El Trastorno Desafiante
Oposicional en adolescentes
Enrique Emberley Moreno
Doctor en Psicología
Especialista en
Psicopatología y Salud
22
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
CATEGORIZACIÓN NOSOLÓGICA Manual Diagnóstico y Estadístico de las
Enfermedades Mentales (DSM IV TR)
Sección de trastornos de inicio en la infancia, la
niñez o la adolescencia.
Apartado de trastornos por déficit de atención y
comportamiento perturbador
Comparte lugar con el Trastorno Disocial o de
Conducta (TC) y el Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad (TDAH)
33
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
F91.3 Trastorno Desafiante Oposicional
[313.81]
Características del TDO:
Patrón recurrente de comportamiento
negativista, desafiante, desobediente y
hostil.
Dirigido a las figuras de autoridad.
Persistente (mínimo seis meses).
Produce un deterioro significativo de la
actividad familiar, académica, social y
laboral.
44
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Criterios diagnósticos del TDO:
En los últimos seis meses:
1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. A menudo discute con adultos
3. A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas
4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
7. A menudo es colérico y resentido
8. A menudo es rencoroso y vengativo
55
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Comorbilidad.
Prevalencia.
Factores de riesgo.
La edad como factor de riesgo.
Factores de riesgo biológicos.
Factores de riesgo relacionados con el sexo.
Factores familiares.
Factores cognitivos
Factores sociales.
66
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Psicobiología del TDO
Genética
Sistema serotoninérgico
Sistema dopaminérgico
Norepinefrina
Hormonas
S. N. A.
Neurotoxinas
7
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Psicobiología del TDO
Actualmente, no existe un modelo biológico que expliqueplenamente la aparición, desarrollo y evolución de este tipode trastornos.
Los modelos medico-biológicos quizás no están losuficientemente elaborados para poder dar cuenta de todoslos factores que intervienen en este tipo de desordenes, queno se ajustan al modelo de enfermedad entendida bajo elprisma médico.
Quizás se entienda mejor el problema desde los modelosbiopsicosociales, que ofrecen un panorama más acorde conla naturaleza de estos desequilibrios.
88
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Modelos que describen los problemas de conducta.TC avanzado
Asaltos Novillos
Crueldad Robos
Sexo forzado
Allanamiento Abandono de hogar
TC intermedio
Uso de armas Mentiras
Amenazas Herir a animales
Incendiario Peleas
Destructividad
TDO
Tendencia a rabietas Irritabilidad
Desafío Rencor
Culpar a otros Molestar a otros
Colérico Argumentador
Modelo piramidal del desarrollo de Lahey y Loeber
99
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
EXPERIENCIAS
TEMPRANAS
Abuso físico
Modelos
agresivos
Apego inseguro
ESTRUCTURAS DE
CONOCIMIENTO
Esquema del mundo hostil
Metas autodefensivas
Repertorio de respuestas
agresivas
PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN
SOCIAL
Hipervigilancia a señales hostiles
Sesgo atribucional hostil
Acceso a respuestas agresivas
Anticipación de resultados
positivos de la agresión
CONDUCTA
Conducta
agresiva
PROBLEMAS
DE
CONDUCTA
Modelo del procesamiento de la información social de Dodge
1010
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Modelo de la interacción coercitiva de Patterson.
En la base de este modelo figura el análisis de la interacciónfamiliar que muestra cómo las conductas triviales tales comodesobediencias, quejas, burlas, gritos, etc., que entrarían en eldesorden perturbador más leve, como es el TDO, constituyenuna base de aprendizaje para las conductas más peligrosas yagresivas del TC. Progresivamente estos niños aprendendesde la base de la desobediencia a ser más agresivos.
Modelo del psicópata incipiente de Lynam.
Este modelo se basa en la comorbilidad de los problemas deconducta y la hiperactividad. los niños que reúnen síntomasantisociales y de hiperactividad conjuntamente, son personascon riesgo de desarrollar síntomas más gravesposteriormente. Además el riesgo de presentar una psicopatíaes elevado. Esta concurrencia de hiperactividad y problemassociales le inducen a pensar en un nuevo subtipo de TC quedescribe como psicopatía incipiente (fledgling psychopathy).
1111
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Modelo explicativo del comportamiento antisocial.
Factores
IndividualesFactores
Familiares
Factores
Contextuales
Temperamento
Impulsividad
Problemas de atención
Trastornos de conducta
Inteligencia
Logro escolar
Habilidades sociocognitivas
Entorno familiar
Estilos de crianza
Modelado violento
Padres antisociales
Abuso infantil
Medios de
comunicación
Centro educativo
Barrio
Variables económicas
Amigos antisociales
Potencial
Antisocial
Comportamiento
AntisocialConductas
Delictivas
Oportunidades
Víctimas
Factores de
activación
Frustración, Enfado
Aburrimiento, etc.
1212
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Prácticas de crianza
Escaso nivel de apego
Impredecibilidad de
situaciones.
Consecuencias y refuerzo
inadvertido de conductas
desajustadas.
Trampa del doble refuerzo
Poca atención a la conducta
prosocial.
Escasa supervisión.
Ciclos coercitivos.
Modelado agresivo.
Características del niño
Alta emotividad
Irritabilidad
Escasos
mecanismos de
control.
Impulsividad.
Niveles altos de
actividad.
Desatención.
Comorbilidad con
el TDAH.
Características de los padres
Padres inmaduros, sin
experiencia, impulsivos,
desatentos, deprimidos,
hostiles, rechazantes, de
inteligencia limitada.
Depresión materna.
Trastorno antisocial de
la personalidad.
Delincuencia.
Factores genéticos
Factores contextuales
Aislamiento social
de la madre.
Madres solteras.
Pareja que no es
padre biológico.
Discordia familiar.
Desventajas sociales.
Estrés familiar.
Influencias del
entorno ambiental y
social
Niño o
adolescente
con
problemas
de conducta
Modelo de Barkley
de los problemas de
conducta
13
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Evaluación, prevención y tratamiento del TDO.
Evaluación.
Prevención.
Tratamiento. Farmacología.
Terapia cognitiva-conductual.
Técnicas que se fundamentan en el paradigma del
condicionamiento operante.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Entrenamiento en autoinstrucciones
Entrenamiento en solución de problemas.
Entrenamiento de padres y profesores.
La terapia familiar.
13
1414
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
¿Cuál es la prevalencia y la evolución del TDO en los adolescentes (tramo de edad 12- 16 años) de la comarca gaditana del Campo de Gibraltar?
Curso escolar 2001-2002
TOTAL DE ALUMNOS DE ESO EN LA COMARCA: 10.450
TOTAL DE GRUPOS: 385
MEDIA DE ALUMNOS POR GRUPO: 27,14
MUESTRA: 2.310 ALUMNOS; 22,11 % DE LA POBLACIÓN
ALUMNOS DIAGNOSTICADOS CON TDO: 87; 3,77 %
ALUMNOS CON TDO sc.: 25; 1,08 %
TDO + TDO sc= 112 ; 4,85 %
ESTIMACIÓN DE ALUMNOS DE ESO DE LA COMARCA QUE PRESENTAN SÍNTOMAS DEL TDO: 394 ≤ x ≤ 507
1515
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Curso escolar 2006-2007
TOTAL DE ALUMNOS DE ESO EN LA COMARCA: 11.148
MUESTRA: 2.351 ALUMNOS; 21,09 % DE LA POBLACIÓN
ALUMNOS DIAGNOSTICADOS CON TDO: 90 (3,83 %)
ALUMNOS CON TDO sc.: 41 (1,74 %)
TDO + TDO sc.= 131 (5,57 %)
ESTIMACIÓN DE ALUMNOS DE ESO DE LA COMARCA QUE PRESENTAN SÍNTOMAS DEL TDO: 426 ≤ x ≤ 621
1616
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Curso 2001- 2002 Curso 2006- 2007
Alumnos TDO 87 (3,77 %) 90 (3,83 %)
Alumnos TDO sc. 25 (1,08 %) 41 (1,74 %)
Alumnos
TDO+TDO sc.
112 (4,85 %) 131 (5,57 %)
Estimación del TDO
en la población de
estudio
394 ≤ x ≤ 507 426 ≤ x ≤ 621
1717
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Autor/es Zona año edades prevalencia
Cardo et al. Mallorca 2009 5,4 %
Baumgaertel et al. Alemania 1995 5-12 5,6 %
Carlson et al. Texas (EEUU) 1997 5-11 9,3 %
Wolraich et al. Tennessee (EEUU) 1996 5-11 4,9 %
Wolraich et al Tennessee (EEUU) 1998 5-11 5,7 %
West et al. Oeste de Escocia 2003 15 4,0 %
Fleitlich-Bilyk y
Goodman
Sudeste de Brasil 2004 7-14 3,2 %
Cohen et al. New York 1993 10-13
14-16
17-21
14,2 %; 10,4 % *
15,4 %; 15,6 % *
12,2 %; 12,5% *
Loeber et al. Pittsburg (EEUU) 1998 7
11
13
2,2 % **
4,8 % **
5,0 % **
Feehan et al. Nueva Zelanda 1994 11
18
3,6 %; 2,1 % *
8,8 % *
Costello y Angold Carolina N. (EEUU) 1998 9- 15 4,5 %; 2,5 % *
Emberley Campo de Gibraltar
Cádiz. España
2001 12-16 3,77 %
Emberley y Pelegrina Campo de Gibraltar
Cádiz. España
2006 12-16 3,83 %
* primera cifra para los niños y la segunda para las niñas
* * sólo niños
Algunos datos de prevalencia en distintas zonas
1818
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
¿Qué sintomatología predomina en los adolescentes campogibraltareños que presentan este desajuste de conducta?
1.- A menudo se encoleriza e incurre en pataletas. 2.- A menudo discute con adultos 3.- A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas 4.- A menudo molesta deliberadamente a otras personas 5.- A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6.- A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 7.- A menudo es colérico y resentido 8.- A menudo es rencoroso y vengativo
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8
2001-2002
2006-2007
1919
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
4,44
28,89
25,56
32,22
8,89
0
5
10
15
20
25
30
35
1
porc
enta
jes
12 años
13 años
14 años
15 años
16 años
Gráfico de la distribución de alumnos TDO por edad
Curso escolar 2006-2007.
¿Cual es su distribución en función de la edad, curso y sexo?
2020
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
14,94
22,99
34,48
27,59
38,89 40
18,89
2,22
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4
Cursos de la ESO
Po
rcen
taje
s T
DO
Serie1
Serie2
Distribución del TDO por cursos de la ESO
serie 1: 2001- 2002 serie 2: 2006- 2007
2121
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
78,16 81,11
21,84 18,89
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2
po
rce
nta
jes
TD
O
Chicos TDO
Chicas TDO
Distribución del TDO según sexos
1: 2001-2002 2: 2006-2007
2222
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Coerción/Imposición
Coerción verbal, Coerción física, Privación
AUTORITARIO AUTORIZATIVO
Displicencia Diálogo
Indiferencia Afecto
Aceptación /Implicación
NEGLIGENTE INDULGENTE
¿Qué factores de socialización influyen en los chicos y chicas con TDO?
ESPA 29
Musitu y
García (2001)
2323
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Distribución de alumnos en la muestra total.
Entre paréntesis las edades.
Muestra total
Mujeres (edad) Hombres (edad) Total
Con TDO
total con TDO
1º- 1(12), 1(13)
2º- 1(14)
3º-1(14), 1(16)
4º- 1(15)
6
1º- 3(12), 3(13), 1(14)
2º- 5(14),2(15)
3º- 2(14), 3(15)
4º- 1(16)
20
9
8
7
2
26
Sin TDO
Total sin TDO
1º- 8(12), 2(13), 2(14)
2º- 1(13), 5(14)
3º- 3(14), 8(15), 2(16)
4º- 3(15), 6(16)
40
1º- 13(12), 6(13)
2º- 3(13), 3(14)
3º- 1(14), 3(15), 1(16)
4º- 2(15), 6(16)
38
31
12
18
17
78
TOTAL 46 58 104
2424
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Aplicado el ANOVA
correspondiente, se encontraron
diferencias significativas en el eje
Coerción/Imposición ( F(3, 201) =
6,766, p= 0,001) y en cada una de
las subescalas de este eje:
Coerción física (F (3, 201) = 14,013, p=
0,001), Privación (F (3, 201)= 2,827, p=
0,040) y Coerción verbal (F (3, 201) =
2,774, p= 0,043)
2525
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Comparación estilos educativos
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4
%
Estilos
educativos
madres
Estilos
educativos
padres
1. Autoritario 2. Autorizativo 3. Indulgente 4. Negligente
2626
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Tipo de familia Porcentaje
del total de
familias
Presencia
o no del TDO
Distribución por sexos
TDO Niñas
3,4%
31% Niños
27,6%
Sin TDO Niñas
32,8%
Coordinadas
57,43%
69%
Niños
36,2%
TDO Niñas
9,3%
18,6% Niños
9,3%
Sin TDO Niñas
44,2%
No
Coordinadas
42,57%
81,4% Niños
37,2%
Coordinación de estilos educativos en las parejas.
2727
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
31
18,6
69
81,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2
1.- Familias coord.
2.- Familias no coord.
po
rcen
taje
s
Familias con niños
TDO
Familias sin niños
TDO
Gráfico de la presentación del TDO en familias coordinadas y no coordinadas
2828
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Discusión
El estilo Autorizativo es el más empleado.
Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de niños TDO y el resto de grupos en el eje de Coerción/Imposición.
Tanto el sector madres como el sector padres coinciden en el uso de la Coerción Física que emplean preferentemente en el grupo de niños TDO.
El porcentaje de parejas con estilos educativos diferentes es muy elevado tanto en un grupo como en el otro.
2929
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
¿Existe un substrato psicopatológico y/o de personalidad en los adolescentes que muestran los síntomas del TDO?
Millon Adolescent Clinical Inventory (MACI).
Autor: Theodore Millon, con la colaboración de Carrie Millon y Roger Davis.
Adaptación española: Gloria Aguirre Llagostera (2003).
Aplicación: individual, aunque en ocasiones se puede hacer una aplicación colectiva.
Ámbito de aplicación: de 13 a 19 años.
Duración: unos 30 minutos.
Finalidad: evaluación de las características de personalidad y los síndromes clínicos de los adolescentes.
3030
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Prototipos de
personalidad
Introvertido
Inhibido
Pesimista
Sumiso
Histriónico
Egocéntrico
Rebelde
Rudo
Conformista
Oposicionista
Autopunitivo
Tendencia límite
3131
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Preocupaciones expresadas
Difusión de la identidad
Desvaloración de sí mismo
Desagrado por el propio cuerpo
Incomodidad respecto al sexo
Inseguridad con los iguales
Insensibilidad social
Discordancia familiar
Abusos en la infancia
3232
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Síndromes clínicos
Trastornos de la alimentación
Inclinación al abuso de sustancias
Predisposición a la delincuencia
Propensión a la impulsividad
Sentimientos de ansiedad
Afecto depresivo
Tendencia al suicidio
3333
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Ejemplo de perfil gráfico que proporciona el MACI
34
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Expectativas profesionales
5,71
20
5,717,14
4,292,85
0
24,28
1,43
5,71
18,57
4,29
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5 6
profesiones
po
rcen
taje
s
con TDO
sin TDO
Gráfico de las expectativas profesionales de los adolescentes con y sin TDO
1.- Empresario. 2.- Trabajador. 3.- Deportista 4.- Militar/ Policía.
5.- Profesión liberal (abogado, veterinario, etc.) 6.- No se lo ha planteado
35
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Estructuras familiares
1,43
4,29
1,43
11,43
8,57
18,57
2,854,29
2,85 2,85
21,4320
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6
Tipos de familia
po
rcen
taje
s
con TDO
sin TDO
1.- Monoparental de hijo único
2.- Monoparental con un hermano/a
3.- Monoparental con dos o más hermanos/as
4.- Biparental de hijo único
5.- Biparental con un hermano/a
6.- Biparental con dos o más hermanos.
Gráfico de las estructuras familiares de los adolescentes con y sin TDO
36
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Sugerencias
El TDO es un desajuste social y cultural.
Son las pautas de socialización familiar las que parecen estar detrás de los alumnos que presentan la sintomatología de este desequilibrio psicológico.
Una de las herramientas más poderosas de socialización es la escuela
El elemento estresor más importante del profesorado lo constituye la conducta disruptiva de los alumnos
Sería interesante la incorporación de profesionales de la Psicología a los servicios externos (EOE, CEP, etc.) que pudiesen tratar y orientar al alumnado, a la familia y al profesorado en el afrontamiento del TDO.
37
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Los problemas de conducta no surgen
de repente.
No existe una base biológica, médica
ni psicopatológica que los sustente.
Es un producto de la socialización.
¡Si quieres cambiar la conducta
de tu alumno lo primero que
debes hacer es cambiar la tuya!.
38
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Técnicas que se utilizan para
incrementar conductas:
El refuerzo.
Control de estímulos.
Contrato de contingencia : economía
de fichas.
Reforzamiento diferencial de otras
conductas.
Reforzamiento diferencial de tasas
bajas.
39
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Técnicas que se utilizan para
disminuir conductas:
El castigo : sistematización,
contingencia y proporcionalidad.
El tiempo fuera.
La sobrecorrección.
El coste de respuesta.
40
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Técnicas para establecer
conductas:
El modelado.
El moldeado.
El encadenamiento.
Entrenamiento en habilidades
sociales.
Entrenamiento en
autoinstrucciones.
41
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Entrenamiento en solución de problemas.
Técnica de solución de problemas
Delimitación del
problemaExposición
Búsqueda de
soluciones
“brain storm”
Decisión primaria:
Elegir solución
Poner en práctica
Evaluar
Analizar los pros
y contras de cada
una de ellasEl problema se
soluciona
El problema no
se soluciona
Decisión
secundaria
42
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes
Entrenamiento de padres y
profesores:
Psicoeducación.
Aprender a definir de forma objetiva,
sistemática y operativa la conducta
disruptiva y problemática del niño.
Período de observación y registro.
Uso de técnicas de modificación de
conducta.
Programas de autoayuda para padres.
Universidad de padres.
43
El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes