Facultad de MedicinaLicenciatura en MedicinaEpidemiología

Búsqueda y Lectura Crítica de Ensayos Clínicos

“The Effects of Improvisational Music Therapy on Joint Attention

Behaviors in Autistic Children”

Grupo Nº1:Integrantes: Javiera Álvarez

Isidora AndradeSebastián ArandaCarola ArceDanitza CastroMaría José CéspedesRomina Méndez

Docente:Fecha:

Marcela Cortés26/11/2015

Introducción

La palabra autismo significa etimológicamente tendencia a alejarse del mundo exterior y a dirigir el interés y la atención al propio interior. (6) El autismo es un trastorno neuropsiquiátrico, actualmente de causa desconocida y que se presenta como una amplia variedad de expresiones clínicas, que son el resultado de disfunciones multifactoriales del desarrollo del sistema nervioso central (10). Se trata de un trastorno generalizado del desarrollo definido por la presencia de un desarrollo alterado, que se manifiesta antes de los tres años y por un tipo característico de comportamiento anormal que afecta a la interacción social, a la comunicación y a la presencia de actividades repetitivas y restrictivas (8).Existen diversas explicaciones frente a este déficit de habilidades comunicativas que presentan los niños autistas. Dentro de ellas, una de las más aceptadas es la que hace referencia a la atención conjunta (2). La atención conjunta se refiere a la habilidad para atender a pares sociales y compartir el foco atencional entre los objetos y los eventos, que precede al inicio del primer léxico en los niños. Estos actos prelingüísticos de atender conjuntamente a objetos, eventos y pares, son relevantes para el aprendizaje de la socialización (8).Así, las conductas de atención conjunta refieren a la habilidad del niño para utilizar conductas no verbales para compartir con otros, la experiencia de objetos o eventos y es reconocida como una de las primeras formas de comunicación en niños pequeños.Varios estudios han demostrado que los niños con autismo presentan un déficit en las habilidades de atención conjunta (11). De hecho, la ausencia de atención conjunta antes de 1 año de edad es uno de los primeros síntomas e indicadores de autismo. La aparición de la atención conjunta es un punto crucial en el desarrollo social y comunicativo de un niño, porque señala el desarrollo de procesos que proporcionan una base para el desarrollo del lenguaje y la competencia social (11).Un componente clave en la atención conjunta es la división y la alternancia de la atención del niño entre el compañero comunicativo y el objeto. Esta alternancia involucra uno de los déficits más reportados en los niños que presentan autismo (10). Los autores han señalado que la frecuencia y la duración del mirar a otra persona es el mejor predictor singular de un posterior diagnóstico de autismo. En síntesis, los estudios indican que niños con autismo tiene severas dificultades con el uso del contacto visual (1).Los intentos de ayudar a los niños con autismo a desarrollar el lenguaje y habilidades de comunicación sociales significativas abarcan una amplia gama de diferentes enfoques. Sin embargo, para la mayoría de los diversos métodos de intervención disponibles y reportados dentro de ASD que están diseñados para mejorar la comunicación y la interacción social, sólo existe insuficiente evidencia de la eficacia (4). Actualmente, sólo un medicamento (risperidona) está aprobado por la FDA para el tratamiento de los trastornos del espectro autista (TEA). Por esta razón, es que algunos estudios postulan que el uso de los tratamientos no convencionales es común, con un de 74% de los niños con TEA usando estos tratamientos. (9)En una revisión de las "nuevas y emergentes tratamientos" para TEA (9) que incluye varios suplementos nutricionales, dietas, medicamentos y tratamientos no biológicos, se encontró que las únicas opciones de tratamiento que alcanzó la clasificación más alta en

un sistema de clasificación basado en la evidencia eran melatonina, inhibidores de la acetilcolinesterasa, la naltrexona y la musicoterapia. La America Music Therapy Association (AMTA) define la musicoterapia como una profesión en el campo de la salud que utiliza la música y actividades musicales para tratar las necesidades físicas, psicológicas y sociales de personas de todas las edades. Sus intervenciones pueden diseñarse para mejorar el bienestar, controlar el estrés, disminuir el dolor, expresar sentimiento, potenciar la memoria, mejorar la comunicación y facilitar la rehabilitación física.(5)Investigaciones anteriores han sugerido que la musicoterapia puede facilitar habilidades en áreas normalmente afectadas por trastornos del espectro autista, como la interacción social y la comunicación. Sin embargo, la generalización de los resultados anteriores es restringida, ya que los estudios fueron limitados, ya sea en la precisión metodológica o la relevancia clínica de su enfoque (3). La musicoterapia puede ser visto como un prometedor, pero aún no lo suficientemente evidenciado tratamiento para la mejora de la interacción social y habilidades de comunicación dentro del autismo. (3)Desde un aspecto epidemiológico podemos rescatar que una de las discusiones actuales en cuanto a la prevalencia del TEA, es su pronunciado aumento en los últimos años, pasando de una prevalencia de 10 por cada 10.000 personas a una de 110 por cada 10.000(Ministerio de Salud [MINSAL], 2011). Dentro de las razones de este aumento de la prevalencia se encuentra el cambio de los criterios diagnósticos, por la edición del “manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” hasta el actual DSM-IV TR , modificaciones que han ido dirigidas a ampliar los criterios para la inclusión de TEA. En Chile no existe un registro sobre el diagnóstico, sin embargo, al tomar la prevalencia internacional (9 de cada 1000 recién nacidos vivos), y cruzarla con datos nacionales, es posible estimar que para 240.569 nacidos vivos registrados en el 2007, la cantidad aproximada de personas con diagnóstico de TEA en Chile sería de 2156 niños. Cifras aisladas del año 2009 del Ministerio de Educación indican que en la actualidad existe un total de 589 estudiantes con diagnóstico de Autismo incorporados a Educación Especial, encontrándose 55 en nivel pre-básico, 445 en nivel Básico y 89 en Laboral (7).Dentro de esta temática, es importante destacar que la afectación es más frecuente en niños que en niñas, oscilando entre 4:1. No se han observado diferencias significativas de tipo socioeconómico entre las familias de los niños afectados y no parece existir una variabilidad geográfica importante ni variaciones entre poblaciones étnicas. (Posada de la Paz et. al., 2005)

Objetivos

● Formular una pregunta atingente que pueda ser respondida por medio de búsqueda de información en ciertos motores virtuales adecuados.

● Aprender a buscar documentos y trabajos en la base de datos PubMed.● Seleccionar adecuadamente los ensayos clínicos que se orienten a nuestra

pregunta, mediante un análisis crítico y objetivo.● Analizar y criticar un artículo escogido de acuerdo a los criterios CASPe.

Búsqueda de literatura científica

Revisar el propósito de la búsqueda: ¿La música es aplicable como terapia en pacientes con autismo en edad pre-escolar?

Pregunta que origina la búsquedaLuego de muchos intentos fallidos tratando de resolver nuestras preguntas, finalmente llegamos a esta, relacionando la música como terapia ante los niños que presentan autismo. La música está constantemente presente entre nosotros de uno u otra forma, y es de fácil acceso, lo que nos llevó a pensar y a preguntarnos si podría existir algún de tratamiento asociado asociada a una enfermedad, lo que podría reducir costos y la ingesta de medicamentos. Finalmente decidimos asociarla al autismo, ya que este trastorno no tiene cura, por lo que las terapias están enfocadas a la paliación de sus síntomas y a la mejora de la calidad de vida del paciente mediante intervenciones conductuales educativas, emocionales, psíquicas y tratamientos con medicamentos, que suelen asociarse a un alto costo, y debido a que en nuestro país, esta enfermedad pareciera estar dejándose de lado.

a. El desglose de la pregunta que origina la búsqueda se realizó mediante el uso del acrónimo PICoR:

Población: Niños pre-escolares con autismo.Intervención: MusicoterapiaComparador: Sesiones de Musicoterapia versus sesiones de juego con juguetes. Resultado: Favorecimiento o mantención de las habilidades sociales de comunicación no verbal en niños autistas.

Procedimiento de Búsqueda

1. Primero se abre el motor de búsqueda PubMed y se ingresa la palabra de interés.2. Lo anterior arroja una gran cantidad de resultados.

3. A

continuación se procede a filtrar los datos obtenidos buscando en MeSH, se puede ver que la búsqueda disminuye a 9 ítems.

4. Se hace selección del primer ítem ya que este se asocia de manera más correcta al tema de interés. En subheading se marca “Therapy” con el objetivo de obtener estudios relacionados en este ámbito.

5. A continuación se ingresa “Add to search builder” y luego “Search PubMed”.

6. De regreso a la página de inicio de PubMed, se hace ingreso del siguiente término de interés.

7. Luego se procede de la misma manera que en el paso 5, pero con el nuevo termino de búsqueda.

8. Para lograr obtener los resultados esperados en la búsqueda, se selecciona “advanced”, con el fin de realizar una búsqueda más específica.

9. Una vez ahí, se realizó la selección correspondiente de las palabras claves, seleccionando el termino booleano “AND”. Para terminar este paso se selecciona “Search”.

10. La búsqueda arrojo los siguientes resultados.

11. Finalmente a los resultados obtenidos se le aplicarán los filtros “Clinical Trial” y “Full text”, con los cuales se llega al texto te interés.

12. Para finalizar la búsqueda se hace la elección y selección del paper de interés, del cual una vez leído el “abstract” se corrobora si este realmente es adecuado para la pregunta planteada.

c. Lectura crítica del artículo: Guía CASPe.

A.- ¿Son válidos los resultados del ensayo?1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?

Sí, el ensayo se orienta a una pregunta claramente definida: lo que se busca en el trabajo es evaluar los efectos de la musicoterapia sobre la atención de los niños con Autismo, y para lograr el resultado se realiza una comparación entre la musicoterapia con la terapia de juego con juguetes. -Población de estudio: Participaron en el estudio un total de 15 sujetos, 13 niños y 2 niñas, entre los 3 y 5 años de edad, de los cuales 5 se retiraron por diversos motivos, quedando 10 niños. Fueron reclutados del “Department of Child and Adolescent Psychiatry at Seoul National University Hospital” (SNUH) con consentimiento informado de los padres. Los niños reclutados cumplían con los requisitos de no haber tenido experiencia previa de

musicoterapia o de terapia de juego, cumplir con los criterios sobre el trastorno autista del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) y además, con los criterios de la escala coreana del autismo infantil. Se les realizó también a 4 de ellos “The Autism Diagnostic Observation Schedule” (ADOS). Sobre las habilidades de la comunicación, de los 10 niños, 5 eran no verbales y 5 verbales con grados variables de competencias lingüísticas.-Intervención: Se utilizó un diseño de medidas repetidas, cada participante tuvo 12 sesiones semanales de 30 minutos de musicoterapia y se comparó con el control de 12 sesiones semanales de 30 minutos de juego con juguetes. Se dividió de forma aleatoria a la muestra en dos grupos de cinco niños, el primer grupo primero tuvo las sesiones de musicoterapia y luego el jugar con juguetes, mientras que en el segundo grupo primero tuvo las sesiones de juego con juguetes y luego la musicoterapia. En ambas condiciones (musicoterapia y juego con juguetes) se divide en dos partes de 15 minutos cada una; la primera parte de 15 minutos es no dirigida, donde el terapeuta apoya y ha elaborado el juego del niño; la segunda parte es dirigida, donde el terapeuta gentilmente introduce un modelo de comportamiento y actividades de toma de turnos dentro del foco de atención del niño y su gama de intereses. En el tratamiento se utilizan antes, en el medio y posteriormente escalas como “The Pervasive Developmental Disorder Behavior Inventory-C” y “Early Social Communication Scales”. Se analizan comportamientos predefinidos objetivos desde extractos de DVD muestreados y utilizando la misma frecuencia y duración. Para evitar la familiaridad ambas terapias son realizadas por terapeutas distintos (el equipo de investigación lo conforman 2 terapeutas musicales, una terapeuta de juegos y 3 estudiantes graduados de musicoterapia). La consistencia y fiabilidad de la intervención se asegura con el desarrollo de un manual de tratamiento semi-flexible.

2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? ¿Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización? Si, la asignación de los niños al tratamiento fue aleatoria. Se señala que para la realización del estudio la muestra fue dividida en dos grupos, cada uno formado por cinco niños, donde los integrantes de cada uno fueron asignados de forma aleatoria, no se especifica la manera en que se realizó la aleatorización. La secuencia de aleatorización se mantuvo oculta durante el estudio mediante ciegos, que evitaba que los evaluadores tuvieran conocimiento del grupo que estaban evaluando.

3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él?

- ¿El seguimiento fue completo?- ¿Se interrumpió precozmente el estudio?- ¿Se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron aleatoriamente

asignados ? No, el estudio inicialmente contaba con la participación de 15 niños entre las edades de 3 a 5 años diagnosticados con autismo, de los cuales 5 se retiraron del ensayo, dejando sólo niños hombres como participantes del estudio. De estos 5 niños que se retiraron, 3 de ellos se vieron obligados a dejar el estudio por problemas de salud

(hospitalización), mientras que los otros 2 presentaron problemas relacionadas con las largas distancias de viaje que debían realizar. De los participantes que quedaron en el estudio se les realizó un seguimiento completo sin interrupciones en el grupo en el cual fueron ubicados al inicio del ensayo por un período 7 a 8 meses. Es importante mencionar que los datos de los participantes que hicieron abandono del estudio no fueron incluidos en éste.

Preguntas de detalle4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el

personal del estudio?- Los pacientes- Los clínicos- El personal del estudio

No, todos fueron informados del estudio. Lo único que se realizó para mantener la objetividad de los resultados del estudio fue un cambio de terapeuta. Entonces, para evitar subjetividad en el resultado terapéutico, las sesiones de terapia de música y juegos se llevaron a cabo con dos diferentes terapeutas.

5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? En términos de otros factores que pudieran tener efecto sobre el resultado: edad, sexo, etc.Cuando inició el ensayo los participantes tenían edades entre 3 y 5 años, con una media de 51.20 meses, con una desviación estándar de 12,08 y un rango de 37 a 71 meses. Respecto al sexo de los participantes, en un comienzo eran 13 niños y 2 niñas, sin embargo, luego de que se retiraran 5 niños del estudio sólo quedaron 10 varones en el ensayo, por lo que no hay variación. En la escala de “Childhood Autism Rating Scale”, la puntuación general fue de 36,10, con una desviación estándar de 3,41 y un rango de 32 a 42,50 (siendo mayor a 36 un autismo severo, 30 a 36 un autismo moderado y 15 a 30 una ausencia del síndrome autista), por lo que según los datos, existían niños que poseían autismos más severos en comparación a otros que tenían uno moderado.

6. ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo?

Sí, todos fueron analizados bajo el mismo criterio de evaluación. Se les aplicaron las mismas escalas de evaluación y se implementaron las mismas condiciones de trabajo en ambos grupos (sesiones asistidas de musicoterapia y juguetes), con los mismos implementos. Lo que varió fue el orden de las sesiones en cada grupo de niños. No obstante, para evitar que ocurra una familiaridad entre el niño y el terapeuta que influya en el resultado de la terapia, las sesiones de juego se llevaron a cabo por dos terapeutas diferentes, por lo que se desconoce si los métodos de ambos, en el caso de que no hayan sido similares, fuera un factor de diferencia de trato en los grupos. B.- ¿Cuáles son los resultados? 7. ¿Es muy grande el efecto del tratamiento?

¿Qué resultados se midieron?The Pervasive Developmental Disorder Behavior Inventory-C (PDDBI) Grupo 1: en ambos gráficos mejora luego de la musicoterapia y después de la terapia de juego aumenta aumenta en menor grado en el grupo de los profesionales y empeora ligeramente en el grupo de los padres Grupo 2: Las puntuaciones por los profesionales mejoraron después de jugar, y en un grado más grande que la musicoterapia, mientras que las puntuaciones por las madres mejoró en ambas condiciones sin mucha diferencia. Los tamaños del efecto que comparan las puntuaciones después de la musicoterapia con después de jugar (ignorando secuencia) encontraron un efecto pequeño para profesionales d= 0,16. Recalculando el efecto en base a las puntuaciones de cambio entre puntos de datos (es decir, el cambio en la musicoterapia contra el cambio durante el juego) produjo un tamaño del efecto de d = 0,79 para los profesionales, que era un efecto mayor, pero aún no es significativo. Cálculos del tamaño del efecto de las puntuaciones de los padres proporcionaron resultados similares.

ESCSLos resultados combinados de las conductas de atención conjunta de los participantes e indica que hubo una mejoría con el tiempo en ambos grupos y la mejora parece ser mayor después de la terapia de música que después de jugar.La terapia musical fue significativamente más eficaz que las sesiones de juego para abordar habilidades de atención conjunta. Los tamaños del efecto que comparan las puntuaciones después de la musicoterapia con después de jugar (ignorando secuencia) encontraron un efecto medio (d = 0,63). Recalculando el efecto en base a las puntuaciones de cambio entre los puntos de datos se obtuvo un tamaño del efecto de d = 0,97, que era un efecto grande y significativo.

Análisis de la sesión de tratamientoDuración del Contacto visual: se encontró un efecto significativo al comparar la condición de musicoterapia con la condición de juego. El contacto visual ocurrió considerablemente más tiempo en la musicoterapia que en el juego.Duración de la toma de turnos: se encontró un efecto significativo al comparar las condiciones y las partes de la sesión. La musicoterapia fue más efectiva para facilitar una mayor duración en la toma de turnos que en la condición de juegos. Hubo una mayor duración en la segunda parte de la sesión (dirigida), tanto en la musicoterapia como en la sesión de juego 8. ¿Cuál es la precisión de este caso? ¿Cuáles son sus intervalos de confianza?

PDDBI: resultados del ANOVA indican que el tiempo era significativo (p \ 0,0001), pero las otras variables independientes no lo eran.Puntuaciones después de la musicoterapia con después de jugar (ignorando secuencia): d = 0,16, intervalo de confianza del 95% que van -0,31 a 0,62

Puntuaciones de cambio: d=0,79, IC del 95%: -0,14 a 1,71

ESCS: Los resultados del ANOVA sugieren que la interacción de tiempo y el grupo fue significativa (p = 0,01) Puntuaciones después de la musicoterapia con después de jugar (ignorando secuencia): d = 0,63; IC del 95% oscila 0,31 a 0,95Puntuaciones de cambio: d = 0,97, IC del 95%: -0,14 a 1,71

Análisis de la sesión de tratamientoDuración del Contacto visual: (p \ 0,0001) Duración de la toma de turnos: comparando las condiciones (p \ 0,0001), parte de sesiones (p = 0,037). El ANOVA de las sesiones seleccionadas se acercaba a una significación (p = 0,051).

C.- ¿Pueden ayudarnos estos resultados? 9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local? ¿Crees que los pacientes incluidos en el ensayo son suficientemente parecidos a tus pacientes?No se sabe. Podrían aplicarse estos resultados en la población local si consideramos a niños autistas con las mismas características de los estudiados (mismo rango de valores en la “Childhood Autism Rating Scale”), sin embargo, no se puede asegurar con total certeza, debido a que la muestra es pequeña como para aplicarse a toda la población de niños con este trastorno.

10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? En caso negativo, ¿en qué afecta eso a la decisión a tomar?Sí, todos los resultados de importancia clínica fueron tomados en cuenta y a raíz de ellos se llegaron a variadas discusiones. Los resultados generales tanto de las medidas estandarizadas y el análisis de sesiones fueron en general a favor de la musicoterapia sobre la condición de juego con los juguetes en la mejora de la conductas de atención conjunta de los participantes.Los resultados del comportamiento enfoque PDDBI social-subescalas sugirieron que los padres y los profesionales tuvieron mejoras reconocidas, tanto en condiciones como las sesiones se llevaron a cabo por los terapeutas con experiencia en este campo.Aunque las puntuaciones de los profesionales sugirieron mayor mejoría después de la musicoterapia que después de la condición de juego, las puntuaciones de las madres no fueron consistentemente en esa dirección. En general, las madres parecen dar resultadosmucho más alto que las puntuaciones de los profesionales. Dado que el estudio tuvo resultados concretos y en general satisfactorios, fue más favorable tener en cuenta todos los resultados, además, no se hizo un sesgo con ellos, entonces, el estudio fue claro y preciso en el análisis de estos.

11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Es improbable que pueda deducirse del ensayo pero, ¿Qué piensas tú al respecto?Además de las requerimientos humanos que señala el estudio, no se hace alusión de algún tipo de implementación que pueda generar grandes costos para la aplicación de este tratamiento, de manera que estos sí se justifican, no sólo porque es positivo económicamente, sino que también por los beneficios médicos que este otorgaría, es importante mencionar que el autismo es un trastorno que inicia antes de los 3 años con síntomas poco claros, y afecta al desarrollo de las habilidades de la interacción social, comunicativas, lingüísticas, para el juego y también al desarrollo de actividades e intereses. Puede presentar comportamientos como hiperreactividad, impulsividad, agresividad, rabietas y conductas autolesivas; así como respuestas sensoriales, la hipersensibilidad a los sonidos, luces y al ser tocados. Aun así, se desconoce el mecanismo patológico de este trastorno, siendo la idea más aceptada, que se puede relacionar con un desarrollo atípico de distintas áreas cerebrales. Entonces este niño/a depende de su familia, de profesionales (que lo hagan progresar en su forma de relacionarse, comunicarse, comportarse) y de un contexto que le sea estable, para facilitar el aprendizaje apoyándose generalmente en materiales (puesto que tienden a poner más su atención en las cosas que en las personas). Todo lo anterior hacen del autismo un proceso difícil que requiere de mucha dedicación para lograr sacar a un niño con autismo adelante, por lo que siempre, una técnica no invasiva e incluso entretenida como es la música (que de acuerdo a lo señalado en el estudio facilita las habilidades fundamentales para la interacción social verbal y un mayor contacto ocular en niños con autismo), es una buena opción tanto para el niño que padece este trastorno, como para su familia.

Discusión

Con respecto a la búsqueda, el proceso de búsqueda y revisión de archivos en la base de datos de PubMed permitió clarificar y responder la pregunta ¿La música es aplicable como terapia en pacientes con autismo en edad pre-escolar?. Con ésta se realizó una estrategia de búsqueda que permitió encontrar resultados que lograrán satisfacer el cuestionamiento. Una vez analizado el estudio se demostró que la musicoterapia es una alternativa útil en el tratamiento de algunos síntomas del autismo como lo son la atención conjunta y la comunicación no verbal, sin embargo el ensayo en sí presenta algunas falencias que hacen compleja la credibilidad y reproducibilidad en otros lugares y momentos. El mayor problema presente en el ensayo clínico se relaciona con el número de pacientes reclutados, ya que al ser una muestra de tan solo 10 niños, impide la posibilidad de poseer validez externa, lo que disminuye su confiabilidad. El ensayo clínico en sí, tiene buen planteamiento, tanto una buena distribución de los pacientes al ser un estudio aleatorizado como el uso de distintas escalas validadas para medir el autismo, hacen de este un buen ensayo, salvo por la muestra tan pequeña escogida lo cual impide la extrapolación de los resultados al resto de la población. En este caso lo ideal sería poder realizar otro ensayo clínico con características similares a este pero que presente una muestra más grande obtenida con cálculos de muestra, de manera de evitar los problemas de validez que presenta este ensayo y de esta manera permitir confirmar de manera óptima la fiabilidad de la musicoterapia como una verdadera opción terapéutica para los síntomas previamente mencionados acerca del autismo.

Conclusión

La búsqueda de información en internet puede ser compleja e incluso confundente, en ello radica la importancia de conocer la manera adecuada de realizar búsquedas de información y que los datos obtenidos sean realmente los adecuados para solucionar las inquietudes que se presentan.

La utilización del método analitico de las Guías CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español), en este trabajo permitió el análisis crítico del ensayo y determinar si este realmente era válido.Con respecto al ensayo clínico escogido sometido al análisis de las Guías CASPe, The Effects of Improvisational Music Therapy on Joint Attention Behaviors in Autistic Children”, se puede concluir que este sólo posee una validez interna (debido que los resultados se mostraron válidos la muestra), pero carece de validez externa debido a que los resultados del estudio no pueden ser generalizados al resto de la población por tener una muestra muy pequeña.

Bibliografía

(1) Bruinsma, Y.; Koegel, R.L. & Koegel, L.K. (2004). Joint Attention and Children with Autism: A Review of the Literature. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews. , pp. 169-175.

(2) Charman, T. (2003). Why is joint attention a pivotal skill in autism?. Philosophical Transactions of the Royal Society. 358, p. 315-324

(3) Geretsegger M, Holck U, Gold C.(2012) Randomised controlled trial of improvisational music therapy's effectiveness for children with autism spectrum disorders (TIME-A): study protocol. BMC Pediatrics. 12, p. 2

(4) Heeler, D., Williams, K., Seida, J. and Ospina, M. (2008), The Cochrane Library and Autism Spectrum Disorder: An Overview of Reviews. Evid.-Based Child Health, 3, pp. 3–15.

(5) Jauset, J. (2008). Música y neurociencia: La musicoterapia. España, Barcelona; Editorial UOC.

(6) María Jesús Mardomingo (1994) Psiquiatría del niño y del adolescente: Método, fundamentos y síndromes. España, Madrid: Ediciones Díaz de Santos S.A. p.384

(7) Ministerio de Salud (2011). Guía de Práctica Clínica: Detección y Diagnóstico Oportuno de los Trastornos del Espectro Autista (TEA). Gobierno de Chile.

(8) Posada de la Paz, M., Ferrrari, M., Touriño, E. & Boada, l. (2005) Investigación epidemiológica en el autismo: una visión integradora. Revista Neurológica. 40, pp. 191-198

(9) Rossignol, D. (2009). Novel and emerging treatments for autism spectrum disorders: a systematic review. Annals of clinical psychiatry : official journal of the American Academy of Clinical Psychiatrists, 4, pp.213–236

(10) Soto, P. (2007). Atención Conjunta y Autismo. Estudio en niños preescolares entre 2 y 5 años de edad. (Tesis de maestría). Universidad de Chile.

(11) Taylor, B. & Hoch, H. (2008). Teaching children with autism to respond to and initiate bids for joint attention. Journal of Applied Behavior Analysis. 41, pp. 377-391