Artículo esquema Mostrar completo esquema Palabras clave Introducción Fundamentos de electricidad Mecanismo básico de la electrocirugía Formas de onda actuales Modalidades de electrocirugía Conclusiones Referencias Las figuras y tablas Tabla I Tabla II doi: 10.1016 / j.jaad.2013.09.056 1. 2. 3. 4. Diario de la Academia Americana de Dermatología Volumen 70, Número 4 , abril de 2014, páginas 591.e1-591.e14 Educación médica continua Electrocirugía : Parte I. Fundamentos y principios Arash Taheri , MD una , , , Parisa Mansoori , MD b ,Laura F. Sandoval , HACER una ,Steven R. Feldman , MD, PhD un , b , c ,Daniel Pearce , MD una ,Phillip M. Williford , MD un Mostrar más Conocida por Examen CME Diario de la Academia Americana de Dermatología , Volumen 70, Número 4 , abril 2014 , página 605 PDF (26 K) El término electrocirugía (también llamada cirugía por radiofrecuencia) se refiere al paso de alta frecuencia corriente eléctrica alterna a través del tejido con el fin de conseguir un efecto quirúrgico específico. Aunque el mecanismo detrás de la electrocirugía no se comprende completamente, la producción de calor y el daño tisular térmica es responsable de al menos la mayoría, si no todos, de los efectos tisulares en la electrocirugía. Adyacente al electrodo activo, resistencia de los tejidos al paso de corriente convierte la energía eléctrica en calor. La única variable que determina los efectos final de tejido de una corriente es la profundidad y la velocidad a la que se produce calor. La electrocoagulación se produce cuando el tejido se calienta por debajo del punto de ebullición y se somete a la desnaturalización térmica. Un aumento lento adicional en la temperatura conduce a la vaporización del contenido de agua en el tejido y el tejido coagulado secado, un proceso llamado desecación. Un aumento repentino en la temperatura del tejido por encima del punto de ebullición provoca una rápida vaporización explosiva del contenido de agua en el tejido adyacente al electrodo, lo que conduce a la fragmentación de tejido y corte. Palabras clave coagulación ;actual ;electricidad ;electrocoagulación ;electrodesecación ;electrofulguración ;electrocirugía ;de alta frecuencia ;frecuencia de radio Instrucciones CME La siguiente es una actividad de formación médica con registro por diario presentado por la Academia Americana de Dermatología y se compone de cuatro fases: Lectura de la información CME (delineado más abajo) Lectura de la Fuente del artículo Logro de un 70% o más en la línea Post Test basado Case- Finalización de la Evaluación Diario CME CME Información y Divulgación Declaración de Necesidad: La Academia Americana de Dermatología basa sus actividades de FMC en plan de estudios de la Academia, las lagunas identificadas práctica profesional, las necesidades educativas que subyacen a estos vacíos, y los hallazgos clínicos de investigación emergentes. Los alumnos deben reflexionar sobre la información clínica y científica presentada en el artículo y determinar la necesidad de un mayor estudio. Público objetivo: Dermatólogos y otras personas involucradas en la prestación de la atención dermatológica. Acreditación La Academia Americana de Dermatología está acreditada por el Consejo de Acreditación para Educación Médica Continua para proporcionar educación médica continua para los médicos. AMA PRA Designación de crédito La Academia Americana de Dermatología designa esta actividad de CME con registro por diario para un máximo de 1 AMA PRA Categoría 1 Créditos ™. Los médicos deben reclamar sólo el acorde de Obtener los derechos y contenidos Search ScienceDirect Busqueda avanzada Descargar PDF Exportación Revistas Libros Carro de la compra Ayuda Registrarse
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21/6/2015 Electrocirugía: Parte I. Fundamentos y principios
Palabras claveIntroducciónFundamentos de electricidadMecanismo básico de la electrocirugíaFormas de onda actualesModalidades de electrocirugíaConclusionesReferencias
Las figuras y tablas
Tabla I
Tabla II
doi: 10.1016 / j.jaad.2013.09.056
1.
2.
3.
4.
Diario de la Academia Americana deDermatología
Volumen 70, Número 4 , abril de 2014, páginas 591.e1-591.e14
Educación médica continua
Electrocirugía : Parte I. Fundamentos y principiosArash Taheri , MD una , , , Parisa Mansoori , MD b ,Laura F. Sandoval , HACER una ,Steven R.Feldman , MD, PhD un , b , c ,Daniel Pearce , MD una ,Phillip M. Williford , MD un
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Conocida porExamen CMEDiario de la Academia Americana de Dermatología , Volumen 70, Número 4 , abril 2014 , página 605
PDF (26 K)
El término electrocirugía (también llamada cirugía por radiofrecuencia) se refiere al paso de altafrecuencia corriente eléctrica alterna a través del tejido con el fin de conseguir un efecto quirúrgicoespecífico. Aunque el mecanismo detrás de la electrocirugía no se comprende completamente, laproducción de calor y el daño tisular térmica es responsable de al menos la mayoría, si no todos, de losefectos tisulares en la electrocirugía. Adyacente al electrodo activo, resistencia de los tejidos al paso decorriente convierte la energía eléctrica en calor. La única variable que determina los efectos final de tejidode una corriente es la profundidad y la velocidad a la que se produce calor. La electrocoagulación seproduce cuando el tejido se calienta por debajo del punto de ebullición y se somete a la desnaturalizacióntérmica. Un aumento lento adicional en la temperatura conduce a la vaporización del contenido de agua enel tejido y el tejido coagulado secado, un proceso llamado desecación. Un aumento repentino en latemperatura del tejido por encima del punto de ebullición provoca una rápida vaporización explosiva delcontenido de agua en el tejido adyacente al electrodo, lo que conduce a la fragmentación de tejido y corte.
Palabras clavecoagulación ;actual ;electricidad ;electrocoagulación ;electrodesecación ;electrofulguración;electrocirugía ;de alta frecuencia ;frecuencia de radio
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Objetivos De Aprendizaje
Después de completar esta actividad de aprendizaje, los participantes deben ser capaces deenumerar las diversas modalidades de electrocirugía y describir sus indicaciones ycontraindicaciones; delinear los efectos tisulares de varias formas de onda eléctricas; reconocer losfactores que influyen en la profundidad de la lesión de tejido; e identificar las fuentes de posiblescomplicaciones y describir estrategias para la prevención de estas complicaciones.
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En la electrocirugía, una corriente eléctrica fluye desde el electrodo activo a través del cuerpo delpaciente al electrodo de retorno
Electrocauterización difiere de la electrocirugía en que una corriente eléctrica calienta una sondametálica que se aplica entonces al tejido (cauterio hierro caliente). Debido a que no se genera caloren el tejido más profundo, electrocauterización es más adecuado para la destrucción de las capas detejido superficiales
El concepto de la utilización de calor para la hemostasia se remonta cientos de años. Como la tecnologíaha evolucionado, se han creado dispositivos que utiliza electricidad para calentar el tejido y el control de lahemorragia. Estos avances, finalmente, se convirtieron en la actual electrocirugía. El términoelectrocirugía (también llamada cirugía por radiofrecuencia) se refiere al paso de la corriente eléctrica dealta frecuencia a través del tejido con el fin de conseguir un efecto quirúrgico específico, tal como corte ocoagulación ( Tabla I ). Cada dispositivo electroquirúrgico consta de un generador eléctrico de altafrecuencia y 2 electrodos ( Fig 1 ). La corriente eléctrica fluye desde el electrodo activo a través del cuerpodel paciente y luego al electrodo de retorno (dispersivo), donde la corriente fluye de vuelta al generadorelectroquirúrgico. Adyacente al electrodo activo, la resistencia del tejido al paso de la corriente alternaconvierte la energía eléctrica en calor, lo que resulta en el daño tisular térmica. Mientras que la generaciónde calor se produce dentro del tejido, los actos electrodo de tratamiento como un conductor que sólo pasala corriente y pueden permanecer más frío que el medio tratado. 1 y 2 electrocauterización difiere de laelectrocirugía en que una corriente eléctrica calienta una sonda metálica que se aplica entonces a tejidos(cauterio hierro caliente). En electrocauterización, no fluye corriente a través del cuerpo del paciente ( Fig2 ). 3 Debido a que no se genera calor en el tejido más profundo, electrocauterización es más adecuado
Un circuito de electrocauterio. No corriente fluye a través del cuerpo del paciente. Calienta actual de la punta de la sonda, que
luego puede ser utilizado para calentar las capas de tejido superficiales.
El término de diatermia se aplicó originalmente a la terapéutica (no ablativo) efecto de calentamiento delpaso de corriente eléctrica de alta frecuencia a través de las partes más profundas del cuerpo. Estetérmino fue utilizado más adelante para describir el corte. Tejido 4 y 5 Si bien el término diatermia todavíase utiliza hoy en día, se prefiere el término electrocirugía al referirse a corte o coagulación.
Aunque los instrumentos electroquirúrgicos se utilizan rutinariamente, la familiaridad con los principiosdetrás de cómo estos instrumentos producen su efecto es limitado. 6 y 7 Una comprensión de los principiosbásicos de la electrocirugía puede ayudar a aumentar la eficiencia de uso y reducir las complicaciones.
Fundamentos de electricidad
Puntos clave
En una alta frecuencia de circuitos alternativos actuales, cables y vías de la electricidad siempreforman condensadores entre sí y con objetos del entorno conductoras cercanas. Por lo tanto, todo elaislamiento sobre los instrumentos y cables es relativo y algo de energía siempre se filtra a través deella como una corriente capacitiva
Si el cable del electrodo activo en la proximidad al cuerpo del paciente, la fuga de corriente puederesultar en una quemadura
Cuando una corriente directa de baja frecuencia o entra en el cuerpo, una reacción química llamadaelectrólisis se produce en la interfase electrodo-tejido. Los efectos químicos de electrólisisdesaparecen a frecuencias más altas
Una corriente directa de frecuencia o baja puede despolarizar las membranas celulares y causarexcitación neuromuscular. Estimulación neuromuscular se convierte en insignificante en frecuenciasmás altas
Electricidad y corrientes
Hay 2 tipos de corriente eléctrica: directa y alterna. La corriente directa utiliza un circuito simple y fluye sóloen 1 dirección, mientras que alterna conmutadores de corriente, o suplentes, la dirección del flujo de laelectricidad de ida y vuelta. Las tomas de corriente eléctricas para el hogar, por ejemplo, tienen corrientesalternas. Durante cada fase de una corriente alterna, voltaje actual y fluctúan entre un máximo (pico) y unmínimo (0). La tensión eficaz o promedio es menor que la tensión de pico ( Fig 3 ) y se utiliza generalmentepara describir una fuente de corriente alterna y para calcular la potencia.
Fig 3.
El pico y la tensión media de corrientes eléctricas alternas. La forma de onda izquierda tiene una mayor proporción de la media a la
tensión de pico de la forma de onda derecha.
Un circuito continuo debe estar presente para que una corriente continua a fluir. Sin embargo, una
Opciones Figura
Opciones Figura
Opciones Figura
21/6/2015 Electrocirugía: Parte I. Fundamentos y principios
corriente alterna puede pasar a través de algunas roturas y aislamientos por varios mecanismos, el másimportante de los cuales es la capacitancia. En su forma más simple, un condensador consta de 2 placasconductoras separadas cercano por un medio no conductor ( Fig 4 ). Corrientes alternas de frecuenciamás altas pueden pasar a un condensador con mayor facilidad que las corrientes alternas de frecuenciasmás bajas. El flujo de una corriente alterna a través de un condensador se conoce como una corrientecapacitiva. En un circuito de corriente alterna, los cables y los caminos de la electricidad siempre formancondensadores entre sí y con objetos del entorno conductoras cercanas. Por lo tanto, corrientes alternasde alta frecuencia son imposibles de aislar completamente. Todo aislamiento sobre los instrumentos y loscables es relativo, y algo de energía siempre se escapa a través de los aislamientos como corrientecapacitiva. 8 y 9
Fig 4.
Un circuito de corriente alterna con un generador, una resistencia (R), y un condensador (C). Un condensador consta de 2 placas
conductoras separadas cercano por un medio no conductor. Cuando se aplica una fuente de tensión de corriente continua a un
condensador, hay un aumento inicial de la corriente. Los electrones fluyen en 1 de las placas, lo que supone una carga negativa, y
se toman fuera de la otra placa, causando que la placa para ser cargado positivamente. Mientras que el condensador se carga, la
corriente fluye, por lo general por una fracción de segundo. La corriente dejará de fluir cuando el condensador se ha cargado
completamente. Sin embargo, si la corriente cambia su dirección, como en el caso de una corriente alterna, la corriente fluirá y
cargar el condensador cada vez que la electricidad cambia de dirección. Por lo tanto, parte de la corriente se le permitirá pasar en
cada fase del ciclo. Como la frecuencia de las alternancias aumenta, más corriente pasa el condensador de cada segundo. El
resultado es que las corrientes alternas de frecuencia más alta pueden pasar el condensador más fácilmente que corrientes
alternas de frecuencias más bajas.
En un circuito de electrocirugía, el tejido adyacente al electrodo activo actúa como una resistencia queinduce calefacción ( Fig 1 ). Si el cable del electrodo activo en la proximidad al cable de electrododispersivo o al cuerpo del paciente, se forma un condensador que pasa algo de la corriente a través de unaruta alternativa ( Fig 5 ). Esto se denomina corriente de fuga. 10 La fuga de corriente puede resultar en unaquemadura en el paciente o cualquier persona que entra en contacto con el cable ( Fig 5 ). 11
Fig 5.
Opciones Figura
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La fuga de corriente en el circuito de la electrocirugía. La fuga de corriente de cable electrodo activo al cuerpo del paciente puede
resultar en una quemadura. Puede ocurrir como un resultado de poner el cable activo cerca del paciente cuerpo ( A ) o cerca de
cualquier elemento conductor que está en contacto directo o cercano contacto con el cuerpo del paciente o el personal quirúrgico (
B ; objeto F). Ejemplos de objeto F pueden ser una mesa quirúrgica o una abrazadera metálica que se utiliza para fijar el cable a
los paños quirúrgicos sobre el cuerpo del paciente. Por otro lado, si los cables de electrodo activo y dispersivas se ponen cerca
unos de otros, la corriente de fugas desde el activo a dispersivos cable del electrodo antes de llegar al electrodo activo ( C ). Como
resultado de esta pérdida de potencia, la potencia disipada en el tejido será menor que la potencia de salida del generador.
Como se detalla anteriormente, corrientes alternas de frecuencia más alta pueden pasar loscondensadores más fácilmente que las corrientes de baja frecuencia. Ultra-altas frecuencias (> 5 MHz) nose utilizan en la electrocirugía, porque el efecto de fuga es demasiado grande para caer dentro de loslímites establecidos por las normas de seguridad. 12 y 13
Tejidos Electricidad y biológicos
La conducción eléctrica varía en función del material conductor. En los metales, los portadores de cargason principalmente electrones, mientras que en los gases y líquidos los portadores son iones. 14 y 15 sonmateriales no conductores Gases. Cuando un gas no conductor se coloca en un campo eléctricosuficientemente alto voltaje (por ejemplo, entre los 2 polos de un generador de alta tensión), se ioniza elgas. Este gas ionizado se llama plasma y conduce la corriente eléctrica como una chispa. Dos ejemploscomunes de plasma son un rayo en la naturaleza y la fulguración de electrocirugía.
Conducción eléctrica en los tejidos biológicos es causada principalmente por la conductividad de losfluidos del cuerpo y por lo tanto es predominantemente iónico. 16 y 17
Efectos químicos de las corrientes eléctricas en los tejidos
Cuando una corriente directa entra en el cuerpo a través de un electrodo metálico, una reacción químicallamada electrólisis se produce en la interfase electrodo-tejido. Esta reacción química puede causar ladestrucción de una capa delgada de tejido que rodea al electrodo muy lentamente. 18 La electrólisis se hautilizado como un método de eliminación del pelo (depilación galvánica) y para el tratamiento de latelangiectasia. 19 , 20 y 21 A de baja frecuencia alterna corriente puede causar reacciones químicassimilares. Sin embargo, debido a la reacción química de cada fase puede ser neutralizado por la faseopuesta, estos efectos químicos disminuyen a medida que la frecuencia de las alternancias aumentan ycasi desaparecen a altas frecuencias (> 5 a 10 kHz). 2 , 17 , 22 , 23 , 24 , 25 y 26
Efectos de las corrientes eléctricas en las membranas celulares
Una corriente alterna directo o de baja frecuencia puede despolarizar las membranas celulares y causarexcitación neuromuscular. Esta estimulación puede causar dolor, contracción muscular, e incluso arritmiacardiaca. Estimulación neuromuscular disminuye a medida que la frecuencia de la corriente aumenta porencima de 1 kHz, y se convierte en insignificante en las frecuencias de 100 a 300 kHz. 22 , 23 , 26 , 27 y 28 Enestas altas frecuencias, la inversión de corriente es tan rápida que el cambio de posición de iones celulares esencialmente nil y la despolarización falla que se produzca. Por lo tanto, corriente alterna de altafrecuencia hace que sea posible explotar los efectos de calentamiento de la electricidad, evitando losefectos neuromusculares indeseables. Considerando razones fisiológicas dictan el límite inferior de lafrecuencia utilizada, como se detalla anteriormente, práctico y consideraciones de seguridad imponenrestricciones sobre el límite superior de la frecuencia actual utilizada por las unidades electroquirúrgicas.Unidades de electrocirugía normalmente producen corrientes alternas en el rango de frecuencia de 0,3 a 5MHz. Estas frecuencias son parte de la gama de frecuencias de ondas de radio ( Fig 6 ); esta es la razónpor la electrocirugía es también llamado de radiofrecuencia (RF) o la cirugía de alta frecuenciaelectrocirugía. Aunque estos términos se utilizan como sinónimos, la expresión electrocirugía tiene unsignificado más específico en ingeniería biomédica aplicada y es el término preferido. 10 , 29 y 30
Opciones Figura
21/6/2015 Electrocirugía: Parte I. Fundamentos y principios
Espectro electromagnético. Unidades electroquirúrgicos utilizan corrientes alternas con frecuencias que son parte de la gama de
frecuencias de ondas de radio.
Mecanismo básico de la electrocirugía
Puntos clave
Un electrodo activo se puede concentrar la corriente en un área pequeña y proporcionar unadensidad de corriente suficientemente alta para inducir el calentamiento y el daño tisular térmica. Lagran electrodo de retorno se dispersa la corriente, reduciendo la densidad de corriente a nivelesdonde el calentamiento del tejido es mínima
La electrocoagulación se produce cuando el tejido se calienta por debajo del punto de ebullición y sesomete a la desnaturalización térmica
Un aumento lento adicional de la temperatura conduce a la vaporización del contenido de agua ytejido de secado, un proceso llamado desecación
Un aumento repentino en la temperatura del tejido por encima del punto de ebullición provoca unarápida vaporización explosiva del contenido de agua en el tejido adyacente al electrodo, queentonces conduce a la fragmentación de tejido y de corte
Aunque precisamente cómo funciona la electrocirugía no se entiende totalmente, la producción de calor yel daño tisular térmica causada por la resistencia del tejido al paso de la corriente eléctrica alterna esresponsable de al menos la mayoría, si no todos de los efectos de tejido en electrocirugía. 16 , 29 , 31 , 32 , 33 y
34 La corriente eléctrica se aplica a la zona quirúrgica con un pequeño electrodo activo y se recoge por unelectrodo de retorno de gran superficie que está unido al cuerpo del paciente. Un electrodo activo sepuede concentrar la corriente en un área pequeña en su proximidad inmediata y proporcionar unadensidad de corriente suficientemente alta para inducir el calentamiento y el daño tisular térmica. 16 y 29 Lagran electrodo de retorno se dispersa la corriente, reduciendo la densidad de corriente a niveles donde elcalentamiento del tejido es mínimo.
La electrocoagulación se produce cuando el tejido se calienta por debajo del punto de ebullición y sesomete a la desnaturalización térmica. 29 Un aumento lento adicional en la temperatura conduce a lavaporización del contenido de agua en el tejido y el tejido coagulado secado, un proceso llamadodesecación. Como tejidos coagulados más superficiales se secan, se vuelven menos eléctricamenteconductor, potencialmente la prevención de la corriente de continua a fluir y calentar el tejido, limitando asíla profundidad de la coagulación.
Un aumento repentino en la temperatura del tejido por encima de los resultados de punto de ebullición enuna rápida vaporización explosiva del contenido de agua en el tejido adyacente al electrodo. Esto conducea la fragmentación de tejido, que permite que el electrodo pase a través del tejido y es el mecanismo de
Opciones Figura
21/6/2015 Electrocirugía: Parte I. Fundamentos y principios
corte de tejido en electrocirugía (electrosección). 35 , 36 y 37
Formas de onda actuales
Puntos clave
Modo de corte utiliza una forma de onda continua que es capaz de proporcionar la máxima potenciade salida del generador
Corrientes intermitentes tienen una potencia máxima inferior y una mayor proporción de tensión depico a promedio que una corriente continua
Por lo general el modo de fulguración tiene el voltaje pico más alto
Los generadores electroquirúrgicos son capaces de producir una variedad de formas de onda eléctricas (Fig 7 ). El nombre de cada forma de onda o el modo no se traduce necesariamente en el efecto final delmodo tiene sobre el tejido ( Tabla I ). La única variable que determina los efectos final de tejido de unacorriente es la profundidad y la velocidad a la que se produce calor. La forma de onda, el voltaje, y lapotencia de la corriente electroquirúrgica y el tamaño de la punta del electrodo pueden afectar laprofundidad y la tasa de producción de calor y influir indirectamente en el efecto final de la corriente en eltejido. 29 , 38 y 39
Fig 7.
Diferentes formas de onda de corriente electroquirúrgica alternas en la configuración de energía de salida equivalentes. Modo de
corte utiliza una forma de onda continua que es capaz de proporcionar la máxima potencia de salida del generador. Modo de
coagulación utiliza una forma de onda intermitente que late dentro y fuera de miles de veces por segundo. Forma de onda de
coagulación por lo general tiene una potencia máxima inferior a la forma de onda de corte porque la entrega de la corriente está
apagada para algunos períodos de tiempo. Una forma de onda de coagulación incorpora un voltaje más alto que una forma de
onda de corte en el mismo nivel de potencia. Modo de fulguración tiene el voltaje pico más alto (≥10,000 voltios), que ayuda a la
formación de chispas grande. Modos interrumpidos tienen una mayor proporción de pico a la tensión promedio de modo continuo.
En las generaciones anteriores de unidades de electrocirugía, corrientes amortiguadas se utilizan comúnmente para proporcionar
corrientes con alta proporción de pico de tensión media. Teóricamente, los efectos quirúrgicos de corrientes amortiguadas no son
diferentes de las corrientes interrumpidas no amortiguadas.
En una forma de onda intermitente, el voltaje, amperaje, y el poder fluctúan entre 0 o mínimo en fases off ymáxima en fases. En este artículo, se utiliza la tensión de pico término para referirse a la tensión máximade la corriente durante el fases y los términos de amperaje y el poder para hacer referencia a la intensidadde corriente media y la potencia media de la corriente.
Modalidades de electrocirugía
Electrocoagulación
Puntos clave
La coagulación se puede realizar en el modo de contacto o en el modo de pulverización (fulguración).Sin embargo, el término electrocoagulación se utiliza generalmente para referirse a laelectrocoagulación en el modo de contacto
Al final de contactos de electrocoagulación, los tejidos coagulados más superficiales pueden secarse(desecación). La corriente puede disminuir o dejar de fluir en este momento, un ruido de chasquidopuede ser oído, y la formación de chispas puede ocurrir a través de la capa no conductora se secó,dando lugar a la explosión y la fragmentación de la capa seca
Prácticamente, un electrodo de punta fina puede ser la mejor opción para la electrocoagulaciónsuperficial y un electrodo de gran punta con una gran superficie de contacto sólo para la coagulaciónprofunda
Opciones Figura
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En el modo de contacto, la profundidad de la coagulación es proporcional al tamaño de la punta delelectrodo, el poder y la duración de tiempo de activación. Sin embargo, una potencia relativamentebaja puede ser capaz de proporcionar una profundidad máxima de coagulación más profundo queuna potencia más alta debido a la aparición tardía de la desecación con una energía más baja
Modo de fulguración puede proporcionar una coagulación superficial si se utiliza una potenciarelativamente baja. Puede causar daño en el tejido más profundo si se utiliza una potenciarelativamente más alto o si el electrodo activado se mantiene sobre un área confinada por un períodode tiempo más largo
La velocidad a la que se eleva la temperatura del tejido es proporcional a la densidad de corriente en eltejido. Para la coagulación, la densidad de corriente es inferior a la utilizada para el corte de tejido paraevitar explosiones y la fragmentación. La electrocoagulación se puede realizar en el modo de contacto oen el modo de pulverización (fulguración). Sin embargo, el término electrocoagulación se utilizageneralmente para referirse a la electrocoagulación en el modo de contacto.
Para la coagulación superficial de áreas pequeñas (por ejemplo, la destrucción de pequeño Queratosisseborreicas) un electrodo de punta fina se debe utilizar para concentrar la corriente a un punto fina ( TablaII ). Esto permite que el mismo efecto tejido que se consigue con un ajuste de potencia inferior. Cuando seutiliza un electrodo de punta fina, la densidad de corriente en el tejido disminuye rápidamente con ladistancia desde el electrodo ( Fig 8 ); Por lo tanto, la generación de calor se limita prácticamente a lavecindad de la punta del electrodo, disminuyendo potencialmente la profundidad del daño dérmico y laposibilidad de formación de la cicatriz visible. 25
Tabla II.
Configuración de las unidades de electrocirugía para la destrucción / coagulación basado en la indicación y tipo de procedimiento46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 , 56 y 57
La
profundidad
de la lesión
tisular
Tamaño
del área
Método de
aplicación
de
corriente
La corriente
eléctrica o el
modo de
elección
Corrientes
alternativos Ajuste
Posibles
indicaciones *
Destrucción
superficial
con el daño
colateral bajo
Pequeño Electrodo
de punta
fina y
método de
contacto
Corriente
continua
(modo de
corte)
(Mezcla de
coagulación
o modos)
actuales
interrumpidos
Por lo general, se utiliza
una configuración de
energía muy bajo. La
potencia se inicia muy
bajo y se aumenta hasta
que un movimiento
razonablemente rápido
del electrodo en el
objetivo puede ser
alcanzado. Materiales
coagulados se pueden
limpiar y un segundo paso
se puede realizar si es
necesario
Queratosis
seborreica Pequeño,
pecas, lentigos,
avión verruga,
verrugas comunes,
verrugas genitales,
el molusco
contagioso,
dermatosis nigra
papulosis, muy
pequeña etiqueta de
la piel, siringoma,
hemangioma capilar,
angioma de araña y
telangiectasia, y la
hiperplasia sebácea
Grande Electrodo
Fine- o de
gran punta
y
fulguración† método
(spray)
Interrumpido
actual (modo
de
fulguración)
Interrumpido
actual (modo
de
coagulación)
Dependiendo de la
velocidad de movimiento
del electrodo, se utiliza un
ajuste de potencia de bajo
a medio. La alimentación
se inició bajo y se
aumenta hasta que un
movimiento
razonablemente rápido
del electrodo en el
objetivo puede ser
alcanzado. Materiales
coagulados se pueden
limpiar y un segundo paso
se puede realizar si es
necesario
La queratosis
seborreica, nevus
epidérmico
verrugoso, y rinofima
Destrucción
de
profundidad
media con
algunos
daños
colaterales
Pequeñas
y grandes
Electrodo
mediano
punta y el
método de
contacto, o
electrodo
fino o de
gran punta
y
fulguración
Dependiendo
del método
(ver arriba)
Corrientes
interrumpidas
(modos de
mezcla o de
la
coagulación)
Necesita más poder que
la destrucción superficial.
Si curetaje o el afeitado
se realiza antes de la
electrocirugía, el logro de
la hemostasia mediante
electrocirugía puede ser
(pero no necesariamente)
un indicador de la
adecuación del
Verruga genital, ‡
rinofima,
enfermedad de
Bowen, la queratosis
actínica, quistes
mucosas y
granuloma piógeno §
21/6/2015 Electrocirugía: Parte I. Fundamentos y principios
Aunque la electrocirugía se puede utilizar para las indicaciones mencionadas, no es necesariamente el tratamiento de elección.
Dependiendo de la potencia y la velocidad de movimiento del electrodo en el objetivo, electrofulguración potencialmente puede inducir o bien una muy
superficial o una destrucción relativamente profunda.
Debido al riesgo de transmisión viral a través del humo, electrofulguración no es un método preferido para el tratamiento de verrugas virales.
Tumores frágiles pueden ser tratados con curetaje y electrodesecación como una alternativa a la escisión. Sin embargo, dependiendo de variables como el
tipo de tumor, la ubicación y tamaño, para muchos casos de carcinoma de células basales y queratoacantoma y la mayoría de los casos de carcinoma de
células escamosas escisión en lugar de curetaje y electrodesecación se prefiere.
Fig 8.
Electrocoagulación. Un electrodo de punta fina necesita un ajuste de baja potencia y es adecuado para la coagulación superficial.
Un electrodo de gran consejo es adecuado para la coagulación de profundidad. Un electrodo grande no puede proporcionar una
coagulación superficial, porque la densidad de corriente disminuye con la distancia desde la superficie del electrodo lentamente.
Cuando se utiliza un electrodo de gran punta con una superficie de contacto electrodo-tejido grande, unamayor potencia de salida se debe utilizar para lograr el efecto de la densidad de corriente deseado y eltejido ( Fig 8 ). 40 La densidad de corriente disminuye con la distancia desde la superficie del electrodo encomparación más lentamente a una multa de electrodos. Una salida de mayor potencia (más altoamperaje) y disminución más lenta en densidad de corriente conduce a la presencia de una mayordensidad de corriente en las capas más profundas, lo que resulta en la lesión del tejido más profundo. Unconsejo electrodo grande (es decir, bola-o en forma de disco electrodos), por lo tanto, debe ser utilizadosólo para la coagulación de profundidad (por ejemplo, la destrucción de la dermis reticular de un legradode un tumor cutáneo maligno). 41 Porque la coagulación superficial de grandes áreas ( por ejemplo, ladestrucción de grandes queratosis seborreicas, planas o hemostasia de superficies supuran) usando un
Opciones de tabla
Opciones Figura
21/6/2015 Electrocirugía: Parte I. Fundamentos y principios
electrodo de punta fina es un proceso lento y requiere tiempo, coagulación modo de spray oelectrofulguración fue desarrollado ( Tabla II ).
En electrofulguración, el electrodo activo se mantiene unos milímetros por encima del tejido. Usando unasalida interrumpido de alta tensión de pico (modo de fulguración), la brecha de aire entre el electrodo y eltejido será puenteada por un arco de descarga eléctrica (chispa). El arco salta rápidamente y se mueve deun lugar a otro, el restablecimiento de sí mismo en diferentes lugares. En este enfoque, la corriente seextiende sobre un área más grande que el de sólo la punta del electrodo. 42 Al mover el electrodo y lapulverización de la corriente sobre el tejido, la coagulación se puede lograr en una gran área de superficiemás rápido que cuando se opera en contacto con tejido. Coagulación spray se puede lograr con unelectrodo fino o de gran punta.
En electrofulguración, cada chispa transporta la corriente a un punto muy pequeño en un momento,actuando como un muy fino electrodo. Dada una potencia relativamente baja, la temperatura esextremadamente alta sólo al final de cada chispa, lo que lleva a la explosión de tejidos y la fragmentación ocarbonización. Sin embargo, la temperatura cae rápidamente con el aumento de la distancia desde elextremo de la chispa, y el daño térmico está contenido. Por lo tanto, la destrucción del tejido y lacoagulación aparece dentro de una capa superficial delgada de tejido, y fulguración pueden seradecuados para la destrucción del tejido superficial. Sin embargo, si un electrodo de fulgurante semantiene en un área confinada, la producción de calor continua en las capas superficiales puede causar elcalentamiento de las capas más profundas, principalmente a través de la conducción de calor. En talescasos, la fulguración puede potencialmente causar la coagulación profunda.
Durante la electrocoagulación, los tejidos más superficiales pueden secarse. Esta etapa de lacoagulación, llamado desecación, es importante porque la corriente puede disminuir o dejar de fluir eneste momento, lo que limita la profundidad máxima de la coagulación ( Fig 9 ). Cuando esto ocurre, unsonido de explosión puede ser oído y / o la formación de chispas puede ocurrir a través de la capa noconductora se secó, dando lugar a la explosión y la fragmentación de la capa seca. La desecación no esun método o un distintivo resultado final-es sólo una etapa que pueden o no pueden suceder, y puedesuceder en cualquier momento durante el curso de la coagulación, independientemente de la profundidaddel tejido coagulado. El momento de la aparición de la desecación durante el curso de la coagulacióndepende de la tasa de aumento de temperatura que es el resultado de la densidad de corriente. Conmenor densidad de corriente, puede haber una coagulación profunda antes de que ocurra la desecación.29 Por lo tanto, para la coagulación profunda (por ejemplo, después de legrado de un tumor maligno de lapiel), una potencia relativamente baja se debe elegir para proporcionar una coagulación lenta y tardíaaparición de la desecación . Sin embargo, una potencia muy bajo puede no ser capaz de proporcionar lacoagulación deseada. Aunque no existen datos publicados, parece que la elección de una potencia quepuede proporcionar la desecación (sonido de explosión) después de 4 a 7 segundos puede resultar en unadestrucción relativamente profunda. El logro de la hemostasia no es necesariamente un indicador de unacoagulación profunda.
Fig 9.
Electrocoagulación y electrodesecación. El proceso comienza con la coagulación ( A ). Al final de la coagulación, el tejido
coagulado más superficial se seca (desecación) y se vuelven menos eléctricamente conductor, potencialmente la prevención de
la corriente de continua a fluir ( B ). Sin embargo, provocando entonces puede ocurrir a través de la capa desecada no conductor,
lo que conduce a la interrupción de esta capa, el paso de más actual, más la producción de calor, y el daño térmico más profunda (
C ).
Opciones Figura
21/6/2015 Electrocirugía: Parte I. Fundamentos y principios
Parece que las definiciones a veces han impedido un mayor nivel de comprensión de la electrocirugía. Eltérmino electrodesecación se ha utilizado en la literatura como un método distintivo de la coagulación.Algunos autores utilizan el término para referirse a electrodesecación monoterminal electrocoagulaciónreservándose el término electrocoagulación para referirse a la electrocoagulación biterminal. 18 , 43 y 44
Otros utilizan el término para referirse a electrodesecación contacto con electrocoagulación en lugar derociar electrocoagulación (fulguración). 13 y 45 A el uso común y apropiado del término electrodesecaciónes en referencia a una coagulación contacto profundo causado por un gran electrodo hasta la etapa desecado del tejido. 29 Este uso de "electrodesecación" es lo que se hace referencia en el"electrodesecación y curetaje," una amplia técnica quirúrgica utilizada en cirugía dermatológica. Aunquetambién puede ocurrir el secado del tejido durante la fulguración, el término electrodesecación se utilizaprincipalmente para hacer referencia a la etapa final del modo de contacto de la coagulación.
Factores que influyen en la profundidad de la coagulación
Mientras que la cantidad de generación de calor y el daño tisular resultante es proporcional al área desuperficie de contacto electrodo-tejido (es decir, el tamaño de la punta del electrodo) y el ajuste depotencia (es decir, forma de onda y tensión) utilizado, también depende de la duración de contacto activoentre el electrodo activo y el tejido. A más largos resultados en tiempo de activación en más generación decalor y el daño tisular más amplia y profunda.
Se puede proponer que la elección de un ajuste de baja potencia y un tiempo de activación ya es másseguro y produce el mismo resultado que la elección de una mayor potencia y un tiempo de activación máscorto. Sin embargo, este no es el caso. Tiempos de activación más largos resultan en más la conducciónde calor y el daño colateral del tejido antes de que se alcanza el resultado deseado. 11 y 40 Esto es similar ala elección de la duración del pulso de láser. Por lo tanto, con el fin de minimizar el daño colateral del tejido(por ejemplo, durante la destrucción de la queratosis seborreica plana), el tiempo de activación debe sercorto o dividida en múltiples pulsos separados por períodos de tiempo suficientemente largo para permitirque el tejido se enfríe antes de que el siguiente pulso.
Electrosección
Puntos clave
Para un corte puro (relativamente incisión limpia con poco hemostasia) un electrodo delgado y unacorriente de corte continuo (modo de corte) se utiliza. El corte del tejido debe ser enérgico, medianteel ajuste de potencia más bajo posible
Un electrodo de espesor no puede proporcionar un corte limpio puro
Mezcla de corte se puede realizar utilizando una corriente interrumpida (mezcla o modo decoagulación)
Electrosección proporciona un medio de cortar tejido en lugar de un bisturí. La principal ventaja de estemétodo de corte es que la hemostasia se logra inmediatamente después de la incisión por coagulación acada lado de la pared de la incisión. Vasos sanguíneos más grandes todavía pueden requerir coagulaciónpunto adicional en la finalización de la de corte para lograr la hemostasia.
Una aguja o alambre delgado pueden concentrar corriente en un área pequeña de la misma manera que lohace un electrodo de coagulación de punta fina, y permite que el mismo efecto de corte que se consiguecon un nivel de potencia inferior. Esto conduce a una menor producción de calor y menos de coagulacióndel tejido colateral en comparación con un electrodo más grueso. 37 y 58 Por lo tanto, una aguja o alambredelgado se utiliza para hacer una incisión relativamente limpia con la coagulación y la hemostasia mínimoa cada lado de la pared incisión ( Fig 10 ). Un electrodo de aguja gruesa puede cortar a través del tejido sise utiliza una corriente muy alta potencia. En este caso, la corriente disminuye de densidad y temperaturade electrodo más lentamente en comparación con un electrodo delgado. 25 El resultado es un margen decoagulación durante el corte más profundo que conduce a la hemostasia más eficaz y también más daño alos tejidos. Este modo se llama corte de mezcla, es decir, una mezcla de corte y coagulación ( figura 10 ).
Fig 10.
Corte transversal de tejido con electrodos 3 de corte. Izquierda , una aguja fina es capaz de concentrar una, corriente de baja
potencia de baja tensión-visera (corriente de corte con una potencia relativamente baja) en un área pequeña y hacer una incisión
relativamente limpio con muy poco de coagulación en las paredes de la incisión. Medio , un electrodo de espesor puede cortar a
través del tejido si se utiliza una corriente de alimentación superior. El resultado es márgenes de coagulación más profundas.
Derecha , una corriente de tensión-alta de pico (de mezclas o formas de onda de coagulación) produce grandes chispas y actúa
como si un electrodo más grueso se utiliza que no se puede concentrar la actual.
Cuando el electrodo de corte entra en contacto con el tejido, un calentamiento inicial del tejido y la
Opciones Figura
21/6/2015 Electrocirugía: Parte I. Fundamentos y principios
vaporización explosiva del medio que rodea al electrodo conduce al aislamiento del electrodo metálico apartir del tejido. Ionización del vapor alrededor del electrodo permite mantener la corriente a través de lacavidad de vapor por chispa. Por lo tanto, el corte puede continuar sin un contacto directo entre elelectrodo activo y. Tejido 25 y 35 Cuanto mayor sea el voltaje de pico de la corriente, mayor será el chispas.Chispas más grandes pueden propagarse actual a una zona más amplia de tejido alrededor del electrodoy actuar como si un electrodo más grueso está siendo utilizado que no pueden concentrar la corriente enun área pequeña, dando como resultado una coagulación más profundo ( Fig 8 y Fig 10 ). 24 Por lo tanto,una corriente de alto voltaje de pico interrumpido ofrece más profunda garantía coagulación del tejido aambos lados de las paredes de la incisión y una mejor hemostasia de una corriente de baja tensión de picocontinua ( figura 7 y la figura 10 ). 29 y 59 corrientes de modo o modo de coagulación Blend tienen unmayor relación de pico a la tensión promedio de corriente de corte puras y se puede utilizar para hacer uncorte mezcla. Dependiendo de la técnica utilizada, la profundidad de la coagulación a cada lado de unaincisión electroquirúrgica varía de 0,1 a 2 mm. 60 , 61 y 62 Fulguración corrientes de modo tener una muyalta proporción de pico a media tensión ( Fig 7 ) y producen muy gruesa coagulación en las paredes de laincisión si se utilizan para el corte. Si bien hay informes contradictorios de los resultados postoperatoriosque comparan electrosección pura de la piel para la cirugía de bisturí, electrosección, especialmente decorte de mezcla, rara vez se utiliza cuando se planea un cierre primario. 63 , 64 , 65 y 66
Con el fin de tener menos daño tisular colateral y la coagulación en las paredes de la incisión, el tiempo decontacto debe reducirse para minimizar la producción de calor y la conducción. 11 Por lo tanto, el corte deltejido debe ser rápido con el ajuste de la potencia efectiva más baja. 36 y 37 Cuando el ajuste de potenciaes demasiado bajo, el proceso de corte puede ser lenta, lo que resulta en la coagulación más ampliocolateral. 36 La potencia de salida correcta para una incisión limpia puede ser determinada porcomenzando baja y aumentando la potencia hasta que se puede alcanzar la velocidad máxima de corte. Sila potencia es insuficiente, el electrodo no se desliza fácilmente a través del tejido, esencialmente "pegue."34 Si gran formación de arcos o chispas se ve a través de la superficie del tejido, la tensión es demasiadoalta y debe ser reducida de manera apropiada. En la práctica, después de determinar el mejor ajuste depotencia, este ajuste se puede utilizar para cada paciente sucesiva, tal vez con algunos ajustes.
ConclusionesLa coagulación superficial de áreas pequeñas (por ejemplo, tumores benignos de la epidermis, pequeñosy planos) se puede realizar con un electrodo de punta fina. Cortar, mezcla, coagulación, o corrientes demodo de fulguración se puede utilizar; sin embargo, las corrientes de modo fulguración o la coagulaciónson más propensos a causar la fragmentación y destrucción de tejido más profundo mediante laproducción de chispa a través de los tejidos disecados. Por lo tanto, la corriente de fulguración se debeevitar por una coagulación muy superficial en el modo de contacto (contacto de la coagulación). Por otraparte, el modo de corte en algunas unidades electroquirúrgicas no puede proporcionar una salida muybaja potencia que es necesaria para una coagulación superficial utilizando un electrodo de punta fina. Eneste caso, el modo de coagulación, que puede tener una potencia de salida mínima más baja, puede serutilizado. Un electrodo de gran punta se utiliza para la profundidad de la coagulación de un área grande.Una alta potencia suele ser necesario; por lo tanto, puede ser necesario el modo de corte. Hacer unaincisión relativamente limpio con poco hemostasia (corte puro) requiere un electrodo delgado y unacorriente de corte (modo de corte). Mezcla de corte se puede realizar utilizando una corriente interrumpida(es decir, mezcla o modo de coagulación).
Corriente de corte modo es adecuado para todos los métodos de electrocirugía excepción de fulguración,que requiere una tensión de pico superior. Esta es la razón algunas unidades electroquirúrgicas sóloproporcionan modos de corte y fulguración.
Una selección conocedor del circuito de electrocirugía, configuración de los electrodos, el poder, la formade onda, el voltaje y el tiempo de activación es necesaria para lograr los mejores resultados quirúrgicosposibles. Los cirujanos deben estar familiarizados con los principios de la electrocirugía y sus propiedadeselectrofísicos.
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El Centro de Investigación de Dermatología con el apoyo de una beca educativa sin restricciones de Galderma Laboratories, LP .
Dr. Feldman es un consultor y conferenciante, ha recibido subvenciones, o tiene opciones sobre accionesde Abbott Labs , Amgen , Anacor Farmacéuticos, Inc , Astellas , Caremark , Causa Investigación , Celgene, Centocor Ortho Biotech Inc , Coria Laboratorios , Fundación Dermatología , Doak , Galderma , Gerson Lehrman Group , Hanall Pharmaceutical Co Ltd , Informa Healthcare , Kikaku , Leo Pharma Inc , Medical Quality Enhancement Corporación , Medicis Pharmaceutical Corporation , Medscape , Merck & Co, Inc , Merz Pharmaceuticals , Novan , Novartis Pharmaceuticals Corporation , Peplin Inc , Pfizer Inc , Pharmaderm , Photomedex , resumen del lector , Sanofi-Aventis , SkinMedica, Inc , Stiefel / GSK , Cuidado Solar Investigación , Taro , Departamento de Justicia de Estados Unidos , y Palibrio . Dres Taheri, Mansoori, Sandoval,Williford, y Pearce tener ningún conflicto de intereses que declarar.
Solicitudes de reimpresión: Arash Taheri, MD, Departamento de Dermatología, Wake Forest Schoolof Medicine, 4618 Country Club Rd, Winston-Salem, NC 27104.
