EL HIGADO EN LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS
ÓSCAR ALFREDO BELTRÁN GALVISHepatología y TrasplanteCoordinador Programa de
Gastroenterología Universidad del RosarioJefe del Servicio de Gastroenterología
Conflictos de interés
He recibido honorarios como conferencista y/o apoyo para educación medica continuada de las siguientes compañías farmacéuticas.
• BMS
• Abbvie
• Janssen
• MSD
• Bayer
• Roche
• Gilead
Agenda
➢1. Respuesta fisiológica del hígado ante una injuria
➢2. Mecanismos de daño hepático en las enfermedades sistémicas
➢3. Sindrome Hígado - Corazón
➢4. Sindrome Hígado - Pulmón
➢5. Sindrome Hígado - Riñón
➢6. Enfermedades Reumáticas
El Hígado
Es el órgano mas grande. Se regenera.
Manipulación de la energía:• Metabolismo de proteínas
carbohidratos lípidos.• Secreción biliar.
Suplencia sanguínea desde el intestino:
proteínas comensales
Potencial inflamatorio: El mayor componente el
sistema retículo endotelial: células de
Kupffer
Tolerancia Inmune• Tolerancia oral y
tolerancia venosa portal.• Alta aceptación del
trasplante hepático.
O´Farrelly AASLD 2014
El Hígado y el Sistema InmuneUn órgano “condenado” a la inmuno-tolerancia
ToleranciaAntígenos dietéticosTóxicos comensales.
ToleranciaCitoquinas anti-inflamatorias
IL 10 TGF - β
Defensa Inmune• Patógenos hepatotróficos
( Virus parásitos )• Malignidad.
InmunidadCitoquinas pro-inflamatorias
IL-12, INF-γ, INF-α
Células mieloides hepáticas
Gisa Tiegs, A. Lohse, Journal Autoinmmunity 2009
El Hígado
Farrelly C. Liver immunology 2014
Respuesta InmuneGeneralidades
Abbul K. Abbas. Basic Immunology: Functions and Disorders of the Immune System, 4th Edition
Respuesta Inmune : Microambiente Hepático / órgano linfoide
Gershwin. Liver Immunology, 2nd Edition
Mecanismos De Daño Hepático De las enfermedades sistémicas
Edwards L. Wanless . Best Practice & Res Clin Gastroenterol 2013
Infiltración u obstrucción:TumorEnfermedad falciformeamiloidefibrina (DIC, endocarditis)ICChipercoagulabilidadLesiones vasculares:arteritis Flebitispancreatitispileflebitis
HipoperfusiónShockisquemia donante
hipertensión portal no cirrótica
extinción parenquimal-cirrosis
Isquemia hepatocelular o ductal
Obstrucción VP
Obstrucción Sinusoidal
Obstrucción VH
1. Enfermedad Vascular
VCH
estasis
Toxinas bacterianasBilis
DrogasAlcohol
Otras toxinasInfección viral
AntígenosFusión inmune
aberrante
Síndrome metabólico(Dieta) cantidad y
calidad
Daño endotelial sinusoidal
Necrosis hepatocelular o
apoptosis o daño colestatico
Necrosis apoptosis colangiocito
Balonamiento necrosis
Esteatosis
2. Inmunidad Innata
Citoquinas, ROSLeucocitos, fibrina
3. Inmunidad adaptiva
Anticuerpos, Células T Citoquinas. ROS
4. Efectos hormonales
Aumento de la insulina y AGL
estasis
Liberación de lípidos
Acumulación biliar
Disminución beta oxidación, etc.
Iniciadores Mecanismos Daño Hepático
Infección Sistémica
Thiele D. AASLD 2014
Receptores De Patrones De Reconocimiento
Bieghs V. Trautwein C 2014
Receptores De Patrones De Reconocimiento
Bieghs V. Trautwein C 2014
Patrones clínicos de disfunción en sepsis
Stand P et al. Nature reviews Gastroenterology & hepatology 2016
Balance Entre Respuesta Pro- Inflamatoria E Inmunosupresora Hepática en Sepsis
Jun Yan et al Intnal Rev Immunology 2014
Balance alterado de mediadores Pro y anti-inflamatorios
Balance en las respuestas pro y anti inflamatorias
Respuestas dominantes anti inflamatorias
Excesiva Inflamación Adecuada Inflamación Agotamiento de las células efectoras inmunes
SIRS Remoción bacteriana Pérdida de control de la infección, susceptibles a la reinfección
MODS Resolución de la inflamación Sobreinfección y persistencia del patógeno
Muerte séptica RecuperaciónMuerte séptica
Pro-Inflamación Inmunosupresión
Sindrome Hígado-corazón
Corazón Arteria
Hígado
1. El corazón produce enfermedades del hígado.Insuficiencia cardíaca:hepatopatía hipóxica.hepatopatía congestiva.
2. El hígado provoca enfermedades cardiovasculares.Cirrosis:
Miocardiopatía cirrótica.NASH:Enfermedades cardiovasculares.Disfunción ventricular.
3. Común condiciones que afectan el corazón y el hígado.Alcoholismo crónico.Infección: hepatitis C, VIH, CMV, paludismo, dengue, amibiasis, sepsis.Enfermedades sistémicas: Sarcoidosis, LES, enfermedad de Graves, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, amiloidosis.
Yoshihisa A. Liver systemic 2016
Síndrome Corazón Hígado
Antonela G Baialardo Insuficiencia cardiac 2015
Hepatitis Isquémica
Edoardo G. Giannini et al. CMAJ 2005;172:367-379
Representación esquemática de variación en ALT y bilirrubina en un paciente con hepatitis isquémica ( verde y amarillo respectivamente) y hepatitis aguda viral (azul y naranja respectivamente)
Hepatitis Hipóxica
• 2.5 % en las UCI.
• 57% de los pacientes con enzimas > 1000 UI/L tienen hepatitis hipóxica.
• Solo 1 de cada 2 pacientes tienen un episodio hipotensivo identificable.
• La mayoría tienen presiones de llenado cardíacas elevadas.
• La Mortalidad intra-hospitalaria cuando está asociada a FH es > al 50%.
Tapper E et al JAMA 2015
Síndrome Hígado-RiñónCondiciones renales asociadas con anormalidades
hepáticas
Enfermedad Renal Enfermedad Hepática
GMN Membrano-proliferativa Hepatitis B y C
Nefropatía Ig A Cirrosis por alcohol
Nefritis Intersticial Cirrosis Biliar Primaria
Acidosis Tubular Renal Cirrosis Biliar primaria . E Wilson
Nefropatia Diabética NASH
IRC Uso de medicamentos
Inhibidores ECA Hepatitis Colestásica
Antagonistas Angiotensina II Hepatitis
Wong F. Clin Liver Dis 2011
Sindrome Hígado Riñón
Watanabe T . Liver systemic 2016
Síndrome Hígado – Pulmón
• Remodelación de la vasculatura pulmonar.
• Ascitis hidrotórax.• Daño pulmonar en enfermedad
hepática.• Deficiencia α-1-
antitripsina.• Fibrosis quística.• Cirrosis biliar primaria.
• EPOC.• Asma.• Falla cardiaca congestiva.
Disnea e Hipoxemia en cirrosis
Relacionada con Cirrosis. Enfermedad Pulmonar Intrínseca.
M. Fallon. AASLD 2015
Sindrome Hígado – Pulmón
Síndrome Hepato-Pulmonar.
Cirrosis Hipertensión Portal
Remodelamiento de la Vasculatura Pulmonar
Hipertensión Porto-Pulmonar
Vasodilatación y Angiogénesis en la microvasculatura.
Vasoconstricción y remodelamiento en los vasos de resistencia.
Michael Fallon, Clinic Liver Dis. 2011
Sindrome Hígado – Pulmón
Presión Intrapleural Negativa
Defectos Diafragmáticos.
Migración del liquido Ascítico.
Ascitis.
Cirrosis Hipertensión
Portal
Hidrotórax Hepático
Michael Fallon, Clinic Liver Dis. 2011
Hígado y Enfermedades Reumáticas
% ALTERACIONPERFIL HEPATICO
TIPO HISTOLOGIAANORMAL %
SARCOIDOSIS 50-90 Hepatocelular 90
S. SOGREN 50 Colestasis 18
LES 30 Hepatocelular 20
ESCLERODERMIA 1 Colestasis 9
ARTRITIS REUMATOIDE 77 Colestasis 65
POLIMIALGIAREUMATICA
62 Colestasis -
Selmi C et al Liver Immunology 2016
Coormobilidades - EnfermedadesAutoinmunes Hepáticas
CBP CEP HAI
Sindrome de Sjogren Colitis Ulcerativa ( 75%) EII ( Colitis ulcerativa)
Esclerodermia Cánceres Colorectal y Hepatobiliar (Colangioca)
LES
Artritis Reumatoide Miositis
Tiroiditis Autoinmune Esclerodermia
Enfermedad Celíaca Enfermedad Celíaca
> Riesgo Cáncer Virus ( Epstein-Barr)
Selmi C et al Liver Immunology 2016
Conclusiones
• El Hígado es un órgano con tendencia a la inmuno -tolerancia
• El Hígado convierte una respuesta inflamatoria local en una respuesta inflamatoria sistémica
• Cuando hay disfunción de este órgano linfoide y pierde su capacidad protectora de tolerancia, se produce la enfermedad
• El hígado puede ser comprometido en muchasenfermedades sistémicas