Date post: | 30-Dec-2015 |
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SISTEMAS DE SALUD EN ALC Contexto político-económico, y
una propuesta analítica: Dimensiones Sectoriales
SISTEMAS DE SALUD EN ALC Contexto político-económico, y
una propuesta analítica: Dimensiones Sectoriales
Eduardo Levcovitz, MD, MPH, Ph.DJefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud
Area de Fortalecimiento de Sistemas de Salud
3o Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud - Nicaragua,2007
GUIÓN
• Sistema de Salud: evolución
conceptual
• Valores, Principios, Propósitos,
y Organización de los Sistemas
de Salud
• Contexto Político – Económico
• Una propuesta analítica:
DIMENSIONES SECTORIALES Y
ECONOMÍA POLÍTICA DEL
SISTEMA DE SALUD
Concepto Tradicional de Sistema de Salud
Provisión de Cuidados Médicos Individuales
Acciones Higienistas
Evolución Conceptual “Intrasectorial”: Provisión Multiprofesional e
Interdisciplinaria de Servicios y Acciones de Salud
Evolución Conceptual Intrasectorial : Nuevas Funciones
REGULACIÓN
FINANCIAMIENTO; ASEGURAMIENTO;
COMPRA
Evolución Conceptual a la “Intersectorialidad”
Ambiente físico
Servicios de salud
Influencias biológicas
Condiciones Sociales y
Económicas
Factores Culturales, Étnicos, y de Genero-
Edad
SALUD
Determinantes Sociales de la Salud
BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE
SALUD EN EL SIGLO XX
• Hasta los años 20: Campañas Sanitarias
• Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck )
• Años 50 - 70: “Welfare Sate” (Beveridge )
• Años 70-80: Extensión Cobertura; Intersectorialidad;
Atención Primaria de Salud (Alma-Ata: OMS )
• Años 80- 90: “Reformas” - Eficiencia económica en la
gestión y reducción del gasto público en salud
(Instituciones Financieras Internacionales )
Capitulo 2
• Valores, Principios, Propósitos, y
Organización de los Sistemas de Salud
Fin del Capitulo 1 ….
VALORES, PRINCIPIOS Y PROPÓSITOS
DE LOS SISTEMAS DE SALUD
• VALORES : Derecho a la Salud,
Universalidad, Solidaridad, Equidad, Dignidad,
Desarrollo Sostenible, Gobernabilidad
Democrática
• PRINCIPIOS: Eficiencia, Eficacia, Calidad,
Intersectorialidad, Participación/Control Social,
Integralidad de la Atención, Interculturalidad,
Descentralización, Transparencia
VALORES, PRINCIPIOS Y PROPÓSITOS
DE LOS SISTEMAS DE SALUD
• PROPÓSITOS:
Proteger la salud de las personas y mejorar la calidad de vida
Orientar los servicios a necesidades de la población
Brindar protección financiera frente a los riesgos y consecuencias de enfermar
Satisfacer las expectativas de la población respetando su dignidad, autonomía y confidencialidad.
Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho
universal
País Año Ley / Resolución / Norma
Argentina 1989 Ley Nº 23.661
Bolivia 1998 Decreto Presidencial Nº 25.265
Brasil 1988/1990
Constitución Federal; Leyes Nº 8.080 y 8142
Colombia 1993 Ley Nº 100
Costa Rica 1973 Ley General de Salud Nº 5395
Chile 1985 Ley Nº 18.469
Cuba 1976 Carta Constitucional
República Dominicana
2001 Ley Nº 87
Ecuador 2002 Ley Nº 80 RO 670
El Salvador 1983 Carta Constitucional
Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho
universal
País Año Ley / Resolución / Norma
Guatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº 42
Guyana 1980 Carta Constitucional
Haití 1987 Carta Constitucional
Honduras 1982 Carta Constitucional
México 2003 Ley General de Salud
Nicaragua 2002 Ley General de Salud Nº 423
Panamá 1972 Carta Constitucional
Paraguay 1980 Ley Nº 836
Perú 2002 Ley Nº 27.812
Venezuela 1999 Carta Constitucional
EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE ORIENTAN
LOS SISTEMAS DE SALUD
20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’s Siglo XXI
Seguridad Social formal para
trabajadores industriales
Asistencia Publica y Caridad para
pobres y indigentes
Siglo XX
ESTADOBENEFACTOR
REFORMAS:
Acceso según
capacidad de
pago
PROTECCIÓN SOCIAL
UNIVERSAL COMO
DERECHO CIUDADANO
TIPOLOGÍA CLÁSICA DE LOS SISTEMAS DE SALUD
(TERRIS - 1980)
• “EMPRESARIAL”: Múltiples financiadores (públicos y privados),
aseguradores y proveedores; aseguramiento voluntario;
coberturas diferenciadas según contrato y prima
• SERVICIO NACIONAL DE SALUD: integración vertical entre
financiamiento (impuesto generales) - aseguramiento - provisión;
cobertura universal
• SEGURO SOCIAL DE SALUD: separación entre financiamiento
(contribuciones basadas en el empleo formal) y provisión
(contratos de servicios); cobertura limitada a los contribuyentes;
aseguramiento obligatorio para trabajadores formales
…..cualquier clasificación o tipología es arbitraria. Funciona como recurso didáctico para facilitar la comprensión de conceptos y características clave
TIPOLOGÍAS DE SISTEMAS DE SALUD
Con excepción de
la TABLA PERIÓDICA DE MENDELEYEV
SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO
SOCIAL DE SALUD
“EMPRESARIAL”
SISTEMAS DE SALUD EN ALC
• En las Américas
predominan los
SISTEMAS
SEGMENTADOS Y
FRAGMENTADOS
SISTEMAS DE SALUD EN ALC
Capitulo 3
• Contexto Político-
Económico
Si tod@s se sienten “diplomad@s” en el tema … Fin del
Capitulo 2
ALTERNATIVAS DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD FRENTE AL
CONTEXTO POLÍTICO-ECONÓMICO
ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
• SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento
por contribuciones basadas en el empleo
formal
• SERVICIO NACIONAL DE SALUD: financiamiento por
impuestos generales
• “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la
capacidad de pago de empresas y familias
7,2
8,5
9,9
10,5
10,09,8
10,610,5
10,7
10,3
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
1990 1995 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2003-1sem.
2004-1sem.
Ta
sa
de
de
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mp
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en
%
51
51
52
52
53
53
54
Ta
sa
de
oc
up
ac
ión
en
%
Tasa porcentual de desempleo Tasa porcentual de ocupación
Alto desempleo
Aumento de la informalidad
Fuente: CEPAL, 2004
Empleo Informal (como % del empleo total)
30%
43%48%
0%
10%
20%
30%
40%
1980 1990 2000
CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL
Crecimiento del sector informal 1996 versus 199070
65
60
55
50
45
40
3535 40 45 50 55 60 65
Argentina
Paraguay
Panama
Colombia
VenezuelaCosta Rica
Mexico
Uruguay
% empleo informal en el empleo urbano total -1990
Peru
Bolivia
Chile
Ecuador
Honduras
Brazil
% e
mple
o info
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ple
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19
96
CEPAL, 2006CEPAL, 2006
CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL
Evolución de la cobertura contributiva (1990-2002)
56
34 35
76
57 54
87
54
18
48
30
20
70
49 47
85
52
15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ocupadosurbanos
Ocupadosrurales
Ocupadosurbanos
informales
Ocupadosurbanosformales
Ocupadosurbanoshombres
Ocupadosurbanosmujeres
Asalariadosurbanospúblicos
Asalariadosurbanosprivados
Cuentapropia
urbanos
% a
por
ta a
la
seguridad
ssocia
l
Promedio simple alrededor de 1990 Promedio simple alrededor de 2002
CEPAL, 2006CEPAL, 2006
CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL
45.4%
21.9%
68.2%
21.7%
54.9%
20.4% 18.9%
32.3%
1 2 3 4 5 6 7 8
Cobertura promedio: 38.7%
AMERICA LATINA Y EL CARIBE:OCUPADOS QUE COTIZAN (c. 2002)
Urbano Rural Formal Urbano
Informal Urbano
Hombres Mujeres (% en edad de
trabajar)
Q5 Q1 (rico) (pobre)
Inequidad en la estructura de aportesCEPAL 2006CEPAL 2006
CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL
ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
• SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por
contribuciones basadas en el empleo formal
• SERVICIO NACIONAL DE SALUD:
financiamiento por impuestos generales
• “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la
capacidad de pago de empresas y familias
FUERTE LIMITACION DE LA CAPACIDAD IMPOSITIVA DEL ESTADO
BAJOS NIVELES DE GASTO PUBLICO SOCIAL
ESTAGNACIÓN DEL GASTO PUBLICO EN SALUD
Salud
ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
• SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por
contribuciones basadas en el empleo formal
• SERVICIO NACIONAL DE SALUD: financiamiento por
impuestos generales
• “EMPRESARIAL”: financiamiento privado,
según la capacidad de pago de empresas y
familias
Fuente: CEPAL, 2007
Evolución de la pobreza y la indigencia, 1990 - 2006 (porcentaje de población)
18,6 22,519,0 18,5 19,4
16,9 15,4 14,7
40,548,3
43,5 43,8 44,0 42,0 39,8 38,5
0
10
20
30
40
50
60
1980 1990 1997 1999 2002 2004 2005 2006 b/
Po
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je
.
Indigentes Pobres no indigentes
CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES
LIMITADA O INEXISTENTE
GT
PY
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PA
BO
AR
BR
EC
MXVECR
UY
0.40
0.45
0.50
0.55
0.60
0.65
0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.651990
2001
/ 20
02
P aíses donde disminuyó la desigualdad
P aíses donde aumentó la desigualdad
COEFICIENTE DE GINI POR REGION POR DECADA
22
27
32
37
42
47
52
1970 1980 1990 2000*
Co
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cie
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de
Gin
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Europa del Este
Asia del Sur
OECD países ingresoalto
Oriente medio -Áfricadel Norte
Asia (oriente) yPacífico
África Sub-sahariana
América Latina y elCaribe
Fuente: “The income distribution problem in Latin America and the Caribbean” CEPAL, 2001.
* "El crecimiento no es suficiente para reducir la pobreza: el papel de las desigualdades".
ALC Incremento de la desigualdad de ingresos
Fuente: CEPAL, 2004
CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES
LIMITADA O INEXISTENTE
OCDE
VENURY
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SURVCT
LCA KNA
PER
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0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 10 20 30 40 50 60
Gasto de bolsillo en salud como
porcentaje del gasto total en salud (%)
Ga
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co
en
sa
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co
mo
% d
el
PIB
ALC
EL GASTO DE BOLSILLO EN SALUD YA ES MUY ALTO EN ALC
ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA LA EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUDExpansión de
esquemas clásicos de seguro social, inclusive
incorporación de trabajadores informales
Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de
protección, incluyendo iniciativas de base
comunitaria
Ampliación de los mecanismos y proyectos
de extensión de la cobertura de los sistemas
de salud
Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar
fragmentación, segmentación y mejorar equidad)
SINERGIA Y COHERENCIA
DEMOCRATIZACIÓN y
descentralización
1975 1990 2000 2015
ODMSPT
Estado benefactor y crisis de la seguridad
social
Reformas económicas y del EstadoReformas del sector de la salud
GLOBALIZACIÓNy nuevo orden económico
TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales
POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos
Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador
mundo bipolar
guerra fría
capitalismo vs. socialismo
movimientoanticolonialista
Tercer Mundo
multilateralismo
mundo unipolar
guerra contra el terrorismo
hegemonía del capitalismo
globalización
unilateralismo
inseguridad y vulnerabilidad
humanas
PANORAMA POLÍTICO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADESAUMENTO DE LA EXCLUSIÓN
Fin del Capitulo 3 ….
Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!!
DIMENSIONES sectoriales y
economía política del sistema de
salud
DIMENSIONES sectoriales y
economía política del sistema de
salud
Buscando superar los abordajes
tradicionales …..
Capitulo 4
Política (Poder,
Gobernabilidad)
SECTOR SALUD
Industrial (Interés
Económico)
Protección Social
(Ciudadanía)
Derecho (Ética, Valores
DIMENSIONES DEL
SECTOR SALUD
Protección Social: Subsistema del Estado de Bien-Estar Social
Política: Componente del Estado Democrático
Industrial:Componente de la Economía Capitalista
Derechos: Componente del Código de Valores y
Compromisos Globales y Nacionales de una
Sociedad/País
DIMENSIONES DEL SECTOR
SALUD
ECONOMIA POLITICA DEL SECTOR SALUD
VALORES PRINCIPIOS IDEOLOGIAS
INTERESESINFORMACIÓN
CONOCIMIENTO
EXPLICACION
INTERPRETACION
PRESION
UN BREVE DEBATE ANTES DEL ALMUERZO