A=A MeDICA COS'l'ARRICENSE VOLUMEN 36; N°l; 1993

EL PROYECTO DE REFORMA DEL SECTOR SALUDRESUMEN: Junio, 1993

ANTECEDENTES

En las últimas décadas, Costa RIca ha expertmentadoun Importante avance en su nivel de desarrollo socialcon resultados sobresalientes en materia de salud.producto en buena parte de la InversIón en salud y suproporción en relación con el Ingreso per caplta nacio­nal.

Las politicas seguidas a partir de los 70' s, donde losesfuerzos se concentraron hacia la provisión de servi­cios preventivos por parte del Mlnlsterto de Salud ycurattvos por parte de la CCSS: tuVieron como Impactoun descenso en las tasas de mortalidad InfanUl y unaumento en la esperanza de vIda al nacer, con cifrascomparables con las de países desarrollados con nive­les de Ingreso per capita mucho más elevados.

No obstante, como producto de lo antertoryen conjun­to con el proceso de transición demográfica, se estágenerando un nuevo perlll epIdemIológico para la po­blación, caractel1zado ahora por la coexistencia deenfeIDledades que aumentaron su prevalencJa, de en­fennedades agudas y de una serie de nuevas patologiassociales. lo cual repercute en la estructura de )ademanda de servicios de salud.

Paralelamente, en los últimos años el país ha experI­mentado un proceso de deteIioro económico Importan­te. acompañado de signos cada vez más evidentes deIneficIencia y crecimiento burocrático del aparato esta­tal, haciéndose manlftesto mediante una reducción delos aportes del Estado al financiamiento del SectorSalud, con Im¡x>rtantes implicaciones en la eficienciade las lnstltuclonesque lo componen, produciendoqueel rtlmo del progreso en el nivel de desarrollo social seredujera, algunos Indicadores disminuyeran su taza decrecimiento y otros Incluso empeoraran. Este deterio­ro, ha llevado al Estado a Impulsar un proceso demodernización y una revisión de las políticas de finan­ciamiento del Sector Público con el fin de aumentar laeficiencia en la administración de los recursos.

En lo que concierne al Sector Salud, se plantean unaserie de desafios. para lo cual se requiere de la definl-

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clón pollUca necesaria. con el fin de superar talesIlmltaclones.

En este sentido, y de conformidad con las políticasgubernamentales de reforma del Estado costarricense,se ha planteado para el Sector Salud un salto cualita­tivo en suorganlzaclón y funcionamiento, constituyén­dose en la base para establecer el Plan Nacional deReforma del Sector Salud, cuyos componentes tradu­c1dos en proyectos especificas, han sido presentadospara su apoyo y financiamiento, a organismos decooperación técnica y financiera y gobiernos amigos,para que en conjunto con los esfuerzos y recursosnacionales, se garantice la real apUcaclón de las medi­das de reforma sectorial.

De conformIdad con lo anterior, las autoridades delSector Salud han convenido en formular el Proyecto deReformo del Sector Salud, mediante la constitución dela UNIDAD PREPARATORIA DE PROYECTOS, encar­gada de coordinar el trabajo de dIferentes gruposmultidlsclpllnarlos creados con cl fin de formular laspropuestas correspondJentes a cada uno de los compo­nentes del Proyecto.

A continuación, se presenta un breve resumen acercadel Proyecto y de los contenIdos básicos de cada unosus componeIl:tes.

EL PROYECTO

El Proyecto de Reforma del Sector Salud busca corregiry mejorar la capacidad operativa de las Institucionesdel Sector salud e Introducir modificaciones profundasal modelo de prestación de servicios de salud y sufinanciamiento, y a la organización y funcionarnlentodel Sistema Nacional de Salud. Por tanto, representaun amplio proceso de desarrollo institucional a nivelsectorial. el cual tiene como propósito garantIZar elejerciCio de la rectoría del sector por parte del MIniste­rio de Salud y la adopción de un enfoque de atenciónIntegral y coptinua de la salud de las personas y elambiente, a partir de la ejecuc1ón de un conjuntoarticulado <:le reformas políticas. Institucionales y ope­racionales en la prestación de los servicios de salud.

Ac:rA ~DICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36: N° 1; 1993

Proyecto PI'op6alt~

Proc....D.....OIlO

Iuumoo InatltoclonaJ. Producto. Prop6alt~

8ClctoriaJ.Voluntad Fortalecimiento CapacidadpollUoos M.S. Rectoría Dlreccl6nPlanes Fortalecimiento Sectortal SectortalProgramas CCSS Atenci6n. IntegralModelos de Readecuacl6n .prestacl6n Modelo atencl6n Modelo de Aumento:

AteDCI6n • CoberturaTecnologta Flnanclamlento Readecuado • AcceslbllkladRecursos Suministros • Oportunk1ad

Infonnacl6n • CalidadDesarrollo R. H. • AmbitodeModelos de operacl6nAdmlnlstracJón selVlclos

BANCO CENTROAMERICANO DE INTEGRACIÓNECONÓMICA: el cual financIa un paquete de inversio­nes en infraestructura de servicios de salud tales comoobra civil, equJpamlento y equJpo móvll, por un total deUS$12 m1Ilones a razón de un 67% aproximadamente(el restante 33% lo aporta el país), orientado a fortale­cer la red de servicios de salud de la Reglón HuelarAtlántica

se Incluyen la construcción del nuevo hospital regionalde la ProVIncIa de AlaJuela y la construcción, amplia­cIón o remodelaclón de 130 Centros y Puestos de Saluddel nivel ambulatorio pertenecientes a las reglonesChorotega, Brunca, Huelar Norte y PacíJlco Central.

AGENCIA SUECA DE COOPERACIÓN INTERNACIO­NAL: la cual posee una línea de cooperación técnica noreembolsable, con el fin de apoyar los procesos dedescentralizacIón de la CCSS (Proyecto APRüDES).

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SAWDOPS/OMS: con una amplia participación en los proce­sos de ejecución de diferentes proyectos relacionadoscon la Refonna del Sector y otros. mediante aportesespecíficos en recursos de cooperación técnica y logís­tica.

GOBIERNO DE ESPAÑA Y SU AGENCIA DE COOPE­RACIÓN INTERNACIONAL: el cual posee una linea decooperación técnica no reembolsable orientada a apo­yar procesos de investigación, Información y capacIta­ción, relacionados con el modelo de prestación deservicIos de salud, y por otra parte, un crédito por unmonto aproximado de US$30 millones, con el fin definanciar la adquisIción de equipamiento médico parafortalecer la red de servIcios hospitalarios.

Proyecto Reforma Sector 8alu.d

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todo con el fin de fortalecer la capacIdad de dirección yplanificación sectorial y mejorar la cobertura, la acce­sibilIdad, la oportunidad, la calIdad y el ámbito deoperación de los servicios de salud, acorde con lasnecesidades de la población y en función de las condi­ciones económIcas del país.Los propósItos anteriores se lograrán mediante eldesarrollo y ejecución de los siguIentes componentesdel Proyecto:• Rectoria y FortalecimIento del Ministerio de Sa-

lud.Readecuaclón del Modelo de Atención.Fortalecimiento Institucional de la CCSS.Financiamiento.Sistema de Información.Sistema de Suministros.Capacitación, Formación y Fondo NacIonal.Fortalecimiento Institucional INCIENSA.

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El Proyecto es financiado medIante el aporte de recur­sos nacIonales complementados con aportes de diver­sas fuentes de financiamiento externo provenientes deorganismos de cooperación técnica y financiera y degobiernos amigos, dentro de las que cabe destacar lassIgUientes:

BANCO INTERAMERICANO DE DESARROu.o: el cualfinancia el Programa de Mejoramiento de los servicIosdeSalud. con un costo total de US$60 millones a razónde un 70% (el restante 30% lo aporta el país). Esteprograma contempla los componentes de DesarrolloInstitucional en 10 que loca al Fortalecimiento delMinisterio de Salud y su Rectoría, e Inversiones enInfraestructura de servicios de salud dentro de las que

BANCO MUNDIAL: el cual financIa el Proyecto de Re­forma del sector Salud-cCSS (con Igual nombre), conun costo aproximado de US$32 millones. a razón de un70% (el restante 30% 10 aporta el país). Este proyectocontempla la ejecución de un conjunto de componen­tes orientados al fortalectmlento y desarrollo InsUtu­clonal de la CCSS, la readecuaclón del modelo deatención en salud. la revisión y mejoramiento delsistema de financiamiento. la creación de un FondoNaclonaí de Formación y Capacitación en Salud y elFortalecimiento InsUtuclonal del INCIENSA.

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AarA MItOICA COSTARRlCENSE VOLUMEN 36: NR 1: 1993

COMPONENTE RECTORÍAY FORTALECIMIENTO

DEL MINISTERIO DE SALUDEl componente de Rectoria y Fortaleclrnlento InstItu­cional del MinIsterio de Salud constituye uno de loscomponentes del Proyecto deReforma del 5ector Salud.enmarcado dentro del Programa de Mejoramiento de /osServicios de salud. que como ya se ha mencionado. esflnanclado por el Banco Interamericano de Desarrollo.complementado con aportes de contrapartida nacio­nal.

El objetivo de este componente del Proyecto es el defortalecer la función rectora del Ministerio de Salud ycontrlbutr a garantizar los princIpios fundamentalesde universalidad. de solidaridad en el financiamiento.de Integra1ldad en la prestación de los servicios desalud a las personas y de equidad en el acceso a losmismos.

Esta función rectora se hará operativa mediante eldesarrollo de las funciones estratégicas de:• DireccJón, coordinacJón y conducción• Vigilancia y planificación de la salud• Regulación. control y evaluación• Investigación y desarrollo tecnológico

Por su gran trascendencia política y social. el Ministe­rio de Salud desarrollará los programas de saludpública de:• Alimentación y Nutrición• Salud Ambiental• Promoción Social de la Salud

Ante la urgencia de Instrumentar cuanto antes lospropósitos del Proyecto, se dispuso entrar en la fase deejecución: para lo cual. se consUluyó la unidad técnicaejecutora del componente de Rectoría y FortalecimIen­to del Ministerio de Salud. como unidad técnica adscrl­taa la UnIdad Ejecutora del Programa de Mejoramientode los Servicios de Salud.

Al día de hoy. se ha avanzado en la ejecución delsubcomponente de Desarrollo de las funcIones Estra­tégicas del Ministerio de Salud. que comprende eldiseño del perfil funcional del nuevo Ministerio deSalud, así como tambJén, en lo que respecta al desarro­llo del perfil estructural. los cuales contienen la dellnl­ción de la nl1sión institucional, sus funciones estraté­gicas. el papel de las Instituciones del Sector Salud conel MinIsterio Rector, los mecanismos de relación entreella y los productos esperados del ejercicio de la recto­na por nivel de gesUón, como marco de referenc1a para

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el planteamiento de los requerlmlentos de organizacióndel MInisterio de Salud y. en general de su PerfllEstructural. A continuación se presenta un resumendel nuevo Perfll funcional del MtnlsterlO de Salud.

PERFIL FUNCIONALDEL MINISTERIO DE SALUD

Se conceptualiza la salud. como un estado dinámicosusceptible de ser alcanzado mediante aproxtmacJonessucesivas en donde se reconocen los vínculos entre elbienestar de las personas. sus estilos de vida y elequilibrio con los factores ambientales.

Consecuentes con la definición conceptual de salud ysu relación con el desarrollo. resulta necesario e im­prescindible conceptuallzar también lo que entendere­mos por Modelo de AtencIón. para lo cual se transcribela definición ulllizada en el Proyecto de Reforma delSector Salud: .Modelo de Alención es una representa­ción ó caracletización teórica del sistema de servIcJosde salud de un país, con base en sus princ1paleselementos políticos, filosóficos, éticos, culturales, es~

tructurales, organlzativos y funcionales: especialmen­te aquellos que definen. condicionan o afectan la formaen que la sociedad desarrolla. organiza. distribuye ycontrola los recursos que destinan a atender las nece­sidades de salud de 105 ciudadanos~.1

Los conceptos enunciados anteriormente de Salud yModelo de Atención. deUmltan claramente el ámbllo yel quehacer del Ministerio de Salud. en su funciónpolítica de RectoIia. entendida ésta como La respon­sabilldadque se le asigna para dirigir. conducir. vigilar.regular e Lnvesttgarel desarroUo de saLud y el modeLo deatención. Por tanto. las acciones de las institucionespúblicas. privadas y noestatales, asícomo las personasIndLvrduales que están relacLonadas con la salud en elpaís. se regirán a partir de las polítlcas. programassectoriales y normas que emLta el MLnlsterLo de Solud.

La organización y la gestión del Ministerio de Saluddeberá ser lo sufiCientemente flexible. para que elejercicio de la Reelecta se de en una forma desconcen­trada. manteniendo los prIncipios de centralizaciónpolítica y desconcenlraclón admInistrativa.

La Salud. el Modelo de Atención, los diferente actoressociales que conforman el Sector Salud y el grado dedescentralización alcanzado por las Instituciones. se

1 Propuesta de Readecuaci6n del Moddo de Atención. Informe deAvanct: 11. Unidad Preparatoria del Proyecto de Reforma del SectorSalud, Costa roca. 1992.

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convierten en los elementos sobre los cuales recaerádirectamente la accIón rectora del MInIsterio de Salud.por tanto es necesario definir su ámbito de actuación.entendIdo éste: como el espacio geográfico. admtnlstra­tivo y legal en donde el Ministerio de Salud ejercerá suRectotía. Desde el punto de vista geográfico. el ámbItode la Rectorla del MinIsterio de Salud comprende todoel territorio nacional. Desde el punto de VIsta adminis­trativo. el ámbito estará determinado por relacIonesfuncionales y los mecanismos de relación correspon­dIentes entre el Ministerio de Salud y todas las Institu­ciones públlcas, prtvadas y no gubernamentales que leacompañen en el desarrollo de la salud. Desde el puntode VIsta legal. el ámbito estará constituido por losInstrumentos juridlcos que le asignan al MinIsterio deSalud y a cada una de las instituciones. un papelespecífico y que delimitan el alcance de su actuación.

La MIsIón es la expresión práctica del quehacer de unainstitucIón. es Imprescindible que la misma contengalos valores que la InsUtuclón promulga dentro de uncontexto soclopolítlco específico.

Para ser efectiva la MIsión Institucional. la propuestaplantea que el marco para la gestión rectora del MInis­terio de Salud esté definido por funciones estratégicas.entendidas éstas como las acciones que el MlnlsterlodeSalud debe ejercer para garantizar el ejercIcIo de laRectotía; por Programas PrIoritarios aquellos que tie­nen una alta transcendencia e Impacto socIal y quesegutrán siendo de responsabllídad del MInisterio deSalud hasta que las circunstancias políticas. la evolu­ción económIca. social. epidemiológica y organlzaclo­nal determInen otra línea de accIón.

SI entendemos el ejercicio de la Rectoria como lacapacidad política que deberá tener el Ministerio deSalud para dirigir y conducir el desarrollo de la salud.es precIso plantear lo que para esta propuesta seconsidera como Dirección: La definIción de objetivosVIables y metas factibles de alcanzar en salud. Es asícomo, conceptual y funcionalmente, relacionaremos elconcepto de dirección al proceso de formulación. for­maUzaclón y evaluacIón de la Política de Salud.

se entiende por Conducción en el marco de la Rectoriaen salud: a la capacidad del MinIsterio de Salud paraconcertar Intereses y articular recursos y acciones delas diferentes Instituciones públicas y privadas. para elcumplimiento de la Política de Salud. mediante laformulación. control y evaluacIón de planes estratégi­cos en salud y procedlmlentos de coordinación, funda­mentados en los mecanismos de relación preestable­cidos.

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El concepto de Vlgllancia de Salud. trasciende el tradi­cIonal concepto de Vlgllancla EpidemiológIca. se en­tiende por Vlgllancla de la Salud. al proceso de identi­ficación. medición y segulmlento de las fortalezas ydebllldades en salud de la población.

El desarrollo de la salud y la vinculación de ésta aldesarrollo económico y socIal del país. debe ser unproceso regulado políticamente por el MinisterIo deSalud. entendida la regulacIón como un procesopermanente de formulación y actualización de normasy su apJlcaclón por la vía del control y evaluación enáreas de importancia estratégica. como la calidad de laatención, economía y financiamiento de la salud, desa­rrollo de los recursos humanos y el desarrollo tecnoló­gico. entre otros.

Entendemos por Promoción de la Salud el desarrolloóptimo de las potencialidades de la poblacIón y de lasinstituciones públicas y privadas. para lograr salud yejercer control sobre los factores que la determinan. Eneste proceso. la educacIón para la salud. la comunica­ción y la particIpación socIal son sus componentesfundamentales y constituyen el núcleo para generarcambios en las diferentes áreas y niveles, para ladefinición y ejecución de políticas públicas saludables.creacIón de ambientes sanos. la orientación de mode­los de atencIón en salud y la adquisIcIón de comporta­mientos ind1v1duales y grupales favorables a la salud.

El anterior desarrollo conceptual. sustentará en ade­lante los planteamientos contenidos sobre la funciona­lidad del ejercicio de la Rectoría. descrita en el capítulosiguiente.

MISiÓN INSTITUCIONAL Y OBJETIVOSDEL MINISTERIO DE SALUD

Misión institucional

• Garantizar la salud de la población estableciendolas condiciones para el cumplimiento de los prin­cipios de equidad. universalidad y solidaridad.mediante el ejercicio de la Rectoría sobre laspersonas fislcas y jurídicas relacionadas con lasalud y la ejecución de programas prioritarios.para contribuir al logro de la calidad de VIda de lapoblación y al desarrollo del país.

Objetivos institucionales

• Formular la Política Nacional y el Programa sec­torial de Salud y controlar y evaluar su ejecucióny cumplimiento.

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A continuación se hace una descripción general decada una de las funciones Estratégicas y de losProgramas PrIoritarios del Ministerio Salud.

FW1ción Estratégica de Dirección y ConducciónEl proceso político y técnico de dirección y conducciónen los niveles central. regional y local. se Inicia con laformulación de la Política Nacional de Salud y laelaboración del Programa Sectorial de Salud.

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Garantizar el desarrollo de un Sistemade Vlgilan­clade la Salud, a IIn de contribuJr al meJoramien­to de la ca1Idad de la atención a las personas y alambiente humano.

Garantizar un Sistema de Regulación, a lIn deque el desarrollo de la salud se dé bajo losprincIpIos de equidad, universalidad y sol1darl­dad.

Lograr que la Investigación y el Desarrollo Tecno­lógico en Salud, se realIcen en el marco de lasprioridades establecidas en la Politlca NacIonal yel Programa sectorial de Salud.

Garantizar la Protección y Mejoramiento del Am­biente Humano, mediante el control de los facto­res fislcos, químicos, blológtcos y sociales queafectan las condIciones de vida de la población.

Fortalecer los procesos de FormulacIón de Politl­cas Públ1cas Saludables, de Prestación de servi­cIos Integrales de Atención, de Educación para laSalud y de Participación y Comunicación Social,mediante la Promoción de la Salud, a fin decontribuir a un cambio favorable en los estilos devida Individuales y grupales.

Formular políUcas. elaborar nonnas y eJecularestrategias y programas en el campo allmentarlo­nutrlclonal, a fin de alcanzar el adecuado estadonutrlclonal de la población.

DESCRIPCiÓN FUNCIONAL

En el proceso de formulación de la Política de Salud sedebe garantizar la mayor participación social posible.para que los diferentes actores sociales interactúennegociando formas alternativas de prior1zaclÓn y desolución a los problemas de salud, mediante la concer­tación de los diferentes Intereses.

El Gobierno, por medio del Ministerio de Salud yapoyado en el proceso de análIsis de las alternativas yde toma de decisiones, formulará, elaborará y forma1l­zará la Política de Salud.

Para ser efectiva esta responsabilidad, el Ministerio deSalud tlene el respaldo legal para definir los objetlvosde la Politica de Salud, debe tener la sullclente capaci­dad c1entitlco-técnlca para la conducción y el l1derazgonecesario para lograr la coordInación entre las diferen­tes Instituciones del sector y con otros sectores.

Para garantizar la factib1l1dad en la ejecución de losplanteamientos anteriores, es necesarIo definir unnuevo perlli organlzaclonal que le permita al Ministeriode Salud el ejercicio de la rectoria y la ejecución eficazde sus programas prioritarios, donde se precisen laresponsabilidad por niveles, las líneas de autoridad ylos mecanismos de relación.

Este perlli organlzaclonal debe plantear la estructura,105 sistemas y los recursos humanos báslcos del nivelcentral, que pennltan desarrollar una gestión acorde alas demandas de los procesos políticos en el ejercicio dela Rectoria y que apoye al Ministerio de Salud. Asimismo. los mecanismos de relación def1nidos para estenivel en la toma de decisiones estratégicas para laconducción Integral del Sector.

El nivel regional tendrá la responsabilidad que se leasigna en los procesos de sectortzaclón y reglonal1Z2.­clón del desarrollo, o sea, la responsabilidad política deejercer la Rectoría de la salud sobre las lnstltucionesdel Sector Salud en la RegiÓn, mediante la dirección,conducción y coordlnaclón de los establecimientospúblicos y privados que prestan servicios de salud oque están vinculados con el desarrollo de la salud en suárea de accIón.

se entiende como Política Nacional de Salud al conJun­to de directrices elaboradas como respuesta a deman­das de la población. mediante las cuales se adoptan oasignan valores para toda la socIedad. Una vez [onna­lizadas, se constituyen en el marco general para laorganización y gestión de los servicios de salud públ1­cos y privados.

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Por tanto, la organización de la Reglón de Salud delMinisterio, tendrá una estructura caracterIZada por sulIextbllldad y funcionalidad para permitir la organlza­clón matricial del trabajo. un recurso humano encalidad y cantidad que le permita garantizar la cober­tura a todos los sistemas locales de salud ubicados ensu área de influencia y participar en todas las Instan-

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clas de coordinación a nIvel de la Reglón, para ejerceren la práctica la Rectoña Regional.

En el nIvel local, el Ministerio de Salud tiene la respon­sabUldad de ejercer la rectoña en los Sistemas Localesde Salud (SILOS). por medIo de la Dirección, Con'duc­clón y CoordInación de las organizacIones que atlendenla salud en su área de acción. garantizando unaparticIpacIón plena de la socIedad y adaptando laspolítlcas y los recursos a cada real1dad específica.

Funcl6n Eatratéglca de VlgUsncla de la 5aIud

La vigilancia de la salud tiene como unIdad de apltca­clón y análIsIs la divIsIón geopolítica del cantón. cuyopropósito dentro del contexto polltico de vIncular lasalud al desarrollo local. será el de alcanzar la denomI­nación de cantón Saludable.

La VIgilancia de la Salud, tal como ha sido definido enel marco conceptual, redefine el ámbito de acción a laVigilancia Epidemiológica. como Instrumento operati­vo para el conocimiento de una realidad objetlva deter­minada. De manera que su accJonar será, ya no sólosobre factores de rIesgo a la salud, sino también sobrecondiciones favorables de Vida.

Funel6n Eatratéglca de Regulacl6n del Desarrollode la 5aIud

El concepto y la práctlca de regulacIón como funciónrectora del Ministerio de Salud. trasciende el ámbito deacción de la coerción y normalización. que generalmen­te se asocia con la regulacIón a un plano más generaly estratégico que lo relaciona con los procesos deldesarrollo de la salud, como; la política. planes yprogramas; sistemas, las normas y los procedimientos;servicios y productos; relacionados o vinculados todosellos con la salud.

La Polítlca Nacional y el Programa sectorial de Salud esel principal Instrumento para la regulación polltica dedesarrollo de la salud. pues al definirse los objetlvos,metas y prlondades en salud para lograrse en unpeñodo determinado. permite que la conducción de lasinstituciones que conforman el sector Salud se realiceen forma Integral y sistémica, y de acuerdo a unadlrecclonalldad que una vez formulada, es obllgante ensu cumpHmlento.

El funcionamiento del sector como un Sistema NacIo­nal de Salud, se convierte en una de las finalidades dela función rectora de regulación al normal1zar. contro-

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lar y evaluar el desarrollo de los sistemas y subsIste­mas que lo confonnan. en especlallos relacionados conplanl/lcaclón. información, VigilancIa. investigación,flnancJarnJento. recursos humanos y suminIstros.

Funcl6n Eatratélllca de Inveatlgacl6n y DesarrolloTecnol6g1eo

Ante la exJstencla de un marco global de referencia (laLey General de Salud. el Decreto de creación del sectorSalud y la Ley de Promoción de Desarrollo ClenUflco yTecnológIco), a una situación epIdemiológica del país.ya señalada. y la exJstencla de entes partlcularesabocados a tareas de lnvestlgacJón y desarrollo cientí­fico en salud. surge la necesidad de Impulsar el forta­lecimiento de la Rectoría del Ministerio de Salud, queIncorpore la investigación científica y la innovacióntecnológica en el área de salud. como componentefundamental dentro de las políticas nacIonales dedesarrollo.

La MisIón Instltuclonal del Ministerio de Salud, enrelacIón a esta función estratégica. es la de ejercer larectona de la Jnvestlgaclón clentillca y la Innovacióntecnológica en salud. en el marco de una estrategia dedesarrollo nacional, con el propósito de Integrar esfuer­ros. garantizar la calidad y controlar situaciones quepuedan poner en rtesgo la salud de la población.

Programa Prioritario de Salud Ambiental

La salud ambiental constituye una responsabilidadfundamental del Mlnlsteno de Salud, responsabilidadQue debe ser asumJda adecuadamente. comprendien­do que las condIcIones desfavorables en salud ambien­tal se traducen en términos de malestar, enfermedad ymuerte. y de altos costos de prestación de servicios desalud para la atención de estos daños.

Para garantizar que el Ministerio de Salud asuma conpropiedad ese compromiso fundamental, se requlere laexistencia de gran apoyo político y del fortalecimientode la Rectoría a nivel central, regional y local. Esteproceso debe JnvoJucrar, necesariamente. la coordina­ción de personas fistcas y Juridlcas comprometidas enestos campos.

La Misión del Ministerio de Salud, en lo correspondientea la Salud Ambiental, es la de: garantizar la Proteccióny Mejoramiento del Ambiente Humano. mediante elejercicIo de la Rectoría sobre las personas tisleas yJurídicas que lnteIVlenen en el control de los factoresOsleas. químicos. blológlcos y sociales que constituyen

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rtesgo para la salud y la ejecuciónde aquellas acl:lVtdadesque le competen confonne a la ley. a partir de la PolíticaNacional de Salud. para contrtbulr a mejorar lascondiciones de vida de la población y al desarrollosostenible del pals.

Programa PrIorltarlo de Promocl6n de la Salud

Entendemos por Promoción de la Salud al desarrolloópUrno de las potenclaltdades de la población y de lasinstituciones públicas y prtvadas. para lograr salud yejercer control sobre los factores que la determinan. Eneste proceso. la educación para la salud. la comunlca­clóny la participación social se constituyen en aspectosfundamentales de la Promociónde laSalud y constituyenel núcleo para generar cambios en las diferentes áreasy niveles para la definición y ejecuciÓn de políticas desalud. creación de ambientes favorables. la ortentaciónde modelos de atención y la adquisición decomportamientos IndlVtduales y grupales favorables.

El Mlnlsterto de Salud como ente rector asume laPromoción de la Salud. por medio de la cual desarrolladiferentes acciones tendientes a lograr las condicIonesapropiadas para alcanzar un bienestar general de lapoblación en su conJ unto.

La Promoción de la Salud tiene dos fonnas de expre­sión:

población costarricense el mejoramiento de su allmen­taclón y nutrtclón.

Considerando los diferentes factores condicionantesdel estado nutrtclonal: disponibilidad, acceso y consu­mo de a1tmentos y utilización biológica de nutrtentes.las funciones rectoras que se proponen abarcan esasdiferentes áreas. según la responsabilidad que al MI­nlsterto de Salud le corresponde,

Como parte del Proyecto de Rectoria y Fortalecimientodel Mlnlsterto de Salud. se fonnulan las funcionesestratégicas del Programa de AI1mentaclóny Nutrtclón,adecuándose éste al perfil epidemiológico ya la sltua­clón socioeconómlca que enfrenta el país.

Cabe señalar que las funciones estratégicas de AlImen­tación y Nulr1ctbn pueden ser asumidas parcial ototalmente por el Programa de Nutrtclón, dependiendode la organizacIón que se decida. en la reorganizacióndel Mlnlsterto de Salud.

El nuevo enfoque del programa, considera las siguien­tes áreas funcionales:

1. Altrnentaclón complementarla2. Desarrollo Infant1l pslcomotor y afectivo3. Educación nutrlclonal

a.

b.

En su papel de Rectoria. el Mlnlsterto de Saluddesarrolla Funciones Estratégicas de Dirección.Conducción y Coordinación: Regulación, Controly Evaluación: Investigación y Desarrollo Tecnoló­glco y VIgilancia de los Procesos Nacionales dePromoción de la Salud.

Ejecuta acciones concretas en el contexto delSector Salud y del Sistema Nacional de Salud,para lo cual se crea el Programa de Promoción dela Salud,

Estas áreas se desarrollan con funciones en los tresniveles de gesuón (Central, Regional y Local), en fonnadesconcentrada y siguiendo los llneamlentos del MI­nlsterto de Salud como ente rector.

V. RELACIÓN FUNCIONAL

Se describen a continuación las relaciones funcionalesdel Mlnlsterto de Salud con otras instituciones o acto­res sociales Que realizan activJdades relacionadas conla salud, sean éstas del sector público o del sectorprivado.

En ambas expresiones el Programa de Promoción de laSalud tiene ámbito nacional, cuyo énfasis esta deter­minado por los sectores de poblacIón y las caracteris­Ucas de la realidad costarricense que ameriten unaIntervención más específica.

Programa PrIorltarlo de Alimentación y Nutrición

Es tmportante que el MInisterio de Salud ejerza larectoria en el campo altmentario y nutrlclonaI. demanera que se logren condiciones que garanticen a la

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Es menester aclarar que. se entiende por Actor Sociala cualquier individuo o grupos de individuos de lacomunIdad, que no estando organizadosJuridlcamen­te, fonnen parte Importante en el desarrollo de ciertasactividades con el Mlnlsterto de Salud.

Esta relación funcional se desarrolla en cada una de lasfunciones que contiene el Pet1ll Funcional descrito.tanto para las Funciones Estratégicas como para losProgramas Prlorttartos, en los niveles central. regionaly local.

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Las relaciones funcionales son, tal como fueron descri­tas en el marco conceptual. las sIguIentes:

1. De Subordinación2. De Complementariedad3. De Asesorta4. De Apoyo5. De Igualdad

Las relaciones funcionales que serán manejadas. cual­qUiera que sea su característica, van a dar ortgen a losMecanismos de Relación necesarios para que cadafuncIón se concretice en la realldad.

El desarrollo de esos Mecanismos de RelacIón se lleva­rá a cabo en la parte de diseño estructural del Mlnlste­rto de Salud. en la siguIente etapa del Proyecto.

COMPONENTE READECUACIÓNDEL MODELO DE ATENCIÓN

Introduccl6n y Justlflcacl6n

Costa Rica ha sido uno de los pocos países latlnoame­rtcanos que ha tenido éxito en el desarrollo de unSistema Nacional de Salud. con nIveles aceptables deunJversalldad. solldartdad y equidad. en la prestactónde los servicios; así como en cuanto al Impacto obteni­do en el mejoramiento del nivel de salud de la pobla­ción.

Todo esto logrado especialmente con las reformas y laestrategia de atenCión prtmarta adoptada en la décadade los años 70 y parte de los 80. donde sedesarrolló unamodalidad de atencIón basada en la prevención de laenfermedad. atacando los factores de rtesgo y desarro­llando una movilización y organizac.lón de los rec.ursos.para extender la cobertura de servicios a las áreasrurales y marginales urbanas.

E;n la consolidacIón de este sIstema. el país ha InverUdograndes recursos, que empezaron a sufrtr recortessignificativos con la agudización de la crtsls económicaque enfrentó el país en la década de los 80.

Tanto la Caja Costarricense de Seguro Social como elMlnlsterto de salud. se ven obligados a reducir susgastos. aumentar la e!lclencla y e/lcacla de sus progra­mas, asl como replantearse los modelos de Adrntnlstra­clón y prestación de los servicIos.

Los cambios en el contexto internacional y nacionaltanto a nivel socloeconómico. como en la situación de

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salud, exigen que los servicios se adecúen al nuevoorden. fundamentado en tres hechos Importantes,éstos son: a. la decIsIón política de Impulsar unareforma del Estado y dentro de ella, la del Sector Salud:b. los cambIos cuantitativos a nIvel de la demanda quehan rebasado la capacidad de respuesta del SIstema deSalud: c. los cambIos cualitativos en la demanda,caracterizados fundamentalmente por un nuevo perffide morbl-morta1ldad.

Dentro de esa reforma. ocupa un lugar prtmordtal yagluttnador el desarrollo de un Modelo de AtenciónIntegral, que logre de una manera e/lelente. etlcaz yhumanizada, hacer frente a las exigencIas y nuevasnecesidades de salud de la población. a un costo que elpaís pueda sostener, con un nuevo enfoque y fortale­cIendo Jos principios que sustentan la Segundad 50­cJal.

La presente propuesta de Readecuac1ón del Modelo deAtención, debe ser v1sta. analizada y entendIda. dentrodel marco general y de los cambIos especlflcos queplantean los demás componentes del Proyecto de Re­forma del Sector salud, especialmente el de • Rectortay Fortalecimiento del Ministerio de Salud., el de .For­taleclmlento lnsUluclonal de la C.C.S.S.• , el de .Finan­clamlento del Sistema Nacional de Salud. y el de.Modelo General de Asignación de Recursos y de Com­pra de Servicios de Salud y Evaluación de Alternativasde GesUón y Atención a la salud•.

Todos ellos, particularmente el que redetlnlrá el papeldel Mlnlsterto de Salud como ente rector. amplían.complementan y condicionan, lo planteado en estedocumento. Por lo tanto, sólo cuando se Integren lodoslos componentes en una sola propuesta. será pos1bleeliminar pequeñas duplicidades. diferencias o contra­dIcciones que puedan existir actualmente.

Readecuacl6n y Fortalecimiento del Modelo deAtención

La propuesta de un modelo de atención Integral seenmarca en un proceso de cambia y fortalecimiento delSistema de Salud Costarricense: por lo que para sucomprensión global. se deberán tener presentes losplanteamientos y propuestas que conUenen los demáscomponentes del Proyecto de Reforma del Sector sa­lud. espec1almente todo lo relacionado con la nuevafunción del Minlsterto de Salud. como ente rector. y conlos cambios en la organIZación y funcionamiento delSector que supondrá dicho papel.

AcrA ME:DlCA COSTARRICENSE VOLUMEN 36: N°1: 1993

Durante la década de los ochentas se eVidenció unacrisis en relación a la respuesta del actual modelo deatención, a las demandas presentes y futuras de lapoblación, de acuerdo con la compleja problemáticaque relaciona la coexistencia de diversos patrones demorbUldad y a un nuevo concepto de salud, queevolucionó hasta tncluJr el desarrollo social y psicoló­gico de las personas y las comunidades.

El modelo planteado tiene como eje central la atencióntntegral y pretende garantizar a todos los costan1cen­ses, bajo un concepto de unlversalidad y solidaridad, elderecho a la atención básica, para protegerlo del riesgode enfermar, así como para faclUtarle las condicionesfundamentales, para el pleno desarrollo de sus poten­cialidades y el logro de sus aspiraciones.

Existen aspectos que deben fortalecerse como lo son laequidad y la eficiencia. Hay necesidad de incursionaren nuevos temas como la asignación de responsab1l1­dad programática, admlnlstratlva y financiera a nivellocal: así como conclentlzar al Individuo, la familia y lacomunidad. sobre su cuota de responsabUtdades enrelación a su salud, manteniendo el Estado el compro­miso de canalizar los recursos necesarios.

PrIncipios del Nuevo Modelo

El modelo de atención propuesto pretende mantener yfortalecer los principios que han privado en la presta­ción de servtclos de salud, como reconocimiento a sulogro social. Incorporado como un derecho en todos ycada uno de los costarr1censes.

UNIVERSALIDAD:

El S.N.S deberá cubrir o proteger a todos los ciudada­nos, con sus servicios de atención a las personas y alambiente, de manera Integral, incorporándolos al SiS­tema con plenos derechos y deberes, y sin limitacionesgeográftcas. soctales. económicas o culturales.

Dicha protección deberá comprender como minimo,los servicios de promoción y prevención que actual­mente presta el Ministerio de Salud, los beneficios delRégimen de Enfermedad y Maternidad y del Régimende RJesgos de Trabajo.

Para hacer efectivo este principio, se deberán mejorarla acceslbllldad, cobertura, oportunidad, eficiencia ycalidad de los servicios que reciben los ciudadanos, encualquJer rincón del país.

I

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SOUDARIDAD:

El modelo readecuado será altamente solidario. Paraello, además de los cambios que se proponen en estedocumento, se deberá decretar la obligatoriedad de losseguros sociales (Regímenes de Enfermedad y Materni­dad y RJesgos de Trabajo]. para toda la poblaciónnacional.

Por otra parte. también será necesano Lmplementarsistemas eficientes, para el control de la evasión ysubcotlzaclón: logrando que los costarricenses contri­buyan de acuerdo con su nivel de Ingreso real.

Dichos sistemas, las medidas complementarias y lasestrategias para su desarrollo, son descritas amplia­mente en el componente denominado .Flnanclamlentodel Sistema Nacional de Salud., del Proyecto Reformadel Sector Salud.

EgUlDAD:

Constitu1rá un elemento esencial del Modelo readecua·darle Atención y estará íntimamente relacionado con elcumplimiento cabal de los prIncipios de UnIversalidady Solidaridad.

Desde el ángulo moral y ético que plantea este princi­pio, el S.N.S. pondrá énfasis en alcanzar dos metasImportantes:

a. Reducir las diferencias exJstentes en los niveles desalud, entre las distintas reglones y grupos de lapoblaclón nacional, que puedan ser evU.adas o minimi­zadas con la intervención del Sistema.

b, Asegurar la igualdad de oportunidades en el accesoa la atención Integral de la salud, oportuna, eficiente yde buena calidad, para Iguales necesidades de losusuarios.

Características Generalesdel Modelo de Atención Propuesto

INTEGRALIDAD, CONTINUIDAD Y SUJETO DE LAATENCIÓN:

El Modelo se caracterizará por un enfoque bloslcosoclaldel proceso salud-enfermedad: por una atención Inte­gral y continua de la salud de las personas y elambiente. con enfasls en las acclones de promoción yprevención, fundamentada en la estrategia de AtenciónPrimaria.

ACTA ~DICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36: NQ 1: 1993

El sujeto de la atención dejará de ser exclusIvamente elindividuo, para dll1glrla princIpalmente, a la faml1la, lacomunidad y el ambiente,

Esta Integralldad se concreta en el prtmer nIVel deatención, por medio de una oferta de servicios básicosIntegrales, los que se brindarán por medio del EquIpoBásIco de Atención Integral de Salud (EBAlS) y delEquipo de Apoyo.

POSmD.JDAD DE ELECCIÓN DEL USUARIO:

Como se ha mencionado, en el sistema actual laposlblUdad del usuario de elegir el personal de salud ylugar de la atencIón, es prácticamente nula.

El Modelo de Atención debe tener como uno de susobjetivos fundamentales, garantizar una mayor llber­tad del usuario a decir por quién y dónde es atendIdo.

51 bien es cierto que no se considera posible que a cortoy mediano plazo, el Sistema ofrezca una llbertad plenaen este campo, si es factible ampliar esa poslbllldad,por medIo de una modificacIón de las normas admInis­trativas actuales, del sistema de afiliacIón, del sIstemade contratación de los profesionales y técnicos, y,especialmente, del desarrollo de nuevas modalIdadesde atención o prestación de los servicios ambulatortasy hospitalarios.

Dentro de las disposiciones y alternativas a que setmplementalian se encuentran:

a. En una primera etapa:• Elección del médico general o de cabecera:

Toda persona podrá escoger dentro de la lista demédIcos generales del Area de Salud, en la cualresIda.

PARTICIPACIÓN SOCIAL:

El modelo readecuado de atención propiciará un cam­bio de actitud de la sociedad, con respecto a la salud,en donde ésta deje de ser un problema eminentementeindIVIdual, para converitrse en una sItuación colectiva,siendo responsabilidad de todos el mantenerla, preser­varla y mejorarla.

En este contexto, la participación socIal será amplia­mente promoVIda, para construirJuntos algo que atañea todos.

se Vlsuallzan tres áreas Importantes en donde se puedematertallzar esta participación, a saber: en el autocul­dado de la salud, en la ejecucIón de actividades y en lagestión de los servIcios.

La responsabilidad de promover e Impulsar la particI­pación social será competencia de la Dtrecclón y EquI­po de Salud del Area de Salud, quienes tendrán amplialibertad de incorporare Incentivar a las asociaciones dedesarrollo u otras organizaciones que consideren con­veniente. a que participen activamente Junto alasfuncionarios de salud, al menos en las tres áreasindIcadas antertormente, como también a definir losmecanismos más adecuados que garanticen la conti­nuIdad de esta partlclpaclón.

SISTEMA DE INFORMACIÓN:

Como requisito para asegurar el desarrollo ex1toso delNuevo Modelo. se requerirá contar con un ..SistemaNacional de Infonnaclón sobre la Salud•. unificado.sectot1al. nonnativamentedesconcentrado. que brindeinformacIón oportuna y confiable.

El desarrollo de este sistema. es malerlade uno de loscomponentes del Proyecto de Reforma del sector Sa­lud.

b,

•

Además, el SIstema for1alecerá y ampllará lasmodalIdades complementarias de atencIón (Me­dIcIna Mixta y MedIcina de Empresa), para a­quellas personas que no quieran acudir a losservicIos ambulatorIos de la C.C.S.S.

En una segunda etapa:

EleccIón del Médico EspecIalista y de los servicIosde apoyo.

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SISTEMA DE GARANTtA DE LA CALIDAD:

El concepto de garantia de calidad, sIgnIfica asegurarque las condlcJones bajo las cuales se brinda la aten­ción de la salud, son las propIcIas para lograr que elusuario de los servicios reciba el máxImo beneficio almenor t1esgo y costo. Dicho de otra manera. que recibauna atención de calidad .

Es Indudable que el reto fundamental de los servIcIosde salud en Costa Rica no es el de aumentar sucobertura, sino garantizar la calidad de la atencIón queprestan.

ACTA M~DrcA COSTARRfCENSE VOLUMEN 36: Nlll: 1993

Se considera que la mayotia de los cambios que Intro~

duce el Modelo readecuado están orientados a mejorarla calidad de los selVlclos, sin embargo, se debe diseñare Implantar un sistema que permita garantizarla. sobrela base de criterios predeterminados de racionalidadlóglco-clentíllca. oportunidad. suficiencia. Integridad,continuidad y atención personalizada.

FINANCIAMIENTO DEL MODELO:

Aunque este es un aspecto que corresponde a desarro­llar en otro componente del proyecto: se consideranecesario aportar, a modo de sugerencias, algunoselementos con respecto al origen y destino de! financla­mlentc. que le pueden brindar mayor vtab11ldad a laoperación del modelo. Dentro de ellas. una de las mástmportantes es la propuesta de que a nivel local. launidad admlnlstratlva correspondiente. Dlrecclón lo­cal. sea Ja encargada de Ja gestión de los recursos, conla responsabilidad de administrar el otorgamiento delos selVlclos Incluidos en la oferta de servicios básicosIntegrales. Las funciones de presupuestar. ejecutar yevaluar corresponderan al nivel local regional y central,según lo que se ha descnto en Jos apartados dedescentralización administrativa y reglonaltzaclón.

EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN DE LOS SERVI­CIOS DE SALUD:

La planl11caclón deberá transformarse en un procesoIntegral y partlclpatlvo, que Involucre a todos losactores sociales y los niveles admInistrativos: cada unode ellos con ámbitos de responsabilidad bien definidos.Deberá poseer además un enfoque estratégico tal quepermita Identificar prioridades, actuar sobre ellas yevaluar los resultados específicos: además que subor­dine los objetivos inmediatos a los de mediano y largoplazo.

Se requiere que la planificación sea flexible y adaptablea cada realidad local. que se desarrollen los instrumen­tos y tecnologías necesarias. para que pueda ser asu­mida por los niveles regional y local, en sus respectivasáreas de competencia: transformándose en la base dela formulación presupuestarla.

La planlflcaclón en el modelo de atención propuestodebe incluir al menos los componentes de diagnóstico.priortzaclón de problemas, Identificación de sus facto­res condicionantes. diseño y costo de alternativas desolución, presupuesto, anállsls de menor costo y decosto-efectividad. TambIén es preciso incluir en eseproceso la monitoria, control y evaluación de la gestión

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que Involucren aspectos como la prodUCCión, el rendi­miento. la satisfacción, la calidad y el Impacto de losprogramas.

DESCENTRALIZACIÓN ADMINISTRATIVA:

Como requisito para el desarrollo del modelo de aten­ción propuesto. es necesario impulsar un agres\voproceso de descentralización admlnlslraUva: variableIndispensable para poder lograr un fortalecimiento delaparato de gestión y, por lo tanto, una mejor admInis­tración de los servicios de salud a n1vel sectotial.

REGIONALIZACIÓN:

Para efectos del Ministerio de Salud y la Caja Costarri­cense de Seguro Social, el país se dIvidirá en variasreglones adminIstrativas, las cuales, a diferencia de loque sucede en la actualidad, concordarán geográfica­mente. Para ello se sugiere adoptar la división regionalde MIDEPLAN.

A. División Regional

Cada reglón se dlvidlrá en Áreas de Salud. con base enla dlvtslón polltlco administrativa del país.

Cada una de estas unidades geográficas estara consU­tuJda por uno O vanos sectores. y tendrán una pobla­ción promedio de 15 a 40 mil habitantes en zonasrurales y de 30 a 60 0111 zonas urbanas. Hasta dondesea posible, se respetará la dlvtslón cantonal del país.

Para efeclos del Sistema Nacional deSaJud, estas áreasserán la base geográfica de los Sistemas Locales deSalud (SILOS).

Dichas áreas serán la sede de las Direcciones Localesde Salud. unidades administrativas básJcas. Estasunidades estarán a cargo de un director o gerente y deun equipo técnico y adminIstrativo, que tendrán bajosu responsabilidad toda la red local de serv1clos deatención a las personas.

B. Sl..tem.... Lo<:ale.. de Salud

Todas las Instlluclones del Sector que ejecuten progra­mas a nivel de un Area de Salud. deberán coordinar eintegrar esfuerzos y recursos, para confonnar un ver­dadero Sistema Local de Salud, bajo la rectoría delMinisterio de Salud, con participación activa de todoslos sectores sociales que IntelVlenen directa e indirec­tamente en el desarrollo de los programas de salud eneste ntvel.

Niveles de atención:

AcrA M:¡;;OICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36: NQ 1: 1993

Fonna de entrega de los servicios:

Primer nivel de atención:

Deberá ofrecer los servicios básicos de salud. cuyosproveedores serán los que confonnan el Equipo Básicode Atención Integral. Estos servlclos se ofrecerán anivel domlclllarlo. comunitario. en establecimientoseducativos, en las consultas externas de medicinageneral de clínicas, en centros y puestos de salud, enconsultortos comunales públicos y prtvados, así comoen centros de trabajo.

Los establecimientos típicos de este nivel de atenciónserán los puestos de salud y las clínicas de atenciónIntegral tipo 1, 2 Y 3. como también la consulta demedicina general de las clínicas tipo 4 Yde los hospi­tales periféricos y regionales. Los actuales centros desalud. funcionarán como clínicas de atención Integraltípo I Y 2.

Segundo nivel de atención:

Brtndará apoyo al anterior, ofreciendo intervencionesambulatorias y hospitalarias por especialidades bási­cas; medicina Interna. pediatría, glnecoobstetrlcla.psiquiatría y clrugla general, pero adicionalmente dealgunas subespecial1dades como neonatología, otorri­nolarlngologia, ortopedia, cardiología. dennatología,oftalmologla u otras. según el perfil epidemiológico dela población. Los hospitales que corresponden a estenivel de atención contarán con quirófanos dotados delpersonal y del eqUipo Idóneos para realizar clrugiamayor poco compleja. Los establecimientos típicos deeste nivel serán las clínicas 4 y los hospitales periféri­cos 1, 2 Y 3.

Tercer nivel de atención:

Proveerá servicios ambulatorios y de internamiento entodas las demás subespeclalldades, como son: gastro­ehterologia, endOCrlnologla. a1ergología. urología. vas­cular periférico, hematología. nefrología, Infectologla,neurología y fisiatría: además de intervenciones máscomplejas en las especialidades y subespeclalldadesincluidas en el nivel anterior. También brindará servi­cios de apoyo, diagnóstico y terapéutico, que requierende alta tecnologla y grado de especialización. segúnnivel de complejidad. Los establecimientos típicos sonlos hospitales regionales y nacionales, generales oespecializados.

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En el modelo readecuado de atención, la entrega de losservlclos se reallzará en la red pública de estableci­mientos; eliminando las duplicidades existentes y me­diante el uso racional de todo el recurso fislco. humanoy tecnológico de que dispone el país.

Lo anterior Impllca. entre otras cosas, ofrecerle a losusuarios nuevas opciones de atención, y a nivel deadministración, modalidades de gestión de los servi­cios públicos, las cuales se desarrollan en otro compo­nente del Proyecto.

Programas Prioritarios

Teniendo como base la situación de Salud del país, sedefinieron doce prioridades nacionales que se detallana continuación:• Problemas o necesidades de atención relaciona­

das con el embarazo. parto y puerperio. afeccio­nes del período perlnatal;

• Infecciones respiratorias agudas;• Infecciones intestinales:• Hipertensión arterial, enfermedad Isquémica y

enfermedad cerebrovascular:• Cáncer de CéIVix y cáncer de mama:• Enfermedades y trastornos mentales;• Problemas y deficiencias del desarrollo Integral

del niño, violencia y abuso;• Enfennedades prevenlbles por vacunación;• PlanUlcación Familiar;• Problemas bucodentales;• Accidentes y envenenamiento;• Tabaquismo y farmacodependencia.

Para dar respuesta a los problemas y necesidadesdescrttas anteriormente, se ha definido un Programade Atención Integral de Salud, que para efectos práctí­cos se ha subdividido en 5 programas específicos, quedeben desarrollarse en fonna coordinada por la red deservicios en todos los niveles de atención, Programa deAtención Integral del niño, Programa de Atención Inte­gral del adolescente, Programa de atenclón Integral dela mujer. Programa de AtencIón Integral del adulto,Programa de Atención Integral de la tercera edad y elPrograma de Atención al Ambiente.

Dichos programas están Interrelacionados entre sí conactividades de promoción, prevención, recuperación yrehabllltación. dirigidas a grupos específicos segúnedad y género.

A=A M1':mcA COSTARRICENSE VOLUMEN 36: N°1; 1993

Para garantizar su adecuado desarrollo. todas lasact1vldades inclUIdas en ellos. deberán coordinarse yser apoyadas por el segundo y tercer nivel de atención.

Durante la ejecución del presente proyecto y una veznormaUzados en el nlvel central. todos los programasserán adaptados a las necesidades regionales y locales.de acuerdo Con los diagnósticos de cada Área y Reglónde Salud.

Or¡anlzacl6n y Funcionamiento de la Atenci6nen el Primer Nivel de Atencl6n

Atencl6n Integral del niño (0-9 años)

• Consultade creclnúentoy desarrollo (esUmulaclóntemprana)

• Atención de la enfermedad• Vacunación• Salud oral Integral• Rehabilitación• Captación y segulrnlento de niños en riesgo

slcofislco y social• Captación temprana del recién nacido.

Atención Integrsl del adolescente (l0-19 años)

Atención Integrsl de la mujer

Atencl6n Integral del adulto (20-59 años)

• Consulta de creclrnlento y Desarrollo(estlmulaclón temprana)

• Vacunación• Atención de la enfermedad• Salud Oral Integral• Rehabilitación• Atención y or1entactón en antJconcepción• Educación sexual• Captación y seguimiento de grupos en riesgo• Identificación y seguimiento de problemas

mentales.

Atención prenatalAtención y or1entaclón en antJconcepclónVacunaciónAtención odontológicaCurso de preparación sicofisica para el partoAtención posnatalConsulta de morbilidad propia de la mujerDetección de cáncer de cérvixDetección y segulrnlento de cáncer de mamaDetección y valoración básica de la pareja InfértllPrevención y detección de riesgos y enfennedadeslaboralesDetección y referencia de la violencia y agrestón ala mujer. en todas sus fannasRehabilitación.

••

•

•

•

•

•

••

•

•

••

Con base en el .Programa de Atención Integral deSalud. descrito. se ha definido la oferta rntnlma quedeberá garantizar el primer nivel de atención a todoslos habitantes del país. independientemente del áreageográfica donde residan y de sus condiciones socloe­conómlcas.

La descripciÓn de las bases organlzatlvas y funcionalesdel Primer Nivel de Atención. se efetuará por medio delos stgrnentes aspectos:• Oferta de servicios básicos Integrales• Confonnaclón de Equipo de Salud (Equipo Bási­

co de Atención Integral en salud y Equipo deApoyo)

• Responsabilidad y funciones del EqUIpo de salud(generales y especificas por programa)

• Forma general de trabajo• Ubicación del Equipo de Salud• DescJipclón de la red de semelos del primer nivel

y• Sistema de referencia y contrarreferencIa.

Como se mencionó. la readecuac16n del Modelo esta­blece y organiza la atención en tres niveles; íntimamen­te relacionados entre síy que deben trabaJar de maneramuy coordInada y eficiente. teniendo como base laestrategia de Atención Primaria de la Salud. paraasegurarle a la población una atención oportuna.Integral y continua. tanto en el sentido vertical comohortzontal.

Oferta de servicios integrales en el primer nivel deatención

Dicha oferta conslsUrá. en un "Programa de Atenc\ónInlegral Báslcolt, que contendrá como mínimo:

••••••

VacunaciónAtención de la enfennedadDetección y seguimientode enfermedades crónicasRehabilItaciónAtención odontológicaPrevención y delecclón de riesgos y enfennedadeslaborales.

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A=A MI':DICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36: N° 1: 1993

• Control y tratarnlento básico de problemas desalud mental

• Atención y ortentaclón en anticoncepclón• Detección y seguimiento de enfermedades

transmisIbles.

Atencl6n Integral de la Tercera Edad

Desde el punto de vista conceptual, las respuestas a laspreguntas planteadas anteriormente. dan comoresultado la definición de un recurso mínimo que seráposible asignar a grupos relaUvamente pequeños de lapoblación y, por exclusión, la Identificación de unrecurso profesIonaly técnico, que deberáser compartidopor conjuntos de habitantes más numerosos,

Actlvidade. generale. para todoa loa grupo.

• Educación y promoción de la salud• VlgUancla epidemiológica• Referencia y contrarreferencia de pacientes• Protección al ambiente humano• Promoción de la partlclpaclón social• Promoción de la participación lntersectortal• Docencta e Investigación.

Para denominar ambos equipos en este documento. serescatan dos términos usados en vartos proyectos deatención ambulatorta, desarrollados o apoyados porlas Instituciones de salud del país:

•••••

Detección y control del enfenno crónicoDeteccIón y seguimiento de grupos de rtesgoAtención de la enCennedadRehablUtaclón dento-maxllo CaclalRehablUtaclón.

•

•

Equipo BásIco de AtencIón Integral de Salud(EBAlS), el cual Identifica el recurso mlnlmo quepuede ser asignado a poblaciones de 3500-4000habitantes,

Equipo de Apoyo: que denomina al conjunto defunclonartos del Área de Salud, que deben sercompartidos por toda la población de esa área, eInclusive. en zonas poco pobladas. ¡x>rdos o másáreas.

La ejecución de este programa básico seráresponsabilidad casi exclusiva del Equipo de Salud delÁrea, según se define más adelante.

Conformacl6n del equlpo de salud

El desarrollo de los servIcIos de salud alcanzado por elpaís, por una parte. y por otra, los problemas deacceslblUdad, oportunIdad y Calta de continuidad de laatención que sufren Importantes sectores de lapoblacIón, especialmente en zonas rurales y urbano­marginales; así como la necesidad de un cambio en elenfoque y estrategias de atención - lo cual Incluye lavoluntad política de asegurarle a todos los ciudadanosel acceso a la oferta básica de servlcios-, plantean lanecesidad de responder, entre otras. las slguJentespreguntas:

• ¿Qué tipo Ycantidad de recurso humano en saludestá el Estado en capacidad de asignarle, cómomínimo yen Igualdad de condiciones. a todas lascomunidades del país?

• ¿Cuál esel tamaño mínimo del grupo de personas.al cual se le puede asignar dicho recurso?

• ¿Qué tipo Ycantidad adicional de recurso humanoes necesarto para asegurar la prestación de unaoferta básica Integral de servicios, que deberá sercompartida por grupos mayores?

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Al conjunto total de EBAlS de un Área, más losIntegrantes del Equipo de Apoyo, será llamado Equipode Salud, Este recurso, para lograr una atenciónIntegral en sentido vertical y horizontal, será reforzadoo complementado. con los equipos de salud de carácterregional o especializado (segundo y tercer nivel deatención), cuya constitución será definida durante laejecución del componente. para lo cual se handesarrollado los términos de referencia.

Constitución del EBAIS:

Para el caso de Costa Rica. se definió como recursohumano mínimo al médico general. a la auxiliar deenfennería y al técnico de atención primarta.

La presencladel médico en el EBAlS, se definió tomandoen cuenta el perfil de salud y los problemas priorltartosdel país: la disponibilidad de recursos y las expectaUvasde la población.

Tomando en cuenta los mismos crtterios y las necesi­dades de personal auxiliar que generará la aCUvldaddel médico Oabores admInistrativas, curaciones. in­yectables. asistencia durante procedimientos. vacuna­ciones. etc.); asi como las expertencias nacionales enlos programas de salud comunltarta y rural, desarro­llados bajo las estrategias de atención prlmarta. se haestablecido la necesidad de que el médico esté apoyado

A=A ~D1CA COSTARRICENSE VOLUMEN 36: N°1: 1993

por una auxll1ar de enfermeria y, al menos, por untécnico de atención prtmarla.

Se debe entender que lo anterior, especialmente encuanto al número de técnJcos de atención primaria, esel núnlmo y constituye un promedio. Podran existircomunidades que requieran más de un asistente, o porel contrario que no requieran ninguno.

En cuanto a la dIsponibilidad actual de auxlllares deenfermeria, a nivel ambulatorio, existe un númeroadecuado, pero no pasa lo m1smo con los técnicos deatención primaria, de los cuales hay un déflcit. Sinembargo, se consIdera que esta brecha puede sersuperada a cario plazo por el sistema, a un costo muybajo.

Conformación del equipo de apoyo

El equipo de apoyo estará Integrado por. trabajadorsocIal, nutrtclonlsta, médico de famllla, enfermerageneral, odontólogo, farmacéutico y m1croblÓlogo.

Al Igual que le puede ocurrir con el EBAlS, el tipo ycantidad de recurso humano del Equipo de Apoyopodrá ser modificado. permanente o transitoriamente,para atender necesidades y problemas de salud espe­cificas de una área o sector. según sus característicasparticulares.

ResponsablUdades y funciones del equipo de salud:

De acuerdo con las prioridades nacionales, asi comolos programas prioritarios, la propuesta de readecuaclóndel modelo deflnló las actividades bajo la responsablUdadde cada uno de los m1embros del EBAlS y del Equipo deApoyo, por programa.

responsabllldad: la elaborac1ón de un plan local desalud; eladecuadodesarrollode los procesos de controly evaluación de los resultados obtenidos y de la calidadde los servicios prestados: el trabajo en equipo y laejecución cuidadosa y coordinada de sus accionescotidianas.

Una de las caracterisUcas negativas del actual modeloque se deberán superar, es el predom1nlo del trabajo yla responsabilidad Indlvldual.

Dentro del funclonam1ento propuesto, el trabajo enequipo y la responsabllldad grupal. constituirán unode los ejes centrales.

Lo anterior no sólo se logrará con una integraciónmultldlsclpllnarta del Equipo de Salud, sino que tieneque ver con cambiOS fundamentales en el proceso dediagnóstico, plantllcaclón local y en la forma deorganización y entrega de los servicios. Dentro de cadauna de estas fases, el modelo propuesto debe perm1t1ry exlgtr los aportes complementarlos entre sí, de losprofesionales y técnicos en ciencias de la salud ydIsciplinas sociales, que conformen el EquIpo de Salud.

Un agresivo proceso de Inducción y capacitación, queincluya la entrega de guías de apoyo, será requlsltoIndispensable para asegurar el éxito del desarrollo delProyecto.

Ubicación del equipo de salud:

Ubicación del EBAIS:

La ubIcación de los EBAlS. en la red de servicios delprimer nivel de atención. en una determinada área desalud, se efectuará de acuerdo con los siguientescriterios básicos:

Es Importante señalar que las actividades deflnldaspermItirán que toda la población reciba la OfertaBásica de servicios Integrales.

Forma general de trabajo del equipo de salud

Para poder cumpUren fonnaadecuada con las funcionesy actiVIdades descritas en el punto anterIor, el conjuntode los EBAlS más el Equipo de Apoyo, bajo la Jefaturade la Dirección del Área de Salud, deberán efectuar untrabajo slstemáUco y riguroso desde el punto de VIstametodológico.

Lo anterior impUca un conocimiento detallado,periódIcamente actualizado. del sectory el área bajo su

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•

•

•••

•

•

Tamaño, densidad y distribución geográfica de lapoblacIón.Cantidad, tipo y dlstrlbuclón de los establecl­m1entos de la red.Vías de comunicación y accesibilidad a dicha red.CanUdad y tipo del recurso humano disponible.Equidad en la dlslrtbuclón de los recursos deacuerdo con las necesidades de salud de cadacomunidad.Política InsUtuclonal de utilizar Infraestructuradel menor costo posible, para brindar la atenciónambulatoria.Costo·beneflclo y economías de escala.

ACTA Mll:D1CA COSTARRICENSE VOLUMEN 36; N° 1; 1993

a.

b.

c.

De manera general y como ejemplo se puedenmencionar las sigUIentes posibilidades;

En áreas urbanas de alta densidad poblaclonal:la mayoría de los EBAlS estarán localizados enclínicas tipo 111 o IV. Desde aquí los técnicos desalud comunltana se desplazarán a los sectores(antiguas áreas de salud comunitaria) seleccio­nados como pnontanos. para efectuar las visitascotidianas.

Los aux1llares de enfermería y los medlcos brln­darán sus servIcios pnnclpa1mente en la clínIca.pero saldrán a realizar visitas domJcUlares uotras actividades comunltarias. según programade trabajo.

En áreas urbanas con sectores de población semirural o muy alejados del centro de población: lamayor parte de los EBAlS. estarán en la cllnlca deatencIón Integral tipo l. 2 Y 3. pero algunos deellos se podrán ubicar en los puestos de salud enforma permanente o. en su defecto. efectuaránvisItas penódtcas. especialmente sL dIchos sectorescuentan con una población Igualo supenor a los4.000 habitantes o están muy alejados de laclínica central.

De acuerdo a1 estudJo preUrnJnar efectuado. elnúmero de EBAIS que se propone que se ubiqueen puestos es de 23. lo que significa el 6% de lospuestos existentes.

En áreas rurales y rurales dispersas: los EBAlS.estarán dlstrlbuldos en las clínicas tipo l Ypuestosde salud del área. de acuerdo con los cntenosseñalados. Desde ahí se desplazarán. de acuerdocon un cronograma de giras. a comunidades máspequeñas y con poca accesibilidad al puesto oclínica sede.

El técnico de salud comunitaria. Independiente­mente del lugar donde esté el médico. podráubicarse en el puesto de salud de la comunidadque más lo requiera. dentro del sector que lecorresponde al EBAlS. y desde ahí efectuará susdesplazamientos. según las pnondades defini­das en el Plan Local de Salud. Utilizando comobase de esta actividad. toda la expenencla acu­mulada por muchos años por parte del Ministeriode Salud y la Caja Costarrlcense del SeguroSocial. en las zonas rurales del país.

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Los antenores no serán cntenos Infiex:1bles. sinoque aún en la zona urbana. cuando se plantee lanecesidad de tener que abl1r una nueva clínica.se valorará la poslbllldad de construIr. en lugarde un gran edUlclo de atención masiva y centra­lizada. una red de puestos de salud Con unapequeña clínica central que brlnde los servIciosespecializados y de apoyo; tal y como se estáexpertmentando por parte de la C.C.S.S.• enproyectos propios o ejecutados por medio dealgunas cooperativas.

U1blcaclón del Equipo de Apoyo:

El eqUIpo de apoyo estará ubicado en el centro demayor complejidad de atención ambulatoria del áreade salud; desde donde coordinará sus accionesIntramuros y extramuros, con los EBAl5 responsablesde todos los sectores del Área.

Cuando en una misma área de salud existan doscentros del mismo o similar nivel de complejidad. ocuando dos áreas compartan todos o parte de losintegrantes de un Equipo de Apoyo. el director odirectores de área o áreas, respectivamente, definiránel programa de visitas u horarJos de atención en loscentros respectivos.

De igual manera se procederá. cuando sea necesarioque el Equipo de Apoyo o parte de él. se tenga quedesplazar a centros de menor complejidad.

Descripción de la red de servicios del primer nivelde atención:

Aunque no se puede hacer una relación directa entrelos nIveles de atención y complejIdad de losestablecimientos donde se brindan los servicios. 10cierto es que siempre existe una detennJnada basefistca donde éstos se prestan. Además, se debe tener encuenla que es frecuente que. en un mismo nivel deatención. existen centros de diferente complejidad ocapacidad resolutiva.

Una forma de superar el problema conceptual queestas diferencias suelen producir. y lo más Importante.contribuir a reducir las dlflcultades prácticas eInequldades que se presentan cuando. en Igualdad decondiciones. existen comuntdadesque se ven obl1gadasa acudir a centros de menor compleJidad. consiste enconceptuallzar y organizar los establecimientos enforma de RED. de manera que. aunque una comunidad

ACTA ~OICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36; N°l: 1993

no posea una unidad médica de medJana o alta comple­jidad. pueda acceder a ena cuando así lo requiera.

Es bajo esta versión que se define la red de servicios delprtmer nivel de atención. como el conjunto de estable­ctrnJentDs de mayor o menor capacidad resolutiva deuna Area de salud. que brindan servicios básicosambulator1OS de promoción, prevención, recuperación,rehabllJtaclón y atención del ambiente. de una maneraestrechamente coordinada y ellclente. De tal forma quetodos los habitantes de esa área. tengan Igualdad deo¡x>rtunJdades cuando lo necestten. para acceder alservicio de mayor capacidad resolutiva.

La red del prtmer nivel de atención estará constituidapor 6 llpos de establecimientos que en orden decomplejidad son:

• El puesto de salud rural• El puesto de salud• La clínica de atención Integral tipo 1• La clínica de atención integral tipo 2• La cHotea de atención integral tipo 3• La clínica de atención Integral llpo 4.

Además, la labor de dichos centros estará complemen­tada por 3 establecimientos de carácter especial oparticular. cuya capactdad resolutiva se sitúa entre elpuesto de salud y la clínica tipo 1:

• La unidad médica móVil• La unidad móvil odontológica• El consultorio odontológico escolar.

La clínica tipo 4 se Incluye de manera provisional.hasta tanto se dellna la conformación del segundo ytercer nivel de atención; ya que por una parte dicho tipode clínica es. en el Area Metropolitana, el establec1m1entotiptcodel prtmernivel: pero porotra , contiene elementosque la sitúan cerca de un nivel Intermedio.

Con la nueva organización de la red de servicios que sepropone, los actuales centros de salud del MlnislerlodeSalud, funcionarán como cHnlcas de atención integraltipo I o 2, de acuerdo con la capacidad resolutivaactual.

Sistema de referencia y contrarreferencia:

Con el objetivo de reduclr la demanda de servicios enlos establecimientos más complejos e Incrementar lacapacidad resolutiva del nivel primario de atención: ycon el propósito de asegurarle al paciente una atención

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contlnuaeintegral, tanto horlzontalcomoverUcalmente.se desarroUará el siguiente modelo de referencia ycontrarreferencia. el cual deberá ser nonnallzado enforma especíllca para cada Reglón y Área de Salud, y deacuerdo a si se trata de casos de urgencia o elecUvos.

a. Casos de urgencia:

Cuando se trate de situaciones de emergencia, duranteel horario hábil, el usuario podrá sol1cltar servicios enel establecimiento más cercano al lugar donde seencuentre. SI a cntet10 del personal corresponde sumaurgencia y puede resolverse en ese nivel. se le proveerála atención requerida. si no es una urgencia se sol1cltaráal paciente que acuda al médico del EBAlS correspon­diente. SI el problema de salud no puede resolverse enese centro. se confeccionara una referenc'a para elestablecimiento que posea la capacidad resolutivaadecuada; en donde una vez atendido o egresado elpaciente. se elaborará una contrarreferencia paraInformar al EBAlS la conducta seguida y los cuidadospostenores.

Durante el horario no hábl1 el usuario podrá acudir alos establecimientos dotados de servicios de urgencias(según decreto No. 19276-5), para recibir atención.

Independientemente del nivel de complejidad delestablecimiento que provea la atención final al paciente.éste deberá elaborar una referencia para el EBAlS.Indicando lo actuado y las condiciones del alta.

b. Casos electivos:

Cuando se trate de situaciones elecUvas. antes que seproduzca la referenda, el paciente deberá ser evaluadocon el Médico de Faml1la correspondiente, que formeparte del Equipo de Apoyo del Área de Salud.

Paraestos casos, será posible la comunicación telefónIcao radiofónica para decidir la conducta, ésto si existieraduda respecto a la necesidad de transfet1r al paciente.

En todos los casos, la atención de un usuario en losniveles de atención secundarto o terciario deberáconsiderarse transltot1a; y una vez resuelto el problemao estabilizado. la persona deberá ser -contrarrefendo.al nivel pnmano, con la Información correspondiente.

Como parte del proceso de parUcipación social ensalud, siempre que sea posible. el propio usuariodeberá llevar la referencia o contrarreferencia. Sino.

Ac:rA Me;OICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36: N° 1; 1993

podrá enviarse utilizando el servicio de correoinstitucional o nacional.

Para que el sistema funcione adecuadamente. seránecesario desarrollar mecanismos de control y dereclamo de contrarreferencias y mantener copias de lasmJsmas en el sitio donde se ortglnaron.

En lo que respecta al traslado del paciente con unaemergencia, la AdministracIón asumirá el coslo deéste, ya sea proveyendo el servicio o comprándolo aterceros (porejemplo: Cruz Roja) , según los mecanismosvigentes. Cuando se tratare de una referencia electiva,se cancelará el costo de transporte al usuano según lanonnatlva VIgente.

Consideraciones Finales

Para concluir, se deja constancia de que el paso de unmodelo predominantemen te asistencial como eldescrllo, hacia el modelo propuesto de atención Integraly programada, que uUltce la estrategia de AtenciónPrimaria. es su más amplia y pura expresión, no sepuede dar de la noche a la mañana, sino que Implicagenerar un proceso progresivo, fiextble y dinámIco, decambio en los sistemas de Interactuaclón y en lasactitudes, de los rnJembros del eqUipo de salud, de lasInstituciones y de los usuarios.

Por tanto. y como todo proceso de cambio, se requiereque todo el desarrollo del Proyecto, se acompañe de unplan de capacitación, inducción e Información, dirigidoa todos los actores de cambio.

mas operativos y funcionales adecuados a las principa­les funciones InsUtuclonales y finalmente, mediante eldesarrollo de una estrategia de cambio y moderniza­ción que garantice una producción de servicios decalidad y eficiencia para la población beneficiaria.

PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN ELFORTALECIMIENTO INSTITIJCIONAL

La organización que se adopte, tendrá que hacer vált­dos los prtnclplos filosóficos de la segurtdad social quele dieron su fundamenlo.

• SOLIDARIDAD: Aporte proporcional de recursossegún la economía de Jos ciudadanos.

• UNIDAD: Derecho de protección única y generalpara promover y preservar la salud en el marco deun funcionamiento Institucional Integrado.

• UNIVERSALIDAD: Protección a las personas stndistinción de ninguna naturaleza que poslbllttala parUclpaclón de todos los ciudadanos del país.

• IGUALDAD: Tralo equttaUvo e Igualttarlo a todoslos ciudadanos sIn ningún Upo de distinción.

• OBLIGATORIEDAD: Contribución forzosa paraafrontar las consecuencias derivadas de los ries­gos y para promover acciones para la salud.

PRINCIPIOS DE LA D1RECCIONALIDAD

• EFICIENCIA ORGANIZACIONAL: UtilizacIónracional de los recursos, con énfasis en los nnan­cteros. por cuanto su comportamiento que sevtslumbra para los próxtmos años, exJge unaadministración sana y prudente.

En la propuesta de fortaleclmlenlo organlzaclonal querequtere la Institución, para cumpltr con una presta­ción o¡x>rtuna. d1s¡x>nlble y accesible. es necesarto quese apliquen los siguiente principios generales quegUiarán su transfonnactón:

COMPONENTE FORTALECDUENTOINSTITIJCIONAL DE LA C,C,S,S,

La fonnulaclón del componente de FortalecimientoInsUtuclonal de la C.C.S.S., como parte del Proyecto deRefonna del Sector Salud, está planteado sobre la basede producir un desarrollo de la organización institucio­nal que le pennlta acompañar los procesos de cambio,que en materta de prestación de servicios de salud conun enfoque Integral. debe afrontar en los próxJmosaños.

OBJETIVO GENERAL

El objeUvo general de este componente es el de fortale­cer y desarrollar la estructura y organización funcionalde la CCSS, para que pueda cumpltr eficientemente laMisión de la Institución, mediante una readecuaclónde su organización y estructura. el desarrollo de slste-

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•

•

DESCENTRALIZACiÓN ADMINISTRATIVA: 0­Iorgamlento de la capacidad resolutiva a nivellocal, que perrnJta la toma de decisiones para laresolución de los problemas en el mismo lugardonde éstos se presentan.

ATENCION INTEGRAL: Ejecución de programasen las áreas de prevención, promoción. recupera-

ACTA MI':mcA COSTARRICENSE VOLUMEN 36: N°1; 1993

Misión institucional

Objetivos Institucionales

de ServicIos Integrales de Salud. Servicios de Pensio­nes y GesUón F.lnancJera.

Otorgar a la poblacIón costarrtcense servicIos Integra­les de Salud y de PensIones. con oportunidad. calIdady equidad. mediante una efectiva administración delseguro SocIal. a fin de contlibulr al bIenestar Bloslco­socIal y económ1co del indIvIduo. la fam111a y en conse­cuencIa al desarrollo socIal y econ6m1co del pais. LaInstitución debe velar por la correcta y transparenteutlllzacl6n de los recursos financieros. de tal forma quese garantice que los seIVlclos que se suministren seajusten a los recursos disponibles. provenientes de lasobligaciones que el Estado, patronos y trabajadoresdestinan a cada seguro.

Garantizar una atención Integral para la salud.a parUr de la complementartedad y coordlnacl6nde los programas de atencl6n a las personas yenmarcados en los recursos que aporta el Estado.]05 patronos y ]05 trabajadores. Para el seguro deenfermedad y maternidad. a fin de contribuIr albIenestar Bloslcosoclal dellndMduo. la familIa yla comunidad.

•

TRANSPARENCIA EN LA ADMINISTRACIÓNFINANCIERA: La recaudacIón correspondIente acada seguro (Enfermedad y MaternIdad e Invali­dez. Vejes y Muerte) se empleará únIca y exclusi­vamente en los fines para los cuales fue creada.no pudiéndose traspasar recursos entre ambosseguros. según lo establece la Ley ConsUtuUva.

ESPECIALIZACIÓN FUNCIONAL: OtorgamIentoa las áreas de la nueva organiZación (sistemasfinancieros y s1stemas de servicios) de una espe­clallzacl6n y competencIa que las hagan máseficIentes. y por lo de más. eficaces en su admi­nistración y prestación de los semeJos. Jo cual vaen beneficIo de la poblacIón costarrtcense engeneral.

cl6ny rehabUltacl6n de la salud. con fundamentoen una adecuada dlstlibucl6n de los recursos. deuna clara deflnlcl6n de los niveles de referencIa ydel perfil epldem1ológlco.

ADMINISTRACIÓN INTEGRAL: Planteam1entodeun modelo de organlzacl6n que responda slste­mátlca.mente al proceso de administración Inte­gral. medIante la funcionalidad de Jos sistemasde servicIos y financieros.

•

•

•

• CALIDAD TOTAL EN LA PRESTACIÓN DE LOSSERVICIOS: El [unclonamlento y operacl6n de lanueva organización deben responder prtmordlal­mente a una atención Integral en salud, en dondea la persona. al enlrar al sistema. se le garanUceuna atencl6n de calidad. ágIl. oportuna e IndIvI­dualizada.

• Proteger económIcamente a la poblacl6n. ante elrtesgo de la Invalidez. durante la vejez y a losbeneficiarios en caso de muerte del asegurado.enmarcados dentro de los recursos que aporta elEstado. los patronos y los trabajadores para elseguro de Invalidez. Vejez y Muerte.

PERFIL FUNCIONAL

En este apartado se Incluye el perfil funcional que daráel marco general de [unclonamlento de la C.C.S.S..para el cumplimIento de los obJeUvos InsutuclonaJes ycomo producto de la apllcacl6n de las poliUcas nacIo­nales. sectorIales y las Internas de tipo estratégIco ycomo un componente esencial del Sistema Nacional deSalud.

• Generar una administración transparente y efi­c1entede los recursos financieros provenlelites delas obligaciones del Estado. los patronos y lostrabajadores. para los seguros de Enfermedad yMaternIdad. y de Invalidez. Vejez y Muerte. QuepermIta el financIamiento de los Sistemas deSalud y PensIones.

Funciones Institucionales

Este perfil funcional contempla la misIón. los obJellvosy las funciones sustantivas en el ámbito institucional.Este perfil será el Insumo básico para definir en formaespecífica. los perfiles funcIonal y estructural. la es­tructura orgánica y los recursos humanos requeridospara el funcionamiento de los Sistemas Institucionales

• Brtndar servicios Integrales de salud. con cali­dad. oportunidad, accesibilidad. disponibilidad.continuidad y sentido humanísUco. sustentadosen una organIzacIón dinámIca. tleXible, auwsufl­ciente en su gestión y con recursos adecuados.para contrtbulr al bienestar bloslcosocia1 de lapoblación.

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AcrA M¡;;OICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36: NQ 1: 1993

• Suministrar la protección económJca contra losriesgos de invalidez. vejez y muerte y las presta­ciones en salud al asegurado y su famUla. conbase en una organización dinámica. Ilexlble yautosuficiente en su gestión y con recursos ade­cuados. con ellln de garantizarles una proteccIónbásica de tipo económico y contribuir al bIenestardel indiViduo y su famllla.

• Desarrollar un sistema de admJnistración derecursos financieros transparente. para los segu­ros de Enfermedad y Maternidad e Invalidez.Vejez y Muerte. que Involucre programas de in­gresos con un efectivo control patronal, egresos einversiones. sustentados en una organizacióndInámica. Ilexlble. autosul1clente en su gestión ycon recursos adecuados que permitan obtenerlos mejores lndlces financieros. con el fin deatender oportunamente el pago de las prestacio­nes y distribuir racionalmente los recursos finan­cieros a los sistemas de servicios de salud y depensiones.

COMPONENTE FINANCIAMIENTO

El sector salud en Costa Rica, está constituido princi­palmente por el Ministerio del Salud y la Caja Costarri­cense de Seguro Social. la cual administra los segurosde Enfermedad y MaternIdad e Invalidez. VeJezy Muerte.Tradicionalmente el MinIsterio de Salud se ha orienta­do hacIa la atención de la salud en el nivel primario, entanto la Caja. se ha ocupado fundamentalmente de laatención de la salud en los niveles secundarto y tercia­rio. admlnlstrando la mayor parte de la Infraestructurade serVIcios de salud existente en el pals. Sin embargo.la Caja también desarrolla acciones en el nivel primariode la atencIón, particularmente en el campo de laprevención.

ma de salud. por lo que deben establecerse losincentivos económJcos y no económJcos que per­mitan lograr la universalización de la coberturacontributiva.

• El Estado como tal debe financiar el costo de lasalud de los Indigentes con cargo preferenclal­mente a los Lmpuestos generales de la nación ydebe financiar en fonna subsldlarta y solidaria.las prestaciones de salud d1r1gldas a las personasy orientadas esencialmente a benellclos de tipopúblico (programas preventivos o de nivel prima­rio en general) y aquella parte del costo de lasalud que los trabajadores más pobres no pue­dan financiar. lo mismo que la rectoría y demásprogramas a cargo del Ministerio de Salud.

• Los empleadores deben financiar una parte pro­porcional del costo del seguro de salud.

• Las personas. por su parte, deben contrtbuir alfinanclarnJento, a través del seguro social me­diante un fondo de reparto admInistrado soltda­rlamente, que pennlta un sistema de salud inte­gral e Igualttario a todos los allllados del segurosocial. Las personas a su vez podrán contribuir alfinanciamiento mediante ca-pagos y en funciónde la modalidad de atención que se use (sislemade Ubre elección).

En relación con el sistema de coUzaclones. los paráme­tros actuales del modelo actual de Ilnanclamlentoestablecen:

• La contrtbuclón del asalariado del 5.5 % sobre susalarlo.

• La contribución del pensionado del 4.75% sobresu pensión.

El modelo de Ilnanclamlento del sector salud de CostaRica, contempla escenclalmente la participación del'Estado como patrono y como tal, de las personas, y delos empleadores. Por otro lado, los principios funda­mentales que gulan el seguro social en Costa Rica y enconsecuencia el sistema de salud, son el de la Univer­salidad. Obltgatorledad. Integralldad, Igualdad y SoU­darldad.

El modelo de Ilnanclamlento contempla los siguientesaspectos:

•

•

•

•

La contribución del Independlenle que va del4.75% al 13.25% de sus Ingresos.

La cuota patronal del 9.25 °lÓsobre las remunera­ciones reales de sus lrabaJadores.

La cuota de los fondos de pensiones del 7.75 %sobre las pensiones que otorga.

Las contribuciones del Estado.

• Todos los trabajadores. dependientes o Indepen­dIentes. contribuyen alllnanclamlento del slste-

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El esquema así dellnldo. ha generado fuerles Incenti­vos para evadir las cotizaciones al seguro. por la vía de.

ACTA MeDICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36; N· 1; 1993

disminuir los niveles de renta declarados respecto a losniveles reales. por la vla de no aftl1ar a grupos detrabajadores y en el caso de los independientes, por lavla de marginarse de dicho seguro.

Por otra parte. la Caja ha desarrollado y administra enla actualldad. un sIstema de facturacIón que le hapermitido disponer de un nlvel de recaudacIón y decontrol. que reqUieren ser mejorados para aumentarsu eficiencta. por10 cual se hace necesario efectuar unarevisión Integral del Sistema de Facturación en gene­ral. con el fin de readecuarlo y fortalecerlo,

En lo que se refiere a la asignación y admJnJstraclón delos recursos, se busca mejorar la asignación y controlde los recursos y evaluar los resultados de la gestión enlos diferentes niveles. Es por ello que se consIderanecesario el establectrnlento de sistemas Idóneos quem1dan en fonna oportuna la eficiencia y eficacia en eluso de los recursos.

Con el propósito de establecer y evaluar la utilizacióny ejecución de los recursos astgnados en los dIferentesestablecimientos de salud y lo que deberla realizarse deacuerdo con la capacidad operativa y de recursos, laCaja requIere de un sistema de costos hospitalarios yevaluación económica de los programas de salud en lasdiferentes unidades. así como la evaluación económicade los dlferentes servicios que se prestan a las comu·nldades.

Por lo tanto. y en virtud de la Integración que seproducirá de todas las acciones de salud dirigidas a laspersonas, a cargo de una únIca Institución (CCSS1. ydeque el Mlnlsterto de salud asumirá la rectoría delSector y la ejecución de los programas prioritarios deAlimentación y Nulrlclón, Promoción Social y Protec­cIón y Mejoramiento del Ambiente Humano principal­mente, se plantea un nuevo esquema de organJzacl6nInstitucIonal y Sectorial, el cual, hace necesario gene­rar un conjunto sistemático de modificaciones al siste­ma de financiamiento, que permita asegurar el equili­brio financiero a medIano y largo plazo, de conformidadcon los principios que debe observar nuestro sistemade seguridad social.

Para alcanzar los propósitos antes mencionados se haconsiderado apropiado, Integrar todas las acciones enlos siguientes cinco subcomponentes:

1. Rediseño del Modelo de Financiamiento

2, Normalización del Esquema de Contribuciones

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3. Desarrollo del Sistema para Mejorar la Eficienciaen la Recaudación

4. Desarrollo del Sistema para Mejorar la Asigna­cIón y AdministracIón de Recursos

5. Desarrollo del SIstema de Costos. Estadísticas yEvaluaciones Económicas.

6. Venta de Servicios,

OBJETIVO GENERAL

Fortalecer y mejorar el modelo de financlamlen to delSector Salud, a partir de su revisión y replanteamientoy de la ejecución de mecanismos que estimulen laatlllaclón universal, la reducción de la evasión y mejo­ren la recaudación, con el fin de lograr el equlllbrlofinanciero del sistema de salud, de tal forma queresponda a los requertmlentos de un sistema estable deprotección universal e integral, basado en los princi­pios de solidaridad y equidad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Rediseñar el modelo de financiamiento, de tal formaque contemple claramente el ortgen de los recursos,según cada fuente y la magnitud o nivel de obligacionespor tipo de contribuyente.

Establecer mecanismos eficientes que estimulen laafiliación de los coUzantes, reduzcan la evasión yperfeccionen los sistemas de recaudación, especial­mente los refertdos al control de Ja re'caudaclón y de laevasión.

Desarrollar sistemas de información que permitan unaadecuadaadministración del sistema de financiamiento.

Diseñar mecanismos que permitan mejorar la asigna­ción y administración de recursos.

COMPONENTE MODELO GENERALDE ASIGNACION DE RECURSOS Y DE COMPRADE SERVICIOS DE SALUD Y EVALUACIÓN DE

ALTERNATIVAS DE GESTIÓNY ATENCIÓN A LA SALUD

En relación con este componente se requiere la elabo­ración de estudios que fonnulen un conjunto Integra­do, coherente y fundamentado de propuestas de lineasde acción y medidas especificas que podrán reahzarse.para lograr la modernización y desarrollo de las Instl-

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tuciones del sector. en lo referente a foonas de asigna­ción de recursos y de compra de seIVlclos para laatencIón a la salud y las prestaciones en los nivelessecundario y terciario. La teoría de los servicios desalud define claramente cuatro grandes funcIones quedeben estar presentes en un sistema de salud. a saber:dlsponlbllidad de recursos, formas de asignación, or­ganización de la prestacIón y la evaluacIón de lacalidad. Dependiendo de la evolución hIstórica delsistema de cada país éstas funciones las cumplendiferentes sectores o lnstituciones y en algunos casosse combinan dentro de una misma institución u orga­nización.

El presente componente analiza lo referente a la formaen que los recursos son asIgnados al nlvellocaI toman­do en cuenta la participacIóndel nivel regional y centra!en el proceso, acorde también con los otros comlxmen­tes del proyecto de reforma del sector salud costarrt­cense.

El componente surge ante la necesIdad de redefinir lafoona de asignar los recursos a las áreas de salud.independientemente de si éstas están organizadascomo seIVlclos públlcos, administrados por la CajaCostarrtcense de Seguro SocIal o si han sIdo contrata­dos a cooperativas u otro tipo de empresas que seconsiderarían en el futuro. Además establece posiblesmecanismos para que las áreas de salud adquieranservicIos del sector privado accesible en su comunidado fuera de ella. en lo referente a los seIVlclos de apoyoy prestaciones especializadas. Entre las ventajas estáel fortaleclrnlento del nivel local de tal forma que ésteseria el encargado del control y de la evaluación de lacalIdad, al exlsUr equipos de salud responsables deáreas de población en las que sea posible detallar lascondiciones de salud y los requerimientos de atención.

El desarrollo del componente permlUrá obtener sufi­cientes Instrumentos admlnlstraUvos para Imponeruna racionalidad a un modelo de asignación de recur­sos o de compra de servicios que parta de una basepoblaclonal, en el que se consigne un conjunto deprestaciones definidas para dicha población y en el quese requiera de una tarifa para la asignación presu­pueslarla o el pago per-cáplta. También exploraráposlbllldades en las que el nivel local pueda adquirirservicios en otro nivel de complejidad. mediante meca­nismos que fomenten la eficiencia y la calidad en elnivel hospitalario.

decisiones que acordes con el desarrollo del proyectopermlUrán Ir midIendo la gradualldad y la viabilIdad delos cambios sugeridos.

Debe quedar claro que el componente no tiene comopropósito el privatizarel financIamiento de los serviciosde salud. sino en cambio diseñar una racionalIdaddiferente a la actual, para lograr una mejor prestaciónde los servicios mediante elementos que incentiven eluso de los recursos. la equidad en la accesibilidad y laoportunidad de la atención yen el mejoramiento de lacalidad de éstas. Sí se trata de una propuesta realistaque abre poslbllidades al sector privado, para quesobre bases de eficiencia pueda colaborar en la presta­cIón más que antagonlzar al sIstema públlco. siempresobre la base de los princIpios de la seguridad social.Además intenta. mediante mecanismos de asignaciónde recursos de acuerdo con una poblaclón detennina­da a una área geográfica y parUendo de un conjunto deprestaciones, el contar con recursos para que entespúblicos o privados puedan ofrecer las prestaciones.En síntesis en conjunto con la propuesta de readecua~

ción del modelo. este componente permitirá centrar lagestión de los recursos en las áreas de salud. que conla parUclpaclón del nIvel regional y central tendránsuficientes elementos para garantizar la calidad y laequidad, principios que deberán garantizarse al forta­lecery desarrollar la capacldad técnica institucional enla evaluación y la aplicación de Incentivos económicosy extraeconómJcos. encaminados a lograr los objetivosde mejoramiento de las condiciones de salud.

Situación Actual

Desde un punto de VIsta general, el modelo de atenciónpresenta una serie de imperfecciones en la administra­ción y la asignación de recursos que amenazan elmantenimiento y futura mejora en las condiciones deatención a los problemas de salud a las que Ueneacceso la población costarricense.

Como síntomas de agotamIento del enfoque tradicionalde atención. conViene destacar:

1. El desfase entre la proVIsión de servicios de saludy las necesidades de la población.

2. La evoluctón reciente de los indicadores quereflejan la tendencia critica de la situación finan­cIera del Seguro de Enfermedad y Maternidad.

Los términos de referencia presentados en este compo­nente son )a base de Información técnica para futuras

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3. El incremento exponencial en el gasto por presta­ciones médicas. algunas posibles explicaciones

A=A MÉDICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36; N°1; 1993

apuntan como causas a la excesiva centraUza­clón y la ineficiente administración de los recur­sos financIeros. humanos y fislcos de la red deServicios de salud.

4. No existen incent1vos económicos y extraeconó­micos para esUrnular alternativas más costo­efectivas en la gestión regional y local de la ofertade atenciones.

5. La asignación centrallzada de los recursos finan­cieros, según una base histórica. tiene una seriede inconvenientes ya que genera un presupuestoque no contempla la demanda futura que debeservtrse. también eterniza las ineficiencias de losservicios por cuanto estimula el aumento lnnece­sarto del nivel de gasto. con el objeto de poderpostular a un financiamiento Igualo supertor ensiguientes períodos.

6. Insuficiencia de mecanismos que permitan Taclo­naUzar la demanda en un contexto donde laausencIa de una conexión entre la cantidad deservicios demandados y sus precios, propiciaexcesos de demanda en todos los niveles deatención en relación con las necesidades realesde la poblacIón y la disponibilidad de recursospresupuestarlos.

7. Extstencla de co-pagos implícitos.

8. El equlllbrto del modelo. en su opción tradicional.se ha estado alcanzando por la vía de las colas depacientes y los elevados tiempos de espera paraacceder a la atención médica, con claros signosde Insatisfacción por parte de su población bene­ficlarta.

El reconocimiento de estos síntomas claros de fallas enla operación global del sIstema y el escaso margen demaniobra para cerrar sus déficits por la via de lasfuentes de financiamiento. eslan detrás de los esfuer­zos de la CCSS por introducirgraduales transformacio­nes hacia modalidades de gestión y atención de saludmás costo-efectivas.

Este claro énfasis en la eficiencia comO fonna decontener el incrementa de los costos de salud se reflejaen la paulatina introducción de las distintas modalida­des innovadoras de atención de salud anteriormentedescrttas.

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Precisamente. sobre los avances en la linea de unmodelo óptimo general de asignación de recursos y decompra de servicios, podrán Incorporarse los adecua­dos incentivos económJcos y extraeconóm1cos que per­mitan, con Independencia de su carácter público.prtvado o mixto, potenciar el desarrollo de las modali­dades actuales y de nuevas formas organlzaclonalesque demuestren ser más eficientes en la provisión deservicios de salud. Así. se posibilita el avance hacia unaadecuada complementacl6n de los esfuerzos públlcosy prtvados destinados a garantizar un acceso universaly equitativo a más y mejores atenciones de salud parala población costarricense.

Modelo de Asignación de ReclUSOS y de Compra deServicios para el Sector Salud

Las propuestas de cambios en el sistema de saluddeberán ser ortentadas por un modelo global de asIg­nación de recursos financieros y de compra de serviciosde salud que deberá definirse en el marco de eslecomponente y que deberá ser apllcable tanto al ámbItopúblico como privado.

Es así, que se requ1ere precisar un modelo conceptualrelativo a la función de compra y asignación, quedeberá ejercer la CCSS a la luz de: (1) Propuesta dereestructuración de la mIsma; (11) Modelo de Alenclónque se defina y (tU) Grado de descentraUzaclón odesconcentraclón por el que se opte en la reest.nJctu­ración.

PrIncipales variables del modelo

Un modelo de este tipo debe contestar las slgulenlespreguntas: ¿Quién asigna o compra? ¿Qué conJunto deservicios se obtiene? ¿A quién le realiza esta asignacióno pago?

La respuesta a la primera pregunta requiere definir elagente que asigna los recursos para satisfacer lasnecesidades de la población bajo su responsabilidad.La segunda respuesta Incluye la definición del servicioque se transa y las principales varlables asociadas aeste proceso: precio de la prestaclón. cantidades de lamisma envuelta en el Intercambio, calidad Implícita delservicio, tipo de contrato que regula la transacción.tiempo en que se transfieren los recursos a cambio dela prestación. Finalmente, la respuesta a la últimapregunta penn1le caracterizar al proveedor dei serviciode salud.

A continuación se reseñan las principales variablesque pueden considerarse en la definición del modelo.

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1. DIFERENCIACIÓN DE FUNCIONES

La adecuada organización de un sistema de saludrequiere partir pordiferenciar las funciones básicas deprovisión y financlamlento2 • Estas funciones pueden ono estar Identificadas con agentes diferenciados. LoImportante es que para una prestación. o un conjuntode las mismas. se pueda Identificar quien actúa comocomprador y aslgnador y quien como proveedor.

La ventaja de estadlferenclac1ón radica en que Introduceelementos de comPetitividad en el sector. otiglnados enque es posible otorgar a un agente público el poder decomprar, tanto a varlos proveedores públicos, comotambién a proveedores prtvados. De esta manera, losproveedores se ven obligados a competir entre sí con elobjeto de captar los fondos que se encuentran enmanos del comprador/ aslgnador.

Es preciso tener presente que no siempre es suficienteseparar las funciones de financiamiento y provisiónpara crear condiciones competitivas. Esto depende dela estructura de mercado asociada a una prestaciónparticular y muy especialmente al número deproveedores existentes. Por ejemplo. es posible definirvarias unidades de compra pequeñas, competitivasentre sí, sin embargo, para una prestación particular,puede existir un sólo proveedor (caso de los cenlrosnacionales de especialidades complejas: oftalmología.oncología. neurocirugía. etc.).

Es así, que la separación de funciones es un elementolmportante que penntte asignar mejor los recursossectoriales siempre y cuando se tomen medidascorrectivas para aquellos casos en que no existecompetltlvtdad. Una medida de regulación que puedeconsiderarse es el conlrol de precios por parte del nivelcentral en mercados de caracterísUcas monopól1cas uoUgopáUcas.

2 • DIMENSIÓN TEMPORAL

Las alternativas temporales extremas son los sistemasbasados en pagos hlstóticos y pagos prospectlvos.

La ventaja de los pagos prospectlvos respecto a loshlstóncos radica en que obUga tanto a proveedorescomo compradores a sesgar la mirada al período futuro,Incentivando la planificación financleray colateralmentela de salud.

2. Deben considerarse también otras funciones como la de controloplanificacIón.

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Es conven1ente seflalar que asociado a esta fonna depago existe una dlsttibuclón Impliclta del nesgo entrelos agentes compradores-aslgnadores y proveedores.

Bajo el pago hlstánco el agente comprador asume todoel riesgo, mientras que en un sistema totalmenteprospectlvo el nesgo es asumido por el proveedor.

Existen vatiantes que permiten disminuir el rtesgoparael proveedor. pero queaún 10lncenUvan a planificar:poreJemplo. el pago prospecUvo sUJeto a rellquldaclones.Esto es, transferir prospectivamente recursos y poste­riormente pagar o deducir al proveedor aquellasdesviaciones ocurridas del gasto efectivo en relación alprospectado.

Es posible definir otros arreglos intermedios donde losagentes compartan el nesgo. Por ejemplo. es factibleque parte del presupuesto sea prospecUvo mientrasque otro componente sea histórico. Otra alternativa esuUllzar sistemas de bandas.

Las bandas operan de la manera sIguiente: (1) se defineun pago prospectlvo: (11) se definen bandas alrededordel pago prospectlvo: (111) se define una regla dereUquldaclón. de tal manera que parte de la fluctuación(r1esgo) es asumida por el proveedor, mJentras quefrente a variaciones mayores éstas son compartldascon el comprador.

3. DEFINICIÓN DE LA UNIDAD DE PAGO PARAOTROS SERVICIOS

La literatura de economía de la salud destaca lossiguientes arreglos más frecuentes en matena de ladefinición de la unidad de pago:

• Presupuestos Globales• Pagos por dias de hospltal1zaclón• Pagos por prestaciones• Pagos por Casos• Pago per cáplta

Presupuestos Globales

La modal1dad tradicional en los sectores públicos desalud consiste en el uso de presupuestos globales conla variante menos atracUva de pagos históricos.

Por el contrario. los presupuestos globales prospecUvos.se han converUdo en uno de los más recientes métodosde pagos a los establecimientos hospllalarios. Estosupone un Importante adelanto respecto al pago

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hlstórtco. ya que no sólo actúa como un fuerte elementocontenedor de costos. sino que lntrcx:luce incentivos adlsnúnulr costos dado que el proveedor tiene queabsorber lncrementos de demanda con un presupuestoprospectlvo dado. La pertodlcldad de los pagos esvartable: mensual. trtmestral o anual.

La prtnclpal dificultad del sistema se refiere a lapérdida de InformacIón implícita asociada a una formade pago tan agregada. Es decir, no se requIereinformación detalJada de costosy utt1lzactón de serviciospara transfer1r los fondos. lo cual ImpUcaa no emprenderun proceso de aprendizaje respecto al proceso deprestación de los servicios de salud.

Pagos por Días de Hospitalización

Los pagos por día de hospitalización resultanInaproplados en el contexto actual no sólo por lasrazones tradlclonales3

• sino porque es un métododlrtgldo a pagar hospltales.

Pagos por Prestaciones

TípIcamente el pago por prestacIones Incluye ladefinición de un listado de precIos de las prestaciones,donde se especifica qué se paga y cuánto se paga porcada prestación. Este listado de precios es utilizadopara valorar el conjunto de prestaciones que va regis­trando el proveedor como otorgadas a los usuarios, locual da ortgen a los pagos periódicos.

Lo Importante respecto de la definición de los precios estener presente que estos ortentan las decisiones de losproveedores de salud en materta de prestación deservicIos. También pueden ortentar las decIsiones delos usuartos, sIlos precios sirven de base para calcularlos co-pagos.

De esta manera, por el lado de oferta, los precIosdeberían refiejar tanto una estructura adecuada deprecios relativos como del nivel absoluto de precios.Respecto a los precios relaUvos, éstos deberían reflejarlos costos de oportunidad en que Incurre el proveedorcuandodectde otorgar una prestación. Es decir. cuandose decide dar una prestación. Implícitamente se estánsacrtficando. o dejando de otorgar. otras prestacIones.dado que extste un presupuesto fijo. Un buen sIstemade precios permite evidenciar este ·trade-olT. en cada

3 Las razones son: genera fuertes Incentivos a aumentar el promediode dias estada; el trabajar con \05 costos mecHos desecha lasdecisiones asociadas a costos marginales. y desaprovechaInfonnaclón de costos y utilización.

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momento. silos precios reflejan los costos de provisiónde las prestaciones.

La metodologla de cálculo de los costos admite lavartante de que finalmente los precios de transferenciano Incluyan todos los costos de la provIsión de servicios,los cuales pueden ser transferidos por otras vías.

Por ejemplo. los gastos de inversIón se pueden financIarfuera de la transferencia por prestaciones (o al menosuna parte de éstos. prtnclpalmente ampUaclones deInfraestructura o compra del equipamiento máscomplejo o costoso). Es posible. así m1smo. excluJrparte o el total de los costos salariales.

Es conveniente tener presente en el momento de decidirrespecto a lo que se Incluye o no dentro de los preciosde transferencia. que ésto puede traer aparejadodecisiones respecto a lo Que es de control del proveedory aquello que va a ser manejado centrallzadamente.

Por otra parte. pago por prestacIones lmpltca fuertesmcentivos a expandir la oferta., provocando sobreutiU­zación en prestaciones cuyo costo marginal es igualoInfertor al pago. Efectivamente. si por ejemplo el preciode transferencIa para una prestacIón es 100 Yel costode producir una unidad adicional de esta prestación esInfertor, digamos 80. el proveedor por otorgar estaprestación se va a ganar 20. por lo cual tratará derealizar muchas de estas prestacIones para financiarse.

Lo más frecuente es observar Incrementos en lospromedios de días estada. número de ex,amenes y gastode fánnacos por paciente. Por el contrario. cuando elpago no alcanza a cubrir el costo margInal. exJste undeslncentJvo a realizar este Upo de prestaciones.

En relación al tema de la información se puede señalarque eXisten ventajas respecto a otros métodos de pago,lo cual penn1te un conocimiento más acabado delsistema de salud. Sin embargo. esta m1sma fortalezaimpUca costos: se requiere desenvolver un sistema decosteo de prestacJones y de reglslro de las mismasbastante desarrollados para poder Implementaradecuadamente el sistema.

Pago por Casos

En lo que se refiere a pago por casos. el objetivo de estaforma de pago consiste en pagar por un conjunto deprocedJmientos asociados a un caso clinico odlagnósUcoen salud, predeterminados. Esto requiere construir unconjuntoestandartzado de prestaciones del tralarnJento

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y luego valorarlo a su costo. Es decir, es precisodetennlnar la dificultad del caso y la cantidad detrabajo y recursos asociados a su resolución.

estructurales que pueden existir entre el modelo queresulte conveniente elegir para el sector urbano versusel que resultaría mejor en el sector rural.

Se han llegado a bosquejar tres alternativas de modelosde descentralización que deberán ser evaluados ydesarrollados en ellnterlor de este componente:

El pago por caso es siempre el mismo, independiente­mente del volumen de prestaciones que efectivamentese reallcen, estando a cargo del proveedor las diferen­cias respecto al estándar.

Este sistema presenta el peligro de que el comprador/aslgnador comience a ceder frente a presiones delproveedor. modtflcando el conjunto de prestaciones oreconociendo cada vez un mayor nUmero de casos, locual Implica Ir validando las ineficiencias del sistema.

•

•

•

Descentralización Total al Primer Nivel con PerCáplta.DescentralizacIón Total a Diferentes NIveles conPer Cáplta.Descentralización Total al PrImer Nivel con PerCáplta y Pago por Prestaciones Parciales al NivelSecundarlo- Terclarlo.

Por otra parte, se requieren sistemas de regJstros aúnmás complejos que para el pago por prestaciones.

Pago Per Cáplta

En el esquema de per cápltas se paga una suma fija porIndividuo. TIplcamente en este método el proveedor sehace cargo de la atención Integral del beneficiario,absorvlendo las pérdidas por eventuales malos manejos.

El método requiere de la construcción de un conjuntopromedio de prestaciones. la que luego es valorada.dando origen al pago per-cáplta. AsI mismo. se requiereun sistema de monltoreo desarrollado. por cuanto elproveedor llene Incenllvos a no otorgar toda la saludrequerida por el usuario (calidad o cantidad).

4. GRADO DE DESCENTRALIZACIÓN

Por descentralización de la funcIón de compra seentiende la posibilidad de transferir la facultad depagar por los servicios a un ente distinto del compradorcentral. Dicho ente puede ser uno de los proveedores deservicios médicos, por ejemplo una clínica u hospital.o bJen un tercero como podría ser el caso de algúnorganismo local constituido especialmente para cumpHrdicha función.

E 1 modelo que aquí se desarrolla, asume un organJsmocentral y dos tipos de prestadores que se asociarán ados niveles de complejidad de la atención. La elecciónde este marco se realiza en funcIón de la propuesta delnuevo modelo de salud. En particular se hace abstrac­ción si los prestadores son públicos o privados, por loque se asume de manera Implícita que este problemapuede ser manejado Independientemente de la decisiónde prlvatlzar. Otra dimensión empIrlca de Interés. queno se expHca aquí, tiene que ver con las dlferenclas

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Con el traspaso de autonomía en el manejo de losrecursos (humanos, financieros, de Inversión y tecno­lógicos) va asociado implícitamente un traspaso delriesgo Inherente a la actividad, hecho que es precisoreconocer en el momento de decidir cuánto se quieredescentralizar. PoreJemplo. si la unidad descentralizadatiene autonomía para admJnlstrar el recurso humano.

Por otra parte, es preciso aclarar que el concepto dedescentralización generalmente se asocia a utilizar elmercado de manera más marcada en la asignación derecursos.

En este contexto. es posible destacar la utilidad delconcepto de competencia pública. Esto es, estimularuna mayor respuesta entre proveedores hacia lasnecesidades de los usuarios al permitir a estos últimosque elijan libremente su proveedor. relacionando asl elpresupuestode un proveedorcon el número de pacientesque atrae.

5. Restricciones Institucionales

Es preciso tener presente la lnslltuclonalldad propiadel sector púbHco. en el cual generalmente se Insertanlos sistemas públicos de salud. en el momento de optarpor modelos alternativos.

Los puntos más relevantes se refieren al rango sobre elcual un administrador de salud puede gestionar losrecursos. En particular. es Importante el grado demovilidad de factores. en especial del recurso humanoque permite el marco Institucional.

Otro punto que genera algunas dificultades operativasse refiere al sistema de presupuestos que las entidadespúblicas utlllzan, ya que legalmente es por medio de

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esta vía por la cual se les otorga el financiamiento.BásIcamente. se requIere un sistema de pago másflexible que después. con propósitos formales adopte laforma presupuestarla legal.

No solamente es tmportante la InsUtuclonalldad delestado. stnoque es preciso tener presente la propensiónal cambio de los agentes del sector salud Involucradosen las reformas, tanto a nivel dlrecUvo, de staffsmédlcoscomo de los trabajadores de la salud.

6. MECANISMO POR MEDIO DEL CUALSE DECIDENLOS PAGOS

Un punto Importante en ladefln1clón del modelo consisteen delennmar el mecanismo por medIo del cual sedeciden los pagos. Existen múltiples a1ternaUvas. lascuales en general dependen del grado de descentralIZa­ción Implícito en el sistema.

La a1ternaUva más centralIZada contempla decisionesde pagos unllaterales por parte del ente estatalcentraltzado. Los arreglos más descentralizadossuponen que cada agente define sus precios y lasrelaciones de mercado se encargan de validar o no estaspropuestas por medio de la competencia.

Las alternaUvas intermedias contemplan en generalprocesos de negociación entre los agentes Involucrados.Por ejemplo. el nivel central puede definir el precio y senegocian las cantidades o viceversa.

7. ÉNFASIS DEL MODEW

En el contextode esta propuestaes conveniente destacaral menos tres perspectivas que el modelo puedeenfatizar.

En pI1mer lugar. se puede enfatizar la sola transferenciade fondos. En segundo lugar, se puede perseguirobjetivos de contención de costos. Tercero, se puedebuscar enfaUzar la recuperación de costos.

Respecto de la contención de costos es convenJenteaclarar que en la medida que se permita que dlsllntosproveedores puedan Independientemente decidir lospagos que van a realizar a los factores productivos(especialmente a los profesionales y trabajadores de lasalud) se puede producir una escalada de coslos.

Una alternativa que pennJte aminorar este problema esdetennlnar un vector de precios de transferenciacomún a todos los proveedores de salud. con un salario

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implícito, de tal manera que ningún agente competitivopueda pagar un salarlo mayor al Implícito. sin embargo,ésta no es una medida segura.

En relación a la recuperación de costos el punto esreconocer la importancia que tienen los ca-pagos en elmodelo.

Los co-pagos tienen como ventajas las slguJentes:contrtbuyen al financiamiento del sistema; orientanlas decIsIones marginales de los consumIdores, alexponerse los costos asociados a dJstlntas alternativasde uUllzaclón de servicios; es posible Introducirelementos de equIdad en el cobro a los usuaI1os:proporcionan al proveedor Información afin a laspreferencias de los usuarios respecto de la utilIZaciónde servicios.

Principalmente por el hecho de Introducir un cobroasociado a una decisión marginal de consumo es quelos co-pagos perrnlten salvaralgunas de las dificultadesInherentes a los sistemas de seguros de salud quedesembocan en la sobreutllLzaclón de servicios. TambJénse han descrito en la literatura, Inconvenientes debidosa una tendencia a la dlsrnIn uclón de la demandaselectiva a los grupos de menores Ingresos.

8. pOLíTICA DE MANEJO DE EXCEDENTES

La correcta administración de los recursos de unproveedor de salud, eventualmente se podria lraduclren la generación de excedentes operacionales.Efectivamente, 51 un proveedor, dada su mayoreficiencia, puede proveer salud a un costo menor alprecio que se paga por una prestación o al valorImplícito del conjunto de prestaciones del per-cáplta.entonces va a generar un excedente.

En la medida que el proveedor pueda disponer del totalo parte del excedente generado, tendra Incentivos arealizar una administración eficiente. Es decir, trataráde disminuir sus costos de operación y una vez hechoésto ampliar su capacidad de oferta.

Respecto a este punto, es conveniente tener presentealgunos factores. Por ejemplo, es necesario definirpoliUcas específicas según ellipo de agente o el mercadoen que se encuentre (Instituciones públicas O prtvadas,mercados competitivos o monopól1cos. etc.).

Asimismo. es conveniente delImitar el rango de opcionesdonde puedan uUllZarse los excedentes (reinversión deexcedentes, alzas salariales. inversión en otrastnstltucIones, etc.).

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OBJETIVO GENERAL

Diseñar y aplicar un modelo general de asignación derecursos y compra de servicios, asi como evaluar lasalternativas de gestión y atención a la saluddesarrolladas en Costa RIca, durante los últimos diezafias.

OBJETIVOS ESPECIIFICOS

Dlseñary experimentar en carácter de piloto un ModeloGeneral de Compra que permita reorganizar laasignacIón de recursos públicos en el Intertor delslslema de salud, que comprenda no sólo a la atenciónde salud en el prtmer nivel de compleJidad, sino quetambién el conjunto del sistema de salud, Incluyendola interacción con el sector privado.

Evaluar Integralmente las modalidades alternativas.actualmente en operación, con el fin de determinar lasventajas y desventajas comparativas que ofrecen. tantoen su estructura organlzaclonal como en lo referente ala forma de pago, Esta evaluación deberá hacerse a laluz de los prtnclplos del modelo y de la búsquedade unamayor eficiencia en la gestión de los recursos. Comoresultado de esta evaluación se deberán proponercambios en materta de asignación de recursos y gestiónde los establecimientos,

Diseñar y apoyar la Implementación de expertenclaspilotos en el nivel hospitalarIo. destinadas a mejorar lagestión de dichos centros hospltalartos. Como resultadode estas experiencias se deberá proponer cambios enlas actuales formas de gestión de los establecimiento.

COMPONENTE SISTEMA DE INFORMACIÓN

Hoy en día es sabido que desde su aparición. laIntroducción de la tecnología de la computación y lastelecomunicaciones ha generado todo un Impacto enlos esUlos de administración y gerencia de las organi­zaciones tanto públicas como privadas a nivel mundial.Es obvio que nuestro pais no se ha escapado a estatendencia y al Igual que en el resto de los países dondeésta se Introdujo con anterioridad. se han venidohaciendo no pocos esfuerzos para aprovechara! máx1mosus capacidades, en aras de facilitar y sistematizar laorganización. procesamiento. presentación ycomunicación de infonnaclón que otrora significó lautilización de grandes cantidades de recursos horas­hombre.

Sin embargo. el proceso de introducción de esta tecno­logía no ha sido fácil y hasta podría mencionarse queha sido doloroso. por cuanto los Inconvenientes que sehan presentadoen no pocas experiencias, han superadocon bastante frecuencia los beneficios esperados deéstas.

Muchas pueden ser las razones para ello. Sin embargo,podría destacarse como principal el hecho de que laapartclón de lo que hoy en día se puede llamar laCiencia de la Administración de los SIstemas de Infor­mación. la Administración de la Tecnología de la Infor­mación o stmplemente; la teoría sobre SIstemas deInfonnaclón. comenzó a desarrollarse en un momentomuy postertor a la apartclón misma de la tecnología dela computación y las telecomunicaciones, lo cual pro­dUJo que muchas de las expertenclas y proyectos paralntroduclr la computadora en las organizaciones, care­cieran de procesos de planificación y organizaciónadecuados y de las previsiones técnicas y admlnlstra­Uvas necesarias para garantizar con éxJ to tales proyec­tos. Fueron más bien estas experiencias las que brin­daron los elementos necesarios para el desarrollo de lateoría sobre la administración y desarrollo de lossistemas de infonnaci6n, teorla que ya hoy en día poseesignos ímportantes de madurez y desarrollo.

Casualmente esta falta de desarrollo en la teoría sobrela administración y desarrollo de los sistemas deInformación. produjo una serte de fenómenos. Enprimer lugar, una falta de comprensión de los alcances.Implicaciones y bondades de dicha tecnología por partede los cuerpos gerenciales y políUcos de las organiza­clones. En segundo lugar. una orientación de losproyectos Informáticos hacia la solución de problemaseminentemente operativos relacionados con el proce­samiento de grandes volúmenes de información y lageneración de reportes y salidas Impresas en masa.como por ejemplo, los dertvados de los sístemas deprocesamiento de planlllas. control de empleados.emisión de cheques, procesos contables, de factura­ción y otros conexos. En tercer lugar. la dificultad parala formación y capacitación de recurso humano califi­cado capaz de asumir el planteamiento, desarrollo.ejecución y soporte de proyectos InformáUcos de granenvergadura; esto último consecuencia en buena partede la poca madurez de la teoría, que se manifestó en laausencia de una oferta académica slstemáUca y ade­cuada a los requerimientos del momento.

Por otra parte. los prtmeros sistemas computacionalestenían pocas capacidades de Intercomunicación y decomunicación con los usuarios de los sistemas de

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información, lo que motivó y hasta fomentó la creaciónde sistemas de información centralizados, basados ensistemas de procesamiento por lotes, los cuales proce­saban grandes volúmenes de datos para generar repor­tes de formato fijo que luego se distribuían a losusuarios, Estos reportes representaban el único con­tacto de los usuartos con los sistemas de procesamien­to y cumplían en principio con los requerimientos deéstos,

Cabe mencionar por otro lado, que en un principio eldesarrollo organlzaclonal de las Instituciones se dio enmayor medida en los niveles centrales, Esto fomentóque los procesos de Información se concibieran enforma centralizada, con modalidades de operación ycomunicación verticales. orientadas a satisfacerprellmlnannente las necesldades de información deeste nivel.

Paulatinamente, la urbanización y desarrollo de pobla­ciones fuera del área metropolitana, de los sistemas detransporte y de comunicaciones. produjo la necesidadde llevar los servicios de salud hasta las diferenteslocalidades. creando la necesidad de dar marcha aprocesos de desconcentraclón y descentralización delos servicios.

Ante estas políticas, la falta de una revisión de lossistemas de tnfonnaclón con el fin de adecuar susmodalIdades de operacIón para que partieran y seot1entaran desde y hacia los niveles regionales y locales,produJoque en lo referente a las áreas adminIstrativas.estos procesos de descentralización y desconcen lraclónalcanzaran escasos desarrollos. en buena parte por laconcepción centralista de los sistemas de Información,que se convirtieron en obstáculos de éstos.

Paulatinamente. un mayor desarrollo y a su vez unamayor comprensión de la tecnología de la Información,ha motivado un cambio en la concepción y las actitudesde los cuerpos gerenciales y politlcos hacia el compu­tador y en general hacia los sistemas de Informaciónbasados en el uso del computador, concibiéndolo hoyen día, prácUcamente, como una herram1e!1ta Indis­pensable de apoyo a la organización. Más recientemen­te, se ha comenzado a entender su potenc1al comoherramienta ortentada a apoyar los procesos de tomade decisiones y conducción a nivel gerenc1al y poliUco.aplicaciones del computador que todavía hoy en díaposeen pocas experiencias. Sobra mencionar aquí laImportancia potencial de los sistemas de informacIónbasados en el uso del computador. para apoyar los

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procesos de dirección y conducción político-técnica anivel institucional y sectot1al.

En Igual forma, un mayor desarrollo tecnológIco co­mienza a traer consigo nuevas generaciones de siste­mas computacionales. con nuevas arquJtecturas ycapacidades de almacenamiento. procesamiento y co­municación de datos. con la introducción de sistemasmulUusuarto~y multJtarea~, a.si como una gran evolu­ción de los lenguajes de apltcaclón. comienzan engeneral a penniUr una mayor interacción del computa­dor con los usuartos, aumentando la capacidad derespuesta de los sistemas computacionales ante lascada vez mayores demandas de los usuartos.

La Introducción de las computadoras personales omJcrocomputadoras, aunada al matrimonIo entre laInformática y las telecomunicacIones; del cual nace la-telemática... abren este panorama. pennltlendo llevarlas bondades de la computación hasta todos los nive­les. con costos relativamente bajos, así como unamayor factltdad de comunicación entre los computado­res y entre éstos y los usuarios.

No obstante, a pesar de estas optimIstas expectativas.aún son grandes los resagos que en materia informá­tica se presentan en el sector Salud. La dispersión ydesarticulación de los datos. las inadecuadas caracte­rísticas de calidad. cantld:ui. oportunidad y pertinen­cia de la Información con que cuenta cada nivel y elescaso desarrollo de la capacidad analítica de losusuanos en los procesos de toma de decislones geren­ciales, son fiel reflejo de ello.

En el mismo senUdo. son pocos los proyectos informá­ticos que a nivel local, se formulan y eJecu tan bajocriterios científicos y racionales, y muchas veces obe­decen a Intenciones aJsladas que no responden aprocesos Sistemáticos debidamente apoyados técnica yfinancieramente. a nivel Institucional y sectorial. Enotros casos, se conciben proyectos coherentes y debi­damente financiados que sin embargo, adolecen deuna articulación con los sjstemas Institucionales o conenfoques sectoriales.

Es fácH entender ahora las razones por las cuales lossistemas de información sobre la salud adolecen en laactualidad, de las características 1dóneas que les

" Capacktad de:: Interacción de:: múluples usuarios conc=1 computadoren forma simultánea.

S Capackiad de. ejecución de. mú\t\ples programas de. aplicación enfOnna simultánea.

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permitan constituirse en verdaderos sistemas de apoyoa la gestión y toma de decIsIones a nlvel polltlco. técnlcoy admlnlstratlvo.

El procesode InfonnatlZaclón. hasta el día de hoy. se haconcentrado en los nIveles centrales. productO enbuena parte por el hecho de que en este nivel. tradicio­nalmente se han llevado a cabo la mayoría de losprocesos operativos; los cuales han demandado elprocesamiento de grandes volúmenes de informaciónpara usos administrativos. propJdando una concen­tración de recursos infonnátlcos a nivel central. situa­cIón que se presenta tanto en la CCSS como en elMinisterio de Salud.

Lo antenor sugtere la necesidad de promover un proce­so de desconcentraclón de los recursos InfonnáUcos. elcual debe entenderse como un proceso de InfonnatlZa­clón a nIvel regional y local para darle viabilidadoperativa y técnica a los procesos de descentrallzacJóny desconcenlraclón de Jos serv1clos en general y garan­tIZar la capacidad de los niveles regionales y localespara conducir sus propios procesos de gestión y tomade decisiones.

Esta necesidad de llevar los recursos Infonnáticoshasta los niveles regionales y locales, enmarcada den­trode un proceso de refonnasectorial que le permita alMinIsterio de Salud ejercer su función rectora y a laCCSS. ejecutar la función prestadora de servicios deatención a la salud. sugieren la Incuestionable necesi­dad de Impulsar un proceso de desarrollo de unsistema de infonnactón sectorial, que brinde infonna­clón contlable. veraz y oportuna para la adecuadaplanltlcaclón, programación. vigilancia. monitoria, e­valuación y toma de decisiones a nivel sectorial. asícomo a nivel de cada una de las Instituclones quecomponen el Sector; la administración de la red deservicIos conformada por hospitales, clínicas. centrosde salud, puestos de salud, equipos básicos de aten­ción integral (EBAlS). agencias y sucursales y la ges­tión local a nivel de cada unidad prestadora de serviciostécnIco admJnlstrativos.

DESCRIPCiÓN DEL COMPONENTE

Este componente se basa en la propuesta de un PlanMaestro para el Desarrollo del Sistema de InformaciónSectorial en Salud. el cual tiene como objetivo Impulsarun proceso sistemático y gradual de desarrollo y puestaen operación de un sistema de Infonnaclón sectorial ensalud. que apoye los procesos de planificación, progra­mación. dirección. vigilancia. monltoJia. evaluación y

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toma de decisiones a nivel sectorial así como a nlvel decada una de las Instituciones que componen el Sector.la admlnlslraclón de la red de servicios confonnada porhospitales. clínicas, centros de salud, puestos de sa­lud, equlpos básicos de atención Integral (EBAlS),agencIas y sucursales y la gestión local a nivel de cadaunldad prestadora de servicios técnlco-adrnlnlstrati­vos. de manera talque le permita al MinIsterio de Saludejercer su función rectora y a la Caja. ejecutar lafuncIón prestadora de ""rvlcios de atención a la saludy demás servicios complementarlos.

Este Plan Maestro para el desarrollo del SISS, estáestructurado en dIferentes fases y componentes cohe­rentemente entrelazados. los cuales buscan Impulsarun proceso de automatización de procesos de informa­ción en salud a nivel nacIonal. partiendo desde el nivellocal. concretamente desde los hospitales, clínicas,centros, puestos de salud Y EBAlS (EqUipos Básicos deAtencIón Integral de Salud). agencIas y sucursales.

El sistema de Infonnaclón Sectorial. será un sistema decaractertsttcas abiertas. La tecnología que se utU1Zariapara apoyar el desarrollo de este sistema selÍa a travésdel uso de mlcrocomputadoras y computadores demediana y alta capaCidad de almacenarnlento a nivellocal. especlficamente de los hospitales. clínicas, cen­tros, puestos de salud, EBAlS agencias y sucursales, eluso de bases de datos Inteltgentesy de una Infraestruc·tura de comunicaciones Idónea para la Interconexiónde los sistemas y equipos a lo largo y ancho delterritorio nacional. El sistema utilIZará como Insumobásico para su operación la Información generada porlas InsUtuclones del Sector. tomando como base lainfonnaclón que genera el modelo de atención reade­cuado. desde el nivel local. El SISS tendrá dos enfoquesprincipales: uno predomJnantemente de tipo Geren~

clal. el cual generará Información orientada hacia losniveles superiores y de dirección a nivel central. regio·nal e incluso local. para el establecimIento de políticas,la dirección y la conduccIón. el segundo enfoque inclui­rá los sistemas de ln[onnaclón transaccional o deapoyo operativo cada una de las Instituciones. Elprocesamiento de los datos será en ocasiones manualyen otras automatizado. dependiendo básicamente delos volúmenes, las faclltdades. el nivel. y el personalinvolucrado.

Este proceso se Instrumentará por medio de la dota­ción de la tecnología informática (equipo de computa­ción, programas de aplicación para la captura y proce­samIento de datos y generacIón de tnfonnaclón. capa­cUaclón, soporte técnico. seguimiento y monitoria)

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adecuada en cantidad y calldad para cada nivel deatención, de acuerdo con su nIvel de complejIdad y derequer1mJentos de tnfonnación. como usuar10 y comofuente prtmarla de datos.

De esta forma. se sientan las bases para estructurar unsistema de InformacIón para salud, que se aUmentarápor niveles y que a su vez, a1lmentará a los distintosusuarlos de información de cada nivel. en formarecíproca, con aplicaciones lnfonnáticas cuyos enfoquesy conllguraclón les permita mantener actualIZados alos diferentes bancos de lnfonnac1ón, y a su vez,generar procesos de consolidación vertical por nivelesde complejidad y en función de las caracterísllcascualltativas de ésta. permItiendo generar reportesconsolJdados para los procesos de dIreccIón y gestióna ntvellocal, regIonal y nacIonal.

Por lo tanto, el Sistema de Información Sectorial enSalud (SISS) es un sistema Integrado de recursoshumanos, lecnológlcos, materiales y de informacIón delos dlstinlos subsistemas de Información de lasInstitucIones que pertenecen al sector salud y de lalnfonnaclón aportada por los otros sectores sociales yeconómicos del país. que Interrelacionados entre sí,permiten apoyar a las Instituciones del sector en ellogro de sus objetivos y metas.

El obJellvo general del Sistemade Información Sectorialen Salud es brindar informacIón oportuna, en lacantidad requerida. de la calidad y formato necesarIo.que le permita al MInisterio de Salud, a la CajaCostarricense de Seguro Social ya los demás usuariosdel sistema, ejecutar las funciones y acUvldadesmediante el uso de la Información para la adecuadatoma de decIsIones y por ende al logro efectivo de losobjetivos y melas establecIdas.

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Desarrollar un sistema de Información gerencIal de lasalud, a partir del registro y producción de indicadoresde gesllón para salud a ntvellocal. con ellln de apoyarlos procesos de toma de decisIones a ntvellocal, regionaly central y de rectoría sectorial.

Desarrollar un programa de automatIZación de proce­sos de Información a nIvel hospItalario, con el finslstemallzar la gestión y adminIstración hospItalariaen lo referente al registro, almacenarnJenlo, procesa­miento y comunicación de (n formación a nivel Intra yextrahospltalario.

Desarrollar un subsIstemade InformacIón local para lasalud en el nivel primario de atencIón. con el fin defacilltar los procesos de regIstro, almacenamiento,procesamiento y comun1cac1ón en apoyo a la gesUón delos EBAIS y las clinlcas de consulta externa general.

Desarrollar un programa de automatización de losprocesos de Información a nivel de la red de agencias ysucursales de \a CCSS, que permlta slstemallzar laslabores de Ingreso, pago y custodia de valores.

COMPONENTE SISTEMA DE SUMIMSTROS

Este componente se plantea con el fin de evaluar eImplantar un sIstema de suministros que contenga losmecanismos necesarios para su adecuado funciona­miento, buscando entre otros aspectos:

• Establecer criterios que pennltan mejorar la se­lección y nonnallzaclón de los suministros.

• Proponer los ajustes necesarios para concertar elsubsIstema de programación a la politlca dedesconcenlraclón con la partJcJpacJón actJva delos usuarios.

El obJellvo de este proyecto es Impulsar un procesosIstemático y gradual de desarrollo de un sIstema deinformación sectorial en salud, que apoye los procesosde planificación. programación. dirección. VIgilancia.monltoría. control, evaluación y toma de decisiones anIvel sectorial e Institucional: la adm1nlstraclón de lared de servicios técnico administrativos y la gestiónlocal. a partir de la ejecucIón de un Plan Maestro parael Desarrollo del Sistema de Información sectorial enSalud.

•

•

Revisar la legislación, nOrmas y procedimientosurgentes, relacionados con compras de bienes yservlclos, con el objeto de agilIZar el proceso de laadquisición de éstos.

Rehabilitar las Instalaciones para el almacena­miento de mercaderías. propiciando ambientesadecuados al producto que se almacena.

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• DJseñar un proyecto para asegurar un sistemaadecuado de eliminación de desechos quimlcos,farmacéullcos y hospitalarIos.

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Desarrollar un programa para optimizar laprescripción y designación de medIcamentos y suuso racional, por parte del paciente y de lacomunidad.

Los objetivos de este Proyecto se slnteUzan en suscomponentes:

selección de Productos

Rev1sary adecuar las ncnnas, mecanismos y procedi­mientos que respaldan el proceso de selección demedicamentos y de Implementos médico-quirúrgicos.teniendo presente la experiencia acumulada por laCCSS; la integración de los servicios del Mlnlsterto deSalud y Caja Costarrtcense de seguro Social. la legis­lación vigente y el perfil epidemiológico. con el objeto deestablecer crttertos clentillcos y económicos que permi­tan mejorar la sistemática de selección y actualizar elcatálogo generalque regula las compras de los Insumosnecesartos para la Implementación de los programasde salud del Mlnlsterto de Salud y de la Caja Costam­cense de seguro Social.

Programación y Control

Proceder a una revlstón cnUca del sistema de progra­mación de compras de la C.C.S.S.. teniendo en cuentala Integración y complementac16n de sus servicios conlos del Mlnlsterto de Salud. el proceso de descentrali­zación a que será sometida la entidad, el nuevo modeloIntegral de atención de sus servicios de salud. suesquema básico de financiamiento, la reorganización yel fortalecimiento InsUluclonal de su estructura orgá­nica y funcional, y proponer las modll1caclones yajustes que sean necesartos para adaptar el sistema deprogramación a la nueva realidad de la Institución y desus programasdescentralizados de atención a la salud.

Adquisiciones

Revisar desde el punto de vista Institucional y legal lasnormas y procedimientos aplicables al sistema deadquisiciones de medlcamenlos y de materiales yequipos médicos, teniendo presente su descentraliza­ción y la Integración de sus servicios de salud con losdel Ministerio de Salud. con el propósito de formularrecomendaciones tendientes a simplificar. desburo­cratlzar. descentralizar decisiones y acelerar el procesode compras. con vistas a asegurar los suministros entiempo oportuno a los distintos niveles descentraliza­dos de los programas de salud.

Rehabilitación Física de Almacenes

Rehabilitar fislcamente las Instalaciones dedicadas alalmacenamIento de mercaderias. con el fin de propiciarlas condiciones ambientales y de seguridad requertdaspos los productos almacenados.

Eliminación de Desechos Quírulcos. Farmacéuticosy Hospitalarios

Diseñar un proyecto que permita solucionar y superarel proceso rustico de eliminación de desechos qulmlcos,farmacéuticos y hospitalarios que prevalece en CostaRIca.

Uso racional de medicamentos

En lo referente al uso racional de medicamentos. se hadesarrollado un Plan de Acción, el cual está consUluldopor dos segmentos que se complementan y refuerzanmutuamente y cuya Implementación contrtbulrá parael desarrollo y consolidación de un proceso de educa­ción y conclentlzaclón de las personas envueltas en elproceso de prescripcIón. dispensación y uso de, medi­camentos.

Los dos segmentos con los cuales el Plan será desarro­Uado son:

l. Educación para el equipo de salud, paciente ycomunidad

2. Fortalecimiento de los servicios farmacéuticos.

En ambos, las acUvldades y acciones propuestas parafortalecer los correspondientes servicios. Incluyen unproceso InformaUvo y educaUvo que se exUende a losusuartos de medicamentos y a la comunidad en ge­neral.

En la elaboración del Plan, se uUlIzaron crtterlos quepennlUeran prtorlzar las actividades y acciones que enforma efectiva ya corto plazo. permitan contribUir parael uso racional de medicamentos de los servicios desalud. dentro de un marco de costo-eficiencia.

COMPONENTE FONDO NACIONAL DEFORMACIÓN Y CAPACITACiÓN PARA LA SALUD

Esle componente del Proyecto de Reforma del SectorSalud. corresponde a la creación de un Fondo Nacionalde FormacIón y Capacitación. dlrtgldo a financiaractividades de capacitación del recurso humano. entodos los ámbllos y niveles del seclor público de la

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AcrA Mf:DICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36; N° 1; 1993

salud. Su objetivo es el de apoyar y fortalecer losprocesos de modernización y gestión, mediante elfinanciamiento de programas de capacitación delrecurso humano en temas prloritartos, según lasnecesidades detennlnadas para el Sector. Este Fondose capitalizará mediante aportes presupuestarios delas entidades del sector, mas recursos externos quepara este fin puedan conseguirse.

Todas las Instltuclones. unidades y grupos profesiona­les y técnicos que forman parte del Sector Salud, o queresponden a los objetivos de éste, pueden optar por elfinanciamiento de programas de formación y capacita­ción por medio de este Fondo. Para hacerlo deberánpresentar proyectos detallados a una Comistón esta+blectda, que evaluará las propuestas. asignará unpuntaJe a cada proyecto. y con base en ésle, determi~

nará su prioridad para financlamlenlo. Desde estepunto de vista, se trata de un fondo concursable, alcual se accede según los méntos del proyecto presen­tado y sin contar con una asignación de cuotas opresupuestos fijos a determinadas áreas o unidadesdel Sector.

El Fondo esta orientado hacia la búsqueda, de unamanera eficiente, obJellva y prlorlzada. de asignarrecursos, privilegiando a aquellas unidades que de­muestren buena Iniciativa y voluntad para mejorar sucompetencia técntca y de gestión para brindar unmejor servicio. se procura. al mismo tiempo. apoyar yreforzar los esfuerL.Os de descenlralizaclón, al brindarlea las unidades regionales y locales acceso al Fondo.garantizando que los criterios de elegibilidad que go­bernarán la asignación de recursos. lomarán en cuen­ta variables que no pemlíten una determinación cen­tral de las prioridades regionales y locales.

Los proyectos que se presenlan al Fondo para concur­sar. deben reunir algunos requlsllos formales de pre~

senlaclón, antes de ser evaluados de acuerdo concrttertos de elegibHldad. Los proyectos no podrán serevaluados. y consecuentemente financiados. si anlesno se ha cumplido con los requisitos formales depresentación, que son tres:

a. PRESENTACiÓN DE LA INFORMACiÓN: Paraefectos de una evaluación Justa, se requtere quela información perttnente a todos los proyectos sepresenle en fonna uniforme. Por lo tanto. seelaborarán formularlos especificas del Fondo.que piden los datos considerados como básicos.Todo proyecto concursable debe presentarse enesle fonnato.

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b. MONTO DEL PROYECTO: Se tratará de evitarque algún demandante preseo te un solo proyectode monto elevado, ya que si éste no es aprobado,dicha unidad puede correr el riesgo de no realLzarcapacitación alguna durante largo tiempo. Seprefiere que los demandantes presenten variosproyectos de menor mon to. cubrlendo asi unaamplta gama de temas prtortzados. se enUendeque los programas de fonnaclón y capacitaciónque tengan enfoque nacional, serán de montoselevados, y por lo tanto, se anal.1z.arán en esaperspectiva.

c. POBLACiÓN OBJETIVO: Los proyectos y pro­gramas financiados por medio del Fondo serándirigidos al personal del Sector, según los regla­menlOs de elegibilidad que para tales efectostenga cada insUtuclón. Los conlratos de capaci~

lación, reconocimientos por aprobación de cur­sos y demás Incentivos. se regirán por el ordena­miento Inlemo.

En caso de proyectos concursables que tengan unaproyección nacional, eslos serán analizados en esadimensión por el órgano competente, exisUendo laobligatoriedad de parte del demandante principal, deinformar previo a la presentación al Fondo. a lodas lasinstituciones. unidades y grupos profesionales ytecnlcos y olros que serian afectados. de que este serápresentado. Esto para evitar duplicidad de esfuerzos ypermttir la debida programación de recursosorganlzacionales.

Aquellos proyectos que cumplan con los criterios míni­mos de presenlaclón, serán analizados por una Comi­sión de Evaluación con base en ctnco crilerlos especí­ficos. Por cada uno de ellos se otorgará un punlaJe queoscila entre Oy 100 Yla suma total determinará al finalla posición de prioridad que ocupara dicho proyecto.entendiéndose que el Fondo no financiará ninguno quealcance un punlaJe Inferior a 50 puntos. Algunos de loscrtlerlos privilegian el Upo de actividades que se reali­zan en los niveles regional y local. por lo que se elimina]a delerminaclón central de prioridad en el financia­miento de proyectos de capacitación. Algunos de loscriterios especificas de eleglbilldad pueden ser lossiguientes:

a. NIVEL DE COMPLEJIDAD: Nivel de alta, mediay baja compleJidad. Para cada uno de estosnIveles se define un puntaJe minimo y maxlmo.quedando a criterio del Consejo Nacional elcambiar pertódlcamenle y con aviso previo a los

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demandantes, el peso de los puntaJes según elmensaje que quiera emitir en cuanto al tipo deproyecto que desea prlortzar el Sector. Sinembargo, esto por si, no permite que se determinecentralmente la prtorldad del proyecto, ya quehay otros tres crttertos que Influyen en la decisiónfinal.

b. NIVEL DE ATENCiÓN: Bajo este crtterto, seasigna puntaJe a los proyectos según se ortentenhacia la atención ambulatorta u hospltalarta.Este es otro velúculo mediante el cual se letransmiten señales a los demandantes respectoal tipo de proyecto que se define como prtorttariopara el Sector.

c. COHERENCIADELPROYECTOCONPOÚTICASy METAS DEL SECTOR: Se analizará lacoherencia del proyecto presen lado con laspolíticas y metas definidas para el SistemaNacional de Salud.

Los tres crttertos antertores prlv1leglan los Intere­ses del nivel central del Sistema Nacional deSalud respecto a la asignación de recursos deformación y capacitación. SI solamente éstos seaplicaran, el sistema se verta fuertemente orien­tado hacia la centralización. Para producir unbalance aproptado, los otros dos crttertos deeleglbllldad consideran de modo explícito ellnte­rés del demandante en la [onnaclón de recursoshumanos. Se entiende que ésto Incluye tambiénlos Intereses regionales y locales.

d. PRlORlZACIÓN DEL SERVICIO: Los proyectosque se presenten dentro de cada uno de losSubprogramas serán prlorlzados dentro de eseSubprograma por el demandante, según su con­sideración del orden que merece. No será válidoasignar la misma prtorldad a vartos proyectosdentro de un mismo Subprograma, ya que estotrasladaria la decisión de establecer el orden deImportancia al nivel central. contradiciendo así elprincipio de la descentralización,

e, IMPACTO DEL PROYECTO: Este crtterto deeleglbUldad tiende a favorecer a aquellos proyectosque logren un Impacto significativo en la gestiónen los diferentes niveles. aunque no se mienten alos niveles de complejidad escogidos comoprioritarios o no muestren gran coherencia conlas políticas y metas del Sector. Este es el ejemplode una unidad de salud que tenga un eqUipo de

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alto valor y cuya utilización producirla un fuerteImpacto en la atención, de tal manera que unproyecto de formación o capacitación en suutilización, lograrla un fuerte puntaJe. Esto tiendea favorecer las necesidades del nJvel local.

Con los crlter10s señalados, se asignarán puntos a cadaproyecto que se presenta a concurso de financJaclón. Alfinal de la evaluación se suman los puntos obtenidos,para obtener un gran total para el proyecto. EstepuntaJe sirve entonces para establecer un orden prio­ritario para financiamiento, por Subprograma y porunidad y reglón del Sistema Nacional de salud. Elprograma total del Fondo Nacional de Formación yCapacitación es la suma de todo ésto.

Los crltertos especiflcos de la metodología de evalua­ción serán determinados cada año por el CónseJo. porrecomendación de la Secretaría Ejecutiva o de otrasautoridades superiores. buscando slempre)a homoge­neidad en los crttertos. Una vez detennlnado. la secre­taria Ejecutiva se encargará de divulgar ampliamentelos crttertos entre los demandantes, de tal manera quetodos concursen con las mismas reglas de Juego.

El Fondo Nacional de Formación y Capacitación finan­ciará diferentes ttpos de formación y capacitación defunclonartos, enmarcándolas dentro de las siguientesmodalidades:

ACTIVIDADES IMPARTIDAS POR ENTIDADES QUENO PERTENECEN AL SECTOR SALUD:

• Cursos formales de formación para la gestiónImparUdos por instituciones acreditadas.

• Participación en talleres.• Asistencia a congresos, seminarios y slmposios.• Cursos en el extranjero con duración minlma de

3 meses.

ACTIVIDADES IMPARTIDAS POR LOS PROPIOSDEMANDANTES:

• Cursos formales de formación para la gestión.• Talleres.• Congresos. semJnarios y simposlos.• Pasantias en Instituciones nacionales.

ACTA MItDICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36; NQ 1: 1993

ACTIVIDADES IMPARTIDAS POR OTRAS ENTIDA·DES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:

• Cursos, taUeres, seminarios u otra modalidad defonnaclón.

• Talleres.• Congresos. serntnartos y slmposlos.• Pasantías en instituciones nacionales.

MIXTAS:

• Proyectos que presentan oferentes para su ejecu­ción tanto dentro como fuera del Sistema Nacio­nal de salud. En este caso, se aplican los mismoscrtterlos señalados antertonnente.

El Fondo puede financiar todos los costos que serequieran para la ejecución de un detennlnado proyec­to aprobado, salvo horas extras de funcionan os. tnte·rtnatos que se requieran para sustituir a un funciona·rio que asiste a un curso de capacitación, u otros costosrelacionados con el empleado que asiste al curso. Estaspolillcas también pueden variar de un período a otro,siempre nottflcando a los demandantes.

Cada demandante puede decidir sobre la modalidadque desea se aplique en el proyecto de fonnaclón/capacitación que impulsa. La preferencia debe hacerseexplicita en la presentación del proyecto.

Este Fondo funcionará como una unidad del CEN­DEISSS, pero se regirá por sus propias políUcas yreglamento. Su ámbito de acción abarcará a todo elSector.

El Fondo Nacional de Fonnaclón y Capacitación sefinanciará con aporles de las InsUluclones del SectorSalud, más parttdas adicionales que puedan sernegociadas con organismos internacionales y gobiernosamigos. La meta a mediano plazo debe ser la creaciónde un fondo patrimonial, que permita al programalograr pennanencla e Independencia. De hecho, una delas labores principales, tanto del Consejo Nacional deFonnaclón yCapacltaclón como del Secretarlo Ejecuttvoserá la consecución de aportes ;:>ara el financiamientode programas de fonnación y capacitación y engrosarel fondo patrimonial. de manera que al cabo de cuatroaños pueda funcionar por sus propios medios. Dentrode sus pnmeras tareas. al iniciar operaciones, elSecretarlo debe elaborar y presentar ante el ConsejoNacional de Fonnaclón y Capacitación un programatendiente a la creación del fondo patrlmonlal.

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El Fondo Nacional de Fonnaclón y Capacitación sefinanciará inicialmente, con partldas del préstamo delBanco Mundial para la ejecución del Proyecto deRefonna del Sector Salud. A ésto se le agregaránpartldas locales provenientes de los presupuestos delas Instituciones nacionales del Sector. Se procuraráque durante estos prlmeros cuatro años, las partldaslocales Ingresen al Fondo por vía de FUCODOCSA, yque se acumulen para servir de semilla al fondo patri­monial.

Debido a que dentro del Proyecto de Refonna del SectorSalud se ha asIgnado un monto para fonnaclón ycapacitación. se considera oportuno admlnJstrar estaparUda por medio del Fondo Nacional de Fonnaclón yCapacitación. Con ésto se aprovecharán el marco legaly experlencla en el manejo de programas de formacióny capacitación que Uene el CENDEISSS. Cuando laUnidad Coordinadora del Proyecto lo esUme pertinen­te, por tratarse de asuntos operativos muy pequeños,podrá solicitarle al Consejo Nacional de Fonnaclón yCapacitación su autorlzación para que FUCODOCSApueda derivar fondos directamente a las regiones pro­gramáticas u otras unidades contempladas dentro delProyecto para estos fines.

El Consejo Nacional de Formación y Capacitación Uenela responsabll1dad de establecer las polillcas educaU­vas que regirán la operación del Fondo Nacional deFormación y Capacitación del Sector, siempre bajo lamodalidad de fondo concursable. Orientados por ladocumentación emanada de los órganos pertlnentesdel Sector. el Consejo establecerá las áreas prioritariasde formación y capacitación para el periodo fiscal enejercicio. Al final de cada ejercicio fiscal, solicitará a laSecretaria Ejecutiva una evaluación del programa decapacltactón ejecutado. que servirá de Insumo a laspolíUcas y orientaciones del próxJmo perlodo fiscal. ElConsejo Uene la responsabilidad Jerárquica sobre elSecretarlo EjecuUvo.

Además de la definición de prlorldades y programas,corresponde al Consejo, por medio de los canalesapropiados existentes en el Sector, velar por la capita­lización del Fondo, atrayendo hacia él parUdas definanciamiento tanto Internas como externas. Ideal­mente. con el tiempo. debe haberse constituido unfondo patrlmonlal, que le dé conllnuldad y estabilidada las acciones de formación y capacitación, cuyosresultados normalmente se hacen sentir a medianoplazo. Para ello, debe estimular la preparación deproyectos y programas que Impulsen los obJeUvos delSector y que recojan las prlorldades definidas, tanto a

ACTA MltDICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36; NQ 1; 1993

nIvel nacional como local. ya que el cumplimientoVIsible de objetivos útl1es será el mejor argumento paraatraer recursos financieros hacIa el Fondo NacIonal deFormacIón y CapacitacIón.

La Secretaria Ejecutiva tendrá la responsabl1ldadglobalde la ejecución de las obligacIones asIgnadas al Fondoy de las funcIones requeridas para la dirección superiory la superVIsión técnlca del programa. Éstas Incluyen:

• Elaboración de un Plan de InstitucIonalizacióndel Fondo Nacional de CapacItación. Uno de loscomponentes Importantes de este Plan debe serelprograma. con sus correslxmdlentes estrategias,para la creación de un fondo patrimonial queasegure la InstitucIonalizacIón del Fondo Nacio­nal de Capacitación del Sector Salud.

de la ComisIón respectiva un estudio completo de lamanera en que el proyecto calza dentro de los criteriosestablecIdos para la prlorlzaclón, dejando larecomendación final a esa ComIsión,

Los analistas tambIén tendrán responsabilIdad por laevaluación de los programas aprobados. tanto durantesu ejecucIón como al llnallzar. Para ésto. tambiénseguirán los llneamlentos que para el efeetoestableceráel Fondo. Se haran evaluacIones periódIcas durante laejecución de los programas aprobados. de acuerdo conla discreción y regularidad que determine el ConsejoNacional de Formación y Capacitación. La evaluaciónfinal será obligada en los primeros tres meses deconcluido el programa y habrá otra dos años después.especltlcamente sobre el Impacto a mediano plazo de lacapacitación brindada sobre la prestación de servIcIos.

•

•

•

•

Apoyo a las InsUtuclones y unidades del Sectorenel tlUjo de información que éstos requieran parael ordenamiento de sus programas de capacita­ción, incluyendo la Información relacionada conoferentes para la ejecucIón de proyectos. resulta­dos de las evaluaciones. formatos para la presen­tación de proyectos, y cuando sea necesarto,apoyo técnlco en el diseño y formulacIón deproyectos concursables.

Mantener actualizado un registro de oportunida­des de capacItación que sea útil para el SectorSalud. tanto en el país como en el exterior, y poneresta Información al servicio de las instituciones yunldades del Sector.

Preparar las reuniones del Consejo Nacional deFormación y CapacItacIón y de la Comisión deEvaluación y ejecutar las decisiones tomadas.

Realtzarevaluaclones durante y al tlnal del perío­do de ejecucIón de los proyectos tlnanclados pormedIo del Fondo.

En conjunto con el Secretario EjecuUvo, los analistasdesarrollarán y mantendrán un Inventario deoportunidades de formación y capacitación existentesa nJvel nacJonal e Internacional. que puedan ser útJ1espara el Sector Salud. Este listado debe ser divulgadoextensamente dentro de los demandantes, paraorientarmejor sus proyectos concursables. Los analJsiastambién estarán a dIsposicIón de las unIdades centralesy locales para brindar asesona en cuanto a laformulación de proyectos. procurandoen todo momentodesarrollar los recursos de los demandantes paracumpl1r a corto plazo con esta tarea en rormaIndependiente.

Las ComIsiones de Evaluación serán las encargadasdel análisis técnico de los proyectos concursables, para10 cual contarán con la Información y estudioelaboradospor los anal1stas de proyectos y presentados a suconsideración. Cada Comisión se compondrá de tresm1embros. especialistas todos en los niveles de atenciónmencionados, qUienes dictaminarán la recomendacióndentro de su nIvel de gestlón.

Por asignación del Secretario EJecutivo, los analistasde proyectos tendrán la función de prImeramenterevisar los proyectos presentados a consideración delFondo. para ver si cumplen con los requisitos formalesque se pIden. En caso de no cumplirlos. se devuelvenal demandante con las observaciones del caso, y éldetennlnará si se revisan para una nueva presentacióno no. En caso de cumplir con los requisitos, los analistasprepararán toda la informacIón necesaria para que laComisión de Evaluación respecUva estudie el proyectoy le asigne puntaJes. Deben presentar a consideración

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La decisión tlnal de recomendación y prlorlzaclón (deacuerdo con el puntaje obtenido). será de la JuntaCalltlcadora.

COMPONENTE FORTALECIMIENTOINSTITUCIONAL INCIENSA

El Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanzaen Nutrición y Salud .Dr, Urlel Badllla Fernández.(lNC1ENSA) es un ente adscrito al Ministerio de Salud.situado a 11 Km de la capital, en la CIudad de Tres Ríos.La Infraestructura actual del lNCIEN5A cuenta con

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múltiples servicios de laboratorto, dotados con equiposaltamente especializados en las áreas de bloqtúmlca.genética, virología, bactertología, anallsls de alimen­tos, Inmunología, radlolnmunologiay biología molecu­lar. Además posee una biblioteca. un bloterlo y unlaboratorlo de Informática que apoyan las InvestigacIo­nes científicas. Cuenta además el Instituto, con elapoyo de aprox.1madamente 40 profesionales expertosen las áreas antertonnente enunciadas. con reconoci­do prestigio científico-técnico a nivel nacional e Inter­nacional. El INCIENSA contribuye de esta fOlma a lapromoción de la salud, por medio de la Investigacióncientífica y la enseñanza.

Para darle apoyo y fortalecimiento al INCIENSA. fuecreada la fundación INCIENSA (FUNIN), la cual tienecomo m1slón el promover e Impulsar en Costa Rica laInvesUgaclón en salud y nutrición.

El Plan Nacional de Reforma del Sector Salud Indica laneceSIdad de establecer un laboratorio Nacional deReferencia para la Vigilancia de la Salud en INCIENSA,redefiniendo su misión y la nueva organización de laInsUtuclón, para que ésta se desarrolle fortaleciendoprincipalmente su papel en las areas de control decalidad (biológicos, laboratorios, exportaciones,Importaciones) y de vigilancia de la salud. Elestablec1m1ento de un laboratorio nacional permitiráracionalizar el uso de los recursos existentes y apoyarel desarrollo de la VigilancIa de la salud por el EnteRector.

La nueva misión de INCIENSA deberá contrlbulr a lavigilancia y al mejOramiento de la salud de la población.apoyando estas acciones sin absorverlasen su totalldad,ni suplantar las funciones rectoras del Mlnlsterlo. Sucontr1bución estara centrada en el a¡x>yo que con sucapacidad clentifico-técnlca pueda brlndar al enteRector, a través del aporte de sus laboratorios, asesoríase intervenciones estratégicas que éste requiera.

Paraque el Mlnlsterlo de Salud ejerza la función rectoraen la vIgilancia de la salud requiere, que el INCIENSAfuncione como el Laboratorlo Nacional de Referencia.para la Identificación de problemas específicos yconfirmación de resultados de análisis que garanticenla salud de la población y la calidad del ambIentehumano.

Además apoyará al Mlnlsterlo en la detección de factoresde rlesgo (fislcos. químicos. biológicos, ambientales ypslco-soclales). mediante la IdentJllcaclón. tamtzaje yanálisis de éstos. suministrando así. la información

necesaria. para la toma de decisiones, al Ente Rector yhacer efectiva la vigilancia de la salud.

La ejecución de Intervenciones estratégicas podrá serasumida por INCIENSA en forma dIrecta o por delega­ción, en aquellas circunstancias que por su carácterurgente o de trascendencia política y sanitaria para elpaís, así lo ameriten. Esto contempla situaciones quemodifican el estado de salud, un nuevo mecanismo detransmisión. necesidades de erradicación o control deun problema de salud particular y el cambio súbito enla Incidencia de un problema de salud pública o delambiente. Estas Lnlervenciones estratégicas se lleva­rán a cabo a través de proyectos de investigación.

El Laboratorlo Nacional de Referencia y apoyo al con­trol de la calidad de alimentos. ambiente. medicamen­tos. cosmetlcos y laboratorios de atención a las perso­nas y de control ambiental tendrá bajo su responsabi­lidad:

&. El control de calidad de los alimentos. que serárealizado por INCIEN8A. en forma directa. sobreaquellos que se exporten e importen y en formaindirecta. sobre los alimentos de consumo nacio­nal, vía la regulación, acreditación y evaluaciónde los laboratorios que tendrán esta funciónpr1marJa. Este control de calidad se regirá por unmecanismo de selección aleatorio, de la1 formaque se pueda absolver el volumen de muestrasque representen las Importaciones y exportacio­nes del país en este rubro.

b. El control de calidad sobre el ambiente se llevaráa cabo a través del ejercicio de la regulaCión.acreditación y evaluación de los laboratoriospúblicos y privados Instalados en el país para estefin. se realizaran acciones directas de control decalidad sóloen aquellos casos en que la capacidadinstalada de la red de laboratorios no lo puedarealizar.

c. El control de calidad sobre los medicamentos ycosméticos será asumido por INCIENSA. garanti­zando la Identidad. pureza y potencia de éstos.Además ejercerá la regulación, acreditación yevaluación de las exportaciones, importaciones ylaboratorlos de la red pública y prlvada que esténinvolucrados con medicamentos y cosméticos.

d. El control de calidad de los laboratorlOS de atencióna las personas será realizado por INCIENSA enestrecha coordinación con la red colaboradora de

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AcrA ~DICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36; N° 1; 1993

laboratortos de salud, púbUcos y prtvados, paracontribuir a la salud de la población a través dela regulación, acreditación y la evaluación deestos laboratorios y los reactivos que utilicen.Esto permitirá establecer cuales de ellos están encapacidad de proveer los servtclos necesartos deacuerdo a los estándares de referencia estableci­dos.

Dentro de este marco de referencia. ellNC1ENSAasumirá la función de fortalecer la rectorla delMlnlsterto de Salud, suministrando lo necesartopara que el ente rector lleve a cabo funcionesesenciales en la salud del país. como evaluación,desarrollo de políticas, garantia de servtclos ycalidad en la atención de salud. De esta forma elMlnlsterto de Salud tendrá el soporte apropiadodel conoclmlento con datos, Información y estu­dios que respalden la toma de sus decisiones y laejecución de las mismas. a través de un aumentoen la Interacción entre los aspectos técnJcos ypolíticos para la toma de acciones o estableci­miento de directrices sanitarias. El INCIENSAdesarrollará, sumlnlstrará y sostendrá el esque­leto que garantice la solución de las necesidadesactuales y futuras del reto que representa larea1ldad epidemiológica y de salud públtca deCosta Rica.

Misión propueata para INCIENSA

Desarrollar y ejecutar funciones de laboratorio Nacio­nal de Referencia y apoyo al control de la caUdad deaUmentos, ambiente. medicamentos, cosméticos y la­boratorios de atención a las personas y de controlambIental; y contribuir a la vigilancia y al meJoramien­to de la salud de la población. mediante la detección defactores de nesgo y la ejecución de intervencionesestratégicas que garanticen su contención. Fortale­ciendo de esta forma. la rectorta del Ministerio deSalud.

Funciones Estratégicas Propuestas Para INCIENSA

POÚTlCAS

Apoyar al Ministerio de Salud en la formulación,monltoreo y evaluación de las políticas que:

a, Aseguren la calidad de alimentos, ambiente, me­dicamentos. cosméUcos y laboratorios de aten­ción a las personas y de control ambiental.

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b. Definan las prioridades en investigación encampos relacionados con el desarrollo de la saludy en la tecnologia a ser aplicada en estasinvestigaciones.

INVESTIGACiÓN

Ejecutar investigaciones estratégicas sobre la saludque respondan a las prioridades establecidas en lapolítica nacional y el programa sectorial de salud.

For1alecerla capacitación y dlVulgaclón del conoclrnlentoclentifico-técnlco

VIGILANCIA

Desarrollar proyectos de investigación-acción priorita­rios, destinados a la vlgUancla de los factores de riesgorelacionados principalmente con el medio biológico yambiental que afectan la salud. dentro del slslemanacional de la vlgUancla de la salud.

Apoyar al Ministerio de Salud en la organIZación y elfunclonarnlento de la red colaboradora de laboratoriosde salud públtca.

Coordinar la participación en Intervenciones estratégi­cas, de otras Instituciones. tanto del sector como fuerade éste, según la naturaleza del problema de salud através de la autoridad del ente rector.

REGULACiÓN

Desarrollar el subsIstema de regulación para el conlrolde ca1Idad de alimentos, ambiente, medicamentoscosméticos y laboratorios de atención a las personas yde control ambiental. en el Marco del Sistema Nacionalde Regulación de la Salud. mediante la definición denormas, procedimientos y procesos, asi como velar porsu aplicación.

Garantizar la calidad de las Investigaciones sobre lasalud mediante la regulación de las normas éticas.técnicas y de blosegurldad.

APOYO Y PROGRAMAS PRIORITARIOS

Apoyar los programas de protección y MejOramientodel Ambiente Humano. Promoción de la Salud y Alí­mentaclón y Nutrición del Mlnlsterto de Salud. partici­pando en: la Identificación de los riesgos fislcos, quími­cos, biológicos y pslco-soclaJes que afecten las

A=A ME:DICA COSTARRICENSE VOLUMEN 36; N"l; 1993

condiciones de vlda de la población. recomendando yejecutando intervenciones estratégicas para su control.

AUTONOMÍA FINANCIERA

Desarrollar proyectos para la captación de recursos através de venta de servicios, venta de desarrollosblotecnológlcos y de otras tecnologías y captación derecursos nacionales e internacionales, mediante elapoyo de la Fundación INCIENSA que proporcionarálos mecanismos, instrumentos y procedimientos ágilesy efiCientes que pennltan contrtbulr al financIamientodel Instituto y apoyar la raclonal1zaclón del gasto ensalud del país.

DESCRIPCIÓN DEL COMPONENTE

Con base en la nueva misión y funciones estratégicasdefinidas para INCIENSA. seestableceel objetivo generaldel componente: FortalecImiento Institucional deINCIENSA. dentro del Proyecto de Reforma del SectorSalud.

Este componente esta subdividido en dos sub-compo­nentes. que son: EstudIo de Factibll1dad y DesarrolloInstitucIonal. Este último subcomponente deberá serdesarrollado una vez concluido el estudio de factibll1­dad, sin embargo. durante el desarrollo del primersubcomponente se permite la Incorporación de ele­mentos que soportan el desarrollo institucional delINCIENSA.

Para el primer subcomponente, .Estudlo de Factibili­dad.. , se plantea un obJetivoespecifteD y sus correspon­dientes resultados, actividades, programación y costos.

Los productos esperados y actlvldades se han agrupa­do en diferentes áreas de trabajo. que son: organiza­ción; sistemas: mercadeo; dotación e infraestructura;recursos humanos; financiera: impacto económico;legal y validación técnlcopolitica.

En esta propuesta los productos esperados y activida­des identificadas en cada una de las áreas seránconsiderados como los terminas de referencia del sub­componente del estudio de factibl11dad requerido.

La forma en que se programó la realización del estudiode factibilidad, permitirá obtener resultados en formagradual que garantizaran desde un principio, la Imple­mentación del fortalecimiento Institucional de IN­CIENSA.

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OBJETIVO GENERAL

El objetivo general del componente es el de fortalecer laorganlzaclón lnstltuclonal de INCIENSA, ortentando yfocallzando su papel a las áreas de control de calidady vlgtlancla de la salud, mediante la elaboración de unestudio de factlbl11dad y la formulación y ejecucIÓn delprograma para el desarrollo institucIonal.

En lo referente al estudio de factibl11dad. se pretendeelaborar el estudio de factlbll1dad para el cumplJmlentode la nueva misión y para el ejercicio de las funcionesestratégicas de vlgtlancla, regulación, investigación,plan1tlcaclón de INCIENSA y apoyo a los programasprlorttar1os de Protección y Mejoramiento del AmbienteHumano. Promoción de la Salud y Alimentación yNutrtclón. del Mlnlsterto de salud, a partir de losténninos de referencia comprendidos en las áreas deorganización, sistemas administrativo y técnico, estu­dio de mercado, dotación e infraestructura. recursoshumanos, financiera. impacto económico y legal.