ABSTRACT The main parameters of electro-diagnostic stimulation are the following: strength-duration curve, cronaxia, quality valuation of muscular response, Fishgold test, accommodation quotient and the excitability faradic. The electrical stimulation of the denervated muscles has generated large scale controversies. The proposed protocol has as an objective the prevention of muscular fibrosis during the period of reinnervation of a denervated muscle. This consists in electrical stimulation of the denervated muscle (total or partial) with a rectangular monophasic waveform with a pulse duration of 30-300 miliseconds. The treatment consists of five impulses each day, with a separation of four seconds between them (0.2 Hz). KEY WORDS Electrotherapy; Electrical muscle stimulation (EMS); muscle denervation. 27 Fisioterapia 2001;23(monográfico 2):23-35 Artículo A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados Electrodiagnosis and electrostimulation of denerved muscles Correspondencia: E. U. I. F. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona. E-mail: [email protected]Fisioterapeuta. E. U. I. F. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona RESUMEN Los principales parámetros del electrodiagnóstico por estimulación son los siguientes: curva I/t, cronaxia, valoración cualitativa de la respuesta muscular, test de Fishgold, cociente de acomodación y el test de excitabilidad farádica. La estimulación eléctrica de músculos denervados genera grandes controversias. El protocolo propuesto tiene por objetivo prevenir la fibrosis muscular durante el período de reinervación. Consiste en estimular eléctricamente el músculo denervado (total o parcialmente) con un impulso unidireccional rectangular de 30-300 milisegundos de duración. El tratamiento consta de cinco impulsos por día, con una separación entre ellos de cuatro segundos (0,2 Hz). PALABRAS CLAVE Electroterapia; Estimulación muscular eléctrica; Músculo denervado.
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ABSTRACT
The main parameters of electro-diagnostic stimulation arethe following: strength-duration curve, cronaxia, qualityvaluation of muscular response, Fishgold test,accommodation quotient and the excitability faradic.The electrical stimulation of the denervated muscles hasgenerated large scale controversies.The proposed protocol has as an objective the preventionof muscular fibrosis during the period of reinnervationof a denervated muscle.This consists in electrical stimulation of the denervatedmuscle (total or partial) with a rectangular monophasicwaveform with a pulse duration of 30-300 miliseconds.The treatment consists of five impulses each day, with aseparation of four seconds between them (0.2 Hz).
A. Morral Fernández Electrodiagnóstico yelectroestimulación demúsculos denervados
Electrodiagnosis andelectrostimulation of denerved muscles
Correspondencia:E. U. I. F. Blanquerna.Universitat Ramon Llull.Barcelona.E-mail: [email protected]
Fisioterapeuta.E. U. I. F. Blanquerna.Universitat Ramon Llull.Barcelona
RESUMEN
Los principales parámetros del electrodiagnósticopor estimulación son los siguientes: curva I/t, cronaxia,valoración cualitativa de la respuesta muscular, test deFishgold, cociente de acomodación y el test deexcitabilidad farádica.La estimulación eléctrica de músculos denervadosgenera grandes controversias. El protocolo propuestotiene por objetivo prevenir la fibrosis muscular duranteel período de reinervación. Consiste en estimulareléctricamente el músculo denervado (total oparcialmente) con un impulso unidireccionalrectangular de 30-300 milisegundos de duración. Eltratamiento consta de cinco impulsos por día, con unaseparación entre ellos de cuatro segundos (0,2 Hz).
A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
El nervio periférico presenta una envuelta denomi-nada epineurio que encapsula los diferentes fascículos.Cada fascículo está delimitado por su perineurio y con-tiene axones separados entre sí por el tejido conectivodel endoneurio (Fig. 1).
Las lesiones traumáticas de los nervios periféricoscursan con una pérdida de las funciones de controlneural y se manifiestan con déficit de fuerza muscu-lar, de sensibilidad y alteraciones en la regulación autó-noma de las regiones denervadas.
Estas pérdidas pueden ser compensadas mediante lareinervación de los tejidos denervados por dos meca-nismos fundamentales: la regeneración de los axoneslesionados y/o la ramificación colateral de otros axones nolesionados (10, 11, 22). En el caso de axones motoresla ramificación colateral implica que una motoneuronainferior aumente el número de fibras musculares queinerva. Las unidades motrices indemnes «adoptan» aunas fibras musculares que no tenían inervación axo-nal (Fig. 2).
La sección de un axón motor conduce a la degene-ración de toda la unidad motriz. La degeneración axo-nal puede iniciarse a las dos-tres semanas de la lesión.Existe una degeneración axonal distal (degeneraciónWalleriana) del punto de sección hasta la placa moto-ra. También se produce una degeneración retrógrada(proximal). Incluso hay cambios en el soma neural (hi-pertrofia citoplasmática) (21).
Tras el proceso degenerativo se inicia un proceso deregeneración neuronal (regeneración Walleriana) quepuede durar hasta 20 meses.
La probabilidad de reconstrucción de un nervio le-sionado depende de la intensidad de la lesión, que segradúa atendiendo a las clasificaciones de Seddon (17)y Sunderland (22) y de la integridad del tubo endo-neural y de la columna de células de Schwann.
La clasificación de Seddon contempla las categorías de:
Neuroapraxia
Interrupción transitoria de la conducción nerviosaproducida por una contusión, compresión o edema.Puede existir alteración de la vaina de mielina, peronormalmente es una lesión funcional sin afectaciónanatómica. La clínica cursa con parálisis motora. No seproduce degeneración neuronal. La recuperación es es-pontánea, en días o semanas. Una de las neuroapraxiasmás frecuentes es la del nervio radial, que produce unaparálisis motora en la musculatura epicondílea. Estaparálisis es conocida como síndrome del sábado nocheo parálisis de los enamorados, ya que el mecanismo le-sional es por compresión mantenida sobre el nervio ra-dial a nivel del húmero; esta situación puede producir-se durante el sueño. Una persona ebria puede quedar-se dormido en una postura que le produzca compresiónnerviosa (el consumo de alcohol aumenta los sábadospor la noche). También es frecuente entre parejas dor-mir o permanecer abrazados mucho tiempo con el po-sible riesgo de compresión nerviosa. Otra neuroapraxiahabitual es la del nervio ciático poplíteo externo que
Fig. 1. Corte sagital de un nervio periférico.
Fig. 2. Reinervación por adopción colateral.
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25produce una parálisis de los músculos que realizan laflexión dorsal del pie. La compresión se produce a ni-vel de la cabeza del peroné en situaciones como per-manecer largo tiempo con las piernas cruzadas.
Axonotmesis
Sección de axones con preservación del armazón co-nectivo y posibilidad de regeneración Walleriana. Lagravedad de la lesión está en función del número deaxones seccionados. Un axón puede seccionarse porcompresión y también por tracción. El tejido axonaltiene una resistencia y unas propiedades elásticas infe-riores a las del tejido conjuntivo (epineurio, perineurioy endoneurio). Es habitual que tras una tracción ocompresión intensa del nervio se produzca una lesiónaxonal y que la estructura de tejido conjuntivo esté con-servada. Si la arquitectura conectiva está conservada esposible la regeneración Walleriana. El tejido nervioso seregenera a una velocidad aproximada de 1 mm por día.
Neurotmesis
Sección completa del nervio con gran dificultad parala regeneración espontánea. Es necesaria la cirugía (10),suturar el epineurio y si es posible el perineurio. Paraque la regeneración pueda tener éxito debe producirseen un medio arquitectónico reparado. Una buena coaptación fascicular aumenta la probabilidad de que losaxones regeneren hacia territorios apropiados (3). Ac-tualmente las investigaciones apuntan a utilizar tuboso guías neurales entre los dos cabos del nervio seccio-nado (24). Estas guías neurales ofrecen un microam-biente controlado, donde los axones crecen en respues-ta a los factores tróficos presentes en el interior del tubo.Estas guías o tubos son biocompatibles y reabsorvibles.El nivel de regeneración axonal y de recuperación funcional es superior si el tubo contiene células de Schwann autólogas. Estas células se obtienen a partir de cul-tivos del propio paciente (14-16, 24).
Si la regeneración neuronal se realiza «sin rumbo»,es decir, sin tejido conjuntivo que delimite el espacio,
dirección y sentido de la regeneración, existe el peligrode formar un neuroma (masa aberrante de axones y te-jido conjuntivo).
La clasificación de Sunderland es algo más exhaus-tiva contemplando cinco grados: neuroapraxia (grado I),axonotmesis (grado II), sección con perineuro respeta-do (grado III), sección con preservación sólo del epi-neuro (grado IV) y sección con separación anatómicade los cabos nerviosos (grado V) (tabla 1).
CARACTERÍSTICAS DE UN MÚSCULODENERVADO
La unidad motriz funcional está formada por:
— La motoneurona alfa, ubicada en el asta anteriorde la médula.
— Un largo axón con ramificaciones, que median-te las placas motoras conectarán con las diferen-tes fibras musculares (Fig. 3).
La contracción muscular es posible gracias a latransmisión de señales bioeléctricas (potencial de ac-ción) a lo largo de toda la unidad motriz funcional. Elpotencial de acción que transporta el axón llega a laplaca motora terminal, se produce una sinapsis con li-beración de acetilcolina y el potencial de acción se pro-paga por la membrana de la fibra muscular (sarcolema)y después de diferentes procesos bioquímicos se pro-ducirá la contracción de la fibra muscular.
Cuando el axón es seccionado se inicia la degenera-ción walleriana (22), el proceso de transmisión quedainterrumpido y la fibra muscular estará denervada.
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Tabla 1. Clasificación de las lesiones nerviosas periféricas
Suderland Seddon
Mielina Axón «Endo» «Peri»«Epi»
I Neuroplaxia +
II Axonotmesis + +
III + + +
IV + + + +
V Neurotmesis + + + + +
El signo + significa afectación.
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En la fibra muscular se producen unos cambios de-generativos (4, 19).
La degeneración axonal impide el transporte de sus-tancias neurotróficas.
La placa motora pierde su forma específica. Se inicia la atrofia, aparecen lisosomas, que degra-
dan a las proteínas contráctiles. Se reduce la actividad de los enzimas glicolíticos y
oxidativos (necesarios para la producción de energía). Se produce una proliferación del tejido conjuntivo
(colágeno), aumentando el riesgo de fibrosis. Aumenta el tejido adiposo. También se produce estasis venoso, deterioro de las
paredes arteriales y atrofia capilar. Disminuye la activi-dad de la acetilcolinesterasa y el sarcolema se torna hi-persensible a la acetilcolina.
El potencial de membrana en reposo disminuye yaumenta el período refractario. Para estimular unafibra muscular denervada son necesarios impulsoseléctricos de intensidad elevada y gran duración(Fig. 7).
Debido a estas modificaciones anatómicas y fisioló-gicas la fibra muscular denervada es muy fatigable ycon pocas reservas energéticas.
En un músculo totalmente denervado todas sus fi-bras musculares están denervadas (Fig. 4).
En un músculo parcialmente denervado existen fi-bras musculares denervadas y fibras musculares nor-malmente inervadas. El porcentaje está en función delnúmero de axones seccionados (Fig. 5).
En un músculo totalmente denervado la contrac-ción muscular voluntaria es imposible.
En un músculo parcialmente denervado la contrac-ción muscular voluntaria será posible en las fibrasmusculares inervadas.
ELECTRODIAGNÓSTICO POR ESTIMULACIÓN
Una de las exploraciones complementarias más usa-das en neurología es el estudio electrofisiológico neu-romuscular.
La evaluación electrofisiológica constituye una apro-ximación fiable y objetiva en el estudio de las funcio-nes motoras y sensoriales de los nervios periféricos.Desde su introducción como técnicas de aplicación clí-nica, han aportado una ayuda inestimable en el diag-
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Fig. 3. Elementos de la unidad motriz.
Fig. 4. Músculo totalmente denervado.
Fig. 5. Músculo parcialmente denervado.
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27nóstico neurológico, de forma que en la actualidad laevaluación de cualquier enfermedad neuromuscular re-quiere una adecuada combinación del examen clínicodetallado, estudios de conducción nerviosa y examenelectromiográfico. Las pruebas electrofisiológicas sonútiles para localizar el nivel de las lesiones, describir eltipo y el grado de severidad de los procesos patológi-cos, incluso en casos donde las alteraciones funcionalesno son detectables en la clínica. El registro de poten-ciales de acción musculares, ondas F y respuestas refle-jas, junto con la electromiografía (EMG), proporcionaninformación sobre la función de las unidades motoras.
El estudio electrofisiológico neuromuscular y su in-terpretación diagnóstica es de competencia médica.
En Fisioterapia podemos utilizar el electrodiagnósti-co por estimulación.
Consiste en enviar diferentes impulsos eléctricosmediante electrodos de superficie y observar/registrarlas respuestas musculares.
Objetivos del electrodiagnóstico por estimulación:
— Determinar la duración del impulso eléctricoque utilizaremos para estimular un músculo(inervado o denervado).
— Analizar de forma no invasiva, fácil y bastantefiable, el estado y evolución de un músculo condenervación periférica.
El electrodiagnóstico por estimulación tiene sus orí-genes en el siglo pasado.
En 1867, Duchenne de Boulogne (8) estudió lasrespuestas musculares producidas por estimulacioneseléctricas.
En 1909, Lapicque definió la reobase y la cronaxia.Los principios fundamentales que ellos describieron
siguen siendo útiles en la actualidad.Los principales parámetros del electrodiagnóstico
por estimulación son los siguientes: curva I/t, cronaxia,valoración cualitativa de la respuesta muscular, test deFishgold, cociente de acomodación y el test de excita-bilidad farádica (13).
En el caso de lesiones traumáticas en los nervios pe-riféricos, los estudios electrofisiológicos y el electro-diagnóstico por estimulación deben realizarse pasadas
tres semanas de la lesión. Es posible que un estudioefectuado antes de este período no detecte una dege-neración axonal. Recordemos que la degeneración axo-nal puede empezar a producirse a las dos-tres semanasde la lesión.
Curva intensidad-tiempo. Curva I/t
En músculos denervados la curva intensidad/tiempose desplaza hacia arriba y a la derecha. A mayor dener-vación, mayor desplazamiento a la derecha. Recorde-mos que la curva I/t es una curva de excitabilidad. Es-tablece la relación entre la duración de un impulso rec-tangular unidireccional y la intensidad necesaria paraproducir una contracción umbral del músculo. Si esti-mulamos eléctricamente un músculo inervado, la con-tracción de las fibras musculares se produce por esti-mulación de los axones de las unidades motrices. Esdecir, estimulamos un músculo a través de su tejidonervioso.
Por el contrario las fibras musculares denervadas nopueden ser estimuladas a través de su axón ya que ésteno existe o ha degenerado.
Para producir contracción de las fibras muscularesdenervadas es necesario estimular directamente elsarcolema (la membrana de la fibra muscular). Paraestimular el sarcolema de una fibra muscular dener-vada necesitamos más carga eléctrica que para esti-mular un axón. Recordemos que la carga eléctricaequivale a la intensidad del impulso por el tiempodel impulso (Q = I.t) (Fig. 6).
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Fig. 6. Carga eléctrica de un impulso.
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28 En la curva I/t se analiza la intensidad y el tiempoque necesitamos para producir respuesta muscular. Esdecir, registramos la cantidad de carga eléctrica necesa-ria para producir la contracción muscular.
Una curva I/t desplazada hacia arriba y a la derechanos indica valores elevados de carga eléctrica, por tan-to nos está indicando el porcentaje de fibras muscula-res denervadas, más difíciles de estimular. A mayor de-nervación mayor debe ser la carga eléctrica para esti-mular un músculo y mayor será el desplazamiento dela curva hacia arriba y a la derecha (Fig. 7).
Si el músculo está en fase de reinervación, a medidaque las fibras musculares recobren la inervación, lacurva irá desplazándose a la izquierda.
Parámetros característicos de la curva I/t
Reobase
Intensidad mínima necesaria para producir una res-puesta umbral utilizando un impulso rectangular uni-direccional de un segundo de duración. Carece de va-lor diagnóstico fiable y es sólo un dato de referenciapara obtener la cronaxia. Unidad: miliamperio.
Cronaxia
Tiempo de impulso mínimo capaz de producir res-puesta umbral con una intensidad doble de la reobase.
Unidades: milisegundos (ms) o microsegundos (us).1.000 ms = 1 s; 1 ms = 1.000 us; 1 us = 10-6 s.
Tiempo útil
Duración mínima de un impulso rectangular unidi-reccional de intensidad reobásica capaz de producirrespuesta. Se mide en milisegundos o microsegundos.Cuando disminuimos el tiempo útil debemos aumen-tar la intensidad del impulso para obtener respuestamuscular.
Cronaxia
En un músculo normalmente inervado. La cronaxiasiempre será inferior a 1 ms (entre 0,10 y 0,70 ms).
Valores entre 1 y 3 ms indicarán denervación parcialcon afectación débil.
Valores entre 3 y 6 ms indicarán denervación parcialcon afectación moderada.
Valores entre 6 y 30 ms indicarán denervación par-cial con afectación grave.
Valores superiores a 30 ms indicarán denervación total.En el caso de músculos denervados en fase de rei-
nervación, la cronaxia irá disminuyendo a medida queaumente el número de fibras inervadas.
Cuando queremos estimular eléctricamente unmúsculo totalmente denervado, el valor de la cronaxiaes de gran utilidad para determinar la duración del im-pulso eléctrico y realizar estimulaciones más conforta-bles (20).
Si el músculo está parcialmente denervado, la dura-ción del impulso nunca será inferior a 30 milisegun-dos. Con un tiempo de impulso inferior a 30 ms al-gunas fibras denervadas no son estimuladas.
Aunque no es el objetivo de este artículo, es impor-tante recordar que el cálculo de la cronaxia en múscu-los inervados es de gran utilidad, ya que permite per-sonalizar la electroestimulación muscular. La duraciónóptima de un impulso es igual a la cronaxia del mús-culo que queremos estimular (2). Son también válidoslos tiempos comprendidos entre la cronaxia y el tiem-
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Fig. 7. Curva intensidad/tiempo.
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29po útil. Una duración de impulso muy pequeña noproducirá respuesta muscular. Por el contrario, una du-ración de impulso muy grande producirá respuestamuscular, pero será desagradable para el paciente. Enelectroterapia los parámetros de estimulación deben sereficaces pero a la vez confortables.
Poder modificar la duración del impulso permiteadaptarse a la persona y a su situación.
Valoración cualitativa de la respuesta muscular
Cuando estimulamos eléctricamente un músculo nor-malmente inervado, la respuesta es viva, brusca y rápida.
Cuando estimulamos eléctricamente un músculodenervado, la respuesta es lenta, perezosa, vermicular(similar al movimiento que experimenta un saco llenode gusanos).
Durante la realización de una curva I/t podemos va-lorar cualitativamente la respuesta muscular.
Test de Fishgold
Utilizamos un impulso rectangular unidireccionalde 1 ms de duración y calculamos la intensidad míni-ma necesaria para producir una respuesta umbral delmúsculo. Los miliamperios necesarios para obtener res-puesta constituyen el valor «A».
Después repetimos la operación, pero con un im-pulso rectangular unidireccional de 100 ms de dura-ción. Los miliamperios necesarios para obtener res-puesta constituyen el valor «B».
Dividimos el valor «A» entre el valor «B». Si el re-sultado («X») es inferior a 2, el músculo está inervadocorrectamente (Fig. 8).
Cociente de acomodación
La acomodación es un fenómeno fisiológico quepresentan todos los tejidos excitables.
Un tejido excitable se acomoda cuando el potencialde membrana se eleva lentamente y el potencial de ac-ción no se genera.
Recordemos que el potencial de membrana en re-poso oscila entre –60 y –90 milivoltios (mV). Para ini-ciar un potencial de acción, es necesario una elevaciónsúbita del potencial de membrana de 15 a 30 mV. Para poder estimular un tejido excitable (nervio o fibramuscular), el potencial de membrana debe elevarsehasta el umbral de excitación, pero además debe ele-varse de forma muy rápida. Esto es debido a las dife-rentes velocidades de apertura y cierre de los canales deNa y K. Cuando un tejido excitable se acomoda, suumbral de excitación se eleva y necesitamos mayor in-tensidad para generar el potencial de acción.
Si queremos estimular eléctricamente un nervio ofibra muscular, el impulso debe llegar al umbral de ex-citación (tener suficiente intensidad) e instaurarse deforma brusca (impulso rectangular).
Un impulso exponencial (un impulso con pen-diente de instauración) favorece la acomodación ynecesita mayor intensidad para poder estimular.Cuanta más intensidad tenga un impulso más desa-gradable será la estimulación. Recordemos que enelectroterapia los tratamientos deben ser eficaces yconfortables.
El cociente de acomodación se basa en las diferen-cias que existen entre la fibra nerviosa y la fibra muscu-lar. La fibra nerviosa se acomoda antes que la fibramuscular denervada.
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Fig. 8. Test de Fishgold.
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30 Utilizamos un impulso exponencial unidireccional de1.000 ms de duración y aumentamos progresivamentela intensidad hasta obtener la primera respuesta muscu-lar (respuesta umbral). Los miliamperios necesarios paraobtener dicha respuesta constituyen el valor «A».
Después repetimos la operación pero con un impul-so rectangular unidireccional de 1.000 ms de duración.Los miliamperios necesarios para obtener la respuestaumbral constituyen el valor «B».
Dividimos el valor «A» entre el valor «B» (Fig. 9).Interpretación:
— Si el resultado («X») está comprendido entre 3 y6: músculo inervado correctamente.
— Si el resultado («X») está comprendido entre 2,7y 1,5: músculo con denervación parcial.
— Si el resultado («X») está comprendido entre 1,4 y 1:músculo totalmente denervado.
En pacientes que no toleren los impulsos de 1.000 ms,el cociente de acomodación puede calcularse con im-pulsos de 500 ms. En este caso la interpretación del re-sultado será la siguiente:
— Si el resultado («X») está comprendido entre 2,5y 3,5: músculo inervado correctamente.
— Si el resultado («X») está comprendido entre 1,5y 1,1: músculo con denervación parcial.
— Si el resultado («X») es 1: músculo totalmentedenervado.
Test de excitabilidad farádica
Un músculo denervado no puede responder a estí-mulos eléctricos iguales o inferiores a 1 ms. Si aplica-mos un impulso de 1 ms de duración y obtenemos res-puesta nos indica que el músculo está inervado.
ELECTROESTIMULACIÓN DE MÚSCULOSDENERVADOS
Es muy importante un diagnóstico médico precisoque indique el tipo de lesión, el nivel y alcance de lalesión y el pronóstico de reinervación, que vendrá da-do por los exámenes electromiográficos.
La estimulación eléctrica de músculos denervados esun tema que genera grandes controversias (5, 7, 20).
Existen estudios que muestran resultados favorables(23), resultados insignificantes o nulos (9, 12) y resul-tados negativos (18). Los estudios con animales son re-lativamente numerosos. Los estudios sobre músculoshumanos denervados son menos numerosos y existenpocos ensayos clínicos aleatorizados.
Respecto a los parámetros utilizados en la electroes-timulación de músculos denervados existen tambiénalgunas controversias: forma y frecuencia de los impul-sos, duración de la sesión, etc.
En resumen, son necesarias más evidencias (pruebascientíficas) que demuestren la eficacia de este trata-miento.
No obstante, presentaremos uno de los últimos pro-tocolos (6) para la estimulación eléctrica de músculosdenervados con posibilidades de reinervación.
Objetivo
El principal objetivo de la electroestimulación demúsculos denervados con posibilidades de reinerva-ción es prevenir la fibrosis muscular. Se trata de man-tener las propiedades contráctiles de la fibra musculardenervada, mientras se produce la regeneración Walle-riana o la adopción colateral (19).
El protocolo que presentamos no tiene como obje-tivo acelerar el proceso de reinervación.
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Fig. 9. Cociente de acomodación.
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31PARÁMETROS PARA LAELECTROESTIMULACIÓN DE MÚSCULOSDENERVADOS CON POSIBILIDADES DE REINERVACIÓN
Si estimulamos eléctricamente un músculo inerva-do, la contracción de las fibras musculares se producepor estimulación de los axones de las unidades motri-ces. Es decir, estimulamos un músculo a través de sutejido nervioso.
Por el contrario las fibras musculares denervadas nopueden ser estimuladas a través de su axón ya que ésteno existe o ha degenerado.
Para producir contracción de las fibras muscularesdenervadas es necesario estimular directamente el sar-colema (la membrana de la fibra muscular). Para esti-mular el sarcolema de una fibra muscular necesitamosmás carga eléctrica que para estimular un axón. La cro-naxia del sarcolema de una fibra denervada es muchomayor que la cronaxia de un axón motor. Por tanto, eltiempo del impulso debe ser mucho mayor para esti-mular fibras denervadas.
Para estimular un músculo denervado (total o parcial-mente) utilizaremos un impulso rectangular unidireccio-nal de larga duración (30 a 300 milisegundos) (Fig. 10).
La intensidad será elevada para reclutar el máximonúmero de fibras musculares (sumación espacial). Unimpulso de poca intensidad reclutará pocas fibras mus-culares. A mayor intensidad, mayor profundidad y ma-yor número de fibras reclutadas. Pero también debe-mos recordar que a mayor intensidad menos confort.El valor de la intensidad debe personalizarse con cadapaciente y con cada músculo.
Efectuaremos cinco impulsos (nunca más de 10)por día y por músculo. La separación entre impulsosserá de cuatro segundos como mínimo. Es decir, la fre-cuencia será de 0,2 Hz (Fig. 11).
Los dos electrodos se colocarán longitudinalmentesobre el vientre muscular (aplicación bipolar); la apli-cación monopolar no es posible ya que no existe el punto motor. Los electrodos pueden ser fijos o mó-viles.
La lesión del nervio ciático poplíteo externo puedeproducir denervación en los músculos que realizan laflexión dorsal y eversión del pie. En este caso los doselectrodos se colocan sobre el vientre muscular del ti-bial anterior. Una vez aplicados los cinco impulsos, losdos electrodos se desplazan lateralmente para aplicarotros cinco impulsos sobre el vientre muscular de losperoneos. Dependiendo del perímetro de la pierna ydel tamaño de los electrodos puede ser necesario untercer desplazamiento. Se trata de abarcar toda la su-perficie muscular afectada. Es importante recordarque la rama motora del nervio ciático poplíteo exter-
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Fig. 10. Parámetros de estimulación.
Fig. 11. Tratamientocompleto por músculo.Cinco impulsos.
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no también inerva el músculo pedio. Si el pedio estádenervado, debe estimularse con cinco impulsos más(Fig. 12).
En lesiones del nervio circunflejo estará afectado elmúsculo deltoides. Son necesarias tres-cuatro coloca-ciones diferentes para estimular el fascículo anterior,medio y posterior. Cada uno de los fascículos recibirácinco impulsos (Fig. 13).
El mismo criterio se repite en lesiones del nervio ra-dial que produzcan denervación en la musculatura epi-condílea. Los electrodos deben desplazarse para abarcartodos los músculos afectados (Fig. 14).
Cada impulso irá acompañado de una contracciónvoluntaria si el músculo está parcialmente denervado ode una contracción imaginaria si el músculo está total-mente denervado. Es importante intentar integrar pro-pioceptivamente la respuesta muscular.
Iniciaremos la electroestimulación lo más precoz posibley se prolongará hasta que finalice el proceso de reinervación(puede durar hasta 20 meses). Los exámenes electromio-gráficos indicarán el final del proceso de reinervación.
La electroestimulación debe ser diaria. Este aspecto suelesustituirse por cinco sesiones semanales por razones laborales.Ya que la electroestimulación de un músculo denervado es untratamiento de larga duración, creo que deberían diseñarsegeneradores portátiles que suministraran los parámetros exac-tos (previamente programados) en el domicilio del paciente.
La electroestimulación debe acompañarse de un tra-tamiento global de Fisioterapia: reeducación, moviliza-ciones, férulas, etc.
Los parámetros eléctricos se adaptan a las caracterís-ticas anatómicas y fisiológicas de la fibra muscular de-nervada: alta fatiga y pocas reservas energéticas. Las co-rrientes tetanizantes (frecuencias superiores a 20 Hz)
Fig. 12. Estimulación muscular en la lesión del nervio ciático poplíteo externo. En la fotografía de la izquierda, colocación de electrodos en el tibialanterior. En la central, colocación de electrodos sobre el vientre muscular de los peroneos, y en la fotografía de la derecha, sobre el músculo pedio.
Fig. 13. Estimulación muscular en lesiones del nervio circunflejo. Estimulación de los fascículos anterior, medio y posterior del músculo deltoides.
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están contraindicadas, ya que un exceso de estimula-ción eléctrica retrasa la reinervación (1, 19).
Una vez finalizado el proceso de reinervación (con mayoro menor éxito) la contracción voluntaria aparece y aumentagradualmente. En este momento la electroestimulación se-rá reemplazada progresivamente por la reeducación activa.
A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
El parámetro que determina la estimulación eléctri-ca de una fibra denervada es la duración del impulso yno su forma. No obstante, un impulso exponencial es-timula únicamente las fibras denervadas. Las fibrasinervadas se acomodan y no responden.
En músculos parcialmente denervados un impulsoexponencial permite observar la respuesta vermicularde las fibras denervadas.
Un impulso rectangular de larga duración (30 a300 milisegundos) estimulará a la vez fibras denerva-das y fibras inervadas. En músculos parcialmente de-nervados sólo observaremos la respuesta brusca y rápi-da de las fibras inervadas. La respuesta lenta y perezo-sa de las fibras denervadas se producirá, pero no serávisible.
En la figura 15 podemos observar las respuestas deun músculo parcialmente denervado cuando es esti-mulado con distintos impulsos.
Con el impulso A sólo responden las fibras inerva-das. Recordemos que las fibras denervadas no respon-den a estímulos inferiores a 1 milisegundo.
Con el impulso B responden las fibras inervadas ylas denervadas. La respuesta viva, brusca y rápida de las
fibras inervadas no permite observar la respuesta ver-micular de las fibras denervadas.
A medida que incorporamos una pendiente de ins-tauración (disminuimos el ángulo x) las fibras inerva-das se acomodan y no responden.
Con el impulso E las fibras inervadas no son esti-muladas y es posible observar la contracción vermicu-lar de las fibras denervadas.
La pendiente de instauración que produce respues-ta selectiva sobre las fibras denervadas recibe el nombrede climalisis.
La climalisis se calcula clínicamente, disminuyendoprogresivamente el ángulo x del impulso hasta que desa-parece la respuesta brusca e intensa de las fibras inervadasy aparece la respuesta vermicular de las fibras denervadas.
El impulso rectangular no es selectivo, pero es másconfortable y simplifica el tratamiento, ya que no esnecesario el cálculo de la pendiente del impulso expo-nencial (climalisis).
Si optamos por una estimulación con impulsos ex-ponenciales, los parámetros serán idénticos al protoco-lo descrito anteriormente. La única diferencia será laforma del impulso (Figs. 16 y 17).
CONCLUSIÓN
Este protocolo está basado en principios físicos,anatómicos y fisiológicos.
Para validar la eficacia de este tratamiento son nece-sarios ensayos clínicos aleatorizados en humanos quedemuestren que la electroestimulación de músculosdenervados durante el período de reinervación reducela fibrosis muscular.
Fig. 16. Parámetros de estimulación.
Fig. 17. Tratamientocompleto por músculo.Cinco impulsos.
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A. Morral Fernández Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados
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