociales. Ésta es causada por la disfunción motora oral, disfagia, y el tras-torno de la sensibilidad intraoral. La gravedad y el impacto de la sialorrea fueron evaluadas mediante métodos objetivos o subjetivos. Se describen varios tipos de manejo terapéutico: el entrenamiento de la conciencia sensorial y las habilidades motoras orales, terapia con me-dicamentos, la inyección de toxina botulínica, y el tratamiento quirúrgico. Conclusiones: El tratamiento más efectivo que aborda la causa de la sialorrea en niños con parálisis cerebral es el entrenamiento de la conciencia sensorial y las habilidades motoras orales, realizado por un terapeuta del lenguaje (fonoaudiólogo). La inyección de toxina botulínica y el uso de los anticolinérgicos tienen un efecto transitorio y son coadyuvante de la terapia del habla; deben considerarse en los casos de sialorrea moderada a severa o complicaciones respiratorias. El sul-fato de atropina es barato y parece tener buena respuesta clínica combinada con un buen perfil de seguridad. El uso de trihexifenidilo para el tratamiento de la sialorrea se puede considerar en formas diskinéticas de la parálisis cerebral o en casos seleccionados.
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CrónicaRehabil. integral 2016; 11 (2): 123-125
Eventos 2017
• Curso Neuropsicología y Cognición. 11 a 13 de enero de 2017. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.cedeti.cl/estudia-en-cedeti/
• 19º Curso teórico-práctico de ecografía músculo-esquelética en el deporte.
8 a 11 de febrero de 2017. Lugar: Barcelona, España. Web: http://www.geyseco.es/car2017/ Informaciones: [email protected]
• 2017 Reunión Anual ACPOC (Asociación de Prótesis y Órtesis Clínicas para niños).
22 a 25 de marzo de 2017. Lugar: Houston, Texas, EE. UU. Web: http://www.acpoc.org/meeting/ Informaciones: [email protected]
• Congreso Mundial sobre Osteoporosis, Osteoartritis y Enfermedades músculo-esqueléticas.
23 a 26 de marzo de 2017. Lugar: Florencia, Italia. Web: http://www.wco-iof-esceo.org/ congress_venue Informaciones: [email protected]
• 1er Curso Patología del Manguito Rotador. 7 y 8 de abril de 2017. Lugar: Santiago, Chile. Web: www.clc.cl/DoCENCIA/Cursos.aspx Informaciones: [email protected]
• XI Congreso Mundial de la ISPRM (International Society of Physican and Rehabilitation Medicine Word Congress).
30 de abril a 4 de mayo de 2017. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.portalamlar.org/
• I Curso Regional PANLAR (Liga Paname-ricana de Asociaciones de Reumatología)-ACCAR.
3 a 5 de mayo de 2017. Lugar: Costa Rica. Web: http://www.panlar.org Informaciones: [email protected]
• 16º Congreso Mundial ISPO (Internatio-nal Society for Prosthetics and Orthotics).
8 a 11 de mayo de 2017. Lugar: Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Web: http://www.ispo2017.org/ Informaciones: [email protected]
• VII Curso Intensivo de Cuidados Paliati-vos.
24 a 26 de mayo de 2017. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.cursosmedicina.uc.cl/es/
Los artículos enviados a la Revista Rehabilitación Integral deberán ajustarse a las instrucciones detalladas más adelante, considerando el estilo y naturaleza de la revista y los «Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Bio-médicas», establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en octubre de 2007 en el sitio WEB www.icmje.org. Se dispone de la traducción al castellano de una versión previa en www.wame.org. El Comité ejecutivo de edición de la revista se reserva el derecho de hacer modificaciones de forma al texto original.
1. El artículo debe ser escrito en formato Word tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes, con tamaño de letra 12 times new roman, espaciado a 1,5 líneas y justificado a izquierda. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Se solicita que los «Artículos originales » no sobrepasen 2.500 palabras y un máximo de 40 Referencias bibliográficas. Se deben dividir en secciones tituladas «Introducción», «Material o Pacientes y Métodos», «Resultados» y «Discusión». Otros tipos de artículos, como los «Casos Clínicos» y «Artículos de Revisión», pueden acomodarse a otros formatos pero deben ser aprobados por los editores. Los artículos «Especiales» pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los «Casos Clínicos» no deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta 2 tablas y figuras y no más de 20 referencias. Las «Cartas al Editor» no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 tabla o figura. Las figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en archivos tipo jpg (ver además 2.10).
Fuente de financiamiento: todo tipo de ayuda recibida debe declararse, ya sean financiera, fármacos, equipos u otros, detallando la organización que la proporcionó, y si ésta estuvo involucrada en el proceso de la investigación.
En el ordenamiento y redacción del manuscrito se sugiere ceñirse a las recomendaciones internacionales de calidad para los diversos tipos de artículos. A modo de ejemplo, se incluyen algunos:
Para estudios analíticos: StRoBE http://strobe-statement.org Para ensayos clínicos: COnSORT www.consort-statement.org Para reporte de casos: CARE tEMPLAtE www.care-statement.org Para revisiones sistemáticas: PRISMA www.prisma-statement.org Para validación de pautas: CoSMIN http://www.cosmin.nl/
2. El ordenamiento de cada trabajo será el siguiente:
2.1. Página del título La primera página del manuscrito debe contener: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre
el contenido central de la publicación; 2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila y apellido paterno. El uso del apellido materno o su inicial es del arbitrio de cada autor. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un formato constante, en todas sus publicaciones en revistas indexadas en el Index Medicus y otros índices internacionales. Al término de cada nombre de autor , éste debe identificarse con un número correlativo en «superíndice»; 3) Los números en superíndice deben detallar el nombre de la sección, departamento, servicio e institución a la que perteneció cada autor durante la ejecución del trabajo correspondiente; en caso que fueran alumnos o becarios nombrar el centro formador o universidad.
2.2. Resumen Utilizar el modelo de resumen «estructurado» de no más de 250 palabras, que describa los objetivos del estudio o inves-
tigación, el material y métodos empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes. no emplee abreviaturas no estandarizadas.
Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traducción del resumen al inglés, con la respectiva traducción del título del trabajo. La Revista hará dicha traducción para quienes no estén en condiciones de proporcionarla. Los editores podrán modificar la redacción del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneficiará su difusión internacional. Los autores pueden proponer 3 a 5 «palabras clave», las cuales deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/.
2.3. Introducción Identifique el problema en estudio, su racionalidad y exprese claramente su objetivo y propósito. Cuando sea pertinente,
haga explícita la hipótesis cuya validez pretendió analizar. no describa extensamente el tema y cite sólo las referencias bibliográficas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio.
2.4. Materiales (o pacientes) y Métodos Se indicará el diseño del estudio, el tiempo que ha durado el trabajo cuando sea pertinente, las características de la serie
estudiada, las variables de interés (primarias y secundarias), los criterios de selección seguidos y las técnicas empleadas, proporcionando los detalles suficientes para que la experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la base de esta información. Al hacer referencia a fármacos o productos químicos, deberán indicarse el nombre genérico, comercial, la dosificación y la vía de administración. En cuanto a los aparatos, se obviarán los nombres de las entidades suministradoras, describiéndose las propiedades de los mismos y las condiciones en las que se han usado. Si se trata de procedimientos o métodos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográfica correspondiente y evitar su descripción detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria, se debe detallar el método usado para la aleatorización y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizados. Las unidades de medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos, se han de indicar si los procedimientos que se siguieron fueron aprobados por el Comité de Ética de la institución correspondiente y con los principios de la declaración de Helsinski. Así mismo, se debe hacer constar que se ha obtenido la autorización de los individuos. Cuando se realicen investigaciones en animales, se señalará si se siguieron las normas establecidas sobre investigación animal.
2.5. Resultados Se deben cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores adecuados de medición de error o incertidumbre
(como los intervalos de confianza). En el caso de estudios cualitativos, seguir las normas establecidas. Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante en el texto, apoyándose en tablas o figuras si fuera necesario. En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que se presentan en las tablas o figuras. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión.
2.6. Discusión Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en el trabajo y no una revisión del tema en general. Discuta úni-
camente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. No repita detalladamente datos que aparecen en «Resultados». Haga explícitas las concordancias o discordancias de sus hallazgos y sus limitaciones, comparándolas con otros estudios relevantes, identificados mediante las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio, que destacó en la «Introducción». Evite formular conclusiones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos aún no terminados. Plantee nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero califíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga sus recomendaciones.
2.7. Agradecimientos Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los
autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones.
2.8. Referencias Limite las referencias (citas bibliográficas) a un máximo correspondiente a cada tipo de publicación. Prefiera las que
correspondan a trabajos originales publicados en revistas incluidas en el Index Medicus. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados en superíndice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o figuras en el texto.
Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación común. Si se publicaron en «Libros de Resúmenes», pueden citarse en el texto (entre paréntesis), al final del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que están aceptados por una revista pero aún en trámite de publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abre-viado de la revista la expresión «(en prensa)». Los trabajos enviados a publicación pero todavía no aceptados oficialmente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como «observaciones no publicadas» o «sometidas a publicación», pero no deben alistarse entre las referencias.
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INStRuCCIoNES A LoS AutoRES
Al listar las referencias, su formato debe ser el siguiente: a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en mayúsculas. Mencione todos los autores
cuando sean seis o menos; si son siete o más, incluya los seis primeros y agregue «et al». Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus: año de publicación; volumen de la revista: página inicial y final del artículo.
Ejemplo: Barrionuevo L, Solís F. Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral. Rev. chil. pediatr. 2008; 79: 272-280.
b) Para capítulos en libros: Autor del capítulo, título del capítulo, En subrayado y seguido de dos puntos, autor(es) con mayúscula, título del libro, edición si la hubiere, país, editorial, año de publicación, paginación del capítulo.
Ejemplo: Mena M: Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación. Santiago-Chile: IVROS vol II, 2006. p 14-19.
c) Para libros: Autor(es) personal o institucional, título de la publicación, número de la edición, lugar de publicación, editorial, año de publicación, paginación.
Ejemplo: Spiegel L, Murray R: Teoría y problemas de probabilidad y estadística. Madrid, Mc Graw Hill.1988.372 p.
d) Para artículos completos consultados en formato electrónico en línea: Citar autores, título del artículo y revista de origen; internet, año, fecha de la cita, volumen, número, página inicial y final del artículo, indicando a continuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita, sólo si el artículo está disponible a texto completo en línea. Ej: Montagner AF, Carvalho MPM, Susin AH. Microshear bonding effectiveness of different regions. Indian J Dent Res [Internet]. 2015 [citado 29 Junio 2015]; 26 (2):131-135. Disponible desde: http://www.ijdr.in/article.asp?issn=0970-9290;year=2015;volume=26;issue=2;spage=131;epage=135;aulast=Montagner
e) Para otros tipos de publicaciones: Aténgase a los ejemplos dados en los «Requisitos uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas».
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
2.9. Tablas Presente cada tabla en hojas aparte, separando sus celdas con 1,5 líneas de espacio. numere las tablas en orden conse-
cutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo.
2.10. Figuras Denomine «figura» a toda ilustración que no sea tabla (Ej: gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc.).
Presente cada figura en hoja aparte con su título y nota al pie cuando corresponda. Los gráficos deben ser dibujados por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, números, flechas o símbolos deben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tama-ño en la publicación. Cite cada figura en el texto, en orden consecutivo. Si una figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su trabajo. Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato.
2.11. Leyendas para las reproducciones de fotos Presente los títulos y leyendas de las imágenes enviadas como fotos en una página separada, para ser compuestas por la
imprenta. Identifique y explique todo símbolo, flecha, número o letra que haya empleado para señalar alguna parte de las ilustraciones. En la reproducción de preparaciones microscópicas, los símbolos, flechas o letras empleadas, deben tener un tamaño y contraste suficientes para distinguirlas de su entorno; además, explicite la ampliación y los métodos de tinción empleados.
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INStRuCCIoNES A LoS AutoRES
2.12. Unidades de medidas use unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Las abreviaturas o símbolos deben ajustarse a la nomenclatura
3. Envío del artículo: Para que su artículo sea considerado para revisión por pares y posible publicación, debe enviar a la dirección electrónica
[email protected] los siguientes documentos: a) Manuscrito de acuerdo a las instrucciones a los autores b) Pauta de exigencias para los manuscritos c) Declaración de responsabilidad de autoría d) Otorgamiento de licencia por Propiedad Intelectual e) Formulario de datos personales Sólo se considerarán los documentos llenados con toda la información solicitada. Si desea hacer envío o entrega de los documentos en forma impresa, la dirección es Alameda 4620, 3º piso, Estación
Central, Santiago, Chile.
Pauta de exigencias para los manuscritos
1.- Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de esta Revista.
2.- El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumerado en borde derecho abajo.
3.-Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de Investiga-ción”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para Cartas al Editor.
4.- Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.
5.- Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por la Revista, y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.
6.- El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, y se entrega todo el material vía digital, incluso las imágenes, tablas y gráficos en archivos complementarios.
7.- Las tablas y figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.
8.- Si se reproduce en forma total, parcial o se adaptan tablas o figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.
9.- Las fotografías de pacientes y las figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas.
10.- Se indican números telefónicos y correo electrónico del autor que mantendrá contacto con la Revista.
nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista
Declaración de Responsabilidad de AutoríaEl siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.
Procedimientos éticosDeclaramos que la investigación en seres humanos se realizó en cumplimiento con los principios de la Declaración de Helsinki (2008), y con aprobación del Comité de Ética de la institución que corresponda. Declaramos que hemos obtenido el consentimiento informado del paciente o de un tutor legal para publicar fotos o imágenes del paciente, (si se hubieren incluido) encubriendo su posible identificación. El formulario de consentimiento indica el uso es-pecífico de las fotos o imágenes para su reproducción en la literatura médica en forma impresa y en línea, con el entendimiento de que pacientes y público tendrán acceso a ellas.
Conflicto de interés: no existe un posible conflicto de interés en este manuscrito. Si existiera, será declarado en este documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.
Fuentes de financiamiento: Atestiguamos que hemos descrito todas las fuentes de apoyo financiero para este estudio, que se detallan en el manuscrito.
AutoríaCertificamos que hemos contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, al desarrollo y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.
Declaramos que este trabajo no ha sido publicado en su totalidad o parcialmente en ningún otro idioma ni en otro lugar (excepto en forma de resumen).
Declaramos que este trabajo ha sido / no ha sido (borrar lo que no corresponda) presentado a revisión por pares en otra revista y fue retirado de este proceso.
Declaramos que este trabajo ha sido / no ha sido (borrar lo que no corresponda) rechazado por otra revista; si así fuere, incluyo los motivos del rechazo.
En la columna “Códigos de participación”, anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/identifican mi parti-cipación en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente:
Códigos de participación
a Concepción y diseño del trabajo g Aprobación de su versión final
b Aporte en elaboración de marco teórico h Aporte de pacientes o material de estudio
c Recolección/obtención de datos i Obtención de financiamiento
d Análisis e interpretación de resultados j Asesoría estadística
e Redacción del manuscrito k Asesoría técnica o administrativa
f Revisión crítica del manuscrito l Otras contribuciones (definir)
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INStRuCCIoNES A LoS AutoRES
NOMbRE Y FIRMA DE CADA AUTOR CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN
Otorgamiento de licencia por Propiedad Intelectual.
Rehabilitación IntegralISNN: 0718-7157 (versión impresa)ISSN: 0718-7947 (versión en línea)
El siguiente documento debe ser completado por todos los autores del manuscrito (agregar espacios necesarios al documento digital para incorporar las firmas de todos los autores).
Mediante la firma de este documento otorgo(amos) licencia exclusiva y sin límite de temporalidad para que el manuscrito arriba mencionado, sea publicado en la Revista Rehabilitación Integral, editada por la Sociedad Pro Ayuda del niño Lisiado, Chile.Declaro(amos) conocer y entender que la distribución de la revista es sin límite en cuanto al número de ejemplares autorizados en versión impresa y que el manuscrito mencionado se pone en línea, en el sitio web de la revista www.rehabilitacionintegral.cl a disposición del público, ambas versiones con el propósito de divulgarla bajo el esquema de acceso abierto y bajo la licencia Creative Commons 4.0*.
* La licencia Creative Commons 4.0 permite la copia y distribución pública de la obra, y la realización de obras derivadas de ella, siempre que se reconozca la autoría de la forma especificada por el licenciante (Revista Rehabilitación Integral), pero no faculta para usos comerciales.
