Efectividad de la información escrita e ilustrada en la adherenciaa un programa terapéutico domiciliario en pacientes concervicalgia crónica: un estudio piloto
E. Padilla-Quero ∗ y M.C. Osuna-Pérez
Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Jaén, Jaén, Espana
Recibido el 5 de marzo de 2012; aceptado el 22 de mayo de 2012Disponible en Internet el 25 de octubre de 2012
ResumenObjetivo: Determinar la efectividad de una información escrita e ilustrada en la adherenciaterapéutica a un programa de ejercicios domiciliario en pacientes con cervicalgia crónica.Material y métodos: Estudio piloto de diseno experimental, aleatorizado y controlado, conenmascaramiento de los pacientes. La muestra se reclutó del personal de Administración y Servi-cios de la Universidad de Jaén, que presentaba cervicalgia crónica. Todos los sujetos recibieron3 sesiones individuales de tratamiento fisioterapéutico, junto con la prescripción (validada por10 expertos) de 5 ejercicios cervicales y 5 recomendaciones posturales. Los pacientes del grupocontrol recibieron esta información de forma oral, mientras que en el grupo experimental dichainformación se reforzó con instrucciones por escrito e ilustradas. Se evaluó, a los 15 días delfinal del tratamiento, la adherencia al programa terapéutico preguntando a los sujetos si recor-daban, ejecutaban y con qué frecuencia semanal cumplían los 10 componentes prescritos. Secategorizó la variable resultado en: Nula, Poca, Bastante y Mucha adherencia.Resultados: Un total de 30 sujetos participantes fueron asignados aleatoriamente al grupoexperimental (n = 15) y al grupo control (n = 15). Se encontraron diferencias significativas entreambos grupos (p = 0,028) con relación a la adherencia terapéutica, de manera que el 86,6% delos pacientes que recibieron información escrita mostraron «Bastante» o «Mucha adherencia»frente al 46,7% del grupo control.Conclusiones: La incorporación de instrucciones terapéuticas (ejercicios y recomendaciones
Effectiveness of written and illustrated information in the adherence to ahome-based therapeutic program in patients with chronic neck pain: a pilot study
a cervicalgia mecánica es la forma más frecuente de dolorervical. Hace referencia al dolor de cuello localizado entrel occipital y la tercera vértebra torácica, con o sin irradia-ión a la parte proximal de los miembros superiores. Suelestar producida por un espasmo muscular cuya causa exactao es bien conocida hoy día. Aparece frecuentemente aso-iada a factores posturales1,2.
El dolor de cuello constituye en la actualidad un pro-lema de salud de alta prevalencia. Aproximadamente el0% de la población activa ha sufrido un episodio de cervi-algia en alguna ocasión3, además de afectar al 70% de lasersonas en algún momento de sus vidas4,5. En el 14% deos casos tiene una duración de 6 meses o más6, causandoificultades no solo en el trabajo, sino también en su vidaotidiana, en el hogar y en sus actividades de ocio7. Con-ecuentemente, la cervicalgia genera considerables costesanitarios, la mayoría causados por la compensación de bajaor enfermedad8,9.
En la actualidad, los ejercicios físicos son una parterincipal de cada programa multidisciplinario para el trata-iento del dolor crónico del cuello10,11. Además, mejorar la
nformación que se da a los pacientes con cervicalgia sobrea relación entre la actividad física y el dolor puede ayudar
reestructurar sus conocimientos y sus actitudes hacia elolor de cuello12.
En el contexto de la rehabilitación, el concepto de la
dherencia es multidimensional y ha sido definida comona «participación colaboradora, activa y voluntaria delaciente en un curso mutuamente aceptable de con-ucta para producir el resultado preventivo o terapéutico
dpft
eseado»13. El éxito de muchos programas de fisioterapiaepende del compromiso del individuo con el tratamientorescrito, así como del mantenimiento de los regímeneserapéuticos durante un período de tiempo14. La falta deeguimiento de las prescripciones en los tratamientos es unoe los mayores problemas que afectan a los profesionales dea salud. Especialmente en el caso de la fisioterapia, esteroblema se agudiza por el costo y el esfuerzo que le suponel paciente el cumplir tales prescripciones15,16.
Por todo ello, el objetivo de este estudio es comparara efectividad de una información por escrito e ilustrada,demás de una información verbal, frente a una informaciónolo oral en el aumento de la adherencia a un programa dejercicios para el hogar en pacientes con cervicalgia crónica.
aterial y métodos
iseno
e realizó un estudio piloto de diseno experimental, aleato-izado y controlado. La investigación se llevó a cabo en lasulas de prácticas de Fisioterapia del Campus Universitarioe Jaén en el periodo del 1 al 30 de abril de 2011.
oblación de estudio
a población de referencia para el estudio fue el personal
e Administración y Servicios de la Universidad de Jaén queresentaba cervicalgia crónica. Los criterios de inclusiónueron: tener más de 18 anos, presentar dolor cervical deipo mecánico crónico (> 3 meses), con o sin irradiación a los
encia a un programa 107
Tabla 1 Tabla resumen de la categorización de la variablede estudio «Adherencia terapéutica»
Categorización de la variable de estudio: «Adherencia»
Valor
Adherencia en función del recuerdo y realización de losejercicios
Realización de 0, 1 o 2ejercicios/recomendaciones
1
Recuerdo de 3 o 4ejercicios/recomendaciones
2
Recuerdo de 5, 6 o 7ejercicios/recomendaciones
3
Recuerdo de 8,9 o 10ejercicios/recomendaciones
4
Adherencia en función de la frecuencia semanal derealización de los ejercicios/recomendaciones
0 veces a la semana 11 o 2 veces por semana 23, 4 o 5 veces por semana 36 o 7 veces por semana 4
Adherencia total en función de la realización y lafrecuencia semanal de ejecución de los ejercicios/recomendaciones (combinación de las 2 anteriores)Valor mínimo de esta variable: 2Valor máximo de esta variable: 8
Valor 2 (nula adherencia derealización; nula adherencia defrecuencia semanal)
Nula adherencia
Valor 3 o 4 Poca adherenciaValor 5 o 6 Bastante adherenciaValor 7 u 8 (mucha adherencia de
realización + bastante o muchaadherencia de frecuencia semanal)
Mucha adherencia
V
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Efectividad de la información escrita e ilustrada en la adher
miembros superiores. Se excluyeron aquellos pacientes quepresentaban cervicalgia mecánica causada por un trauma-tismo (latigazo cervical) o por otras entidades patológicas,los que estaban siendo tratados por otro fisioterapeuta enel momento del estudio o los que consumían algún tipo defármaco para aliviar el dolor.
Muestra
Los pacientes fueron reclutados a través de un correoelectrónico en el que se les invitaba a participar en estainvestigación. Las direcciones nos fueron facilitadas por elVicerrectorado de Comunicación y Relaciones Instituciona-les de la Universidad de Jaén. Los posibles participantesse seleccionaron siguiendo un muestreo no probabilísticode casos consecutivos mediante entrevista telefónica, paraasegurar que cumplían los criterios de inclusión. Nues-tro objetivo era inscribir a 30 sujetos. El tamano de lamuestra se basó en nuestra experiencia anterior y fuesuficiente para alcanzar los objetivos del estudio. Todoslos sujetos firmaron un documento de consentimientoinformado.
Formación de los grupos
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los2 grupos del estudio. Se empleó un sistema de asignaciónaleatoria simple que tiende a producir una distribución equi-librada de los potenciales factores de confusión, formandogrupos comparables. Este sistema de asignación consistió enun código de aleatorización que venía en sobre cerrado, ase-gurándose así el enmascaramiento de los pacientes que nosabían a qué grupo pertenecían.
Intervención
Ambos grupos recibieron 3 sesiones individuales de trata-miento fisioterapéutico (una por semana), con una duraciónaproximada de 45 min por sesión. El tratamiento consistióbásicamente en fisioterapia manual: movilizaciones y téc-nicas de tejidos blandos, incluyendo masaje terapéutico,tratamiento no invasivo de puntos gatillo y estiramientos. Atodos los pacientes incluidos en el estudio se les ensenó unaserie de 5 ejercicios cervicales básicos (flexión-extensión,rotación y lateroflexión cervical, elevación-descenso dehombros y movimientos circulares de hombros) que debíanrealizar en su domicilio y 5 cuidados posturales para lasactividades de la vida diaria (dormir, leer, hablar por telé-fono, sentarse y conducir). Se les orientó acerca de larealización correcta, el número de repeticiones y las pre-cauciones pertinentes para cada ejercicio. Los pacientesdel grupo control recibieron esta información de formaoral en cada una de las 3 sesiones, mientras que en elgrupo experimental dicha información se reforzó con ins-trucciones por escrito e ilustradas que se entregaron en
la primera sesión. Este programa de ejercicios domici-liario fue consensuado en una reunión plenaria con 10fisioterapeutas-expertos que validaron la adecuación de losmismos.
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ariables de estudio
ariable resultadoa variable resultado principal fue la adherencia al programaomiciliario. A los 15 días de finalizar el tratamiento losacientes respondieron por vía telefónica a unas preguntasobre los comportamientos de adherencia al programa dejercicios cervicales en el hogar y la puesta en prácticae los consejos de higiene postural.
En este estudio la adherencia se midió como el cum-limiento de cada componente prescrito, utilizando 10reguntas de respuesta dicotómica (sí/no). Para evitar elesgo de conveniencia, las preguntas fueron redactadasndirectamente. También se preguntó por la frecuenciaemanal de ejecución de los ejercicios/recomendacionesue afirmaban realizar. Se combinaron ambos valo-es (realización del ejercicio-recomendación y frecuenciaemanal del mismo) como se indica en la tabla 1 ye obtuvo la variable «Adherencia terapéutica total»ue se categorizó en 4 categorías: «Nula adherencia»,
Poca adherencia», «Bastante adherencia» y «Muchadherencia».
1 E. Padilla-Quero, M.C. Osuna-Pérez
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Descripción de las variables al final del tratamiento
Tras las 3 sesiones de fisioterapia manual de 45 min deduración, en todos los participantes, de manera global, seobservó una mejora estadísticamente significativa entre elprincipio y el final del tratamiento en la mayoría de lasvariables: EVA (p < 0,001), umbral de dolor a la presión (Tde Student = -3,11; p = 0,004; IC del 95%:-0,37, -0,07), y entodas las amplitudes articulares excepto la lateroflexiónderecha (T de Student = -1,17; p = 0,25).
Cuando se comparan estas variables finales entre los gru-pos, estos vuelven a ser homogéneos (tabla 3). Por tanto,ambos grupos mejoraron, de manera homogénea, con eltratamiento que se les aplicó, no existiendo diferencias sig-nificativas, con relación a la mejoría, entre ambos.
Efectividad de la información escrita e ilustrada enla adherencia al tratamiento de fisioterapia
La variable adherencia total de nuestro estudio es la resul-tante de combinar la variable «Recuerdo y ejecución delos ejercicios/recomendaciones» y la variable «Frecuenciasemanal de realización de los mencionados ejercicios yrecomendaciones» (tabla 1).
Se encontraron diferencias estadísticamente significati-vas en la adherencia terapéutica total mostrada por losparticipantes de los distintos grupos (�2 = 7,129; p = 0,028).
La categoría «Nula adherencia» no estuvo represen-tada en ningún paciente del estudio (fig. 1). El 86,6% delos pacientes que recibieron información escrita mostraron«Bastante» y «Mucha adherencia» mientras que este porcen-taje descendió al 46,7% de los pacientes del grupo controlque manifestaron «Bastante adherencia» (ningún pacientedel grupo control pudo englobarse en la categoría «Muchaadherencia»).
La diferencia fundamental entre los grupos radicabaen el número de ejercicios que recordaban y realizaban(p < 0,001), una media de 5 ± 0,82 ejercicios en el grupoexperimental frente a 3 ± 1,1 del grupo control (ambos gru-pos por debajo del 50%), y no tanto en la frecuencia derepetición semanal donde no se encontraron diferencias
10
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6
Rec
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o
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2
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Eperimental
Control
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7
3
08
ariables secundariase recogieron variables sociodemográficas como el sexo, ladad (anos) y algunas características de los pacientes comol uso previo de fisioterapia (sí/no) y la actividad físicaabitual (ninguna, una vez al mes, una vez a la semana,iariamente).
Se midió la discapacidad funcional en las actividades dea vida diaria con el Índice de Discapacidad Cervical17.
Se evaluó, al inicio y final de las 3 sesiones de fisioterapia,a intensidad del dolor y la amplitud articular cervical. Lantensidad del dolor se midió con la escala visual analógicaEVA)18 y con un algómetro19 que permitió medir el umbrale dolor a la presión en el punto trigger del trapecio supe-ior del lado más doloroso. También se evaluó la amplitudrticular con un goniómetro cervical20 (un instrumento queonsta de 2 goniómetros pendulares para medir la movili-ad cervical en los planos sagital y frontal, y de un únicooniómetro magnético -«brújula»- que se utiliza para medira rotación en la posición sentada)
nálisis estadístico
os datos fueron analizados con el paquete informático esta-ístico SPSS 19.0. Para todos los casos se asumió un IC del5% (p < 0,05).
aracterísticas de la muestra
e contó con una muestra de 30 pacientes que accedieronoluntariamente a participar en el estudio, 15 de los cualesertenecían al grupo experimental y 15 al grupo control. Deos 30 participantes incluidos, 15 (50%) fueron hombres y5 (50%) mujeres. La edad media de los participantes fuee 44,53 ± 8,22 anos; el menor de ellos tenía 29 anos y elayor 62.En cuanto al uso previo de fisioterapia, 16 pacientes
53,3%) habían ido alguna vez a una consulta de fisiotera-ia, mientras que 14 pacientes (46,7%) no lo habían hechounca. En relación a la actividad física habitual, un paciente3,3%) realizaba ejercicio diariamente, 17 pacientes (56,7%)lguna vez a la semana, 4 pacientes (13,3%) alguna vez ales y 8 pacientes (26,7%) nunca realizaban actividad física.Los participantes presentaron una media de 23,87 pun-
os ± 8,86 en el Índice de Discapacidad Cervical y una mediae 3,57 puntos ± 1,23 en la EVA. El umbral de dolor medio aa presión fue de 1,63 kg/cm2 ± 0,58.
Para la amplitud articular, la media de las amplitudes deos distintos movimientos puede observarse en la tabla 2. Ensta tabla, también, se describen todas estas característicasn cada grupo de estudio por separado.
esultados
e realizaron los contrastes de hipótesis correspondientes de
odas las variables tomadas al inicio del estudio (tabla 2) ye obtuvo que no existen diferencias significativas (p > 0,05)ntre ambos grupos; por tanto, son grupos muy homogéneosl inicio de la investigación.
Pocaadherencia
Bastanteadherencia
Muchaadherencia
Figura 1 Distribución de la variable resultado «Adherencia»según el grupo de estudio.
Efectividad de la información escrita e ilustrada en la adherencia a un programa 109
Tabla 2 Tabla resumen de las características descriptivas de la muestra al inicio del estudio. Contraste de hipótesis entreambos grupos
Variables al inicio del estudio Valor global(media ± DE; orecuento y %)(n= 30)
Grupoexperimental(media ± DE; orecuento y %)(n = 15)
Grupo control(media ± DE; orecuento y %)(n = 15)
Estadístico(contraste entreambos grupos)
Significación
Sexo (mujeres) 15 mujeres (50%) 10 mujeres(66,7%)
5 mujeres(33,3%)
�2 p = 0,068
Uso previo de fisioterapia (sí) 16 (53,3%) 8 (53,3%) 8 (53,3%) �2 p = 1
Edad (anos) 44,53 ± 8,22 43,47 ± 7,78 45,60 ± 8,79 T de Student p = 0,487Umbral dolor a la presión 1,63 ± 0,58 1,63 ± 0,59 1,63 ± 0,58 T de Student p = 0,976Dolor medio (del 0 = ningún
dolor al 10 = dolorinsoportable)
3,57 ± 1,22 3,60 ± 1,40 3,53 ± 1,0 T de Student p = 0,884
Índice de Discapacidad Cervical 23,87 ± 8,86 23,47 ± 8,92 24,27 ± 9,09 T de Student p = 0,810Amplitud en flexión 49,53 ± 12,24 46,13 ± 11,55 52,93 ± 12,34 T de Student p = 0,130Amplitud en extensión 47,07 ± 13,08 48,33 ± 11,58 45,80 ± 14,72 T de Student p = 0,605Amplitud en lateroflexión
izquierda36,50 ± 6,94 35,00 ± 6,358 38,00 ± 7,39 T de Student p = 0,244
Amplitud en lateroflexiónderecha
28,83 ± 8,07 27,93 ± 9,61 29,73 ± 6,408 T de Student p = 0,551
Amplitud en rotación izquierda 56,57 ± 14,51 58,07 ± 13,40 55,07 ± 15,85 T de Student p = 0,580Amplitud en rotación derecha 55,13 ± 12,58 56,73 ± 11,97 53,53 ± 13,37 T de Student p = 0,496
Tabla 3 Tabla resumen de las características descriptivas de la muestra tras las 3 sesiones de terapia manual de 45 min deduración. Contraste de hipótesis entre ambos grupos
Variables al final deltratamiento manual
Valor global(media ± DE)(n= 30)
Grupoexperimental(media ± DE)(n = 15)
Grupo control(media ± DE)(n = 15)
Estadístico(contraste entreambos grupos)
Significación
Umbral dolor a la presión 1,86 ± 0,56 1,9 ± 0,58 1,81 ± 0,56 T de Student p = 0,659Dolor medio (del
0 = ningún dolor al10 = dolorinsoportable)
2,37 ± 1,12 2,47 ± 1,30 2,27 ± 0,96 U de Mann-Whitney p = 0,795
Amplitud en flexión 54,30 ± 11,77 52,07 ± 10,57 56,53 ± 12,83 T de Student p = 0,307Amplitud en extensión 49,57 ± 10,83 51,40 ± 9,65 47,73 ± 11,94 T de Student p = 0,363Amplitud en
lateroflexión izquierda40,43 ± 7,22 41,93 ± 6,91 38,93 ± 7,45 T de Student p = 0,263
Amplitud enlateroflexión derecha
29,93 ± 8,58 30,40 ± 8,75 29,47 ± 8,69 T de Student p = 0,772
Amplitud en rotaciónizquierda
59,47 ± 13,64 60,67 ± 12,15 58,27 ± 15,32 T de Student p = 0,638
Amplitud en rotaciónderecha
58,30 ± 13,06 61,40 ± 12,02 55,20 ± 13,73 T de Student p = 0,199
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00-2 Ejercicios 3-4 Ejercicios 5-7 Ejercicios
EperimentalControl
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Figura 2 Distribución de la variable «Número de ejerci-c
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ios/recomendaciones realizados» según el grupo de estudio.
ntre grupos (�2 = 0,925; p = 0,819). La frecuencia semanaledia de repetición de los ejercicios, en ambos grupos, fuee 3 días a la semana (figs. 2 y 3).
elación entre adherencia y otras variables
l explorar la relación entre la adherencia terapéutica queresentaron los pacientes del estudio y su estado de saludÍndice de Discapacidad Cervical y EVA), no se encontróorrelación estadísticamente significativa entre estas varia-les. Tampoco hubo correlación con la edad ni con ningunae las amplitudes articulares de los diferentes movimientosp > 0,05)
Asimismo, no se encontraron diferencias estadística-ente significativas entre la adherencia terapéutica y
tras características del paciente como el sexo (�2 = 7,92;2
= 0,673), uso previo de fisioterapia (� = 2,34; p = 0,310) octividad física habitual (�2 = 3,53; p = 0,74).
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00 Veces/Semana
1-2 Veces/Semana3-5 Veces/Semana
6-7 Veces/Semana
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Control
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igura 3 Distribución de la variable «Frecuencia semanal deealización de los ejercicios/recomendaciones» según el grupoe estudio.
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E. Padilla-Quero, M.C. Osuna-Pérez
iscusión
a información escrita contribuyó a recordar más númeroe ejercicios y recomendaciones pero no a aumentar larecuencia semanal de ejecución de los mismos. En ambosrupos, los pacientes recordaban y afirmaban realizar menose 5 componentes del programa terapéutico, si bien elromedio de ejercicios realizados en el grupo experimen-al fue 5 frente a 3 del grupo control. Se trata de unumento, además de estadísticamente significativo, clíni-amente importante. Las instrucciones de los ejerciciosor escrito e ilustradas pueden mejorar el cumplimientoediante el aumento de la comprensión, estimulando losrocesos de memoria y de recuerdo de la información. Esteallazgo es similar al de la investigación realizada por Sch-eiders et al.21, que evaluaron la adherencia al ejerciciourante un período de 14 días en 96 pacientes con dolorumbar agudo. Concluyeron que los pacientes que recibieronas instrucciones del ejercicio de forma verbal, pero refor-ada con material escrito e ilustrado, se adhirieron a univel significativamente más alto que el grupo control, queecibió solo instrucciones verbales. Por el contrario, otrostudio realizado por Basler et al.22 mostró que solo el 30%e los participantes de una escuela de espalda realizó la con-ucta objetivo (realización de ejercicios al menos 3 veces aa semana) en un período de 9 meses de seguimiento.
Kongsted et al.23 realizaron un ensayo clínico en el quearticiparon 182 pacientes diagnosticados de latigazo cer-ical leve tras accidente de tráfico. Un grupo recibió unaharla educativa de 1 h de duración, realizada por unanfermera entrenada, y el otro grupo recibió un folletonformativo. Se evaluó el dolor, la discapacidad y la incor-oración a la vida laboral a los 3, 6 y 12 meses. No sencontraron diferencias entre los grupos.
Estudios cualitativos como el de Escolar-Reina et al.8 rea-izado con 34 pacientes con cervicalgia crónica distribuidosn 7 grupos focales, ponen de manifiesto que la adherencia an programa domiciliario de ejercicios depende fundamen-almente del proveedor de salud, de la manera de instruir
explicar de este, de su grado de profesionalidad y moti-ación, y de las estrategias que lleve a cabo (como lanformación ilustrada) para fomentar el cumplimiento de losismos.Si atendemos a otras patologías, como el estudio de Wind-
or et al.24, en el que se entregó una carpeta con folletosnformativos acerca de ejercicio terapéutico y control de laatiga a 205 pacientes tratados con radioterapia o quimio-erapia, se obtuvo una alta adherencia al programa, másel 88% de pacientes participantes realizaron los ejerciciosrescritos y, además, calificaron de excelente la informaciónscrita prestada.
Una de las limitaciones de este estudio es que el segui-iento es relativamente corto, teniendo en cuenta que los
jercicios en el hogar para este tipo de patología es unaecomendación a largo plazo y la adherencia a largo plazon muy difícil de conseguir como se pone de manifiesto enos estudios de Harrison et al.25.
En la actualidad, son pocos los estudios sobre la adhe-
encia a ejercicios y recomendaciones de fisioterapia. Esterabajo puede proporcionar una base para el planteamientoe estudios futuros que disenen nuevas estrategias paraejorar la adherencia al ejercicio y a un control postural
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Efectividad de la información escrita e ilustrada en la adher
adecuado en el gran contexto de la diversidad de patologíasmúsculo-esqueléticas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Vicerrectorado de Comunicación y Relaciones Institucio-nales de la Universidad de Jaén, por facilitar las direccionesde correo electrónico del personal de Administración y Ser-vicios para la reclutación de la muestra.
Al Departamento de Fisioterapia de la Universidad deJaén, por facilitar el uso de las instalaciones y del materialnecesario para el desarrollo del estudio.
A todos y cada uno de los sujetos participantes en elestudio, por su implicación y dedicación en él.
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